Informations gnrales - Faculté de médecine

Transcription

2005 - 2006
FACULTÉ DE MÉDECINE - CMU
Deuxième année
Cahier de l’Unité
Cœur et Circulation
Cahier de l'Unité
2005-2006
COEUR ET CIRCULATION
2e année
Faculté de Médecine Université de Genève
11 e édition
© 2006 Université de Genève (Faculté de médecine)
TABLE DES MATIERES
SCIENCES MEDICALES DE BASE ........................................................................................................................1
INFORMATIONS GENERALES ...............................................................................................................................2
CONTENU GENERAL..............................................................................................................................................3
OBJECTIFS GENERAUX.........................................................................................................................................4
DISCIPLINES ETUDIEES ........................................................................................................................................5
TUTORIAUX.............................................................................................................................................................6
Problème n°1 : Le paysagiste essoufflé ..............................................................................................................6
Problème n°2: Douleur mystérieuse ..................................................................................................................10
Problème n°3: Madame Q.T. Long ....................................................................................................................13
Problème n°4: La crampe du marcheur.............................................................................................................16
Problème n°5: Le nomade sédentaire ...............................................................................................................20
Problème n°6: Le bébé bleu ..............................................................................................................................24
SESSIONS INTERACTIVES ..................................................................................................................................27
Bilan Intergroupe ...............................................................................................................................................27
TRAVAUX PRATIQUES.........................................................................................................................................28
N°1: Anatomie systématique, topographique et clinique du coeur.....................................................................28
N°2: Morphologie microscopique du système cardio-vasculaire........................................................................29
N°3: ECG et phonocardiogramme .....................................................................................................................30
N°4: Formule sanguine normale ........................................................................................................................31
N°5: Physiologie et pharmacologie cardiaques sur le coeur de grenouille perfusé............................................32
N°6: Exemples de pathologies du système cardio-vasculaire ...........................................................................33
N°7: Histopathologie du système cardio-vasculaire...........................................................................................34
COURS ..................................................................................................................................................................35
N°1: Introduction à l’ECG ..................................................................................................................................35
N°2: Pharmacologie des canaux ioniques .........................................................................................................36
N°3: Canalopathies............................................................................................................................................37
ANNEXES ..............................................................................................................................................................38
Limites de valeurs normales de paramètres utiles en physiologie cardiovasculaire. .........................................38
COMPETENCES CLINIQUES ...............................................................................................................................39
SEMINAIRES AVEC PATIENTS ............................................................................................................................40
Circulation 2.......................................................................................................................................................40
Circulation 4.......................................................................................................................................................46
Relation médecin-Malade 4 ...............................................................................................................................52
SEMINAIRES INTERACTIFS .................................................................................................................................53
Circulation 1.......................................................................................................................................................53
Circulation 3.......................................................................................................................................................58
Gestes techniques 3..........................................................................................................................................63
Radiologie 2.......................................................................................................................................................65
DIMENSION COMMUNAUTAIRE ..........................................................................................................................70
SESSION INTERACTIVE.......................................................................................................................................71
A propos de l’Euthanasie… ...............................................................................................................................71
Compétences en médecine ambulatoire 4 ........................................................................................................73
Unité - "Cœur et Circulation" -
Section SMB
SECTION SMB
SCIENCES MEDICALES DE BASE
1
Unité - “Cœur et Circulation”-
Informations générales
INFORMATIONS GENERALES
DATES ET HORAIRES
Début et fin de l’Unité
:
13 mars - 7 avril 2006
14 mars - 7 avril 2006
Evaluation
:
10 - 14 juillet 2006
Co-responsables
Prof. Alex Baertschi
Dr Jean Ferrero
Neurosciences fondamentales
Neurosciences fondamentales
022/(37) 95 347
022/(37) 95 426
Responsable CC
Prof. René Lerch
Médecine / Cardiologie
022/(37) 27 193
Responsable DC
Prof. M.-A. Boillat
Santé au travail
2
Groupes 1 à 7
Groupes 8 à 14
021/314 74 21
Contenu général
CONTENU GENERAL
Au travers des problèmes présentés dans cette Unité, l’étudiant acquiert et applique
des connaissances concernant:
•
La structure et le fonctionnement du système cardiovasculaire.
•
Le développement embryonnaire et foetal.
•
L’hémostase et la coagulation, le globule rouge.
•
Le métabolisme des lipoprotéines.
•
Les pathologies les plus fréquentes.
•
Les bases pharmacologiques de la thérapeutique des affections cardiovasculaires.
•
Les principaux facteurs de risque et leur prévention.
3
Objectifs généraux
OBJECTIFS GENERAUX
Au terme de l'Unité, l'étudiant(e) devrait être capable de définir, analyser, expliquer et
mettre en relation les phénomènes rencontrés dans les problèmes de l'Unité. Pour
atteindre cet objectif, l’étudiant(e) se servira des connaissances acquises sur les
mécanismes, la structure, la fonction, et les dysfonctionnements:
•
de la pompe et du cycle cardiaque, du débit et du travail cardiaques, avec leur
couplage à la fonction vasculaire et leur régulation;
•
du myocarde;
•
du rythme et de la conduction cardiaques;
•
de la circulation artérielle;
•
de la circulation coronaire;
•
de la microcirculation, du système lymphatique et de l’équilibre onco-osmotique;
•
de la circulation veineuse;
•
de l’hémostase et de la coagulation (endothélium vasculaire et plaquettes inclus);
•
du globule rouge et du transport O2/CO2;
•
de la circulation foetale et des changements périnataux.
4
Disciplines étudiées
DISCIPLINES ETUDIEES
ANATOMIE
MEDECINE SOCIALE ET PREVENTIVE
BIOCHIMIE
HISTOLOGIE
CARDIOLOGIE
PATHOLOGIE
EMBRYOLOGIE
PEDIATRIE
EPIDEMIOLOGIE
PHARMACOLOGIE
GENETIQUE
PHYSIOLOGIE
HEMATOLOGIE
RADIOLOGIE
5
Problème n°1/6
TUTORIAUX
PROBLEME N°1 φ : LE PAYSAGISTE ESSOUFFLE
M. Fleur, un homme de 33 ans, est paysagiste. A l’âge de 20 ans, lors d’un contrôle
médical à l’école de recrues, on découvre un souffle cardiaque qui va mener à des
investigations et à un diagnostic “ d’insuffisance aortique ”. Depuis lors, il est suivi
régulièrement, mais il n’a jamais ressenti de symptômes ni de limitation de sa
capacité physique ou de travail jusqu'à il y a six mois. En effet, depuis ce moment, il
constate, lorsqu’il pratique ses sports favoris (ski et natation) ou qu’il fait un travail
physique plus intense, qu’il a de plus en plus de peine à respirer, et qu’il s’essouffle
plus vite.
A l’examen physique, l’auscultation cardiaque révèle un souffle systolique éjectionnel
audible au foyer aortique et un souffle diastolique audible sur la zone précordiale. La
radio du thorax montre une cardiomégalie qui s’est aggravée par rapport au dernier
contrôle il y a deux ans. A la suite d’examens divers qui montrent une fonction
cardiaque diminuée (fraction d’éjection inférieure à 40%; valeur normale 60-70%,
cavité ventriculaire gauche agrandie), M. Fleur se voit proposer une intervention
chirurgicale qui consiste à remplacer sa valve aortique par une prothèse.
Pouvez-vous expliquer à M. Fleur l’évolution de sa maladie?
L’opération de M. Fleur s’est très bien passée. Cependant, dans les six heures qui
ont suivi l’opération, son débit cardiaque a chuté de 5 l/min à 3 l/min, et le médecin
lui a administré de la dopamine.
Comment agit cette substance et quels autres médicaments auraient eu les mêmes
effets?
φ
Des TP sont organisés en rapport avec ce problème, cf. les sections correspondantes (TP n°1, n°2 et n°5).
6
Problème n°1/6
CONTENU GENERAL
•
Concept
:
Pompe et débit cardiaque.
•
Présentation clinique
:
Dyspnée et dysfonction myocardique.
•
Problème
:
Cas d’une affection valvulaire: insuffisance
aortique.
OBJECTIFS GENERAUX DU PROBLEME
•
Connaître la structure du coeur et comprendre le fonctionnement et les
régulations de la pompe cardiaque.
•
Expliquer comment une affection valvulaire influence la structure et la fonction
cardiaques.
•
Expliquer l’action des agents inotropes positifs sur le couplage excitationcontraction.
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
Après avoir étudié ce problème, les étudiants devraient
être capables de:
• Décrire l’anatomie du cœur normal: les quatre cavités
cardiaques, leurs différences de structure, la disposition
des valvules et des gros vaisseaux proches.
• Décrire les événements du cycle cardiaque, y compris
les bruits et souffles normaux.
• Expliquer la fonction contractile du myocyte.
• Situer lors du cycle cardiaque les souffles qui résultent
d'une atteinte valvulaire, en particulier d'une insuffisance
aortique.
• Préciser les déterminants de la fonction cardiaque:
précharge, postcharge, contractilité cardiaque;
expliquer ce qu’est le travail cardiaque.
• Décrire la relation entre le volume d’éjection et la
précharge (Starling), et expliquer l’augmentation du
travail cardiaque due à l’augmentation du volume
ventriculaire (Laplace).
• Définir le débit cardiaque, l’index cardiaque et la fraction
d’éjection. Connaître les valeurs normales de ces
grandeurs.
7
DISCIPLINES
ANATOMIE
PHYSIOLOGIE
PHYSIOLOGIE
PHYSIOLOGIE /
CARDIOLOGIE
PHYSIOLOGIE
PHYSIOLOGIE /
CARDIOLOGIE
CARDIOLOGIE
Problème n°1/6
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE (SUITE)
DISCIPLINES
Expliquer les effets d'une insuffisance aortique sur la
fonction cardiaque (volume d'éjection, fraction d’éjection,
débit et travail cardiaques), ainsi que leurs conséquences
à long terme (hypertrophie, insuffisance cardiaque).
• Décrire les effets d’une stimulation des récepteurs ß du
myocarde et leurs mécanismes cellulaires.
• Décrire les propriétés des principaux agents inotropes
positifs [adrénaline, noradrénaline, dopamine,
dobutamine, digoxine] et comprendre leurs mécanismes
d'action.
