Corticoïdes locaux

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Corticoïdes locaux

¶ 98-900-A-10
Dermocorticoïdes
B. Lebrun-Vignes, O. Chosidow
Les dermocorticoïdes ont transformé la thérapeutique dermatologique depuis le début de l’utilisation
topique de l’hydrocortisone dans les années 1950. Des composés dérivés plus puissants ont ensuite été
synthétisés et les indications des dermocorticoïdes se sont multipliées. Il existe actuellement une vingtaine
de molécules différentes qui sont classées suivant leur activité anti-inflammatoire. De nombreuses
pathologies cutanées, en particulier inflammatoires ou tumorales, sont sensibles aux dermocorticoïdes.
Dans le but de minimiser le risque d’effets indésirables locaux ou systémiques, leur utilisation doit
respecter des règles prenant en compte la dermatose traitée et sa localisation, ainsi que les
caractéristiques du patient. Le choix du dermocorticoïde (niveau d’activité, excipient), son mode
d’application (technique, rythme d’application) et l’information du patient et/ou de son entourage
permettent d’obtenir un rapport bénéfice/risque optimal.
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Mots clés : Dermocorticoïdes ; Corticoïdes locaux ; Corticostéroïdes ; Corticothérapie locale cutanée ;
Dermatite atopique
Plan
¶ Introduction
1
¶ Principaux mécanismes d’action des glucocorticoïdes
Récepteur aux glucocorticoïdes
Action directe du récepteur activé sur la transcription
Action indirecte sur la transcription, par l’intermédiaire
des facteurs de transcription
Effets non génomiques
Facteurs de variabilité de la réponse thérapeutique et des effets
indésirables
2
2
2
¶ Propriétés pharmacodynamiques des glucocorticoïdes
Activité à l’échelon moléculaire
Activité à l’échelon cellulaire
Propriétés utilisées et observées en thérapeutique
Activités des molécules plus récentes
2
2
2
2
3
2
2
¶ Effets indésirables
Effets indésirables locaux
Effets indésirables systémiques
Allergie de contact
Risques de l’utilisation des dermocorticoïdes chez la femme
enceinte
9
9
9
9
10
¶ Surveillance du traitement
10
¶ Associations
10
¶ Préparations magistrales
10
2
¶ Classification
4
¶ Pharmacocinétique
Biodisponibilité cutanée
Effet réservoir
4
4
4
¶ Modalités d’utilisation des dermocorticoïdes
Choix du niveau d’activité du dermocorticoïde
Quantification des dermocorticoïdes
Technique et rythme d’application
Modalités de prescription
6
6
6
7
7
¶ Indications
Dermatite atopique
Psoriasis
Pemphigoïde bulleuse
7
7
8
9
¶ Contre-indications
9
■ Introduction
Les dermocorticoïdes ont été utilisés en dermatologie à partir
des années 1950, époque à laquelle Sulzberger découvre l’efficacité de l’hydrocortisone en application locale dans certaines
pathologies cutanées inflammatoires ou prolifératives [1]. Des
modifications chimiques ont ensuite été apportées à l’hydrocortisone pour améliorer la sélectivité, la biodisponibilité et
l’efficacité de la molécule [2].
De nombreuses pathologies dermatologiques inflammatoires,
dysimmunitaires ou tumorales sont sensibles aux dermocorticoïdes. Mais leur utilisation abusive des premières années a
conduit à des effets indésirables sévères, en particulier chez
l’enfant, responsables d’une appréhension persistante des
prescripteurs et des malades vis-à-vis de ces médicaments. Cette
véritable « phobie » ressentie par les malades ou leur entourage
conduit fréquemment à une mauvaise observance du traitement, responsable d’échec thérapeutique [3]. Cette mauvaise
réputation des dermocorticoïdes n’a pas lieu d’être car ces
médicaments ont révolutionné la prise en charge de nombreuses dermatoses comme la dermatite atopique. Leur utilisation
Dermatologie
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1
98-900-A-10 ¶ Dermocorticoïdes
doit cependant respecter des règles qui permettent dans
l’immense majorité des cas d’éviter les effets indésirables. Les
conditions d’utilisation doivent être clairement expliquées au
patient et/ou à son entourage, en s’assurant au fil des consultations qu’elles ont été comprises et respectées.
■ Principaux mécanismes d’action
des glucocorticoïdes
[2, 4-13]
Quelle que soit leur voie d’administration, l’activité des
glucocorticoïdes passe principalement par l’activation d’un
récepteur spécifique, qui permet ensuite l’activation ou l’inhibition de nombreux gènes cibles.
Récepteur aux glucocorticoïdes
Le glucocorticoïde traverse la membrane cellulaire par
diffusion passive et se lie ensuite à un récepteur spécifique
intracytoplasmique. Ce récepteur appartient à la superfamille
des récepteurs aux stéroïdes. Le récepteur aux glucocorticoïdes
comprend trois domaines fonctionnels majeurs, qui sont de
N-terminal en C-terminal :
• le domaine d’activation du gène (ou de régulation transcriptionnelle), également appelé domaine immunogénique en
raison de ses propriétés antigéniques ;
• le domaine de liaison à l’acide désoxyribonucléique (ADN)
(au niveau des glucocorticoid-response elements [GRE]) ;
• le domaine de liaison au ligand (c’est-à-dire au glucocorticoïde).
Le récepteur aux glucocorticoïdes est ubiquitaire, mais sa
densité varie selon la cellule et la concentration en corticoïde.
Il est présent dans le cytosol sous forme inactivée par liaison à
un complexe protéique comportant les deux sous-unités de la
heat-shock protein HSP 90 (protéine de choc thermique) et une
protéine de la famille des immunophilines appelée p59 (protéines fixant des immunosuppresseurs de la famille de la ciclosporine ou du FK 506 et de la rapamycine).
La liaison du glucocorticoïde sur le récepteur va provoquer la
dissociation du complexe protéique, et l’ensemble ligandrécepteur, formant la forme activée du récepteur, subit une
translocation (migration) nucléaire.
Action directe du récepteur activé
sur la transcription
Dans le noyau, le récepteur activé change de configuration
grâce à la formation de dimères, lui permettant d’interagir avec
l’ADN au niveau de sites spécifiques de deux types :
• les GRE, sur lesquels le récepteur activé exerce une activation
de la transcription, conduisant à une augmentation de la
production de protéines anti-inflammatoires (lipocortine1 ou annexine-1, interleukine 10, protéine IjB) ;
• les nGRE, sites de liaison négatifs conduisant au contraire à
une inhibition de transcription de certains gènes par régulation négative directe, responsable d’une diminution de
production de protéines comme certaines kératines [8] ou la
propiomélanocortine [12].
collagénases « cibles ». Pour d’autres gènes, le site de liaison
du facteur AP-1 est voisin de GRE. La fixation du complexe
glucocorticoïde-récepteur sur les GRE entraîne un encombrement stérique empêchant l’interaction du facteur AP-1 avec
son site de liaison.
