Canada Visa Application
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Deliver / Mail / Drop-off to a location that is closest to your jurisdiction: 2200 Pennsylvania Ave NW 45 West 34th St. Suite 703 323 Geary Street, # 815 4th Floor E. San Francisco, CA 94102 New York, NY 10001 Washington, DC 20037 Toll Free 1-877-917-7705 Toll Free 1-877-203-2551 Toll Free 1-877-400-0235 Fax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	&4 4FDUJPO015*0/4'033&563/*/(:0631"44103550:061-&"4&.",&0/&4&-&$5*0/ 505"-3&563/$045 1JDLVQBUUIFPGGJDF 'FE&Y0WFSOJHIU64 'FE&Y0WFSOJHIU$"/ #09# "EEGPS4BUEFMJWFSZ4PNFSVSBMMPDBUJPOTDPTUNPSF 1SFQBJE *OUFSOBUJPOBM 3FUVSO"EESFTT*'1":*/('033&563/ 4PNFSVSBMMPDBUJPOTDPTUNPSF /BNF "EESFTT $JUZ "CTPMVUFMBUFTUEBUFCZ XIJDIZPVNVTUIBWFZPVS EPDVNFOUSFUVSOFEUPZPV 1PTU$PEF 5IJSE1BSUZ1JDLVQ1SPWJEF/BNF 4FDUJPO1":.&/5'03:0637*4""11-*$"5*0/41-&"4&4&-&$5:06313&'&3&%.&5)0% 7JTB .BTUFS$BSE ".&9 *OPGGJDF$BTI 8JSF5SBOTGFS 1BZ1BM 1":.&/5/05&48JSFUSBOTGFSTBSFBWBJMBCMFGSPNBCSPBE4VDINBZCFDBSSJFEPVUUISPVHI.POFZ(SBN8FTUFSO6OJPOPS48*'5#BOL 5SBOTGFSJO$"/"%*"/'6/%4"EEBTFSWJDFGFFPGGPS8JSF5SBOTGFS4FSWJDF $BSE/VNCFS &YQJSZ $7$ 46#505"-"%%#09"# $BSE#JMMJOH "EESFTT $JUZ 1PTU$PEF 505"-4&37*$&$)"3(&50#&"11-*&%50.:$3&%*5$"3%0305)&31":.&/5.&5)0% #ZVTJOHUIFTFSWJDFTPG7JTB$FOUFS*BVUIPSJ[FUPIBOEMFNZQFSTPOBMJOGPSNBUJPOBOENZQBTTQPSUPUIFSEPDVNFOUTBOEQBSUJDVMBSTUPBGPSFJHOEJQMPNBUJDNJTTJPOJO$BOBEB64GPS UIFQVSQPTFPGBDRVJSJOHBWJTBPSPUIFSDPOTVMBSEPDVNFOU#ZTJHOJOHUIJTEPDVNFOU*BDDFQUJOXIPMFUIFGPMMPXJOHUFSNTDPOEJUJPOTBOEMJNJUBUJPOT7JTB$FOUFSDBOOPUBOEEPFTOPU HVBSBOUFFBWJTBXJMMCFJTTVFECZBEJQMPNBUJDPGGJDFBTUIJTJTUIFTPMFQSFSPHBUJWFPGUIFGPSFJHOHPWFSONFOU7JTB$FOUSFEPFTOPUCFBSMJBCJMJUZGPSUIFTBGFUZPSTFDVSJUZPGZPVS QBTTQPSUEPDVNFOUPODFUIFQBTTQPSUIBTFOUFSFEUIFEJQMPNBUJDHSPVOETPSQBTTFEJOUPUIFDPOUSPMPGBDPVSJFSGPSSFUVSOEFMJWFSZ7JTB$FOUFSJTOPUMJBCMFGPSBOZTUPMFOPSMPTU QBTTQPSUBOEIBTOPMJBCJMJUZGPSMBUFEFMJWFSZPGQBTTQPSUTBOEWJTBTBOE7JTB$FOUFSEPFTOPUCFBSBOZGJOBODJBMMFHBMPSPUIFSPCMJHBUJPOTXIBUTPFWFSGPSDMJFOUUJDLFUPSPUIFSQVSDIBTFT EPXOQBZNFOUTCPPLJOHTPSBOZLJOEPGUSBWFMPSPUIFSBSSBOHFNFOUTUIBUXFSFEPOFQSJPSUPUIFJTTVBODFPGWJTBPSXIBUNBZCFBGGFDUFECZQSPDFTTJOHUJNFTPSEFOJBMPGWJTB7JTB $FOUFSEPFTOPUCFBSBOZGJOBODJBMPSPUIFSXJTF SFTQPOTJCJMJUZGSPNJTTVFTBSJTJOHGSPNFSSPSTBOEJNQSPQFSJTTVBODFPGWJTBTCZUIFDPOTVMBUFTGPSMPTTFTSFTVMUJOHGSPNBOEEPFTOPU DPNQFOTBUFGPSUSBWFMFYQFOTFTBSJTJOHGSPNBOZPGUIFBCPWF7JTB$FOUFSXJMMDIBSHFQFSQBTTQPSUGPSDBODFMMFEWJTBBQQMJDBUJPOTBGUFSUIFEPDVNFOUTIBWFCFFOSFDFJWFEGPS QSPDFTTJOH*VOEFSTUBOEBOEGVMMZBDDFQUUIFBCPWFNFOUJPOFE #:4*(/*/(#&-08:06"(3&&"#07&$0/%*5*0/4$)"3(&4130$&44&%50:063$"3%*'1":.&/5*4#: $3&%*5$"3%6/4*(/&%'03.48*--/05#&130$&44&% 4JHOBUVSF $VSSFOU%BUF REGISTRATION WITH US EMBASSIES The world unfortunately is not a safe place. When you travel abroad and surrounded by foreign environment many situations, in some cases hostile may arise, like terrorist attacks, banditry or even war. Plus there are natural disasters and catastrophes. Visacenter.us can help you to make your contact information in the country where you are traveling available to US Embassy/Consular officials responsible for helping Americans abroad. What is the registration? Upon your request the Department of State in Washington DC will be provided with your major contact information in the country of your travel. In the event there is a need to contact Americans to offer urgent advice or evacuation during a natural disaster or civil unrest, US Embassy/Consulate contacts all registered US citizens in that country. U.S. consular officers assist Americans who encounter serious legal, medical, or financial difficulties. OFFICIAL REGISTRATION IS RECOMMENDED for ALL Americans traveling abroad for business or pleasure, or residing abroad, irrespectively of the length of travel. It is best to register BEFORE the start of