Bulletin d`inscription COLLOQUE

Centre national de la fonction publique territoriale
L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances
Bulletin d’inscription
École nationale d’application des cadres territoriaux
www.enact-dunkerque.cnfpt.fr
COLLOQUE
« Gouvernance de la sécurité
et prévention de la délinquance »
le 9 février 2010 à la Cité internationale universitaire de Paris
(17 bd Jourdan, 75014 Paris)
Le nombre de places étant limité,
une confirmation vous sera envoyée par l’ENACT de Dunkerque
À renvoyer avant le 29 janvier 2010 :
Par courrier :
CNFPT ENACT de Dunkerque
Colloque « Gouvernance de la sécurité et prévention de la délinquance »
Allison DEQUIDT
1/7 place de la république 59140 DUNKERQUE
Ou par fax : 03 28 66 07 72
o Mme
o Mlle
o M.
Prénom : . ...............................................................................................................................................
Nom : .......................................................................................................................................................
Tél : . ........................................................... N° de portable : ..........................................................
Adresse (pro) : .....................................................................................................................................
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Email : .....................................................................................................................................................
Ce colloque
est gratuit pour
l’ensemble des
participants.
Le déjeuner
est offert.
Les frais
d’hébergement
et de
déplacement
ne sont pas pris
en charge
par le CNFPT.
Fonction : . .............................................................................................................................................
Statut :
grade : .....................................................................
o fonction publique d’État
grade : .....................................................................
o fonction publique territoriale
o élu
o association ou autre, préciser :............................................................................................
Employeur :. ..........................................................................................................................................
Renseignements facultatifs pour les non territoriaux :
Adresse (pers) : ...................................................................................................................................
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Date et lieu de naissance : . ...........................................................................................................
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participe au colloque
o
participe au déjeuner
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Date et signature :
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cas échéant sur des actions de formation susceptibles de vous intéresser. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification et de retrait des données qui vous
concernent, en adressant votre demande à : Coordonnées de la structure organisatrice : Mme la directrice de l’ENACT de Dunkerque.