• NF-jB : il est considéré comme un régulateur essentiel des
gènes impliqués dans la réponse à l’infection, à l’inflammation et au stress. Il existe sous forme inactive dans le cytoplasme, couplé à une des sept protéines inhibitrices IjB qui
empêche son entrée dans le noyau. NF-jB est activé par
phosphorylation puis dégradation de IjB, lui permettant de
migrer sous forme libre dans le noyau où il va se fixer sur
une région spécifique d’ADN. Cette fixation conduit à la
production d’acide ribonucléique messager (ARNm) à l’origine
d’une synthèse protéique. Les glucocorticoïdes inhiberaient
l’action de NF-jB par deux mécanismes :
C activation de la transcription du gène de IjB,
C interaction directe entre le complexe glucocorticoïderécepteur et une sous-unité de NF-jB.
D’autres facteurs de transcription comme p53 et signal
transducers and activators of transcription (STAT) interagissent
également avec les glucocorticoïdes.
Effets non génomiques
En dehors des effets sur la transcription décrits ci-dessus, les
glucocorticoïdes ont également des effets non génomiques via
le récepteur cytosolique ou via un récepteur membranaire.
Facteurs de variabilité de la réponse
thérapeutique et des effets indésirables
La variabilité interindividuelle observée aussi bien dans la
réponse thérapeutique que dans l’apparition des effets indésirables est multifactorielle. La description d’un polymorphisme
génétique concernant le gène du récepteur aux glucocorticoïdes
pourrait être un facteur de variabilité important, expliquant soit
une hypersensibilité, soit une hyposensibilité du récepteur après
fixation du glucocorticoïde [14].
■ Propriétés pharmacodynamiques
des glucocorticoïdes
[4-12, 15]
Activité à l’échelon moléculaire
Les glucocorticoïdes ont une action inhibitrice ou activatrice
sur la transcription de nombreux gènes, rendant compte de
propriétés pharmacodynamiques non sélectives (Tableau 1) [16].
Activité à l’échelon cellulaire
Cellules sanguines de la lignée blanche
L’action des glucocorticoïdes sur les cellules de la lignée
blanche est synthétisée dans le Tableau 2.
Autres cellules
Action indirecte sur la transcription, par
l’intermédiaire des facteurs de transcription
L’action des glucocorticoïdes sur les cellules endothéliales et
les fibroblastes est synthétisée dans le Tableau 3.
Le principal mécanisme responsable des effets antiinflammatoire et immunosuppresseur des glucocorticoïdes n’est
pas lié à l’interaction directe avec un GRE mais passe par une
interaction avec des protéines de régulation transcriptionnelles,
appelées facteurs de transcription. Les glucocorticoïdes inhibent
en particulier l’action des facteurs de transcription activator
protein-1 (AP-1) et nuclear factor-kappa B (NF-jB).
• AP-1 : sa fonction principale est d’activer l’expression de
multiples gènes comme ceux de cytokines et de collagénases.
En interagissant directement avec le facteur AP-1, le complexe
glucocorticoïde-récepteur va empêcher sa fixation sur ses sites
de liaison et ainsi inhiber la synthèse des cytokines et des
Propriétés utilisées et observées
en thérapeutique
Propriétés anti-inflammatoires
Cette activité est la plus utile en pratique clinique. Elle résulte
de tous les mécanismes détaillés ci-dessus, mais les dermocorticoïdes ont également des propriétés vasoconstrictrices qui
participent à leur effet anti-inflammatoire. La vasoconstriction
locale permet en effet de diminuer rapidement l’érythème et
l’œdème et donc d’agir sur les manifestations cliniques de
l’inflammation. Cette propriété de vasoconstriction sert de
2
Dermatologie
Dermocorticoïdes ¶ 98-900-A-10
Tableau 1.
Propriétés pharmacodynamiques des glucocorticoïdes à l’échelon
moléculaire.
Tableau 3.
Action des glucocorticoïdes sur les cellules endothéliales et les
fibroblastes.
Gènes cibles
Inhibition de la
transcription
Activation de la transcription
Cellules endothéliales
Cytokines
Cytokines proinflammatoires
TGF-b, cytokine immunosuppressive inhibant la production
de cytokines pro-inflammatoires
Diminution de la perméabilité vasculaire et de l’activation des cellules
endothéliales, inhibition de l’expression des antigènes HLA de classe II,
des molécules d’adhésion, diminution de la sécrétion de la fraction
C3 et du facteur B du complément et de la formation d’IL1,
des métabolites de l’acide arachidonique et de la cyclo-oxygénase 2
IL1, IL2, IL3, IL4,
IL5, IL6, IL8, IL11,
IL12, IL15, IL16,
TNF-a,
interféron-c, CSF,
M-CSF, GM-CSF
Médiateurs de
l’inflammation
Molécules
d’adhésion
Lipocortine-1 (ou annexine-1) :
Cyclo-oxygénase 2 protéine ayant une activité
antiphospholipasique A2
diminuant la synthèse d’acide
arachidonique
Fibroblastes
Diminution de la prolifération et de la production de protéines
dont le collagène
HLA : human leukocyte antigen ; IL : interleukine.
Phospholipase A2
ICAM-1 et ELAM-1
IL : interleukine ; TNF-a : tumor necrosis factor-alpha ; CSF : colony stimulating
factor ; M-CSF : macrophage colony stimulating factor ; GM-CSF : granulocytemacrophage colony stimulating factor ; ICAM-1 : intercellular adhesion molecule-1 ;
ELAM-1 : endothelial leukocyte adhesion molecule-1 ; TGF-b : transforming growth
factor-b.
support au test de McKenzie [17] mis au point dans les années
1960 pour comparer sur la peau humaine l’effet vasoconstricteur des différents corticoïdes entre eux. L’intensité de la
vasoconstriction est évaluée par la mesure du blanchiment
obtenu après application cutanée chez le sujet sain, sous
occlusion. Ce test a participé, avec les résultats des études
cliniques comparatives, à l’établissement d’une échelle de
puissance des dermocorticoïdes mais est désormais moins utilisé
(cf. infra).
Propriétés antimitotiques (ou antiprolifératives)
Les dermocorticoïdes ont une activité antiproliférative sur
tous les composants cellulaires de la peau. Ces propriétés sont
à l’origine d’effets indésirables locaux, mais sont aussi utilisées
dans un but thérapeutique, par exemple dans les cicatrices
chéloïdes (effet atrophiant dermique recherché). En termes
d’effets indésirables, les conséquences sur les différentes couches
de la peau sont les suivantes :
• épiderme : atrophie épidermique réversible à l’arrêt ;
• mélanocytes : raréfaction provoquant une dépigmentation à
long terme ;
• derme : diminution de la synthèse de collagène et de protéoglycanes par les fibroblastes, altération de la structure des
fibres élastiques, d’où une atrophie dermique non réversible
(vergetures définitives).
Propriétés immunosuppressives
Les dermocorticoïdes modifient les fonctions immunitaires en
diminuant le nombre de cellules de Langerhans, en altérant la
fonction de présentation de l’antigène des cellules de Langerhans aux lymphocytes T, ainsi que la prolifération des lymphocytes T et l’activité cytotoxique des lymphocytes (cf. supra).
Les dermocorticoïdes exercent ainsi une activité immunosuppressive locale, utile dans le cadre de pathologies faisant
intervenir le système immunitaire (eczéma par exemple), mais
également responsable du risque infectieux associé à l’utilisation
prolongée de dermocorticoïdes.