the trip. What should I do to register? To register, you are required to fill-out short US Embassy Registartion Request Form with your basic contact and travel information. What is the cost? The cost of peace of mind is just USD10.00 per person. □ Yes, I want to register and agree that Visacenter.us submits on my behalf my data exactly as provided by myself on the form for US Embassy Registartion service by The Bureau of Consular Affairs of the US Department of State and agree that for this act the charge of CAD 10.00 be added to the total payment for my visa services order. Signature: __________________________________ Date: ____________________ Next step: → Please, fill-out the following US Embassy Registration Request Form US EMBASSY REGISTRATION REQUEST FORM BASIC INFORMATION FIRST NAME LAST NAME DATE OF BIRTH MONTH DAY GENDER M/ F YEAR CITIZENSHIP PASSPORT PASSPORT NUMBER PASSPORT DATE OF ISSUE MONTH DAY YEAR MONTH DAY YEAR PASSPORT DATE OF EXPIRATION HOME RESIDENCE ADDRESS 1 ADDRESS 2 CITY STATE ZIP CODE CONTACT EMAIL ADDRESS DESTINATION INFORMATION COUNTRY PURPOSE OF VISIT DESTINATION DATE OF ARRIVAL MONTH DAY YEAR MONTH DAY YEAR DESTINATION DATE OF DEPARTURE TYPE of RESIDENCE HOTEL HOME SCHOOL OTHER ADDRESS at DESTINATION CITY PHONE NUMBER AT DESTINATION Note: If you have more than one destination please, provide details on a separate sheet of paper. DATE: MONTH DAY YEAR SIGNATURE: Canada Visa Requirements INCLUDE THE FOLLOWING DOCUMENTS: • To apply for Electronic Travel Authorization (eTA) you must be a permanent resident of the USA or a citizen of one of the following countries: Andorra, Anguilla, Antigua and Barbuda, Australia, Austria, Bahamas, Barbados, Belgium, Bermuda, British Virgin Islands, Brunei, Cayman Islands, Chile, Croatia, Cyprus, Czech Rep., Denmark, Estonia, Falkland Islands, Finland, France, Germany, Gibraltar, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Japan, Korea South, Latvia, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Monaco, Montserrat, Netherlands, New Zealand, Norway, Papua New Guinea, Poland, Portugal, Samoa, San Marino, Singapore, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, Turks and Caicos. • Current passport valid for more than 6 months at the time of application. • Note: - Electronic Travel Authorization (eTA) is required for passengers arriving to Canada by AIR ONLY. - Canadian citizens, dual Canadian citizen, Canadian Permanent Residents, as well as US citizens do not require eTA. - You cannot apply using a Refugee Travel Document, Emergency Travel Document, Organization of American States (OAS) Travel Document or a UN Laissez-Passer. Canada Visa Pricing (includes Embassy and handling fee) Visa Electronic Travel Authorization (eTA - e-visa) for Canada Processing Period 1 Biz Days $50.00 *Above prices include Consular / Embassy fee, Visa Center fee. No other processing fees will be added. Citizenship and Immigration Canada PAGE 1 OF/DE 2 Citoyenneté et Immigration Canada PROTECTED WHEN COMPLETED PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI -B APPLICATION FOR A TEMPORARY RESIDENT VISA MADE OUTSIDE OF CANADA DEMANDE DE VISA DE RÉSIDENT TEMPORAIRE PRÉSENTÉE À L'EXTÉRIEUR DU CANADA I want service in: Je veux être servi(e) en : 1 English Anglais Single entry visa(s) requested Visa(s) pour un seul séjour demandé(s) 2 File - Référence French Français Multiple entry visa(s) requested Visa(s) pour entrées multiples demandé(s) APPLICANT REQUÉRANT Transit visa(s) requested Visa(s) de transit demandé(s) SPOUSE OR COMMON-LAW PARTNER AND CHILDREN CONJOINT OU CONJOINT DE FAIT ET ENFANTS Family name Nom de famille First name Prénom Second name Autre prénom SELF LUI-MÊME Relationship Lien de parenté Sex Sexe Date of birth Date de naissance D-J M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A Place of birth Lieu de naissance Citizenship Citoyenneté Passport no. N° de passeport Passport expiry date Date d'expiration du passeport Marital status État matrimonial Will accompany you to Canada? Vous accompagnera au Canada? 