PHYSIOLOGIE /
CARDIOLOGIE/
PATHOLOGIE
•
PHYSIOLOGIE
PHARMACOLOGIE
REFERENCES
ANATOMIE
K. Moore, A.F. Dalley. Anatomie médicale. Bruxelles : De Boeck
Université, 2001. QS 4 38
•
CARDIOLOGIE
W. Rutishauser, J. Sztajzel. Cardiologie clinique. 2e éd. Paris:
Masson, 2004. WG 100 21
•
HISTOLOGIE
pp. 120-142 (aussi pour les problèmes 5 et 6).
pp. 127-134.
A. L. Kierszenbaum. Histology and cell biology : an
introduction to pathology. St.Louis: Mosby, 2002. QS 504 22
Cardiac muscle, pp. 192-196.
• Heart, pp. 321-323.
•
PATHOLOGIE
V. Kumar (ed.). Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease. Philadelphia: W. B. Saunders, 7th edition, 2005. QZ 4 4
Hypertrophy, pp: 7-9.
• Heart failure, pp 560-563.
•
8
Problème n°1/6
REFERENCES (SUITE)
PHARMACOLOGIE
B. G. Katzung (ed.). Basic and clinical pharmacology. New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 9th edition, 2004. QV 4
7
Agonistes β1, pp. 126-127 et p. 133.
• Digitaliques (digoxine), pp. 205-208.
•
Pharmacologie (polycopié, J. Ferrero), 2006. QV 4
Un guide pour l’apprentissage des objectifs de pharmacologie.
PHYSIOLOGIE
R. E. Klabunde. Cardiovascular physiology concepts.
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005. WG 102 14
Cellular structure and function, pp. 42-49.
• Cardiac function, pp. 60-83.
•
A. C. Guyton, J. E. Hall. Textbook of medical physiology.
Philadelphia: W.B. Saunders,10th edition, 2000. QT 104 9
•
POUR EN SAVOIR
PLUS
Phonocardiogram, p. 246 (figure 23-3).
D.H. Korzick. Regulation of cardiac excitation-contraction
coupling : a cellular update. Adv. Physiol. Educ. 27, 192-200,
2003.
9
Problème n°2/6
PROBLEME N°2: DOULEUR MYSTERIEUSE
Madame Crase est une jeune femme de 25 ans. Elle consulte son médecin traitant car
deux semaines après l’accouchement de son premier bébé, elle ressent une douleur qui
s’est installée progressivement dans son mollet droit et remarque que sa jambe droite est
enflée. Ce matin à trois heures, elle a été réveillée par un point de côté et a de la peine à
respirer. Son histoire personnelle est sans particularité hormis une embolie pulmonaire à
l’âge de 18 ans pour laquelle aucune explication n’avait été trouvée; mais on avait noté
cependant qu’elle avait commencé une contraception orale un mois avant cet incident.
Mme Crase est fille unique et sa mère est décédée quelques jours après sa naissance,
d’une mort subite. Sa tante maternelle, qui a eu trois enfants est en bonne santé mis à part
des ulcères de jambes.
L’examen de la jambe de Mme Crase montre un mollet droit tendu avec un oedème et une
cyanose plantaire. Le reste de l’examen est normal.
Le médecin l’envoie rapidement à l’hôpital où elle reçoit un traitement anticoagulant.
Expliquez le problème de Madame Crase.
10
Problème n°2/6
CONTENU GENERAL
•
Concept
:
Circulation veineuse, hémostase et coagulation.
•
:
Douleurs jambe droite et thoracique, dyspnée.
•
Problème
:
Maladie thrombo-embolique veineuse.
•
Connaître l’anatomie du réseau veineux, l’hémodynamique veineuse et le couplage
entre la fonction vasculaire et la fonction cardiaque.
•
Décrire les mécanismes des échanges transcapillaires et de l’oedème.
•
Décrire les mécanismes assurant l’hémostase et connaître les agents qui interfèrent
avec elle.
•
Expliquer les mécanismes amenant à la maladie thrombo-embolique veineuse.
Après avoir étudié ce problème, les étudiants devraient :
• Connaître l’anatomie du réseau veineux et la structure
des veines et des capillaires.
• Connaître les particularités physiologiques de la
circulation veineuse (système à basse pression,
compliance, fonction de réservoir, retour veineux)
• Expliquer le couplage entre la fonction cardiaque et la
fonction vasculaire, ainsi que les effets dus à :
- des changements de la pression veineuse centrale
et de la résistance artériolaire
- la stimulation sympathique
• Décrire les caractéristiques de la microcirculation (rôle
des forces hydrostatiques et onco-osmotiques) et les
mécanismes de l’œdème.
• Comprendre les mécanismes assurant l’hémostase et
décrire les différentes étapes menant à la constitution du
thrombus puis à la fibrinolyse (rappel 1ère année)
• Décrire le mécanisme d’action des médicaments suivants
: héparine, héparines de bas poids moléculaire,
fondaparinux et antivitamines K.
• Citer les principales anomalies héréditaires de
l’hémostase et expliquer leurs conséquences.
• Connaître les bases sémiologiques et les différents
facteurs de risque associés à la maladie thromboembolique.
11
DISCIPLINES
ANATOMIE / HISTOLOGIE
PHYSIOLOGIE
HEMOSTASE
PHARMACOLOGIE /
HEMOSTASE
HEMOSTASE / GENETIQUE
BIOLOGIE MOLECULAIRE
ANGIOLOGIE /
HEMOSTASE
Problème n°2/6
REFERENCES
HEMOSTASE
Ph. de Moerloose, F. Boehlen. Hémostase. Polycopié, 2006,
téléchargeable sur le site de l’Unité.
HISTOLOGIE
•
MEDECINE
Masson, 2004. WG 100 21
•
PHARMACOLOGIE
pp. 327-333 (capillaries + veins).
Thrombose veineuse profonde, pp. 259-264.
7
Héparines, pp. 545-547
• Anticoagulants oraux, pp. 549-550.
•
PHYSIOLOGIE
Venous blood pressure, pp. 104-110.
• Venous return and cardiac output, pp. 110-115.
• Reflexes affecting the heart and circulation, p. 128 (3 premières
rubriques du tableau 6-2).
• Exchange function of the microcirculation, pp. 172-182.
•
POUR EN SAVOIR
PLUS
S. Cho, J.E. Atwood. Peripheral edema. Am. J. Med. 113, 58086, 2002.
12
Problème n°3/6
PROBLÈME N°3 φ: MADAME Q.T. LONG
Madame Long, une jeune femme de 28 ans, jouit d’une excellente santé, à part une rhinite
allergique (« rhume des foins ») traitée chaque année avec des anti-histaminiques. Mais
elle est inquiète. Alors qu’elle était sous traitement antihistaminique, elle a récemment fait
une syncope : son entourage l’a vue perdre connaissance pendant quelques secondes. Elle
consulte son médecin généraliste qui ne trouve rien de remarquable à l’examen clinique et
lui fait un ECG (électrocardiogramme). La fréquence cardiaque est normale à 83
battements/min, les ondes P, R et T semblent normales, bien que l’intervalle Q-T semble un
peu long (600 msec) (tracé ECG No 1 • ). Lors de l’entretien il ressort que le père de
Madame Long est mort subitement à l’âge de 39 ans, sans que la cause n’ait pu être
déterminée avec certitude. A noter que Madame Long a un frère et une sœur plus jeunes
qui sont en excellente santé. Le généraliste envoie Madame Long au Service de cardiologie
de l’Hôpital cantonal. Alors que le cardiologue enregistre son ECG, Madame Long perd
connaissance pour quelques secondes, et l’ECG montre un tracé bizarre que l’on appelle
« torsade de pointes » (tracé ECG No 2). Le cardiologue, suspectant un syndrome de long
QT, met la patiente sous surveillance continue du rythme cardiaque et arrête la prise de
l’antihistaminique. Il réfère Madame Long à une consultation cardio-génétique.
Après conseil génétique, Madame Long donne son accord pour une analyse moléculaire
des gènes KCNQ1 et KCNH2 codant pour des canaux potassiques (génération du courant
Ik) et le gène SCN5A codant pour le canal sodique rapide. Cette analyse a permis de
mettre en évidence une mutation dans le gène KCNH2, confirmant donc un syndrome de
long QT héréditaire (de type LQT2).
L’ECG effectué 3 jours après l’arrêt de l’antihistaminique montre un rythme cardiaque de 80
battements/min et un intervalle Q-T de 605 msec. Le cardiologue prescrit un bêta-bloqueur
et conseille fortement à Madame Long de se faire implanter un défibrillateur automatique. Il
lui conseille également de s’abstenir de certains médicaments et d’adresser son frère et sa
sœur à une consultation cardio-génétique.
Expliquez le problème de Madame Long.
φ
•
Des cours et T.P. sont organisés en rapport avec ce problème, cf. les sections correspondantes (Cours n°1, n°2 et n°3, TP n°3).
Les tracés ECG seront distribués lors du tutorial.
13
Problème n°3/6
CONTENU GENERAL
•
Concept
:
Rythme et conduction cardiaques.
•
:
Syncope.
•
Problème
:
QT long / torsade de pointe.
•
Décrire l'automatisme cardiaque et ses régulations, ainsi que les voies de conduction du
potentiel d’action.
•
Connaître les bases de l’ECG normal.
•
Décrire les principaux mécanismes d’arythmies et d’un QT long.
•
Situer le mode d'action des médicaments anti-arythmiques.
être capables de:
• Expliquer le rôle des principaux canaux ioniques
impliqués :
- dans le potentiel d’action des myocytes de travail
- dans l'électrogenèse de l'automatisme normal au
niveau des cellules du noeud sinusal.
• Décrire les régulations neuronales et hormonales de
l'automatisme normal ; connaître leurs médiateurs et
expliquer leurs effets sur les courants ioniques.
• Expliquer la propagation de l'activité électrique dans le
cœur.
• ECG:
- Expliquer pourquoi l’activité électrique du cœur produit
des courants extracellulaires.
- Comprendre la représentation vectorielle de cette
source de courant et décrire l’évolution du vecteur
cardiaque au cours d’un cycle dépolarisation /
repolarisation ventriculaire.
- Reconnaître sur l’ECG : fibrillation auriculaire,
extrasystoles ventriculaires, blocs atrioventriculaires.
•
QT long:
- Expliquer pourquoi certaines canalopathies et certains
médicaments peuvent allonger le QT (les listes de
médicaments ne font pas partie des objectifs).
- Décrire les conséquences d’un QT long
- Définir le ″conseil génétique″ (rappel de l’Unité
Reproduction).