Phénomène de tolérance ou tachyphylaxie
Ce phénomène se traduit en pratique par l’apparition d’une
tolérance, c’est-à-dire d’une résistance de la dermatose au
traitement après applications prolongées et ininterrompues. La
tachyphylaxie apparaît d’autant plus vite que le corticoïde est
plus puissant, et pour une même molécule, que la concentration est plus forte. Ce phénomène pharmacologique ne
concerne pas les effets indésirables qui ont tendance à s’accentuer. Certains auteurs discutent cependant la réalité de l’expression clinique de la tachyphylaxie et relient plutôt la perte
d’efficacité à la diminution de l’observance au cours du
temps [18].
Activités des molécules plus récentes
La recherche dans le domaine des dermocorticoïdes s’est
orientée vers la production de dérivés possédant une activité
anti-inflammatoire du même ordre que les dérivés plus anciens,
mais induisant moins d’effets indésirables qu’eux. Ce groupe
comprend la fluticasone, le prednicarbate, l’acéponate de
méthylprednisolone et le furoate de mométasone. Certaines
études in vitro et in vivo semblent montrer que ces dérivés ont
des effets indésirables locaux (atrophie) et systémiques (suppression de l’axe corticotrope) moins marqués que les dérivés plus
anciens [19, 20]. D’autres montrent des résultats plus nuancés
Tableau 2.
Action des glucocorticoïdes sur les cellules de la lignée blanche.
Macrophages
Inhibition de la différenciation, de la myélopoïèse, de l’expression des antigènes HLA de classe II induite par l’interféron-c, de la production de cytokines,
de prostaglandines et de leucotriènes, inhibition du chimiotactisme et de la phagocytose, diminution de l’activité tumoricide, fongicide et bactéricide des
macrophages activés
Polynucléaires neutrophiles
Inhibition de leur adhésion aux cellules endothéliales freinant leur afflux sur les lieux de l’inflammation. Leurs fonctions ne sont que peu altérées
par les corticoïdes
Polynucléaires éosinophiles, basophiles et mastocytes
Inhibition de la libération IgE-dépendante d’histamine et de leucotriène C4 par les basophiles et de la dégranulation des mastocytes
Lymphocytes
Lymphocytes T : inhibition de la production, de la prolifération et des fonctions des lymphocytes T helper, suppresseurs et cytotoxiques avec production
préférentielle de cellules de la voie Th2 et inhibition des cellules de la voie Th1
Lymphocytes B (moins sensibles que les lymphocytes T) : inhibition de la prolifération des lymphocytes B, effets minimes sur les plasmocytes et la sécrétion
d’immunoglobulines
HLA : human leukocyte antigen ; Ig : immunoglobulines.
Dermatologie
3
pour certaines molécules [21], par exemple un effet atrophiant
non différent entre furoate de mométasone, acéponate de
méthylprednisolone et hydrocortisone, mais un effet vasoconstricteur plus important pour les deux premières molécules [22].
L’intérêt de ces molécules en termes d’effet indésirable dans le
cadre d’utilisation prolongée dans des pathologies dermatologiques chroniques reste à démontrer.
■ Classification (Tableau 4)
En raison de la variété des formes galéniques proposées pour
une même molécule et des associations (dérivés de la vitamine
D, acide salicylique), il existe en France une centaine de
spécialités contenant des dermocorticoïdes disponibles sur le
marché. L’activité anti-inflammatoire d’un corticoïde topique
dépend de la structure chimique de la molécule, de son affinité
pour les récepteurs, de sa concentration dans le véhicule et de
la nature du véhicule. La classification utilisée est basée d’une
part sur le test de vasoconstriction de McKenzie (cf. supra) et
d’autre part sur les données d’efficacité issues des essais
cliniques. Ces tests doivent être pratiqués avec le produit
destiné à la commercialisation afin de prendre en compte
l’ensemble des facteurs influençant l’activité finale du dermocorticoïde. Même si elle reste indicative, cette classification est
importante en pratique quotidienne car elle permet de choisir
la formulation la plus appropriée en termes de rapport bénéfice/
risque. Elle comporte actuellement, en France, quatre niveaux
d’activité anti-inflammatoire (appelés aussi niveaux de puissance) :
• activité anti-inflammatoire très forte ;
• activité anti-inflammatoire forte ;
• activité anti-inflammatoire modérée ;
• activité anti-inflammatoire faible (très peu d’indications
actuellement).
Dans un souci d’harmonisation avec la classification internationale (cf. conférence de consensus sur la prise en charge de la
dermatite atopique de l’enfant) [23], les dermocorticoïdes d’activité anti-inflammatoire très forte correspondent au niveau IV, les
dermocorticoïdes de faible activité représentant le niveau I.
■ Pharmacocinétique
[2, 4, 24]
Biodisponibilité cutanée
La biodisponibilité cutanée, c’est-à-dire la pénétration dans
les différentes couches de l’épiderme puis dans le derme,
dépend des caractéristiques chimiques intrinsèques de la
molécule (polarité, liposolubilité, taille, etc.), mais de nombreux
autres facteurs influencent la pénétration cutanée. Ils sont
énumérés dans le Tableau 5 et les principaux sont détaillés
ci-dessous.
Âge
La biodisponibilité cutanée des dermocorticoïdes varie peu en
fonction de l’âge du patient. Chez le nouveau-né à terme et
l’enfant, il semble ne pas exister de différence majeure de
perméabilité (à surface traitée égale) par rapport à la peau de
l’adulte. En revanche, l’absorption des dermocorticoïdes
(comme de tout topique cutané) est plus importante chez le
nouveau-né prématuré en raison d’une immaturité cutanée,
proportionnellement à l’importance de la prématurité. La
perméabilité cutanée diminue progressivement après la naissance pour devenir identique à celle d’un enfant à terme, avec
un délai d’environ 15 jours. Ce délai est plus long chez les
grands prématurés [25].
Chez le sujet âgé, la biodisponibilité des dermocorticoïdes n’a
pas été évaluée. On pourrait attendre une augmentation de la
pénétration en raison de l’atrophie épidermique, mais les
données concernant d’autres substances ne semblent pas
monter de différence majeure en fonction de l’âge du patient.
Nature de l’excipient
La forme galénique du dermocorticoïde, liée aux excipients
utilisés, peut modifier l’activité anti-inflammatoire de la
spécialité. Ainsi, la variation du seul excipient, sans modification de la concentration d’une même molécule, peut suffire à
faire changer un dermocorticoïde de classe.
Les formes galéniques disponibles et leurs principales caractéristiques sont présentées sur le Tableau 6.
Additifs
L’adjonction d’un kératolytique comme l’acide salicylique ou
d’un agent hydratant de la kératine comme l’urée augmente la
pénétration cutanée du corticoïde. Ces additifs sont cependant
susceptibles de passer dans la circulation systémique en quantité
non négligeable, ce qui implique de limiter, voire d’éviter leur
utilisation chez les nouveau-nés et les nourrissons.
Occlusion
L’occlusion augmente très significativement la pénétration
cutanée des dermocorticoïdes (× 10) en augmentant l’hydratation de la couche cornée, la température locale, la durée du
contact. Elle peut ne pas être recherchée et être à l’origine d’une
apparition rapide des effets indésirables locaux ou systémiques
(couches des nourrissons, grands plis, pansements). Chez le
sujet âgé, l’occlusion cutanée est fréquente (pansements larges,
alèses, protections en cas d’incontinence), ce qui peut favoriser
l’absorption des substances appliquées sur la peau et l’apparition
d’effets systémiques [26].
