EAU POUR HEMODIALYSE : Recommandations - CClin Sud-Est

EAU POUR HEMODIALYSE :
Recommandations
Détections
Implications
S. GARDES
Unité d’Hygiène et d’Epidémiologie
Centre Hospitalier Lyon Sud
Pourquoi la qualité de l’eau
doit être assurée en dialyse
conventionnelle comme en
HDF en ligne ?
Des échanges quantitativement
importants
Échanges dialysat /sang
Volume de dialysat en contact avec le sang
360 litres/semaine soit 19 m3/an
Durée des séances + caractère répétitif
Durée du traitement > 30 ans
Accumulation de substances
Diapo du Dr Ragon septembre 2008
Un passage du dialysat vers le sang
Involontaire: Rétrofiltration en HD
conventionnelle
–
–
–
–
–
–
–
Observé avec toutes les membranes
Maximum avec les membranes les plus perméables
4 litres /séances si membranes à haute perméabilité
Volume et la qualité du liquide réinjectée ne sont pas maîtrisées
Maîtriseur d’ultrafiltration favorise la rétrofiltration
Endotoxines, fragments endotoxines et exotoxines
Adsorption partielle sur membranes de dialyse
Volontaire : Hémodiafiltration en ligne
–
–
–
Production d’une solution de substitution 5 litres par heures
Injectée directement au patient. Volume et qualité du liq maitrisé
Fabriquée à partir du dialysat afférent
Les pathologies liées à l’eau : risques
bactériémique et endotoxiniques
Réaction aiguë
– Bactériémie, rare
– Réaction pyrogénique +++
Réaction chronique
– Inflammation chronique
Catabolisme protéique (Schiffl H, Nephrol Dial Transplant 2001)
Amylose à β2 microglobuline (Lonnemann G, Nephrol Dial Transplant 2001)
Affection cardiovasculaire (Zimmermann J, Kidney Int 1999)
Passage d’endotoxine dans le sang
Radioactiovité dans le sang
AN69
Polysulfone
Cuprofan
Laude sharp, kidney international 1990
La maitrise de la qualité du dialysat à
des conséquences cliniques directes
Syndrome du canal carpien
Dénutrition
Réaction inflammatoire chronique
Relation entre la qualité du dialysat
et l’apparition d’une maladie iatrogène
Syndrome du canal carpien / années de traitement par HD
Relation entre dialysat
et état nutritionnel
Schiff et al. Effects of ultrapure dialysis fluid on
nutritional status and inflammatory parameters
Nephrol Dial Transplant 2001
Relation dialysat et marqueur de
l’inflammation
Schiff et al Effects of ultrapure dialysis fluid on
nutritional status and inflammatory parameters.
Nephrol Dial Transplant 2001
Qualité physicochimique de l’eau
Corrélation entre effets toxiques et
concentrations de plusieurs contaminants de
l’eau
Tableau
– Lien entre concentration toxique
CONCENTRATION
CONCENTRATION
MAXIMUM
TOXIQUE
PHARMACOPEE
01/2008: 1167
Hémolyse,
NITRATE
méthémoglobinémie,
(origine les engrais, ils sont
cyanose, nausée,
métabolisés en nitrites)
hypotension
21 mg/l
2 mg/l
Hypertension, œdème
pulmonaire, tachycardie,
Na
tachypnée, vomissement,
(relargage par résine
céphalée, insuffisance
échangeuse d’ions saturés)
respiratoire, crise ??