14
DISCIPLINES
PHYSIOLOGIE
PHYSIOLOGIE / BIOCHIMIE/
PHARMACOLOGIE
PHYSIOLOGIE
PHYSIOLOGIE /
CARDIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE /
GENETIQUE /
PHARMACOLOGIE
Problème n°3/6
DISCIPLINES
Décrire les principaux mécanismes d’arythmies :
- perturbation de l’automatisme (par exemple
extrasystoles)
- troubles de la conduction (par exemple blocs,
phénomène de « ré-entrée »).
• Distinguer les différents médicaments anti-arythmiques
par leur site d’action (canaux ioniques et récepteurs) et
en déduire leurs effets cardiaques prépondérants.
PHYSIOLOGIE /
PHYSIOPATHOLOGIE /
CARDIOLOGIE
•
•
Expliquer le principe de la défibrillation électrique.
PHARMACOLOGIE
CARDIOLOGIE
REFERENCES
GENETIQUE
W. Rutishauser, J. Sztajzel. Cardiologie clinique. 2e éd. Paris :
Masson, 2004. WG 100 21
•
PHARMACOLOGIE
Génétique moléculaire et maladies cardiaques, pp. 281-285.
7
Basic pharmacology of the antiarrhythmic agents, pp. 222-226.
• Specific agents (selon liste des médicaments), pp. 226-236.
•
PHYSIOLOGIE
•
PHYSIOPATHOLOGIE
POUR EN SAVOIR
PLUS
Electrical activity of the heart, pp. 10-36.
www.QTsyndrome.ch
• Cliquer sur « Patients informations », puis sur « Frequently
asked questions », points 1 à 4.1.
G. Schram et al. Differential distribution of cardiac ion
channel expression as a basis for regional specialization in
electrical function. Circ. Res. 90, 939-50, 2002.
H. Abriel et al. Molecular and clinical determinants of druginduced long QT syndrome: an iatrogenic channelopathy.
Swiss. Med. Wkly. 134, 685-94, 2004.
P. Bois et coll. Le canal-f cardiaque : protéine du rythme et
de l’arythmie ? Méd. Sci. 15, 376-381, 1999.
15
Problème n°4/6
PROBLEME N°4 φ: LA CRAMPE DU MARCHEUR
Claude Hique a 60 ans et fume un paquet de cigarettes par jour depuis 40 ans. Depuis
quelque temps, il se plaint de douleurs dans le mollet droit, et boite après avoir marché
environ 50 mètres. Ces douleurs disparaissent dès qu’il arrête de marcher. Il dit que parfois
il est réveillé pendant la nuit par des douleurs du pied et des orteils droits, douleurs qui ne
disparaissent que lorsqu’il s’assied au bord du lit, les jambes pendantes.
L’examen du patient révèle un souffle artériel carotidien gauche et un souffle abdominal
para-ombilical droit. La palpation des artères des jambes montre que les pouls fémoral,
tibial postérieur et pédieux sont perçus à gauche mais diminués ; en revanche, il y a une
absence de pouls sur tout le membre inférieur droit. La pression artérielle systolique
brachiale est de 160 mmHg, celle de la tibiale postérieure gauche est de 90 mmHg, alors
que celle de la tibiale postérieure droite est de 60 mmHg. La mesure de la pO2 cutanée sur
le dos du pied est de 22 mmHg à droite et de 40 mmHg à gauche. Le dosage du
cholestérol révèle une valeur de 6,8 mmol/L (valeur cible : <5,0 mmol/L) avec une fraction
HDL de 0,9 mmol/L (valeur cible : >1,0 mmol/L).
Que répondez-vous à M. Hique qui demande ce qu’on peut faire pour lui?
φ
Des TP sont organisés en rapport avec ce problème, cf. les sections correspondantes (TP n°2 et n°7).
16
Problème n°4/6
CONTENU GENERAL
•
Concept
:
Circulation artérielle et athérosclérose.
•
:
Crampes du membre inférieur droit à l’effort et au
repos.
•
Problème
:
Insuffisance artérielle des membres inférieurs.
Au travers d’un exemple de maladie artérielle occlusive des membres inférieurs, l’étudiant
doit :
•
Connaître l’anatomie du réseau artériel périphérique ainsi que ses principes
physiologiques de régulation.
•
Connaître la pathogenèse de l’athérosclérose (rappel), le rôle des lipoprotéines et le
mécanisme d’action des hypolipémiants.
•
Expliquer les effets d’une occlusion artérielle partielle ou totale sur la perfusion
d’organes.
DISCIPLINES
être capables de:
• Décrire l’anatomie du réseau artériel périphérique et sa
structure macro et microscopique.
• Expliquer les principes du métabolisme des lipoprotéines
BIOCHIMIE /
et de l’action des médicaments hypolipémiants.
BIOLOGIE MOLECULAIRE /
PHARMACOLOGIE
ère
• Connaître la pathogenèse de l’athérosclérose (rappel 1
PATHOLOGIE
année).
• Expliquer la notion de compliance et d’élasticité
PHYSIOLOGIE
vasculaire.
Décrire les particularités physiologiques de la circulation
artérielle, notamment le rôle de la compliance aortique
Connaître la répartition de la compliance, de la pression
et de la vitesse du sang dans les différentes sections de
l’arbre artériel.
17
Problème n°4/6
DISCIPLINES
Connaître :
PHYSIOLOGIE
- la différence entre écoulement laminaire et turbulent;
- les facteurs déterminant la pression artérielle moyenne
et pulsatile dans le système à haute pression;
- l’effet de l’âge, de la compliance et de la pression
moyenne sur la vitesse de propagation du pouls.
• Connaître les effets d’une sténose artérielle sur la
ANGIOLOGIE /
perfusion d’organe, ainsi que le processus de formation
PHYSIOPATHOLOGIE
d’une circulation collatérale (angiogenèse et
artériogenèse).
•
REFERENCES
ANGIOLOGIE /
MEDECINE
Masson, 2004. WG 100 21
•
BIOCHIMIE
C. Moussard. Biochimie structurale et métabolique. Bruxelles :
De Boeck, 2e édition, 2002. QU 4 48
•
HISTOLOGIE
Les lipoprotéines, pp. 203-206.
•
PATHOLOGIE
pp. 250-255.
Arteries, pp. 323-327.
Atherosclerosis, pp. 516-524 (rappel).
• Angiogenesis, pp. 107-108.
•
PHARMACOLOGIE
7
•
PHYSIOLOGIE
Drugs used in hyperlipidemia, pp. 568-572.
Vascular structure and function, pp. 50-57.
• Vascular function, pp. 92-104.
•
18
Problème n°4/6
REFERENCES (SUITE)
POUR EN SAVOIR
PLUS
J. Bonnet. L’athérosclérose. Méd. Sci. 17, 559-567, 2001.
P. Libby. Inflammation in atherosclerosis. Nature 420, 868-874,
2002.
Auto-apprentissage :
Anatomie (J. Fasel)
•
Parcours « artères » et « veines »
19
Problème n°5/6
PROBLEME N°5: LE NOMADE SEDENTAIRE
M. Bagnole est un chauffeur de taxi de 52 ans, gros fumeur (un paquet de cigarettes/jour
depuis 30 ans) dont le seul exercice physique consiste à monter les trois étages le
conduisant à son appartement tous les soirs.
Il y a une année, l’apparition d’un serrement dans la poitrine lors de son escalade
quotidienne, qui disparaissait après trois minutes de repos, l’a amené à consulter. Son
médecin l’avait trouvé en bon état général, pesant 75 kg pour une taille de 170 cm, avec
une pression artérielle de 145/90 mm Hg et un pouls régulier à 76/min. L’auscultation
cardiaque et l’électrocardiogramme étaient normaux. Avant de poser son diagnostic, le
médecin lui avait demandé de faire un examen qui consistait à pédaler sur un vélo, pour
voir si son électrocardiogramme • changeait d’aspect.
Comment auriez-vous expliqué son problème à M. Bagnole et quel traitement lui auriezvous proposé ?
Ce matin, à cause des bouchons, M. Bagnole met un temps fou pour rejoindre la station de
taxi et, trouvant sa place occupée, en vient presque aux mains avec l’automobiliste
« fautif ». Quelques minutes après cette altercation, il ressent un serrement intense dans la
poitrine qui irradie dans l’épaule et le bras gauche. La nitroglycérine qu’il porte toujours sur
lui et qu’il prend immédiatement ne le soulage pas, même après une deuxième dose. Au
bout d’une demi-heure, comme la douleur persiste, un collègue appelle la centrale des
urgences (No 144), qui envoie le cardiomobile.
A l’arrivée aux services des urgences, le médecin trouve M. Bagnole agité, transpirant,
nauséeux et se plaignant toujours de vives douleurs dans la poitrine. Sa pression artérielle
est de 170/100 mm Hg et le pouls régulier à 84/min. Les auscultations cardiaque et
pulmonaire sont normales. L’électrocardiogramme • montre une surélévation des segments
ST (ondes de Pardee) dans les dérivations II et III. Une prise de sang pour le dosage des
enzymes cardiaques est effectuée et un traitement est rapidement instauré.
Qu’arrive-t-il à M. Bagnole et pourquoi la nitroglycérine ne fait-elle pas cesser sa douleur ?
•
Les tracés ECG seront distribués lors du tutorial.
20
Problème n°5/6
CONTENU GENERAL
•
Concept
:
Circulation coronarienne et athérosclérose.
•
:
Angine d’effort stable, angor persistant.
•
Problème
:
Ischémie du myocarde, infarctus.
•
Décrire l’anatomie et la morphologie de la circulation coronarienne.
•
Expliquer les particularités de la circulation coronarienne et de sa régulation, ainsi que
l’impact de l’athérosclérose et le mode d’action des anti-angineux.
•
Connaître les principes du métabolisme du myocarde ainsi que les altérations dues à
une ischémie myocardique.
•
Expliquer les mécanismes pouvant provoquer une occlusion coronarienne et ceux qui
peuvent la prévenir.
•
Décrire les événements cellulaires qui entraînent une lésion irréversible des myocytes
lors d’une ischémie, ainsi que les facteurs qui influencent la progression de la lésion
vers l’irréversibilité.
•
Connaître les bases sémiologiques et thérapeutiques de l’ischémie myocardique.
être capables de:
• Décrire l’anatomie de la circulation coronarienne et
connaître les territoires irrigués par les trois artères
principales.
• Décrire l’histologie du myocarde, de l’épicarde et de
l’endocarde
• Connaître les facteurs qui influencent et régulent
la circulation coronarienne; expliquer ce qu’est la réserve
coronaire.