Mais l’occlusion peut aussi être une aide thérapeutique en
augmentant l’efficacité des dermocorticoïdes. Elle est alors
réalisée à l’aide de films plastiques, de pansements hydrocolloïdes ou de bandages et est indiquée pour les dermatoses particulièrement résistantes couvrant une faible surface telles que les
atteintes palmoplantaires et du cuir chevelu. Elle est de prescription spécialisée, doit être limitée dans le temps, est à éviter
en cas de surinfection. De nouvelles techniques de type enveloppements occlusifs humides sont utilisées, en particulier dans
la dermatite atopique, dans le but d’augmenter l’efficacité (mais
aussi en raison du risque d’effets indésirables) par rapport à une
application traditionnelle [27, 28].
Localisation
La couche cornée est la barrière principale à l’absorption
cutanée. Son épaisseur varie selon la localisation et l’âge. Elle est
mince aux paupières, aux plis, au scrotum qui sont des zones
de pénétration cutanée accrue, très exposées aux risques d’effets
secondaires. Elle est au contraire épaisse aux paumes et aux
plantes, zones où la pénétration des dermocorticoïdes est
beaucoup plus faible. Les rapports d’absorption de l’hydrocortisone en fonction de la localisation sont indiqués dans le
Tableau 7.
Nature de la dermatose traitée
Dans les dermatoses érosives et/ou inflammatoires (dermatite
atopique, psoriasis érythrodermique, dermatoses vésiculeuses ou
bulleuses), la couche cornée est altérée et laisse pénétrer le
principe actif beaucoup plus facilement que la peau normale.
L’effet réservoir peut donc disparaître dans certaines dermatoses.
Dans le psoriasis vulgaire, le passage transdermique ne semble
pas augmenté par rapport à un épiderme normal.
Effet réservoir
Les dermocorticoïdes ont la capacité de s’accumuler dans la
couche cornée de l’épiderme pour être relargués ensuite progressivement vers les couches plus profondes de l’épiderme et le
derme. C’est l’effet « réservoir », observé lorsque la couche
cornée n’est pas ou peu altérée. Cet effet réservoir perd de son
4
Dermatologie
Tableau 4.
Dermocorticoïdes non associés actuellement disponibles en France
Activité
[16].
Dénomination commune
internationale
Nom de spécialité
Formes galéniques
Concentration (%)
anti-inflammatoire
Très forte
Clobétasol propionate
Dermoval®
Crème, gel capillaire
0,05
Clobex®
Shampoing
0,05
Crème, pommade
0,05
Crème, pommade
0,10
Bétaméthasone dipropionate
Forte
Bétaméthasone valérate
Diprolène®
Betneval
®
Betneval® Lotion
Émulsion
Célestoderm®
Crème
Bétésil® 2,25 mg
Emplâtre médicamenteux
0,10
Diprosone®
Crème, pommade, lotion
0,05
Acéponate d’hydrocortisone
Efficort®
Crème hydrophile
0,127
Crème lipophile
Difluprednate
Épitopic® 0,05 %
Crème, gel
0,05
Fluticasone
Flixovate®
Crème
0,05
Pommade
0,005
Désonide
Locatop®
Crème
0,10
Hydrocortisone butyrate
Locoïd®
Crème, crème épaisse, émulsion
fluide, lotion, pommade
0,10
Diflucortolone valérate
Nérisone®
Crème, pommade
0,10
Nérisone® Gras
Pommade anhydre
Penticort® 0,1 %
Crème
0,1
Amcinonide
Modérée
Faible
®
Célestoderm Relais
Crème
0,05
Difluprednate
Épitopic® 0,02 %
Crème
0,02
Désonide
Locapred®
Crème
0,10
Fluocinolone acétonide
Synalar® 0,01 %
Solution
0,01
Synalar® 0,025 %
Crème
0,025
Synalar® Gras 0,025 %
Pommade
0,025
Désonide
Tridésonit®
Crème
0,05
Fluocortolone base + caproate
Ultralan®
Pommade
0,50
Hydrocortisone
Aphilan® démangeaisons
Crème
0,50
Biacort®
Crème
0,50
Hydracort® crème
Crème
0,50
Crème
0,50
Dermaspraid® démangeaison
Solution
Mitocortyl® démangeaisons
Crème
0,50
Hydrocortisone Kérapharm®
Crème
1
Calmicort® 0,5 %
Crème
0,50
Cortapaisyl® 0,5 %
Dermofenac® démangeaisons 0,5 %
Tous les dermocorticoïdes de ce tableau sont remboursés à 65 %, à l’exception de Bétésil®, Célestoderm®, Célestoderm relais® et des dermocorticoïdes d’activité faible.
Dermatologie
5
Tableau 5.
Facteurs influençant la pénétration cutanée.
Tableau 7.
Rapport d’absorption de l’hydrocortisone en fonction de la localisation.
Facteurs liés au dermocorticoïde
Face antérieure avant-bras
1
Liposolubilité de la molécule : pénétration favorisée par une forte
liposolubilité
Plantes
0,14
Paumes
0,83
Concentration : augmentation de la pénétration avec l’augmentation
de la concentration
Dos
1,7
Nature de l’excipient : pénétration favorisée par une pommade
(effet occlusif), par le propylène glycol (solubilisant)
Cuir chevelu
3,5
Aisselles
3,6
Présence d’adjuvants : l’acide salicylique (kératolytique) et l’urée
(agent hydratant de la kératine) favorisent la pénétration
Front
6
Joue
13
Facteurs liés à la peau
Scrotum/paupières
42
Altération de l’épiderme : augmentation de la pénétration dans
les dermatoses inflammatoires et expérimentalement par la méthode
du stripping
Degré d’hydratation : meilleure diffusion dans un épiderme bien
hydraté
Site anatomique : en fonction de l’épaisseur de la couche cornée,
principale barrière à la diffusion
■ Modalités d’utilisation
des dermocorticoïdes
Âge du patient : absorption plus importante chez le sujet âgé et surtout
chez le prématuré. Chez l’enfant, le problème est surtout lié à un rapport
surface corporelle/poids élevé
Choix du niveau d’activité
du dermocorticoïde
Température cutanée : augmentation de la pénétration avec
l’augmentation de la chaleur locale
Le choix du niveau d’activité du dermocorticoïde repose sur
le rapport bénéfice/risque du traitement, pour un malade
donné. Celui-ci dépend du type de l’affection et donc de l’état
de la peau à traiter, de la surface et du siège des lésions à traiter,
de l’âge du patient. Chez l’enfant encore plus que chez l’adulte,
les dermocorticoïdes d’activité très forte doivent être réservés à
un usage spécialisé, pendant une durée limitée et sous surveillance adaptée. Les dermocorticoïdes d’activité forte peuvent
être prescrits chez l’enfant lorsque l’indication est justifiée, mais
la durée du traitement et la quantité totale de produit doivent
être limitées et contrôlées. Les dermocorticoïdes d’activité faible
à modérée sont utiles pour les zones de peau très fragiles
comme les paupières, le visage.
