EVA-FOR-012.FA

GRILLE D’ÉCHOGRAPHIE
CARDIAQUE
CARDIAC ULTRASOUND
EVALUATION FORM
Numéro d’identification unique :
Données à récolter lors de l’échographie cardiaque d’un donneur potentiel.
Data to be collected from the cardiac ultrasound of a potential donor.
Inotropes lors de l’examen / Inotropic support during the assessment
Levophed (nor-adrénaline) / Levophed (nor-adrenalin) :
Dobutrex (Dobutamine) / Dobutrex (Dobutamine) :
Intropin (Dopamine) / Intropin (Dopamine) :
Vasopressine / Vasopressin :
Adrénaline / Adrenalin :
Primacor (Milrinone) / Primacor (Milrinone) :
Oreillettes / Atrium
cm2
Dimension :
CIA / ASD *
Foramen ovale / PFO *
Retour veineux anormal / Abnormal pulmonary venous return *
Présente / Present
Absente / Absent






* Ne pas faire de recherche active pour ces éléments, noter si décelable à l’examen standard.
Do not actively look for these elements, notify if found during the course of a routine examination.
Ventricule droit / Right ventricle
 Normale / Normal
 Hypokinésie modérée / Moderate hypokinesis
Contractilité / Contractility :
I
Insuffisance tricuspidienne / Tricuspid regurgitation :
 Fortement altérée / Severly altered
 II
 III
Pressions pulmonaires / Pulmonary pressure :
mmHg
TVC mesurée chez le donneur / Measured CVP of the donor :
mmHg
 IV
Ventricule gauche / Left ventricle
 Normale / Normal
Contractilité / Contractility :
 Anomalies segmentaires / Segmental abnormalities
 Atteinte diffuse / Diffuse hypokinesis
Si anormale, décrivez / If abnormal, please describe :
Fraction d’éjection / Ejection fraction :
 Quinones / Quinones
 Simpson / Simpson
%
 Teicholz / Teicholz
 Dumesnil / Dumesnil
Pourcentage de raccourcissement / Fractional shortening :
%
Dimension VG en diastole / Left ventricular end diastolic dimension :
mm
Dimension VG en systole / Left ventricular end systolic dimension :
mm
Épaisseur septum / Septal thickness :
mm
Épaisseur paroi postérieure / Posterior wall thickness :
mm
Hypertrophie ventriculaire gauche / Left ventricular hypertrophy :
Date d’entrée en vigueur : 2013-03-28
 Présente / Present
RECTO-VERSO
 Visuel / Visual
 Absente / Absent
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GRILLE D’ÉCHOGRAPHIE
CARDIAQUE
CARDIAC ULTRASOUND
EVALUATION FORM
Valve aortique / Aortic valve
 Normale / Normal
 Sténose / Stenosis
 Sclérose / Sclerosis
 Bicuspidie / Bicuspid
Si anormale, décrivez / If abnormal, please describe :
cm2
Aire valvulaire / Aera :
Gradient maximal / Gradient maximal :
mmHg
Moyen / Mean :
mmHg
Insuffisance valvulaire / Regurgitation :
I
 II
 III
 IV
Dimension de l’aorte ascendante / Ascending aorta measurement :
mm
Valve mitrale / Mitral valve
 Normale / Normal
Insuffisance valvulaire / Regurgitation :
 Anormale / Abnormal
I
 II
 III
 IV
Doppler mitral / Mitral doppler
 Normale / Normal
Dysfonction / Dysfunction :
E/a / E/a :
 Anormale / Abnormal
 Grade I
 Normale / Normal (≤ 1.5)
 Grade II
 Grade III
 Grade IV
 Anormal / Abnormal :
Toute autre information jugée pertinente par l’examinateur / Other information deemed of importance by sonographer :
Interprétation de ECG / EKG interpretation :
 Normale / Normal
 Anormale / Abnormal
:
Date et heure de l’échographie cardiaque / Date and time of cardiac ultrasound :
AAAA-MM-JJ / YYYY-MM-DD
Nom du médecin / Physician’s name :
N° permis / License # :
Signature :
Centre hospitalier / Hospital :
hh:mm
Titre / Title :
Sincères remerciements pour le temps que vous prenez auprès des donneurs.
Thank you for spending time evaluating potential donors.
Date d’entrée en vigueur : 2013-03-28
RECTO-VERSO
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