Demande d`inscription à l`examen du certificat de capacité

Calendrier des épreuves 2015
UV 1 et UV2 :
Préfecture de TOULOUSE
Épreuves : le mardi 9 juin 2015
Clôture des inscriptions : jeudi 9 avril 2015
UV3 :
Préfecture de Tarn-et-Garonne
Épreuve : Le lundi 14 septembre 2015
Clôture des inscriptions : mercredi 15 juillet 2015
UV4 :
Préfecture de Tarn-et-Garonne
Épreuve : A compte du lundi 28 septembre 2015
Clôture des inscriptions : mardi 28 juillet 2015
PREFET DE TARN-ET-GARONNE
PREFECTURE DE TARN-ET-GARONNE
Direction départementale des libertés publiques et des collectivités locales
Bureau des élections et de la police administrative
2 allée de l’Empereur BP 779
82013 MONTAUBAN CEDEX
DEMANDE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN DU CERTICAT DE CAPACITÉ
PROFESSIONNELLE DE CONDUCTEUR DE TAXI (CCPCT)
Article 3 de l’arrêté du 3 mars 2009 relatif aux conditions d’organisation de l’examen du certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi
Afin de vous inscrire aux épreuves du CCPCT, il vous appartient de remplir ce formulaire et de le transmettre,
accompagné des pièces justificatives dès lors que :
- vous n’êtes titulaire d’aucune unité de valeur du CCPCT et vous souhaitez présenter l’examen ;
- vous êtes titulaire de certaines des unités de valeur du CCPCT et vous souhaitez obtenir les autres ;
- vous êtes déjà titulaire du CCPCT ou de la carte professionnelle et vous souhaitez exercer en Tarn-et-Garonne ;
LE CANDIDAT
 Madame
Civilité
 Monsieur
Nom de naissance
Nom d’épouse éventuel
Prénoms
Date de naissance
/
/
A:
DEP :
Adresse personnelle
Numéro de téléphone fixe
Numéro de téléphone portable
Courriel éventuel
@
Titulaire de CCPCT
 OUI
 NON
Dep :
Obtenu le :
Titulaire de la carte professionnelle
 OUI
 NON
N:
Délivrée le :
Inscription dans un centre de formation  OUI
 NON
Si oui, lequel :
UNITÉS DE VALEUR PRESENTÉES
Inscription aux unités de valeur
Épreuve optionnelle d’anglais
 UV1
 OUI
 UV2
 UV3
 NON
 UV4
Je certifie ne pas avoir fait l’objet, dans les dix ans qui précèdent ma demande, d’un retrait définitif de la carte
professionnelle de conducteur de taxi ainsi que, dans les cinq ans qui précèdent ma demande, d’une exclusion pour fraude
lors d’une session à l’examen CCPCT.
Fait à …………….., le…………..
signature
2, Allée de l'Empereur - BP 779 - MONTAUBAN CEDEX
Tél. 05 63 22 82 00 - Fax 05 63 93 33 79 - Mél : [email protected]
http://www.tarn-et-garonne.gouv.fr
A QUI TRANSMETTRE LA DEMANDE
-
Si le candidat souhaite passer l’ensemble des unités de valeur (UV1, 2, 3, 4) ou l’une des 4 UV dont au moins une
locale (UV3 et/ou UV4 obligatoirement et/ou UV1et/ou UV2) :
PREFECTURE DE TARN-ET-GARONNE
Direction départementale des libertés publiques et des collectivités locales
Bureau des élections et de la police administrative
2 allée de l’Empereur BP 779
82013 MONTAUBAN CEDEX
Tel : 05 63 22 82 26 ou 05 63 22 85 05
-
Si le candidat souhaite passer uniquement une ou les deux unités de valeur de portée nationale (UV1 et UV2) :
PREFECTURE DE HAUTE-GARONNE
Direction de la réglementation et des élections
1 Place SAINT-ETIENNE
31038 TOULOUSE CEDEX 9
Tel : 05 34 45 34 19
PIECES A JOINDRE
 4 photographies d’identité ;
 Copie ou extrait d’acte de naissance
 Photocopie recto verso de la carte d’identité ou pour les personnes non ressortissantes d’un Etat membre de
l’Union Européenne ou d’un État partie à l’accord sur l’Espace Économique européen, du titre de séjour
autorisant à exercer une activité professionnelle en France ;
 Photocopie du permis de conduire de catégorie B en cours de validité et dont le nombre maximal de points
n’est pas affecté par le délai probatoire prévu à l’article L. 223-1 du code de la route ;
 Un certificat médical, délivré par un médecin agréé par la préfecture, tel que défini au II de l’article R. 22111 du code de la route de moins de 2 ans ou photocopie du certificat d’aptitude médical de moins de 5 ans ;
 Photocopie de l’attestation d’obtention de l’unité d’enseignement « prévention et secours civiques de
niveau 1 » délivré depuis moins de 2 ans au moment du dépôt de dossier ;
 Dans le cas d’une inscription à l’UV4, fournir :
- Si vous ne possédez pas de carte professionnelle : copie de la ou des attestations de réussite des
unités de valeur 1, 2, 3 de l’examen du CCPCT de moins de trois ans;
- Si vous possédez une ou des cartes professionnelles : copie d’une des cartes professionnelles ;
 3 enveloppes, format 16x23 cm, affranchies au tarif « lettre 50g » et libellées à vos nom et adresse ;
 Un chèque de 19€ pour chaque unité de valeur présentée à l’ordre du Trésor Public pour l’UV1 et l’UV2 et
à l’ordre de « Régie de recettes de la préfecture » pour l’UV3 et l’UV4
Si l’émetteur du chèque n’est pas le candidat : joindre la copie de la pièce d’identité du titulaire du comptechèque, s’il s’agit d’une entreprise, joindre le « KBIS » de la société datant de moins de 3 mois.
L’inscription ne devient effective qu’après transmission des pièces demandées et paiement du droit
d’inscription 2 mois avant la date de l’examen (le cachet de la poste faisant foi).
Le justificatif du diplôme de secourisme peut être fourni au plus tard 1 mois avant la date de l’examen
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6
janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer
ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la préfecture de Tarn-et-Garonne.