Facteurs liés au mode d’application
Surface d’application
Durée du contact
Occlusion : multiplie l’absorption cutanée par un facteur 10 en
augmentant le degré d’hydratation de la couche cornée, la température
locale et le temps de contact
importance, voire disparaît lorsque la couche cornée est
pathologique (desquamation importante, dermatose érosive).
L’augmentation du nombre d’applications quotidiennes peut
être proposée lors du traitement initial des dermatoses dans
lesquelles la couche cornée est très altérée, (exemple : eczéma
aigu suintant et/ou excorié), mais cela reste à démontrer (cf.
infra) [29].
Quantification des dermocorticoïdes
La quantification de dermocorticoïdes à utiliser est difficile à
préciser. Le nombre de tubes par unité de temps à ne pas
Tableau 6.
Formes galéniques disponibles et leurs principales caractéristiques.
Galénique
Pommades
Excipients
Commentaire
Phase unique anhydre
Pénétration augmentée par un effet occlusif
- hydrophile (mélange de polyéthylène glycol)
Utilisation peu agréable (gras)
- lipophile (vaseline)
Pour les lésions très sèches, kératosiques
Ne pas utiliser dans les plis ni sur les lésions suintantes
Émulsions (crème ou lait)
Deux phases non miscibles aqueuse et huileuse
- « eau dans huile » (proche des pommades)
Bonne pénétration, effet occlusif limité
Plus « cosmétique » que les pommades
- « huile dans eau » (crème classique)
Lotions
Solutions hydroalcooliques
Propriétés irritantes
Ne pas utiliser sur les lésions suintantes
Gels
Phase unique (aqueuse, huileuse ou alcoolique)
additionnée de polymères
Biodisponibilité inférieure à celle des crèmes
Bonne cosmétique
Pour les zones pileuses
Ne pas utiliser les gels alcooliques sur lésions suintantes
Shampoing
Éthanol à 96 %, agents tensioactifs
Forme galénique adaptée au traitement du psoriasis du cuir
chevelu
Nécessite un temps de pose de 15 minutes
Effets indésirables locaux possibles (irritation, allergie)
Faible passage systémique
Emplâtres
Pansements occlusifs imprégnés
Forme adaptée aux localisations de psoriasis récalcitrantes
(coudes, genoux). Non remboursé
L’ajout d’excipient comme le polyéthylène glycol augmente la solubilité et favorise la pénétration du corticoïde.
6
Dermatologie
dépasser est un point de repère, mais il n’existe pas de consensus et cela reste une évaluation grossière de la quantité quotidienne à appliquer. Des auteurs anglais ont proposé une unité
de mesure : « la phalangette », correspondant à la quantité de
crème ou de pommade sortie d’un tube d’un orifice de 5 mm
de diamètre et déposée sur la dernière phalange d’un index
d’adulte. Cette unité (égale à 0,5 g) permet de traiter une surface
cutanée équivalente à la surface de deux mains d’adulte [30].
Technique et rythme d’application
Le dermocorticoïde doit être étalé en couche fine avec un
léger massage pour le faire pénétrer.
La technique de l’occlusion est de prescription spécialisée, à
réserver aux lésions très épaisses, résistantes, de surface limitée,
aux atteintes des paumes et des plantes et parfois du cuir
chevelu.
En traitement d’attaque, compte tenu de l’effet réservoir et du
risque de tachyphylaxie, la posologie rationnelle est d’une
application quotidienne. Elle est de deux applications par jour
en cas d’altération de la couche cornée. Malgré le manque
d’évaluation rigoureuse concernant l’efficacité en fonction du
nombre d’applications quotidiennes [31], il semble que deux
applications par jour n’apportent en règle pas de bénéfice
supplémentaire par rapport à une seule application, mais peut
augmenter le risque d’effet indésirable [2, 30]. Le moment de la
journée le plus opportun pour appliquer le dermocorticoïde est
probablement celui qui pose le moins de problème d’organisation au patient et à son entourage. En pratique, l’application
après le bain ou la douche (matin ou soir) sur une peau encore
un peu humide est conseillée, en raison d’une meilleure
pénétration au travers d’une couche cornée hydratée.
La durée du traitement doit être aussi courte que possible.
Dans les dermatoses aiguës, le dermocorticoïde peut être arrêté
de façon rapidement progressive, voire brutalement. Dans les
dermatoses chroniques, l’arrêt doit être lentement progressif en
espaçant les applications pour éviter un rebond de la dermatose,
une application 1 jour sur 2 puis 1 jour sur 3 avant l’arrêt. La
décroissance peut être facilitée par l’utilisation alternée d’un
dermocorticoïde de classe plus faible et/ou d’un émollient.
Depuis quelques années, des études ont mis en évidence
l’intérêt d’un traitement d’entretien dans la dermatite atopique
et le psoriasis (cf. infra), chez les malades ayant des poussées
fréquentes.
Modalités de prescription
La prescription d’un dermocorticoïde doit être clairement
écrite, en mentionnant précisément la décroissance progressive
(nombre de jours pour chaque palier) et en indiquant le
nombre maximal de tubes à utiliser par unité de temps et son
poids (exemple : 1 tube de 30 g pour 1 mois). La prescription
doit également préciser les zones à traiter, mais également les
zones à ne pas traiter. En cas de prescription associée d’un
émollient, il faut préciser l’ordre d’application (en règle,
appliquer le dermocorticoïde en premier). Au-delà de la rédaction de l’ordonnance, il est fondamental d’accompagner la
prescription d’une information claire sur les bénéfices attendus
et les risques potentiels, conduisant à proposer des conseils
pratiques pour optimiser l’efficacité (par exemple en évitant un
sous-dosage, première cause d’échec du traitement) et minimiser
le risque d’effet indésirable [32]. Le développement de l’éducation thérapeutique dans ce domaine permet d’améliorer l’observance et le suivi des patients, en particulier dans la dermatite
atopique de l’enfant [33].
■ Indications
Les dermocorticoïdes représentent un traitement symptomatique de nombreuses dermatoses inflammatoires primitives. Ils
ont une action rapide sur les symptômes liés à l’inflammation,
en particulier sur le prurit. Parmi les dermatoses inflammatoires
chroniques corticosensibles, la dermatite atopique et le psoriasis
sont le plus fréquemment rencontrés. De nombreuses autres
dermatoses aiguës, subaiguës ou chroniques sont corticosensibles (Tableau 8). Le niveau de preuve est cependant le plus
souvent nettement moins important (voire nul) que pour la
dermatite atopique ou le psoriasis. Leur utilisation est alors
basée sur un consensus professionnel. Sont présentées les
indications pour lesquelles le niveau de preuve est important.
Dermatite atopique
Traitement d’attaque
Dans une revue de la littérature publiée en 2003, 13 essais
thérapeutiques randomisés, contrôlés contre véhicule, menés sur
de courtes périodes (4 semaines ou moins), le plus souvent chez
des malades ambulatoires, ont été retenus [34]. À l’occasion de la
conférence de consensus sur la prise en charge de la dermatite
atopique de l’enfant, une revue de la littérature concernant la
population pédiatrique a été réalisée [35]. Il apparaît que, pour
des raisons méthodologiques (dermocorticoïdes d’activité
variable, critères d’évaluation hétérogènes entre les essais,
analyses statistiques non en intention de traiter), l’évaluation de
l’efficacité et des modalités d’utilisation des dermocorticoïdes
dans cette indication chez l’enfant n’est pas satisfaisante. Malgré
cette constatation, il est clair que les dermocorticoïdes sont très
efficaces sur les poussées lorsqu’ils sont comparés à l’excipient.