• Expliquer le mécanisme d’action cellulaire des dérivés
nitrés et des anticalciques.
• Connaître les déterminants du besoin en oxygène du
myocarde et expliquer pourquoi les β-bloquants, les
nitrés et les anticalciques diminuent les besoins en O2.
• Distinguer l’hypoxie de l’ischémie.
• Décrire les facteurs pouvant provoquer une angine de
poitrine.
• Définir l’ischémie silencieuse, l’angor à l’effort, l’angor
instable et l’infarctus.
• Expliquer les principaux mécanismes de l’occlusion
coronarienne thrombotique, ainsi que le rôle des antiagrégants plaquettaires dans la prévention.
21
DISCIPLINES
PHYSIOLOGIE /
PHARMACOLOGIE
PHYSIOLOGIE /
PHYSIOPATHOLOGIE /
PHARMACOLOGIE
CARDIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE /
PATHOLOGIE /
PHARMACOLOGIE
Problème n°5/6
DISCIPLINES
Connaître les mécanismes de la lésion cellulaire et les
altérations biochimiques pouvant contribuer à la survenue
d’une lésion irréversible, ainsi que les altérations liées à
la reperfusion.
• Décrire le développement de l’infarctus :
- progression de la lésion vers l’irréversibilité;
- facteurs influençant la vitesse de progression
- pathologie macro- et microscopique avec les
différents stades de lésion et de cicatrisation
• Déduire des altérations cellulaires les critères
diagnostiques les plus importants (douleurs, ECG,
libération de macromolécules) et les principales
complications (arythmies, insuffisance cardiaque) de
l’infarctus.
• Connaître les principes du traitement de l’infarctus dans
la phase aiguë:
- angioplastie coronaire transluminale (y compris rôle des
stents et risque de resténose);
- agents thrombolytiques.
• Connaître les facteurs de risques de la maladie
coronarienne.
BIOCHIMIE /
PHYSIOPATHOLOGIE /
PATHOLOGIE
•
PHYSIOPATHOLOGIE /
CARDIOLOGIE /
PATHOLOGIE
CARDIOLOGIE
CARDIOLOGIE
PHARMACOLOGIE
CARDIOLOGIE / MEDECINE
SOCIALE ET PREVENTIVE
22
Problème n°5/6
REFERENCES
CARDIOLOGIE
MEDECINE
W. Rutishauser & J. Sztajzel. Cardiologie clinique. Paris:
Masson, 2ème édition, 2004. WG 100 21
SOCIALE ET
PREVENTIVE
•
PATHOLOGIE
Circulation coronaire / angine de poitrine, pp. 197-207.
• Syndromes coronariens aigus, pp. 208-216.
• Angioplastie coronaire, pp. 217-220.
• Facteurs de risque, pp. 180-185.
Cell injury and necrosis, pp. 23-24.
• Ischemic heart disease, pp. 572-574 (pathogenesis), 577-584.
•
PHARMACOLOGIE
B.G. Katzung. Basic and clinical pharmacology. London:
Prentice-Hall International, 9th edition, 2004. QV 4 7
Antiangineux :
- nitrés, pp. 186-187 et 190-191 (mechanisms of clinical effect,
sans tab. 12-3)
- anticalciques, pp. 192-194 (sans tab. 12-4 et 12-5)
- bêta-bloquants, p. 196.
• Thrombolytiques, pp. 552-553.
• Antiplaquettaires (acide acétylsalicylique), pp. 553-554.
•
PHYSIOLOGIE
Myocardial O2 consumption, pp. 85-88.
• Organ blood flow, pp. 142-148.
• Coronary circulation, pp. 151-154.
•
POUR EN SAVOIR
PLUS
R.A. Li et al. Molecular basis of electrocardiographic STsegment elevation. Circ. Res. 87, 837-839, 2000.
E.C. Keeley, C.L. Grines. Primary coronary intervention for
acute myocardial infarction. JAMA 291, 736-739, 2004.
23
Problème n°6/6
PROBLEME N°6: LE BEBE BLEU
Mme Sucre, diabétique, a 30 ans et vient de donner naissance à un bébé à terme pesant
4100 g. La grossesse s’est bien passée et les deux contrôles échographiques se sont
révélés normaux. L’accouchement a eu lieu sans problème.
A douze heures de vie, le bébé devient rapidement bleu et sa respiration s’accélère. Il perd
aussi progressivement sa vigueur et devient hypotone. L’auscultation cardiaque ne révèle
rien de particulier et l’auscultation pulmonaire est normale. Une radiographie du thorax
exclut une atteinte pulmonaire mais montre un coeur légèrement augmenté de volume, en
forme d’oeuf. Les parents s'affolent et aimeraient comprendre pourquoi leur bébé va mal.
Le médecin explique aux parents qu’il s’agit probablement d’une malformation cardiaque
(en l’occurrence une transposition des gros vaisseaux). Les parents insistent aussi pour
connaître les causes de cette malformation.
Que répondez-vous aux parents?
24
Problème n°6/6
CONTENU GENERAL
•
Concept
:
Circulation foetale et néonatale; embryogenèse
du coeur (normale et anormale).
•
:
Cyanose, tachypnée et hypotonie.
•
Problème
:
Malformation cardiaque cyanogène
(transposition).
•
Connaître les bases anatomiques du développement du coeur depuis l’embryon.
•
Connaître les caractéristiques de la circulation foetale et néonatale ainsi que les
modalités de transition de l’une à l’autre.
•
Décrire les trois grandes catégories de malformations cardiaques (défaut septal,
anomalie de connexion, sténoses) et leurs effets physiopathologiques: shunts gauchedroit, shunts droit-gauche, surcharge de volume et de pression.
Après avoir étudié ce problème, les étudiants devraient :
• Connaître les grandes étapes du développement du
cœur (rappel 1ère année) ainsi que l’implication des
cellules de la crête neurale et de la mort cellulaire
programmée (apoptose).
• Connaître les particularités physiologiques de la
circulation foetale et néonatale.
Décrire les modalités de transition de l’une à l’autre
circulation, notamment les changements affectant le
canal artériel, le foramen ovale, les résistances
vasculaires pulmonaire et systémique.
• Situer la transposition des gros vaisseaux parmi les trois
grandes catégories de malformations cardiaques, et
expliquer ses effets sur le système cardiovasculaire.
• Connaître les bases sémiologiques et physiopathologiques des cardiopathies cyanogènes
(transposition des gros vaisseaux, tétralogie de Fallot).
• Connaître l’étiologie et les facteurs de risque des
malformations cardiaques.
25
DISCIPLINES
EMBRYOLOGIE
PHYSIOLOGIE /
NEONATOLOGIE
NEONATOLOGIE / CARDIOPEDIATRIE
CARDIO-PEDIATRIE
CARDIO-PEDIATRIE
GÉNÉTIQUE
Problème n°6/6
RÉFÉRENCES
CARDIO-PEDIATRIE W. Rutishauser & J. Sztajzel. Cardiologie clinique. Paris:
Masson, 2ème édition, 2004.
• Cardiopathies congénitales (M. Beghetti, B. Friedli), pp. 165-177.
WG 100 21
Ou
•
EMBRYOLOGIE
PHYSIOLOGIE
Cours de 1ère année (J.D. Vassalli).
www.embryology.ch.
• Développement du coeur.
• Circulation foetale et néonatale.
R.M. Berne, M.N. Levy. Physiology. St Louis : Mosby, 5th edition,
2004. QT 104 39
•
POUR EN SAVOIR
PLUS
Congenital heart disease, pp. 564-571.
Fetal circulation, pp. 429-431.
C. Dupuis et al. Cardiologie pédiatrique. Paris: Flammarion,
2e édition, 1991. WS 290 5
•
pp. 115-119, 376-389.
U. Raj, L. Shimoda. Oxygen-dependent signaling in pulmonary
vascular smooth muscle. Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol.
Physiol. 283, L671-L677, 2002.
W. J. Larsen. Embryologie humaine. Bruxelles: De Boeck
Université, 2e édition, 2003, traduction de la 3e éd. américaine. QS
604 27
•
pp. 157-191.
26
Bilans intergroupes
SESSIONS INTERACTIVES
BILAN INTERGROUPE
DESCRIPTION:
Le "bilan intergroupe" est une forme de bilan différente, pour un objectif particulièrement
“ lourd ” d’un problème de l’Unité "Cœur et Circulation". Il s’agit d’une rencontre interactive
entre plusieurs groupes (3-4) et un expert.
DEROULEMENT:
Les étudiant(e)s prennent place dans la salle en formant leurs groupes habituels.
•
•
L’expert énonce ou projette une question.
Chaque groupe prépare sa réponse (5 minutes): l’étudiant animateur et l’étudiant scribe
jouent leur rôle habituel au sein du groupe.
• Un groupe est désigné pour exposer sa réponse. Interventions et discussion.
On compte 10-15 minutes en tout pour chaque question.
AVANTAGES ATTENDUS:
•
•
Tous les groupes ont l’occasion de rencontrer l’expert.
Comme l’objectif "lourd" du problème est traité dans ce "bilan intergroupe", il y a
suffisamment de temps pour aborder les autres objectifs du problème dans le bilan
traditionnel qui suit.
REMARQUE:
Le “ bilan intergroupe ” n’est pas un cours !
Comme tout bilan, il n’a de sens que si les participants y viennent préparés.
27
Travaux pratiques n°1/7
TRAVAUX PRATIQUES
N°1: ANATOMIE SYSTEMATIQUE, TOPOGRAPHIQUE ET CLINIQUE DU COEUR
OBJECTIFS SPECIFIQUES:
•
Voir cahier de TP.
DISCIPLINES:
•
Anatomie.
•
Radiologie.
28
N°2: MORPHOLOGIE MICROSCOPIQUE DU SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE
A l’issue de ce TP, les étudiants devraient être capables de:
•
Connaître la structure normale du myocarde et des vaisseaux (artère élastique et
musculaire, veine musculaire).
DISCIPLINES:
•
Histologie.
29
N°3: ECG ET PHONOCARDIOGRAMME
Au cours de ce TP, les étudiants devraient apprendre à:
•
Enregistrer et analyser un tracé ECG.
•
Enregistrer et analyser un phonocardiogramme.
•
Décrire un cycle cardiaque sur la base d’enregistrements simultanés de l’ECG, du
phonocardiogramme et éventuellement d’enregistrements sphygmographiques artériels.
