Lire l`article complet
Transcription
Lire l`article complet
Cas clinique Oculoplastie Incision de la valve de Hasner et intubation du canal lacrymonasal chez l’adulte Surgery of the Hasner’s valve and nasolacrimal duct stenting among adults 7BMWFEF)BTOFSt$IJSVSHJF OBTBMFTPVTFOEPTDPQJF )BTOFST WBMWF t /BTBM FOEP TDPQJDTVSHFSZ J.M. Piaton (Service du Pr J.A. Sahel, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris) Légendes U OMBSNPJFNFOUEßËMBWBMWFEF)BTOFSFTUJEFOUJmBCMFQBSMFOEPTDPQJF OBTBMFFUMFEBDSZPTDBOOFS4POUSBJUFNFOUDPOTJTUFFOMJODJTJPOEFMBWBMWF TPVTFOEPTDPQJFCJFONPJOTBHSFTTJGRVVOFEBDSZPDZTUPSIJOPTUPNJF%$3 Examen et évolution Une femme, âgée de 42 ans, consulte pour un larmoiement unilatéral droit apparu plusieurs années auparavant : intermittent avec des phases d’accalmie au début, il est devenu permanent depuis 1 an. Il n’y a aucun antécédent particulier, hormis des rhinites et des sinusites à répétition. Le temps de disparition de la fluorescéine est largement augmenté à droite, normal à gauche. L’inspection et l’examen biomicroscopique sont normaux. Le lavage des voies lacrymales (VL) montre un reflux par le point opposé, témoin d’une sténose en aval du canal d’union. L’endoscopie nasale est normale. Un dacryoscanner est demandé. La patiente est revue avec le résultat. Celui-ci montre une sténose au niveau de la valve de Hasner avec une dilatation de la VL d’amont (figure 1). On propose alors à la patiente une incision de la valve de Hasner avec pose d’une intubation bicanaliculonasale (IBCN) en lui expliquant que l’intervention est moins agressive qu’une DCR mais que les chances de succès sont moindres : de l’ordre de 70 %. La patiente choisit cette intervention, qui est réalisée sous anesthésie générale en ambulatoire. La patiente est revue 1 mois après : elle ne pleure plus ; le temps de disparition de la fluorescéine s’est normalisé ; les VL sont perméables au lavage. L’IBCN est retirée par voie haute. Discussion Le siège le plus fréquent de l’obstruction de la VL verticale se situe classiquement sous le sac lacrymal, à la jonction du sac et du canal lacrymonasal (CLN). Cependant, la pratique quasi systématique du dacryoscanner en cas de larmoiement clair, lorsque les examens sont en faveur d’un obstacle partiel ou total, sur le CLN, montre que l’obstacle peut être aussi un rétrécissement localisé ou généralisé du CLN intra-osseux ou un obstacle complet ou partiel au niveau de la valve de Hasner (figures 2). Un rétrécissement localisé du CLN intra-osseux peut être traité avec plus ou moins de succès par la pose d’une IBCN ; il est plus difficilement compréhensible qu’un rétrécissement généralisé puisse être traité de la même façon, bien que certains succès aient été constatés. 134 Images en Ophtalmologie U Vol. V U no 4 U octobre-novembre-décembre 2011 Figure 1. Dacryoscanner montrant un arrêt au niveau de la valve de Hasner à droite avec une dilatation d’amont. Figure 2. Dacryoscanner et IRM. a. Dacryoscanner : obstruction au niveau de la valve de Hasner. À gauche, le produit de contraste s’accumule dans la valve de Hasner, qui est dilatée. Du côté droit, l’arrêt siège sous le sac lacrymal. b. IRM chez un adulte souffrant d’un larmoiement congénital par imperforation de la valve de Hasner. Gigantesque dilatation de toute la voie lacrymale. Figure 3. Valves de Hasner normales et pathologiques. Normales : a et b. Valve de Hasner normale avec un clapet muqueux assurant l’antireflux. c. Valve de Hasner très largement ouverte, entourée d’un bourrelet muqueux d. Valve de Hasner très largement ouverte, sans repli muqueux, teintée de fard, chez une patiente utilisant du khôl. Pathologiques : e. Valve de Hasner minuscule : ponctiforme. f. Chez ce patient dont la tête du cornet inférieur a été réséquée, on distingue bien la valve de Hasner très petite et très basse (hauteur > 10 mm) [flèche blanche] augmentant la résistance à l’écoulement des larmes. g. L’émission du liquide de lavage s’effectue en jet chez ce patient dont la valve de Hasner est ponctiforme. Figure 4. Incision de la valve de Hasner. a. Sonde dans la valve de Hasner. b. Incision du repli muqueux sur la sonde. c. Aspect postopératoire, IBCN en place. Figure 5. Stase chronique dans une valve de Hasner dilatée qui est remplie de sécrétions faisant suspecter une lithiase. Cas clinique Oculoplastie 1 2a 2b 3a 3b 3c 3d 3e 3f 3g 4a 4b 4c 5 Images en Ophtalmologie U Vol. V U no 4 U octobre-novembre-décembre 2011 135 Cas clinique Oculoplastie La valve de Hasner est souvent la cause du larmoiement : d’abord parce qu’il existe un grand nombre d’anomalies constitutionnelles à type de longueur anormalement élevée et de diamètre anormalement faible (figures 3) ; ensuite parce que sa situation dans les fosses nasales, cheminant dans la muqueuse nasale, l’expose aux inflammations ORL. La particularité thérapeutique est que la valve de Hasner est accessible chirugicalement car elle est située sous le CLN intra-osseux, dans le méat inférieur, entre la paroi latérale du nez et le cornet inférieur. Cet espace est abordable chirurgicalement par endoscopie