Les dermocorticoïdes d’activité anti-inflammatoire forte pourraient avoir une efficacité plus rapide que ceux d’activité plus
faible, la différence ne se maintenant pas dans la durée. En
prenant en compte l’ensemble des essais publiés, toutes populations confondues (adulte et pédiatrique), l’utilisation des
dermocorticoïdes entraîne une réponse clinique jugée « bonne
ou excellente » en moyenne dans 65 % à 85 % des cas, cette
réponse étant comprise entre 15 % et 48 % chez les sujets
Tableau 8.
Indications des dermocorticoïdes en fonction de leur niveau d’activité.
Activité très forte
Activité forte et modérée
Activité faible (très peu d’indications)
Utilisation brève sur lésions résistantes
et de surface limitée
Eczéma de contact (+ éviction de l’allergène +++)
Dermatite atopique
Traitement d’entretien/relais des dermocorticoïdes plus
puissants
Relais par classe de puissance inférieure
Psoriasis (localisé, cuir chevelu, visage, psoriasis inversé)
Dermatite séborrhéique
Psoriasis (localisation palmoplantaire +++)
Dermite de stase
Eczéma (paupières)
Lichénification, névrodermite
Lichen plan
Lichen plan
Prurigo non parasitaire
Lichen scléreux génital
Dyshidrose
Cicatrices hypertrophiques, chéloïdes
Eczéma nummulaire
Piqûre d’insectes
Sclérodermie en plaques
Érythème solaire
Myxœdème prétibial
Lupus cutané discoïde
Pelade
Granulome annulaire
Mastocytose
Sarcoïdose
Dermatologie
7
traités par le véhicule. Quant à la différence d’efficacité entre
différents dermocorticoïdes, les essais réalisés sur des périodes
courtes et des effectifs réduits ne permettent pas de conclure à
la supériorité en termes d’efficacité et de tolérance de tel ou tel
produit.
Une étude randomisée a montré, chez 207 enfants ayant une
dermatite atopique légère à modérée, qu’un traitement de
3 jours consécutifs par deux applications quotidiennes d’un
corticoïde d’activité forte (valérate de bétaméthasone 0,1 %)
était aussi efficace sur les signes cliniques de la poussée et sur
le nombre de rechutes qu’un corticoïde d’activité faible (acétate
d’hydrocortisone 0,1 %) appliqué 2 fois par jour pendant
7 jours consécutifs. Ces deux schémas thérapeutiques, repris à
chaque nouvelle poussée sur une durée totale de 18 semaines,
ne semblaient induire aucune atrophie cutanée [36].
Essais comparatifs versus immunosuppresseurs
locaux
Le tacrolimus et le pimécrolimus, deux inhibiteurs de la
calcineurine, ont été développés sous forme topique dans le
traitement de la dermatite atopique. Leur efficacité en traitement d’attaque des poussées de dermatite atopique modérée à
sévère a été comparée à celle de dermocorticoïdes d’activité
modérée à forte. Plusieurs revues systématiques et métaanalyses ont été réalisées sur le sujet [37-39]. De façon synthétique, il apparaît que :
• le tacrolimus 0,1 % est plus efficace qu’un dermocorticoïde
d’activité modérée (essais incluant des adultes et des enfants) ;
• le tacrolimus 0,03 % est moins efficace qu’un dermocorticoïde d’activité forte (essais réalisés chez l’adulte) ;
• le tacrolimus 0,1 % est aussi efficace qu’un dermocorticoïde
d’activité forte (essais réalisés chez l’adulte) ;
• le pimécrolimus 1 % est moins efficace qu’un dermocorticoïde d’activité modérée à forte (essais réalisés chez l’adulte).
La tolérance locale à court terme de ces médicaments est
inférieure à celle des dermocorticoïdes, avec essentiellement un
effet irritant à l’origine de sensation de brûlure. Les complications infectieuses ne semblent pas plus importantes qu’avec les
dermocorticoïdes. La tolérance à long terme reste controversée :
ces molécules sont immunosuppressives et le risque de lymphome cutané ne peut être totalement exclu, en particulier en
cas de mésusage.
En conclusion, en raison de l’absence de données suffisantes
concernant l’efficacité et la tolérance de ces médicaments, en
particulier chez l’enfant, les dermocorticoïdes restent le traitement de première intention des poussées de dermatite atopique.
L’atteinte du visage constitue cependant une indication intéressante des inhibiteurs locaux de la calcineurine.
Traitement sous occlusion
Une technique d’utilisation de dermocorticoïdes d’activité
forte sous occlusion par enveloppement de bandages humides
a été développée dans le cadre de poussée de dermatite atopique
modérée à sévère [40, 41]. Une revue de la littérature publiée sur
le sujet entre 1966 et 2009 retrouve 14 études dont cinq études
contrôlées [42]. Malgré l’hétérogénéité de leur méthodologie, ces
études montrent des résultats intéressants. Cette technique,
éventuellement intéressante en cas de poussée sévère et difficile
à contrôler, s’accompagne cependant d’une augmentation du
risque d’effets indésirables locaux et systémiques et ne doit donc
être discutée, mise en œuvre et suivie que par une équipe
spécialisée et formée [42] . Certains auteurs proposent une
dilution des dermocorticoïdes afin d’en limiter les effets
indésirables.
Traitement d’entretien
Les données de la littérature [43-45] ainsi que des données non
publiées mais accessibles par le biais du rapport de la Commission de la transparence sur le site de la Haute Autorité de santé
montrent que chez l’enfant et chez l’adulte, le propionate de
fluticasone (crème à 0,05 % ou pommade à 0,005 %) est efficace
en prévention des récurrences : administré à raison de deux
applications par semaine (2 jours consécutifs) après un traitement curatif, il permet d’augmenter le délai moyen de survenue
de la première rechute de 10 à 15 semaines. La durée de ces
études comparatives était de 16 semaines au maximum. Le suivi
non comparatif à 1 an suggère une bonne tolérance locale et de
rares effets systémiques. Ce type de traitement semble donc
pouvoir apporter un bénéfice appréciable en termes de prévention des poussées. En prenant en compte le rapport bénéfice/
risque, il ne doit cependant être proposé qu’en cas de formes
sévères avec au moins cinq poussées par an. Le propionate de
fluticasone est le seul dermocorticoïde à avoir l’indication
« traitement d’entretien » dans la dermatite atopique en France.
Ce mode d’application préventif des rechutes n’a pas été
comparé aux inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus et
pimécrolimus) utilisés au long cours, ni en termes d’efficacité,
ni en termes d’effets indésirables locaux et systémiques.
Dermocorticoïdes et staphylocoque doré
Dans la dermatite atopique, la colonisation staphylococcique
est plus importante en peau atteinte qu’en peau saine et est
proportionnelle à l’intensité de l’atteinte. Malgré leur effet
« pro-infectieux », les dermocorticoïdes permettent de réduire la
colonisation par le staphylocoque en restaurant le plus rapidement la barrière épidermique [46, 47]. Seule une surinfection
staphylococcique patente (suitement purulent, croûtes mellicériques, adénopathies, fièvre) justifie un traitement antiinfectieux (antibiothérapie générale le plus souvent) et ne doit
pas trop retarder l’initiation de la corticothérapie locale.