DISCIPLINE:
•
Physiologie.
30
N°4: FORMULE SANGUINE NORMALE
•
Matériel: Frottis sanguins périphériques, frottis pour les réticulocytes, petit laboratoire
pour la confection d’un frottis, matériel de coloration (panoptique et supravitale),
centrifugeuse.
Au cours de ce TP, les étudiants devraient être capables de:
•
Préparer et observer au microscope un frottis sanguin périphérique normal (éléments
figurés normaux, indices érythrocytaires, principes de la coloration panoptique,
morphologie des globules rouges, répartition leucocytaire).
•
Compter les réticulocytes (coloration supravitale).
•
Déterminer l’hématocrite par centrifugeuse à microhématocrite.
•
Expliquer les principes de l’hémoglobinométrie.
DISCIPLINE:
•
Hématologie.
31
N°5: PHYSIOLOGIE ET PHARMACOLOGIE CARDIAQUES SUR LE COEUR DE GRENOUILLE
PERFUSE
•
Matériel: Pompe de perfusion, stimulateur, enregistreur de l’ECG et de la force de
contraction.
Au cours de ce TP, les étudiants devraient :
•
Analyser la relation entre la force de contraction et les différentes phases de l’ECG pour
l’oreillette et le ventricule.
•
Mesurer les effets de la noradrénaline sur la durée et la propagation du potentiel
d’action cardiaque.
•
Apprécier la variabilité des réponses biologiques.
DISCIPLINES:
•
Physiologie.
•
Pharmacologie.
32
N°6: EXEMPLES DE PATHOLOGIES DU SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE
•
Matériel: Préparations de pathologie clinique.
OBJECTIF SPECIFIQUE:
Au cours de ce TP, les étudiants:
•
Apprennent à reconnaître une plaque athéromateuse, un infarctus frais et une cicatrice
d’infarctus.
DISCIPLINE:
•
Pathologie.
33
N°7: HISTOPATHOLOGIE DU SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE
•
Exemples de pathologies.
•
Matériel: Coupes histologiques.
A l’issue de ce TP, les étudiants devraient être capables de:
•
Reconnaître les lésions de l’infarctus frais et cicatrisé, ainsi que la plaque
athéromateuse.
DISCIPLINES:
•
Pathologie.
34
Cours n°1/3
COURS
N°1: INTRODUCTION A L’ECG
Ce cours introduit l’ECG pour faciliter :
•
le tutorial du problème no 3 (« Mme Q.T. Long »)
•
la séance de TP no 3 (ECG)
DISCIPLINES:
•
Physiologie
35
Cours n°2/3
N°2: PHARMACOLOGIE DES CANAUX IONIQUES
Le but de ce cours est de:
•
•
Rassembler des notions complexes et dispersées dans la littérature.
A partir d'exemples pris dans les anti-arythmiques, donner une base à l’étude de
phénomènes qui se retrouveront dans d’autres Unités (système nerveux, etc.).
DISCIPLINES:
•
Pharmacologie.
•
Physiologie.
36
Cours n°3/3
N°3: CANALOPATHIES
Le but de ce cours est d’expliquer:
•
la famille des canaux potassiques cardiaques;
•
génotype-phénotype de la repolarisation cardiaque;
•
du QT long à la mort subite;
•
effets pro-arythmiques de médicaments modifiant le QT;
•
le problème de Madame Q.T. Long.
DISCIPLINES:
•
Physiologie / physiopathologie
•
Pharmacologie
•
Génétique / biologie moléculaire
37
Annexes
ANNEXES
LIMITES
DE VALEURS
CARDIOVASCULAIRE.
Hématocrite (%) :
NORMALES
DE
PARAMETRES
UTILES
EN
PHYSIOLOGIE
42 - 52 (homme)
37 - 48 (femme)
Moyenne
Pression (mm Hg) :
Oreillette droite
≤6
Ventricule droit
systolique / télédiastolique
≤25/≤7
Artère pulmonaire
systolique / diastolique
≤25/≤13
≤16
Capillaire pulmonaire
≤11
Oreillette gauche
≤10
Ventricule gauche
systolique / télédiastolique
Aorte
systolique / diastolique
100-140/≤13
100-140/60-90
105
Fraction d’éjection (%) : > 60
La fraction d’éjection est le rapport (en %) du volume d’éjection au volume télédiastolique
ventriculaire gauche.
Index cardiaque : 2,5-4 l/min/m2
L’index cardiaque est le débit cardiaque rapporté à 1 m2 de surface corporelle. Il décroît
linéairement avec l’âge, passant d’environ 4,3 à la naissance à 2,5 à 70 ans.
Index de consommation d’oxygène : 110-150 ml/min/m2
L’index de consommation d’oxygène décroît avec l’âge, il est d’environ 190 à la naissance
et de 120 à 70 ans.
Résistance hémodynamique :
Grande circulation
Petite circulation
≅ 20 mmHg/L . min-1
≅ 2 mmHg/L . min-1
Différence artério-veineuse du contenu en oxygène : 30-50 ml/l
38
Section CC
SECTION CC
COMPETENCES CLINIQUES
39
Circulation 2
SEMINAIRES AVEC PATIENTS
CIRCULATION 2
PERSONNES CONCERNEES
Responsable du séminaire CC avec patient "Circulation 2": Prof. R. Lerch 022/ (37)
27 193
THEME DU SEMINAIRE
•
Examen du cœur: anamnèse, inspection, palpation.
OBJECTIFS GENERAUX
•
Savoir mener l'anamnèse d’un patient chez lequel on suspecte une affection
cardio-vasculaire
•
Reconnaître les symptômes suggérant la présence d'une insuffisance cardiaque
•
Connaître l’examen clinique du cœur
•
Reconnaître les signes cliniques d'une insuffisance cardiaque
METHODE D’ENSEIGNEMENT
•
Session de deux heures
•
Groupes de huit étudiants par formateur
•
Jeu de rôles
•
Pratique de l'examen physique du système cardio-vasculaire par les étudiants
entre eux (auscultation, si le temps le permet)
•
Optionnel: démonstration des signes cliniques d'insuffisance cardiaque gauche
et/ou droite avec un patient (patient à choisir par le moniteur).
LECTURES OBLIGATOIRES
•
M. H. Swartz. Manuel de diagnostic clinique: Historique et examen. 2ème édition.
Paris. Maloine, 2003. pp. 351-372, pp. 375-395. WB 200 19
ou
•
“Bate’s guide to clinical examination and history taking”, 8th edition, Lippincott
2002, pp 245-277 WB 205 1 ed 8
ou
•
W. Rutishauser, J. Sztajzel. Cardiologie clinique. Masson, Paris 2004, pp. 1-10 et
pp.135-139.
Ne pas oublier blouse blanche et stéthoscope !
40
Circulation 2
DEROULEMENT DU SEMINAIRE
A l'exemple d'un patient qui consulte le médecin avec des symptômes d'une
insuffisance cardiaque gauche et droite, on introduit l'étudiant à l'examen du coeur.
Ce séminaire peut se dérouler en deux phases. La première phase est consacrée à
l'anamnèse. Pour introduire cette phase, on peut pratiquer un jeu de rôles (exemple
en annexe, à la fin de ce guide). On discutera les éléments essentiels de l'anamnèse
cardio-vasculaire (symptômes principaux d'origine cardiaque, facteurs de risque
cardio-vasculaires, anamnèse familiale) et les signes suggérant la présence d'une
insuffisance cardiaque. Dans la deuxième phase, le formateur montre l'examen du
système cardio-vasculaire sur un étudiant. Il explique les renseignements que le
médecin peut tirer de chaque partie de l'examen. L'accent doit être mis sur
l'inspection et la palpation. Par la suite, les étudiants effectuent l'examen physique du
système cardio-vasculaire (inspection et palpation) entre eux.
La mesure de la tension artérielle est enseignée dans les séminaires sur les signes
vitaux et le système artériel.
OBJECTIFS DE LA SESSION
1. Prise de l’anamnèse
•
•
Connaître l’importance de l’anamnèse :
Une anamnèse bien conduite permet à elle seule de s’approcher, dans la grande
majorité des cas, d’un diagnostic cardio-vasculaire.
Connaître les signes principaux des affections cardiaques :
− Dyspnée
− Angine de poitrine (voir Circulation 4)
− Palpitations
− Syncope
− Oedèmes
•
Reconnaître les symptômes principaux de l’insuffisance cardiaque :
- Dyspnée : (augmentation de la pression capillaire pulmonaire suite à
l'élévation de la pression de remplissage du ventricule gauche)
o dyspnée d’effort (augmentation du retour veineux à l'effort;
raccourcissement du temps de remplissage du ventricule gauche par la
tachycardie)
o orthopnée (augmentation du volume sanguin intra-thoracique en
position couchée)
o dyspnée nocturne paroxystique (début d’œdème pulmonaire en
position couchée)
− Fatigue (augmentation insuffisante du débit cardiaque à l'effort)
•
Pouvoir décrire la sévérité des symptômes :
− Classification des symptômes de I à IV selon la NYHA.
•
Savoir rechercher des symptômes associés :
- Palpitations, vertige, syncope (arythmies / hypotension par diminution du volume d'éjection)
41
Circulation 2
- Nycturie (augmentation du volume circulant et du peptide natriurétique)
- Jambes enflées (élévation de la pression de remplissage du ventricule droit)
•
Connaître les antécédents personnels à demander lors d’une anamnèse
cardiaque :
Diagnostic préalable d’affection cardiaque (infarctus, "souffle au cœur",
opérations du coeur)
Facteurs de risque cardiovasculaires (voir Circulation 4)
Rhumatisme articulaire aigu.
•
Connaître les éléments de l’anamnèse familiale à relever :
- Infarctus, opération de pontage, mort subite, cardiomyopathies.
•
Connaître l’importance de la demande d’après la prise de médicaments.
2. Enseignement de l’examen physique
a) Inspection
Savoir évaluer les éléments suivants:
•
Couleur de la peau :
- Cyanose ? (> 5 gHb réduit par 100 ml de sang capillaire)
* centrale (désaturation artérielle)
* périphérique (augmentation de la différence artério-veineuse de la saturation
de Hb)
•
Pouls veineux jugulaire :
Niveau du collapsus veineux :
Le niveau du collapsus veineux en fonction de la position du thorax permet
d'estimer la pression de remplissage du ventricule droit. A 45° le point du
collapsus normal se trouve au maximum 2 cm au-dessus du jugulum. La pression
veineuse est déterminée par le volume sanguin, la fonction du ventricule droit, des
éventuelles obstacles compromettant le remplissage du ventricule droit et le tonus
veineux.