3 Yes Oui No Non Yes Oui No Non Yes Oui No Non The purpose of my visit to Canada is - Objet de ma visite au Canada Tourism Tourisme Business Affaires Other (Provide details below) Autre (Précisez ci-dessous) D-J M 4 Indicate how long you plan to stay in Canada Veuillez indiquer pour combien de temps vous planifiez de rester au Canada 5 Funds available for my stay in Canada Je dispose, pour mon séjour au Canada, de 6 My current mailing address. All correspondence will go to this address unless you indicate your e-mail address below, thereby authorizing correspondence, including file and personal information, be provided to the specified e-mail address. If you wish to authorize the release of information from your case file to a representative, indicate their address below and on the form IMM 5476. Mon adresse postale actuelle. Toute la correspondance sera envoyée à cette adresse, sauf si vous fournissez une adresse de courriel, auquel cas la correspondance autorisée, y compris vos renseignements personnels, sera envoyée à cette adresse de courriel. Si vous désirez autoriser la transmission de renseignements concernant votre dossier à un représentant, indiquez son adresse ci-dessous et sur le formulaire IMM 5476. E-mail Courriel From De Y-A D-J M Y-A CDN $ $ CAN Telephone number Numéro de téléphone 7 My residential address (if different from your mailing address) Mon adresse personnelle (si elle est différente de votre adresse postale) Fax number Numéro de télécopieur DO NOT WRITE IN THIS SPACE ESPACE RÉSERVÉ Officer - Agent IMM 5257 (05-2005) B To À THIS FORM HAS BEEN ESTABLISHED BY THE MINISTER OF CITIZENSHIP AND IMMIGRATION FORMULAIRE ÉTABLI PAR LE MINISTRE DE LA CITOYENNETÉ ET DE L'IMMIGRATION PAGE 2 OF/DE 2 8 a) Immigration status of applicant(s) in country where applying: Statut par rapport à l'immigration du (des) requérant(s) dans le pays où la demande est présentée Citizen Citoyen 9 Permanent resident Résident permanent Temporary Resident Résident Temporaire Worker Travailleur My present job (Give the job title and a brief description of your position) Ma profession actuelle (Indiquer le titre de votre emploi et une brève description du poste) b) D-J Valid until Valide jusqu'au M Y-A Student Étudiant 10 Name and address of my present employer or school Nom et adresse de mon employeur actuel ou de l'établissement d'enseignement 11 Name, address and relationship of any person(s) or institution I will visit are Nom, adresse et lien de parenté de toute personne à qui je rendrai visite ou nom et adresse de tout établissement que je visiterai Name - Nom Address in Canada - Adresse au Canada Relationship to me - Lien de parenté "X" THE APPROPRIATE BOX INSCRIRE « X » DANS LA CASE APPROPRIÉE 12 a) Within the past two years, have you or a family member had tuberculosis of the lung or been in close contact with a person with tuberculosis of the lung? Au cours des deux dernières années, avez-vous eu, vous ou un des membres de votre famille, la tuberculose pulmonaire ou été en contact avec une personne qui a la tuberculose pulmonaire? b) Do you or an accompanying family member have any physical or mental disorder for which that person will require social and/or health services, other than medication, during the stay? Avez-vous, vous ou un des membres de votre famille qui vous accompagne, un trouble physique ou mental qui nécessiterait des services sociaux et/ou des soins de santé autres que des médicaments durant le séjour? YES OUI NO NON YES OUI NO NON Have you or any member of your family ever: Est-ce que vous-même ou tout membre de votre famille : c) Committed, been arrested or charged with any criminal offence in any country? Avez-vous commis, ou avez-vous été arrêté pour avoir commis ou accusé d'avoir commis une infraction pénale quelconque dans n'importe quel pays? YES OUI NO NON d) Been refused admission to, or ordered to leave Canada? Vous a-t-on jamais refusé l'admission au Canada, ou enjoint de quitter le Canada? YES OUI NO NON e) Applied for any Canadian Immigration visas (e.g. Permanent Resident, Student, Worker, Temporary Resident (visitor), Temporary Resident Permit)? Avez-vous demandé un visa canadien auparavant? (par exemple, un visa de résident permanent, d'étudiant, de travailleur, de résident temporaire [visiteur] ou un permis de séjour temporaire)? YES OUI NO NON f) Been refused a visa to travel to Canada? Vous a-t-on jamais refusé un visa pour le Canada? YES OUI NO NON g) In periods of either peace or war, have you ever been involved in the commission of a war crime or crime against humanity, such as: willful killing, torture, attacks upon, enslavement, starvation or other inhumane acts committed against civilians or prisoners of war; or deportation of civilians? En période de paix ou de guerre, avez-vous déjà participé à la commission d'un crime de guerre ou d'un crime contre l'humanité, c'est-à-dire de tout acte inhumain commis contre des populations civiles ou des prisonniers de guerre, par exemple, l'assassinat, la torture, l'agression, la réduction en esclavage ou la privation de nourriture, etc., ou encore participé à la déportation de civils? YES OUI NO NON If you answer "yes" to any of the questions c) to g) above, you must provide details in the box below marked "Related information". Si vous répondez « oui » à l’une ou plusieurs des questions c) à g) ci-dessus, vous devez fournir des détails dans cette case « Détails ». Related information - Détails 13 During the past five years have you or any family member accompanying you lived in any other country than your country of citizenship or permanent residence for more than six months? Au cours des cinq dernières années, avez-vous ou n'importe quel membre de votre famille vous accompagnant a-t-il vécu dans un autre pays que votre pays de citoyenneté ou de résidence permanente pendant plus de six mois? If answer to question 13 is "yes", list countries and length of stay Si la réponse à la case 13 est affirmative, indiquer le nom de ces pays et la durée du séjour Name Nom YES OUI Length of stay - Durée du séjour Country Pays From - De D-J 14 I declare that I have answered all questions in this application fully and truthfully. Je déclare avoir donné des réponses exactes et complètes à toutes les questions de la présente demande. NO NON M To - À Y-A D-J Signature of applicant - Signature du requérant D-J M M Y-A Y-A Date This form has been established by the Minister of Citizenship and Immigration Formulaire établi par le ministre de la Citoyenneté et de l'Immigration The information you provide on this form is collected under the authority of the Les renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur Immigration and Refugee Protection Act to determine if you may be admitted to l'immigration et la protection des réfugiés pour établir si vous êtes admissible au Canada as a temporary resident. It will be stored in Personal Information Bank CIC Canada à titre de résident temporaire Ils seront versés au fichier de PPU 051, Foreign Temporary Resident Records and Case File. It is protected and renseignements personnels CIC PPU 051, Dossier et fichier de résident temporaire. accessible under the Privacy Act and the Access to Information Act. Ils sont protégés et accessibles en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information. IMM 5257 (05-2005) B