Psoriasis [48]
Traitement d’attaque
Dans le psoriasis, l’efficacité des dermocorticoïdes a été
évaluée sur des périodes relativement courtes en regard de la
chronicité de cette maladie (3 à 8 semaines). Les critères
d’évaluation clinique sont des scores composites variables
(Investigator Assessment of Overall Global Improvement [IAGI],
Total Severity Scores [TSS], Psoriasis Area and Severity Index
[PASI]) prenant en compte les différents aspects cliniques du
psoriasis. Les malades inclus sont en règle atteints de psoriasis
vulgaire. Les dermocorticoïdes de très forte activité et de forte
activité ont été comparés au véhicule respectivement dans cinq
et 12 essais randomisés, montrant tous une efficacité significative par rapport au groupe contrôle.
Aucune étude n’a étudié la tolérance à long terme des
dermocorticoïdes en cas d’utilisation chronique dans le
psoriasis.
Traitement d’entretien
Deux essais randomisés ont évalué l’intérêt d’un traitement
d’entretien par trois applications hebdomadaires de dermocorticoïde de forte activité après blanchiment par un traitement
d’attaque. Ces essais montrent globalement que le traitement
d’entretien multiplie par trois les chances de rester en rémission [49, 50].
Essais comparatifs versus dérivés de la vitamine D
L’efficacité des dermocorticoïdes de forte activité a été
comparée à celle des dérivés de la vitamine D dans neuf essais
randomisés, montrant une absence de différence entre les deux
types de traitement topique en termes d’efficacité ou d’événements indésirables. L’association calcipotriol + dermocorticoïde
semble plus efficace que le calcipotriol seul. Une association fixe
des deux substances (calcipotriol + dipropionate de bétaméthasone, pommade et gel) a été mise sur le marché et permettrait
d’améliorer l’efficacité et l’observance du traitement local [51].
Nouvelles formes galéniques
Une des tendances actuelles est de commercialiser de nouvelles formes galéniques de dermocorticoïdes destinées à améliorer
l’efficacité et le confort d’utilisation de ces substances, en
particulier pour les localisations difficiles à traiter comme le cuir
chevelu ou les plaques épaisses coudes/genoux : spray, shampoing, emplâtres médicamenteux, mousse [52].
8
Dermatologie
Depuis le début des années 2000, la corticothérapie locale de
très forte activité est utilisée en France dans le traitement de la
pemphigoïde bulleuse. Dans le schéma initial, les doses d’attaque utilisées sont très importantes (dipropionate de clobétasol,
20 à 40 g/j) avec une décroissance lente sur 12 mois. Ce mode
de traitement a montré une efficacité non différente par rapport
à la corticothérapie générale, avec une meilleure tolérance
systémique que celle-ci, mais au prix d’effets indésirables locaux
importants [53]. Secondairement, un schéma « allégé » par 10 à
30 g/j suivi d’une décroissance sur 4 mois a montré une
efficacité similaire tout en diminuant significativement le risque
d’effets indésirables graves [54]. La corticothérapie locale de très
forte activité est ainsi à considérer comme le traitement de
première intention de la pemphigoïde bulleuse.
■ Contre-indications
Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués dans toutes les
dermatoses infectieuses et en particulier au cours des dermatoses
virales (herpès, varicelle) en raison du risque d’aggravation de la
pathologie infectieuse. Ils sont également contre-indiqués sur
des lésions d’acné, de rosacée et d’érythème fessier qu’ils
entretiennent et/ou aggravent.
■ Effets indésirables
[55]
Ils apparaissent d’autant plus vite et sont d’autant plus
marqués que le dermocorticoïde est puissant, surtout en cas
d’utilisation prolongée et/ou sous occlusion.
Effets indésirables locaux
(Tableau 9)
Lorsqu’ils sont utilisés pendant des périodes courtes et sans
occlusion, les dermocorticoïdes sont sans effet secondaire
Tableau 9.
Effets indésirables locaux des dermocorticoïdes.
Atrophie cutanée
Épidermique (réversible) : épiderme en « papier à cigarette », fragilité
au moindre traumatisme, pseudocicatrices spontanées, retard
de cicatrisation
Dermique : purpura ecchymotique, télangiectasies, vergetures
(définitives +++ car rupture du derme, précoces chez les adolescents)
Hypodermique (surtout en cas d’injections peu profondes)
Dermites rosacéiformes du visage
Acné induite
Aggravation d’une rosacée
Dermite périorale
Infections cutanées bactériennes, mycosiques, virales
Modification d’une dermatose infectieuse primitive
- effet de masque par action anti-inflammatoire (dermatophytie, gale,
etc.)
- aggravation d’une infection (herpès +++)
Infection secondaire sur dermatose suintante (rare)
Effets indésirables oculaires (traitement des paupières)
Glaucome
Cataracte
Dans les dermatoses d’étiologie non contrôlée
Phénomène de rebond à l’arrêt d’une corticothérapie locale prolongée
(à éviter par une décroissance progressive)
Dépendance au traitement
Autres (le plus souvent réversibles à l’arrêt)
Hypopigmentation (peaux pigmentées +++)
Hypertrichose
Granulome glutéal (dérivés fluorés sur dermite du siège du nourrisson)
Sensibilisation (additifs ou corticoïde lui-même)
important. L’effet secondaire local le plus souvent observé est
l’atrophie cutanée au site d’application observée cliniquement
lors des traitements prolongés. Chez des sujets sains recevant
des applications quotidiennes de dermocorticoïdes d’activité
forte ou très forte, un amincissement de l’épiderme mesuré par
échographie s’observe entre la première et la troisième semaine
et est réversible dans les 4 semaines après l’arrêt. L’atrophie du
derme, irréversible, ne se voit que dans de rares cas d’utilisation
prolongée de dermocorticoïdes puissants.
Effets indésirables systémiques
Bien que rapportés chez l’adulte, les effets indésirables
systémiques des dermocorticoïdes sont surtout à redouter chez
l’enfant en raison d’un rapport surface corporelle/poids plus
important que chez l’adulte. Des manifestations à type de
syndrome de Cushing iatrogène, de retard de croissance,
d’hypertension intracrânienne bénigne ont été décrites chez
l’enfant après traitements prolongés de dermatoses inflammatoires étendues par des dermocorticoïdes [56].
Le passage systémique d’un corticoïde peut indirectement être
mesuré par son retentissement sur l’axe corticosurrénalien, par
le dosage de la cortisolémie à 8 heures, en début et en fin de
traitement d’une poussée de dermatite atopique. Ce type
d’évaluation a fait l’objet de nombreuses publications, en
particulier au cours de la dermatite atopique de l’enfant. La
littérature à ce sujet a été revue à l’occasion de la conférence de
consensus sur la prise en charge de la dermatite atopique de
l’enfant [35]. Les résultats varient en fonction des conditions
expérimentales, montrant soit une diminution [56, 57], soit une
absence de variation de la cortisolémie [58-62]. Dans une étude
réalisée chez 26 enfants, il semble exister une forte corrélation
entre l’efficacité thérapeutique et le retentissement sur l’axe
corticosurrénalien [63]. Cependant, ces effets systémiques ne se
manifestent cliniquement que très rarement, après utilisation
prolongée (souvent abusive) de dermocorticoïdes puissants, sur
de grandes surfaces et sur des épidermes altérés ou sous occlusion [64]. Si une corticothérapie locale d’activité forte et prolongée est susceptible d’induire un retard de croissance, il semble
que cela soit temporaire et réversible, sans incidence sur la taille
à l’âge adulte [65].