Variations respiratoires :
Normalement, le niveau du collapsus veineux baisse à l'inspiration (augmentation
dans la péricardite constrictive et l'insuffisance tricuspidienne).
Ondes du pouls veineux :
Afin d’observer le pouls veineux le patient est mis en décubitus dorsal. On relève
la partie supérieure du corps progressivement jusqu’à ce que la veine située
derrière le sterno-cléido-mastoïdien se collabe.
Les ondes du pouls veineux a, v, les creux x et y donnent une information sur la
fonction du cœur droit.
Hypertension pulmonaire : augmentation de l'onde a
Insuffisance tricuspidienne : augmentation de l'onde v et/ou inversion du creux x
42
Circulation 2
Reflux hépato-jugulaire :
Augmentation du niveau de collapsus pendant la compression du foie dans
l'insuffisance "latente" du ventricule droit
•
Fréquence respiratoire
•
Pulsations précordiales, choc de pointe visible
•
Pulsations artérielles : carotides battantes dans l’insuffisance aortique sévère
b) Palpation
Pouvoir effectuer la palpation des régions suivantes:
•
Extrémités
- froides en présence d'un bas débit.
- Des oedèmes prétibiaux symétriques peuvent être indicatifs d’une insuffisance
cardiaque droite.
•
Pouls artériels
Le pouls carotidien - le plus proche du coeur - reflète le mieux les altérations
pathologiques !
− Pouls tardif : sténose aortique
− Pouls bondissant (grande amplitude de pression) : insuffisance aortique, grand
canal artériel (amplitude du pouls également augmentée chez la personne
âgée)
− Pouls paradoxal (diminution de l'intensité du pouls à l'inspiration) : tamponnade
cardiaque, emphysème
•
Choc de pointe
Localisation : description par rapport à l’espace intercostal et à la ligne médioclaviculaire. Normalement, dans le 5ème espace intercostal, en dedans de la ligne
médio-claviculaire. Le choc de pointe peut être déplacé à gauche, en dehors de la
ligne médio-claviculaire et au 6ème espace intercostal en présence d'une dilatation
ventriculaire gauche (défaillance myocardique, surcharge en volume).
Amplitude : augmentation de la force et l’amplitude sans modifier la position du
choc en présence d'une surcharge de pression. Une expansion anormale pendant
toute la systole indique un anévrisme du ventricule gauche.
Frémissement : un frémissement systolique dans la région du choc de pointe est
pathognomonique pour une insuffisance mitrale par rupture de cordages.
•
Aire précordiale
Une expansion anormale parasternale gauche indique une surcharge en volume
ou en pression du coeur droit.
Un frémissement indique une communication interventriculaire.
•
2ème espace intercostal droit
Un frémissement irradiant dans les carotides indique une sténose aortique.
•
Creux épigastrique
Un choc systolique est palpable si le ventricule droit est fortement dilaté.
43
Circulation 2
•
Foie
Un foie agrandi peut traduire une insuffisance cardiaque droite.
Une expansion systolique « vers en bas » est parfois associée à une insuffisance
tricuspidienne.
c) Auscultation du coeur
Démonstration de l’auscultation normale, si le temps le permet (reprise dans le
séminaire Circulation 4).
Mention des phénomènes auscultatoires lors de l'insuffisance cardiaque:
− B3 (augmentation de la pression dans l'oreillette gauche)
− B4 (contraction de l’oreillette gauche accrue en présence d’un ralentissement
de la relaxation du ventricule)
− Souffle holosystolique (insuffisance mitrale)
d) Auscultation pulmonaire
Râles de stase (augmentation de la pression de remplissage gauche)
3. Exemple de résumé des observations cliniques
Motif de consultation (MC) : épisodes nocturnes de toux et de dyspnée depuis 2
semaines. Apparition d'enflure des chevilles.
Anamnèse actuelle : Employé de bureau présentant depuis 1 an une dyspnée d'effort
progressive, récemment au moindre effort (NYHA III), associée à une fatigabilité
accrue. Depuis 2 semaines, aggravation avec dyspnée paroxystique nocturne,
orthopnée et oedèmes des membres inférieurs.
Facteurs de risque cardio-vasculaires (FC) : Notion d'une HTA diagnostiquée il y a 15
ans et traitée transitoirement par aténolol.
Anamnèse familiale : mère HTA, décédée à l'âge de 68 ans d'un AVC.
Examen clinique (status) : Bon état général. Taille 172 cm, poids 75 kg. Absence de
cyanose. Pouls 100/min, régulier. TAH 165/95 mmHg. Légère stase jugulaire
(colapsus 4 cm en dessus du manubrium). Légers oedèmes pré-tibiaux et
malléolaires. Pouls carotidien sans particularité. Choc de pointe dans le 6ème espace
intercostal dans la ligne axillaire antérieure, modérément élargie. A l'auscultation
cardiaque, 1er et 2ème bruit sans particularité; présence d'un B3 à l'apex et d'un
souffle holosystolique au foyer mitral. Souffle protomésosystolique au foyer aortique
sans irradiation dans les carotides. Auscultation pulmonaire : râles de stases dans
les deux tiers basaux. Foie au rebord costal, indolore.
Conclusion : (à discuter lors du séminaire)
44
Circulation 2
ANNEXE
JEU DE ROLES POSSIBLE POUR L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Vous êtes un employé de bureau de 62 ans et consultez le médecin en raison d’une
« grippe » un peu étrange. En fait, depuis deux semaines, vous souffrez d’une toux,
curieusement seulement pendant la nuit, sans fièvre ni maux de tête ou autres
symptômes grippaux habituels. Il y a deux jours, vous vous êtes réveillé avec cette
toux et le sentiment d’étouffer. Vous vous êtes assis au bord du lit, ce qui vous a
lentement soulagé. La nuit passée, vous avez également eu un peu de peine à
respirer, mais c’était supportable car vous avez levé le dossier en position semiassise. Ce matin, vous avez remarqué que vos chevilles étaient légèrement enflées.
Depuis une année, cela n’allait pas tellement bien. Vous vous fatiguez rapidement
lors des efforts physiques. Il y a trois mois, vous avez dû renoncer à vous rendre sur
votre lieu de travail à bicyclette, car vous aviez le souffle de plus en plus court
lorsque vous montiez la petite pente près de votre maison.
Vous n’avez pas eu de problèmes médicaux particuliers dans le passé. Il y a quinze
ans, un médecin aurait constaté une tension artérielle un peu élevée, mais vous
n’étiez pas suivi pour cela. Vous avez arrêté le médicament (Ténormin®) que le
médecin vous avait prescrit car vous vous sentiez parfaitement bien.
45
Circulation 4
CIRCULATION 4
Responsable du séminaire CC avec patient "Circulation 4": Prof. R. Lerch 022/(37) 27 193
THEME DU SEMINAIRE
•
Examen du cœur: anamnèse, inspection, palpation, introduction à l'auscultation.
OBJECTIFS GENERAUX
•
Reconnaître dans l'anamnèse cardiaque les signes permettant d'apprécier la probabilité
de la présence d'une maladie coronarienne.
•
Répétition de l'examen clinique du coeur et évoquer les signes pouvant être associés à
une maladie coronarienne.
•
Reconnaître une auscultation cardiaque normale.
•
Session de deux heures
•
Groupe de huit étudiants par formateur
•
Jeu de rôles
•
Pratique de l'examen physique du système cardio-vasculaire par les étudiants entre
eux.
Optionnel: pratique de l'anamnèse d'un patient souffrant d'une maladie coronarienne
(patient à choisir par le moniteur).
•
M. H. Swartz. Manuel de diagnostic clinique: Historique et examen. 2ème
édition. Paris. Maloine, 2003. pp. 351-372, pp. 375-395. WB 200 19
ou
•
“Bate’s guide to clinical examination and history taking”, 8th
edition,Lippincott 2002, pp 277 – 285 WB 205 1 ed 8
ou
•
W. Rutishauser, J. Sztajzel. Cardiologie clinique. Masson, Paris 2004, pp. 119, 203-206 et 208-211.
Ne pas oublier blouse blanche et stéthoscope !
46
Circulation 4
DEROULEMENT DU SEMINAIRE
Ce séminaire se déroule, en analogie au séminaire "Circulation 2", également en deux
phases. Dans la première phase, l'anamnèse est pratiquée dans un jeu de rôles dans
lequel le patient présente des symptômes évocateurs d'une angine de poitrine (exemple en
annexe, à la fin de ce CC). L'étudiant doit apprendre à apprécier la probabilité que ce
patient présente une maladie coronarienne sur la base des symptômes et des facteurs de
risque.
Dans la deuxième phase, le formateur peut faire répéter par lui-même ou par un étudiant
l'inspection et la palpation du coeur en mentionnant les possibles altérations associées à
une maladie coronarienne. Ensuite, il démontre les bases de l'auscultation cardiaque
(utilisation du stéthoscope, foyers de l'auscultation cardiaque, auscultation normale) sur un
étudiant. Par la suite, les étudiants pratiquent l'examen physique du coeur complet entre
eux (inspection, palpation, auscultation).
Vu les difficultés rencontrées en général par les étudiants lors de la première expérience en
auscultation cardiaque, il convient de mentionner que cet examen important va être répété
dans d'autres Unités (par exemple l'Unité «Synthèse du Module 2») et un accent sur
l'auscultation pathologique va être mis dans l’ «Unité d’introduction à la démarche clinique »
et dans les AMC.
Si le temps le permet, le groupe peut effectuer l'anamnèse d'un patient présentant une
anamnèse d'une angine de poitrine. L'étudiant qui interrogera le patient sera désigné avant.
OBJECTIFS DE LA SESSION
1. Prise de l'anamnèse
a) Pouvoir reconnaître le caractère et la localisation de la douleur d’origine ischémique
L’angine de poitrine, ou angor, est un symptôme oppressif ou douloureux qui traduit une
ischémie myocardique transitoire, expression d’un déséquilibre entre l’apport d’oxygène au
myocarde par la circulation coronaire et les besoins du myocarde en oxygène (ischémie).
Dans la grande majorité des cas, l’angine de poitrine résulte d’une artériosclérose
sténosante d’une ou plusieurs artères coronaires.