coma, mort
300 mg/l
50 mg/l
SULFATES
(corrosif des canalisations,
ils associent leur toxicité à
celles des métaux lourds
des conduits)
Nausée, vomissement,
fièvre, anémie
200 mg/l
50 mg/l
ZINC
Nausée, vomissement,
0.2 mg/l
100 mg/l
CONTAMINANT
EFFETS TOXIQUES
CONCENTRATION
CONTAMINANT
EFFETS TOXIQUES
CONCENTRATION
MAXIMUM
TOXIQUE
PHARMACOPEE
01/2008: 1167
ALUMINIUM
(agent de floculation)
Encéphalopathie du dialysé
(rare), ostéopathie, anémie
60 µg/l
10 µg/l
Ca/MG
Syndrome de l’eau dure :
nausées vomissement,
céphalées, myalgies, flush,
troubles tensionnels
Ca : 88 mg/l
Ca : 2.0 mg/l
Mg : 2.0 mg/l
CHLORAMINES
CHLORE (si surchloration de l’eau du
réseau)
Hémolyse,
méthémoglobinémie, anémie
CUIVRE
Nausées, céphalée, frisson,
fièvre, hépathopathie,
hémolyse, anémie
0.49 mg/l
< 0.1 mg/l hors
pharmacopée
européenne
FLUOR (associé à l’eau
du réseau)
Ostéoporose, ostéomalacie
1 mg/l
0.2 mg/l
0.25 mg/l
Des risques ponctuels : augmentation
du chlore et plan Vigipirate
Taux de chlore totale < 0,1 mg/l au niveau du
réseau de distribution
Chlore totale vérifié avant toute séance
d’hémodialyse sur l’eau osmosée
Colonnes de charbon actif adapté au nombre
de séance et au taux de chlore actif
Chloramines pas totalement retenues par FC
donc si chlore totale sup 0,2 mg/l risque qu’une
partie de ce chlore soit des chloramines :
hémolyse
Référentiel réglementaire
- Pharmacopée européenne: monographie de l’eau pour hémodialyse
6ème édition 2008
- Circulaire 20 juin 2000 : Guide
- Circulaire 07 juin 2000 (abrogé) : HF et HDF en ligne remplacé par
circulaire 30 janvier 2007
- Circulaire du 29 octobre 2001 : note d’information à l’attention des
centres de dialyse…
- Norme AFNOR : fluides pour hémodialyse, exigence et
recommandations aux utilisateurs
Autres sources de
contamination du dialysat
Strontium (I.Schrooten Kid int 1999)
Etude multicentrique dans 23 pays
Augmentation du strontium serique
Correlation entre strontium serique et strontium du dialysat
CCL: contamination d’un concentré d’acide
Le contrôle du dialysat permet de couvrir à la
fois la qualité de l’eau, des électrolytes et
celle du générateur
Eau potable
Exempts d’organismes pathogènes
Qualité physicochimique et bactériologique de
l’eau du réseau variable
Bactéries revivifiables
Niveau exigé
– 37°C : 10 UFC/ml
– 22°C : 100 UFC/ml
Adhésion aux surfaces
Multiplication
Glycocalyx
Les paramètres
physicochimiques de l’eau
surveillés en hémodialyse
Paramètres physicochimiques contrôlés :
risque contamination chimique
Quotidiennement
–
–
–
Résistivité (conductivité)
Degré hydrotimétrique de l’eau adoucie (dureté)
Dosage du taux de chlore totale (< 0,1mg/l), avant chaque séance
Fréquence des paramètres surveillés en fonction
du nombre de séances assurées chaque année
CONDUCTIVITE, DURETE OU
CALCIUM, NITRATES, MATIERE
ORGANIQUE, ALUMINIUM
ENSEMBLE DES PARAMETRES DE
LA PHARMACOPEE
PARAMETRES COMPLEMENTAIRES
Selon la ressource
Selon les fluctuations
saisonnières (Fe,Cu,Cd)
<200
200 A 10 000
>1000 A 10000
>10 000
1
fois/an
2 fois/an
4 fois/an
12 fois/an
1 fois/an
4 fois/an
Les paramètres bactériologiques de l’eau
surveillés en hémodialyse
Hémodialyse conventionnelle
HDF en ligne
Qualité microbiologique et endotoxinique
Eau d’alimentation
des générateurs
pour HD et HDF en
ligne (circulaire
30/01/2007)
Prélèvement en départ de
boucle, sortie de boucle
Endotoxines < 0.25UI/ml
Microbiologie (analyse sur
1litre, par filtration sur
• 1 fois/sem pdt 1 mois