Allergie de contact [66-70]
La sensibilisation aux dermocorticoïdes se voit essentiellement chez des patients ayant des dermatoses chroniques, traités
séquentiellement par de multiples dermocorticoïdes. Les
altérations de la barrière cutanée et les modifications immunologiques locales présentes dans ces affections constituent
vraisemblablement des facteurs favorisant la sensibilisation. En
raison des propriétés anti-inflammatoires des corticoïdes, la
présentation clinique de l’allergie de contact aux dermocorticoïdes est atypique : elle doit être suspectée en cas de mauvaise
réponse ou de résistance au traitement d’une dermatose classiquement corticosensible, devant un eczéma de contact œdémateux ou purpurique, parfois en fausses cocardes ou d’aspect
annulaire et centrifuge. Cette sensibilisation peut être due aux
excipients, aux produits associés (principes actifs ou conservateurs) ou aux stéroïdes eux-mêmes. 1 % à 5 % des malades
testés en routine ont un test positif à un ou plusieurs corticoïdes. Les dermocorticoïdes sont actuellement classés en cinq
groupes (A, B, C, D1 et D2) en fonction de leur structure
chimique et de leur potentiel immunogène (Tableau 10). Les
dermocorticoïdes des groupes A, B et D2 sont plus souvent
responsables de sensibilisation que ceux des groupes C et D1,
très rarement impliqués. Des réactions croisées sont attendues
au sein d’un même groupe, et il existe également des réactions
croisées (ou des sensibilisations concomitantes) entre substances
de groupes différents, pricipalement entre les groupes A et D2.
En cas de suspicion d’allergie de contact à un ou plusieurs
dermocorticoïdes, des tests épicutanés permettent de confirmer
le diagnostic et d’identifier les substances impliquées. Les
molécules habituellement utilisées pour ces tests sont :
• pivalate de tixocortol 0,1 % dans la vaseline (groupe A) ;
Dermatologie
9
Tableau 10.
Groupes des dermocorticoïdes utilisés en France en termes d’allergie
Groupe A
Hydrocortisone
Groupe B
Amcinonide
[70].
Risque de réactions croisées intergroupes
Marqueurs utilisés pour les tests épicutanés
Groupe D2
Pivalate de tixocortol
Budésonide
Désonide
Fluocinolone acétonide
Groupe C
Diflucortolone valérate
Sensibilisation rare
Alclométasone
Fluocortolone
Groupe D1
Sensibilisation rare
Clobétasol propionate
Fluticasone
Groupe D2
Hydrocortisone acéponate
Groupe A
17-butyrate d’hydrocortisone
Hydrocortisone butyrate
Budésonide
Difluprednate
rechercher soit une sous-consommation, soit une surconsommation de dermocorticoïdes. Chez les enfants, le suivi systématique de la courbe de croissance permet de dépister un éventuel
retard. Dans les cas rares d’utilisation massive de dermocorticoïdes de puissance forte ou très forte, la surveillance se rapproche
de celle d’une corticothérapie générale. En cas d’inefficacité de
la corticothérapie locale, outre la remise en question du
diagnostic de la pathologie traitée, l’observance du traitement
doit être évaluée avant de parler de corticorésistance.
• budésonide 0,01 % dans la vaseline (groupe B pour les deux
isomères R- et S-budésonide et groupe D2 pour l’isomère
S-budésonide) ;
• 17-butyrate d’hydrocortisone 0,1 % ou 1 % dans la vaseline
ou l’éthanol (groupe D2).
Les spécialités ou préparations utilisées par le patient doivent
également être testées.
La lecture des tests épicutanés nécessite une adaptation en
raison des propriétés pharmacologiques des corticoïdes :
• la lecture doit avoir lieu à 48 heures et 72 heures ou 96 heures et également tardivement au 6e ou 7e jour en raison du
risque de faux négatifs ;
• la réponse clinique aux tests est particulière, avec un aspect
en anneau induré et/ou érythémateux avec un centre négatif
(edge effect).
La lecture peut être gênée par l’effet vasoconstricteur initial
du dermocorticoïde favorisant un faux négatif par blanchiment,
ou par la vasodilatation secondaire favorisant un faux positif.
Ces tests doivent donc être réalisés par des équipes entraînées.
Un test d’application itératif réalisé avec un dermocorticoïde
du commerce appliqué une fois par jour 7 jours consécutifs
suivi d’une lecture durant 10 jours peut être utile. Les intradermoréactions ne sont pas recommandées en raison du risque de
faux positifs et d’atrophie dermique.
■ Associations
L’association à des anti-infectieux (antiseptique, antibiotique
ou antifongique) témoigne le plus souvent d’une incertitude
diagnostique. Elle n’est absolument pas justifiée et expose à des
risques de sensibilisation. De ce fait, de nombreuses spécialités
associant ces principes actifs ont été retirées du marché français
ces dernières années.
L’association entre dermocorticoïdes et calcipotriol a un
intérêt essentiellement pour améliorer l’observance des traitements topiques dans le psoriasis [51].
L’association à l’acide salicylique peut être utile par l’augmentation de la pénétration du dermocorticoïde et par son
action kératolytique, en particulier dans les plaques épaisses de
psoriasis. Le risque de pénétration de l’acide salicylique chez
l’enfant est important et doit cependant être pris en
considération.
Risques de l’utilisation des dermocorticoïdes
chez la femme enceinte
Une revue systématique de la littérature concernant les effets
indésirables des corticoïdes locaux chez la femme enceinte a été
publiée en 2009 : deux études de cohorte et cinq études cascontrôle incluant un total de 659 675 patientes ont été sélectionnées et analysées. Une seule étude cas-contrôle retrouve une
augmentation du risque de fente palatine du fœtus après
exposition maternelle au premier trimestre et une étude de
cohorte montre une augmentation du risque de petit poids de
naissance chez les nouveau-nés de mères exposées à des dermocorticoïdes de très forte activité. Les autres études ne montrent
pas de surrisque d’anomalie congénitale, de prématurité, de
mort in utero ou de dystocie [71] . Les conclusions doivent
cependant être prudentes en raison du faible niveau de preuve
de ces travaux.
■ Préparations magistrales
Les préparations magistrales ne présentent aucun intérêt en
pratique courante car il existe suffisamment de spécialités dans
la pharmacopée pour mener un traitement depuis le traitement
d’attaque jusqu’à la fin de la décroissance. En outre, la stabilité
des molécules n’est pas garantie après déconditionnement,
dilution et/ou association à d’autres molécules.
.
■ Références
[1]
■ Surveillance du traitement
La surveillance d’une corticothérapie locale prolongée doit
être guidée par le risque d’apparition d’effets secondaires (cf.
supra) locaux ou généraux. La quantification du nombre de
tubes utilisés sur une période donnée est un moyen simple de
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O. Chosidow, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de dermatologie, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lebrun-Vignes B., Chosidow O. Dermocorticoïdes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie,
98-900-A-10, 2011.
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