Typiquement, l’angor se manifeste par une oppression ou une douleur sourde localisée par
le malade avec sa main (pas le doigt) au milieu du thorax (pas au mamelon gauche). La
gêne peut être décrite comme une douleur thoracique profonde, « en barre », qui broie le
thorax comme un étau. Elle peut irradier dans différentes régions, entre les mâchoires et le
nombril. L’irradiation la plus fréquente se situe dans l’épaule et le membre supérieur
gauches (coude et partie ulnaire de l’avant-bras). Elle irradie aussi souvent dans le cou,
éventuellement jusqu’aux mandibules. Elle peut aussi irradier dans le membre supérieur
droit et dans le dos. Une douleur dans la partie supérieure de l’abdomen peut être d’origine
coronaire. Elle peut éventuellement être accompagnée de nausées.
47
Circulation 4
b) Savoir interpréter la durée de la douleur
•
Dans l’angor stable, la douleur est le plus fréquemment induite par un effort. Elle
disparaît rapidement (en 1-5 minutes) après l’arrêt de l’effort qui l’a provoquée ou après
la prise de nitroglycérine. Le mécanisme du déclenchement d'une crise est dans la
plupart des cas l'augmentation des besoins en perfusion en présence d'une sténose
coronarienne sévère.
•
Dans l’angor instable, les crises peuvent durer plus longtemps et s’installer au repos.
L'angor instable est en général déclenché par une rupture d'une plaque athéromateuse
avec formation de thrombus parfois associée à des spasmes coronariens.
c) Connaître l’importance des facteurs déclenchants
Après un repas lourd, l’angor s’installe déjà lors d’efforts moins importants qu’à jeun. Les douleurs
sont aussi typiquement plus intenses lors de l’exposition au froid et lors de fortes émotions, comme
lors des rapports sexuels, etc. Lors de contraintes, hâte, colère ou peur, les crises sont également plus
fréquentes. De manière générale, les crises angoreuses sont plus fréquentes dans les heures matinales
que le restant de la journée.
d) Pouvoir décrire la sévérité de l’angine de poitrine
Optionnel: mention des stades de la Canadian Cardiovascular Society
Classe I
Pas d’angor lors d’activités normales (montée des escaliers et marche rapide),
mais seulement lors d’efforts très importants.
Classe II Légère limitation lors des activités normales, surtout après les repas, dans un
environnement froid ou lors de stress émotionnel.
Classe III Limitation considérable lors des activités normales.
Classe IV Incapacité de faire de petits travaux physiques sans gêne. Eventuellement
angor au repos.
e) Connaître l’importance de la fréquence des crises
• Augmentation de la fréquence (> 3 crises/jour) ⎡ angor instable.
f) Savoir qu’il existe également une ischémie silencieuse
o
Certains malades coronariens ne ressentent jamais de douleur thoracique lors
d’ischémie myocardique. On distingue le groupe des malades qui ont des épisodes
d’ischémie silencieuse à côté d’un angor de ceux qui sont toujours
asymptomatiques.
o
Un corollaire de l’ischémie silencieuse peut être une dyspnée exagérée à l’effort.
g) Savoir qu’il existe également d’autres étiologies de douleurs thoraciques
•
Péricardite, oesophagite de reflux, névralgie, dissection aortique.
48
Circulation 4
h) Connaître les facteurs de risque cardio-vasculaire
La probabilité de la présence d’une maladie coronarienne augmente avec le nombre et
l’importance des facteurs de risque.
•
Facteurs de risque classiques:
− anamnèse familiale;
− hypertension artérielle;
− hypercholestérolémie;
− diabète;
− tabac;
− âge;
− sexe.
•
Autres facteurs de risque:
- stress (perte du conjoint, classe socio-économique);
- inactivité physique;
- obésité;
- hyperfibrinogénémie;
- hyperhomocystéinémie;
- hypertrophie myocardique.
2. Enseignement de l'examen physique
a) Répétition de l’inspection et de la palpation (cf. Circulation 2)
•
Savoir que le status cardio-vasculaire est souvent normal chez le patient avec maladie
coronarienne.
•
Connaître les altérations possibles du status chez le patient avec maladie coronarienne:
Inspection:
- xanthélasma (hyperlipidémie);
- couleur jaune des doigts (tabac);
- stase jugulaire (insuffisance cardiaque droite);
- pulsations thoraciques gauches (anévrisme).
Palpation:
− pouls: arythmies;
− choc de pointe large et soutenu, déplacé à gauche (dysfonction ventriculaire gauche,
anévrisme);
49
Circulation 4
b) Introduction à l’auscultation cardiaque
•
Utilisation du stéthoscope (cloche: basses fréquences; membrane: hautes fréquences).
•
Position du patient (commencer en décubitus dorsal; éventuellement position latérale
sur le coté gauche et position assise).
•
Foyers d'auscultation : 2e espace intercostal, à gauche et à droit du sternum ; 3e espace
intercostal gauche (Foyer Erb) ; 4e espace intercostal gauche ; région du choc de
pointe.
•
Identification du premier bruit et du deuxième bruit.
− Premier bruit : immédiatement avant le début de la montée carotidienne, intensité plus
forte par rapport au deuxième bruit dans la région apicale.
− Deuxième bruit : intensité plus forte par rapport au premier bruit au niveau du
deuxième espace intercostal droit et gauche, dédoublement, notamment à l’inspiration
(prolongation de la durée du temps d'éjection du ventricule droit)
•
Mention d’éventuels phénomènes auscultatoires chez des patients avec maladie
coronarienne:
− B3 (augmentation de la pression dans l’oreillette gauche).
− B4 (contribution augmentée de la contraction auriculaire au remplissage du ventricule
gauche en raison d'un ralentissement de la relaxation du ventricule).
− Insuffisance mitrale (dysfonction du muscle papillaire, changement de la géométrie du
ventricule gauche, absence de contraction de l’anneau mitral).
3. Exemple de résumé de l'observation clinique
Motif de consultation (MC) : douleurs rétro-sternales à l'effort d'apparition récente.
Anamnèse actuelle (AA) : Employé de banque (directeur de la succursale de la banque
AMC à Versoix) ayant repris, après une longue inactivité physique, du jogging. A plusieurs
reprises, lors des accélérations, il a ressenti un léger serrement au bas de la poitrine, sans
irradiation, accompagné d'un essoufflement. Serrement et essoufflement disparaissent
après l'arrêt de l'effort en 2 à 3 minutes. Aggravation de la symptomatologie au temps froid.
Facteurs de risque cardiovasculaires (FR) : Tabagisme 2 paquets/jour pendant 25 ans (50
UPA); arrêté il y a 4 mois; anamnèse familiale.
Anamnèse familiale (AF) : père : pontage à l'âge de 59 ans.
Anamnèse personnelle (AP) : Fracture de jambe à l'âge de 22 ans (accident de ski).
Autrement pas d'antécédents médicaux.
Examen clinique : Patient de 45 ans en bon état général. Poids : 82 kg pour 1.76 m. Pouls
78/min. TAH : 130/85 mmHg. Absence de stase jugulaire ou d'oedème. Pouls carotidiens,
radiaux et pédieux palpables. Absence de souffle vasculaire sur carotide et artère fémorale.
Choc de pointe dans le 5ème espace intercostal, dans la ligne médio-claviculaire. A
l'auscultation cardiaque, les 1er et 2ème bruits sont sans particularité. Présence d'un B4.
Reste de l'auscultation cardiaque sans particularité. Auscultation pulmonaire : murmure
vésiculaire symétrique, sans particularité.
Conclusion : (à discuter lors du séminaire)
50
Circulation 4
ANNEXE
JEU DE ROLE POSSIBLE POUR LA MALADIE CORONARIENNE
Vous êtes un cadre moyen dans une entreprise, âgé de 45 ans, et consultez le médecin
pour un « check-up ». Il y a 4 mois, vous avez arrêté de fumer, lorsqu’un de vos collègues
était hospitalisé pour un infarctus du myocarde. En même temps vous avez, après des
années d’inactivité physique, repris le jogging pour améliorer votre état de « fitness ».
Maintenant vous êtes un peu inquiet car, à plusieurs reprises, surtout si vous forcez un peu,
vous ressentez un léger serrement dans la poitrine, accompagné d’essoufflement. Ceci
passe assez rapidement, après deux à trois minutes, si vous vous arrêtez. Ce serrement ne
survient pas toujours, mais surtout par temps froid. Vous désirez savoir si cela peut venir
du coeur.
Votre père a eu une opération de pontage à l’âge de 59 ans.
51
Relation médecin-malade 4
RELATION MEDECIN-MALADE 4
Responsables des séminaires "Relation médecin malade " :
Dresse Martine Louis Simonet 022/(37) 29 060 Clinique de médecine I, Département
de médecine interne. Secrétariat: Juliane Claret 022/(37) 24 870 Unité de psychiatrie
de liaison, Service d’accueil, d’urgences et de liaison psychiatriques.
THEME DU SEMINAIRE
“ Début d’entretien ” “ Empathie ” et “ Légitimation ”.
OBJECTIFS
1. Mettre en pratique les notions enseignées lors du CC Relation médecin-malade
2:
-
comment entamer un entretien médical (phase sociale, programme du
médecin, vérification auprès du(de la) patient(e) qu’il (elle) est d’accord avec ce
programme, et qu’il (elle) n’a pas d’autre thème ou préoccupation à discuter).
-
manifester de l’empathie (identifier et nommer l’émotion que le médecin perçoit
chez son(sa) patient(e) et de la légitimation (reconnaître le droit du(de la)
patient(e) à ressentir et exprimer ses émotions).
2. Développer une attitude centrée sur le(la) patient(e) grâce à des interactions
répétées avec un(e) patient(e) standardisé(e).
•
Groupe de 8 étudiants par formateur(trice)
•
Participation d’un(e) patient(e) standardisé(e), avec lequel(laquelle) chaque
étudiant(e) est amené à interagir à plusieurs reprises pour entraîner ses
compétences et développer une attitude centrée sur le(la) patient(e).
•
Mack Lipkin Jr., Richard M Frankel, Howard B. Beckman, Rita Charon, Oliver
Fein. Performing the interview. In : Mck Lipkin Jr., Samuel M. Putnam, Aaron
Lazare (Eds.) The Medical Interview – Clinical care, Education, and Research.
New York : Springer Verlag, 1995. Chapter 5, pp. 65 – 82.
•
Anthony L. Suchman, Kathryn Markakis, Howard B. Beckman, Richard Frankel.
A Model of Empathic Communication in the Medical Interview. JAMA,
February 26, 1997, Vol. 277, N°8, pp. 678-682.