membrane)
• Fct nbre séances (20/06/2000) < 100 UFC/litre (identification
germes si sup 100)
• Volume =1 litre
Dialysat ultrapur
• 1 fois/mois pdt 1 trimestre
• Puis 1 fois/trimestre
• À chaque intervention sur le
circuit hydraulique du
générateur
• À l’entrée du dialyseur
• Volume = 100 ml
Endotoxines < 0.25UI/ml
Microbiologie (analyse sur 100
ml de dialysat)
< 10 UFC/100 ml)
Solution de
substitution
• Avant la mise en route
• 1 fois/mois pdt 1 trimestre
• Puis 1 fois/trimestre et par
générateur
Endotoxines <0.05 UI/ml
Microbiologie < 1 UFC
Analyse réalisée sur 500 ml
Fréquence minimale de la recherche
des endotoxines pour la production
d’eau pour HD
NBRE DE SEANCES PAR AN
FREQUENCE
< 200
1 fois/an
200 à 1000
2 fois/an
> 1000 à 10 000
4 fois/an
> 10 000
12 fois/an
Qualité microbiologique et
endotoxinique en HD conventionnelle
Endotoxines < 0.25UI/ml
Eau d’alimentation des générateurs
Microbiologie
HD traditionnelle
< 100 UFC/ml
(identification germes si sup100)
Des exigences plus poussées du « Comité EAU des HCL »
Au niveau du dialysat, démarche
du comité « Eau » des HCL
Plusieurs techniques complémentaires
Le pré-traitement
– La filtration
– Deux adoucisseurs fonctionnant en alternance
– Un filtre à charbon actif
Le traitement
– Une ou deux unité d’osmose inverse
– Une ou plusieurs unité d’ultrafiltration
Exemple d’un schéma d’une chaîne de traitement
d’eau pour hémodialyse par double osmose inverse
Diapo du Dr Ragon septembre 2008
De nombreux points favorables à la
croissance bactériennes
1er étape
2ème étape
3ème étape
Contamination de l’eau osmosée
Défauts de fonctionnement ou de conception
ou de réalisation du système de traitement
d’eau
–
–
–
–
–
–
Présence de bras morts
Connexions non étanches
Interventions sur le circuit
Fréquence de renouvellement des filtres insuffisantes
Rupture d’une membrane d’osmose
Absence de désinfection
Opérations d’entretien
Générateur : désinfection entre chaque séance
Désinfection thermique de la boucle et des générateurs
chaque nuit
Filtre antibactérien sur générateur : 100 utilisations (2
filtres pour HDF, et 1 pour le conventionnel)
Membrane osmoseur : 5 à 6 ans
Désinfection thermique des
des osmoseurs, de la
générateurs,
boucle
Risque de contamination chimique
Chlore
Chlore totale trop haut sur boucle
– Chlorimétre en alarme
– Arrêt de la dialyse (chlore passe la membrane des osmoseurs )
– Explications :
Défaut de filtre à charbon par saturation (augmentation fréquence
de changement)
Sous dimensionnement des filtres (vigi pirate)
Colmatage du filtre par apport de matière (boues) liées à des
travaux sur le réseau
Chlore trop haut sur le générateur
Chlore utilisé en alternance pour la désinfection du générateur
Chlore contrôlé au niveau du générateur avant réutilisation
Pas de branchement, relance un rinçage et nouveau contrôle
Dosage Ac Peracétique et sous produit entre chaque dialyse
(Bioxal)
Dureté de l’eau
Augmentation Ca
Dysfonctionnement adoucisseur
Contrôle manuelle au niveau du générateur
pour poursuivre la séance si en cours
(osmoseurs ont une action d’adoucisseur mais
colmatage des membranes)
Si aucune séance en cours on ne branche pas
Pesticide, nitrates
Nitrates : dosés mais CAT ?
Pesticides : ?
Conclusion : Qualité de l’eau
Analyse des risques
– Mise en œuvre d’un système de surveillance permettant
d’anticiper un dysfonctionnement majeur
Les exigences règlementaires :
– En fonction de l’installation
– Élever le niveau d’exigences .