nasale après avoir écarté le cornet inférieur de la paroi latérale (1, 2). Le CLN et la valve de Hasner sont intubés par voie haute par une sonde de Bowmann et la valve est incisée sur la sonde (figures 4). La valve peut être occluse, anormalement longue ou petite, et être dilatée par la stase chronique (figure 5) [3]. La pose d’une IBCN n’est pas nécessaire. Notre expérience nous a prouvé que cette technique n’était pas indiquée en cas de mucocèle : les VL peuvent être reperméabilisées, mais la mucocèle persiste. II Références bibliographiques 1. Sasaki T, Nagata Y, Sugiyama K. Nasolacrimal duct obstruction classified by dacryoendoscopy and treated with inferior meatal dacryorhinotomy: Part II. Inferior meatal dacryorhinotomy. Am J Ophtalmol 2005;140(6):1070-4. 2. Rogers GA, Murchison AP, Wojno TH, DelGaudio JM. Inferior meatus endoscopy and directed treatment for epiphora: early experience with a novel approach. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140(4):579-84. 3. DelGaudio JM, Wojno T. Nasolacrimal duct orifice cysts in adults: a previously unrecognized, easily treatable cause of epiphora. Laryngoscope 2007;117(10):1830-3. Nouvelles de l’industrie pharmaceutique Communiqués publicitaires des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique Visiotact Pharma annonce le lancement de RDRETINAL®, un complément alimentaire permettant de lutter contre les effets de l’hyperglycémie chronique sur la vision Paris, le 7 novembre 2011 - Visiotact Pharma, laboratoire ophtalmologique français spécialisé dans le développement et la commercialisation de produits ophtalmiques, annonce le lancement de RDRETINAL®, un complément alimentaire permettant de lutter contre les effets de l’hyperglycémie chronique sur la vision. L’hyperglycémie chronique entraîne une atteinte des capillaires rétiniens à l’origine de phénomènes ischémiques et œdémateux avec constatation au fond d’œil de la présence de : ämicroanévrismes et microhémorragies à un stade débutant ; ähémorragies en taches, anomalies microvasculaires intrarétiniennes et modifications veineuses à un stade plus avancé ; änéovaisseaux à un stade sévère. Ces signes pouvent cohabiter avec des manifestations d’œdème maculaire (épaississement rétinien avec présence fréquente d’exsudats). Les principaux signes d’appels de la rétinopathie diabétique sont une baisse de l’acuité visuelle, des troubles de l’accommodation, des troubles de la vision des couleurs et de la sensibilité aux contrastes. Les principes actifs contenus dans RDRETINAL® permettent de lutter contre les facteurs de l’inflammation, responsables du 136 développement de pathologies microvasculaires. Ce complément alimentaire participe à la régulation du métabolisme glucidique et protège les vaisseaux pouvant être lésés par une glycémie élevée. Il contribue à minimiser les complications dues à une hyperglycémie chronique. “RDRETINAL® est le sixième produit de la gamme OTC que nous commercialisons ; son lancement vient renforcer notre gamme de compléments alimentaires et conforte la position de Visiotact Pharma en tant qu’acteur majeur développant des produits dédiés aux pathologies oculaires. Les OTC constituent une part importante de notre activité, et c’est grâce à leur développement que nous entendons asseoir la notoriété et la crédibilité de Visiotact Pharma auprès des professionnels de la santé et notamment les pharmaciens”, déclare R. Hadj-Slimane, président et fondateur de Visiotact Pharma. On compte près de 3 millions de diabétiques en France. Trente à 40 % des diabétiques vont développer une rétinopathie diabétique entre 5 à 10 ans après le diagnostic du diabète. Images en Ophtalmologie U Vol. V U no 4 U octobre-novembre-décembre 2011 La rétinopathie diabétique, conséquence d’une hyperglycémie chronique, est la première cause de cécité avant 65 ans. En France, environ 1 000 personnes deviennent malvoyantes chaque année du fait d’une rétinopathie diabétique. Deux tiers des cas de cécité pourraient être évités si la rétinopathie était dépistée et traitée à temps. À propos de Visiotact Pharma Créé en 2007, Visiotact Pharma est un laboratoire ophtalmologique français spécialisé dans le développement et la commercialisation de produits ophtalmiques autour de 3 axes : OTC, médicaments génériques et génériques innovants. Implanté à l’institut de la Vision, premier centre européen de recherche dédié aux pathologies ophtalmiques, le laboratoire a pour ambition de devenir un acteur majeur sur le marché européen. En 2009, Visiotact Pharma lance son premier produit, DualRETINAL® (prévention du vieillissement maculaire, quatrième produit du marché en 2011), suivi fin 2010 de la gamme VisioEXPERTISE® (protection et confort oculaire) et en 2011 du RDRETINAL® (traitement préventif des effets de l’hyperglycémie chronique sur la vision). En 2011, le laboratoire obtient les premières autorisations de mise sur le marché (AMM) de ses médicaments génériques et notamment l’AMM du latanoprost (antiglaucomateux), ce qui le propulse dans le cercle très fermé des laboratoires pouvant exploiter cette molécule. C.P.