•
J. Bensing. K. Schreurs. A. de Rijk. The role of the general practitioner’s
affective behaviour in medical encounters. Psychology and Health. Vo. 11,
1996, pp. 825-838.
52
Circulation 1
SEMINAIRES INTERACTIFS
CIRCULATION 1
Responsable du séminaire CC Interactif « Circulation 1": Prof. H. Bounameaux
022/(37) 29291
THEME DU SEMINAIRE
• Maladie thrombo-embolique, circulation veineuse.
OBJECTIFS
• Anamnèse et clinique de la maladie thrombo-embolique veineuse.
• Stratégies diagnostiques en cas de suspicion de thrombose veineuse / embolie
pulmonaire.
• Rédaction d’un bref compte rendu d’anamnèse et d’examen physique.
• Sessions de deux heures.
• Groupes de huit étudiants.
• Jeux de rôles.
• Démonstration de l’examen physique par le formateur.
• Détermination de la probabilité clinique de thrombose veineuse / embolie pulmonaire.
• Pratique de l’examen physique entre les étudiants.
Anamnèse et examen physique:
• H. Bounameaux. Thrombose veineuse profonde. In : Abrégé de Phlébologie (A.-A.
Ramelet et M. Monti, éditeurs), 4e édition, Paris : Masson, 1999, pp 207-216.
• M. H. Swartz. Manuel de diagnostic clinique: anamnèse et examen. St. Hyacinthe
Québec: Edisem, 4e éd., pp. 397-402 et 408-412 (en partie), 2003. WB 200 19 ed 2
Méthodes diagnostiques probabilistiques:
• M. H. Swartz. Manuel de diagnostic clinique: anamnèse et examen. St. Hyacinthe
Québec: Edisem, 4e éd., pp.762-769, 2003. WB 200 19 ed 2
53
Circulation 1
OBJECTIFS SPECIFIQUES ET DEROULEMENT DE LA SESSION
1. Proposition pour un jeu de rôles
Le formateur joue le rôle du malade et est interrogé par les étudiants.
"J'ai 68 ans, je suis retraitée et voyage beaucoup. Ma rente et ma pension sont modestes
et j'effectue mes voyages avec des groupes du 3e âge. Il y a 4 jours, je suis rentrée d'un
tour d'Italie (Venise, Rome, Florence, Naples et retour en 16 heures, d'une seule traite).
Dès le milieu du voyage, j'ai eu la cheville gauche, puis la jambe qui ont commencé à
enfler et à devenir douloureuses. En rentrant chez moi, je me suis mise au lit pendant
deux jours et j'ai eu l'impression que tout s'améliorait; mais en me relevant, j'ai constaté
que ma jambe gauche était nettement plus grosse que la droite et qu'elle me faisait mal en
marchant et que le pied devenait bleu. J'ai eu peur d'attraper la gangrène mais mon
médecin a parlé d'une possible phlébite et il m'a envoyée à l'hôpital parce que je lui ai dit
que j'étais très vite essoufflée, rien qu'en parlant.
En fait, j'ai des varices et j'ai déjà fait des phlébites à deux ou trois reprises mais cela ne
se manifestait pas comme aujourd'hui. Ma varice devenait dure et comme un cordon
rouge.
Je ne fume pas, mais j'ai toujours eu un excès de poids (93 kg pour 1m68), même si j'ai
perdu 15 kg ces deux dernières années. J'ai été opérée d'un cancer du sein il y a 4 ans
et, en raison d'une récidive, j'ai subi l'année dernière 4 cures de chimiothérapie, très
désagréables et qu'on a dû reprendre récemment en raison d'une nouvelle récidive (j'ai
subi une cure juste avant mon voyage en Italie). Dans ma famille, tout le monde avait des
varices mais je n'ai jamais entendu parler de thrombose. Ma mère est morte d'une embolie
pulmonaire mais elle avait 94 ans."
Ce jeu de rôle doit permettre de définir la probabilité clinique dans ce cas en discutant les
différents éléments repris en gras. L'anamnèse personnelle (cancer, chimiothérapie,
varices, phlébites), les circonstances de survenue (long voyage en car, alitement
secondaire) et le status (oedème unilatéral, douleur du mollet, cyanose déclive, dyspnée
d'effort), mettent la probabilité clinique dans ce cas à un niveau élevé (jusqu'à preuve du
contraire, cette dame présente une TVP).
54
Circulation 1
2. Anamnèse et clinique typiques de la maladie thrombo-embolique veineuse
a) Buts de l’anamnèse d’un patient avec suspicion de thrombose veineuse / embolie
pulmonaire
Etablir la probabilité clinique de l’affection, notion qui recouvre:
• L’anamnèse actuelle (alitement, maladie, intervention chirurgicale).
• Les facteurs de risque personnels:
- alitement, immobilisation d'un membre;
- intervention chirurgicale (hanche notamment);
- affection néoplasique;
- syndrome néphrotique;
- maladie inflammatoire chronique;
- ancienne TVP/EP;
- varices, insuffisance veineuse chronique (stase);
- obésité;
- contraception orale;
- long voyage (avion, voiture, car);
- anomalie de la crase (thrombophilie primaire ou acquise).
• L’anamnèse familiale.
• La vraisemblance d’un diagnostic alternatif:
- caractère bilatéral des signes et/ou symptômes;
- exercice physique;
- installation aiguë;
- notion de traumatisme ou d'effort musculaire;
- état fébrile et/ou frisson;
- gonarthrose et/ou anamnèse de kyste poplité (Baker);
- crampes musculaires habituelles;
- caractère bilatéral des symptômes;
- insuffisance cardiaque associée;
- lymphoedème ou lipoedème.
• Caractère respiro-dépendant de la douleur thoracique.
b) Examen physique en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde
• Mesure des périmètres (cheville/mollet/cuisse).
• Rougeur, chaleur, oedème (unilatéral).
• Cyanose déclive (cyanose plantaire unilatérale!).
• Turgescence des veines du dos du pied.
• Ballant du mollet.
• Signe de Homans.
55
Circulation 1
• Auscultation pulmonaire (frottement pleural).
• Percussion pulmonaire (épanchement pleural).
• Fréquence respiratoire.
• Tachycardie, tachyarythmie.
• Phlébite superficielle (varicophlébite? sur veine saine?).
• Notion de la performance diagnostique de ces signes.
3. Stratégies diagnostiques en cas de suspicion de thrombose veineuse / embolie
pulmonaire
a) Principe
Il s’agit d’intégrer le résultat d’examens paracliniques aux performances connues à une
probabilité clinique déterminée a priori, c-à-d. avant la réalisation de l’examen en question.
A retenir les notions :
- qu'en présence d'une probabilité clinique faible, un examen anormal (pathologique) a
plus de chances d'être un faux-positif qu'en présence d'une probabilité moyenne ou forte;
et
- qu'en présence d'une probabilité clinique forte, un examen négatif a plus de chances
d'être un faux-négatif qu'en présence d'une probabilité clinique faible.
Les performances intrinsèques d’un test sont sa sensibilité et sa spécificité. Un test
sensible aura peu de faux-négatifs et permettra d’exclure la maladie s’il est négatif (bon
moyen de screening); un test spécifique aura peu de faux-positifs et permettra de poser le
diagnostic s’il est positif.
b) La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs
A côté du gold standard diagnostique (phlébographie), les examens paracliniques incluent
des moyens d’imagerie (échographie), hémodynamiques (pléthysmo- graphie maintenant
obsolète, doppler) et biologiques (dosage plasmatique de produits de dégradation de la
fibrine comme le D-dimère).
Tests sensibles: échographie (97%), D-dimères négatifs (99%).
Tests spécifiques: échographie (97%).
c) L’embolie pulmonaire
A côté du gold standard diagnostique (angiographie pulmonaire), les examens
paracliniques incluent des moyens d’imagerie (scintigraphie pulmonaire), la recherche de
la source de l’embolie dans les veines des membres inférieurs (échographie veineuse) et
des dosages biologiques (dosage plasmatique de produits de dégradation de la fibrine
comme le D-dimère).
Tests sensibles: scintigraphie de perfusion normale (95%), D-dimères négatifs (99%).
Tests spécifiques: scintigraphie de “ forte probabilité ” (95%), échographie veineuse
positive (98%).
56
Circulation 1
4. Rédaction d’un bref compte rendu d’anamnèse et d’examen physique
Motif de consultation (MC): oedème et douleur du membre inférieur gauche, avec
dyspnée.
Anamnèse actuelle (AA) : patiente de 68 ans présentant au décours d’un long voyage en
car à travers l’Italie un oedème et une douleur de la cheville puis du mollet gauches. Ces
symptômes ont commencé il y a 4 jours et s’accompagnent depuis aujourd’hui d’une
dyspnée d’effort.
Facteurs de risque thromboembolique (FR) : présence de varices, long voyage en car
(“ economy class syndrome ”), alitement, antécédents de phlébites, obésité, cancer du
sein diagnostiqué il y a 4 ans, sous chimiothérapie, mère décédée (mais à 94 ans) d’une
embolie pulmonaire, pas de substitution hormonale de la ménopause.
Anamnèse personnelle (AP) : cancer du sein droit opéré (mastectomie) il y a 4 ans,
récidive locale avec envahissement ganglionnaire il y a 6 mois, traitée par chimiothérapie
(4e cure il y a 1 mois) ; ménopause à 50 ans, pas de substitution hormonale. Veuve (mari
dcd d’un infarctus il y 3 ans), sans enfants.
Anamnèse familiale (AF) : père dcd à 78 ans (hémiplégie), mère morte d’un cancer
généralisé à 67 ans. Une soeur qui a aussi été opérée d’un cancer du sein mais qui “ va
bien ”.
Examen clinique (Status) : oedème prenant le godet de la cheville et du mollet droit
(circonférences D/G cheville 20/22 cm, mollet 36/40, cuisse 55/55), discrète cyanose du
pied, turgescence des veines du dos du pied en position déclive, douleur à la palpation
profonde du mollet G. Dyspnée à l’effort modéré (en parlant), tachypnée à 22/min.
Auscultation cardio-pulmonaire normale.
Probabilité clinique de TVP du membre inférieur gauche : forte ; dans le contexte, la
dyspnée progressive suggère aussi la présence d’embolie(s) pulmonaire(s).
57
Circulation 3
CIRCULATION 3
Responsable du séminaire CC Interactif « Circulation 3": Prof. H. Bounameaux
022/(37) 29291
THEME DU SEMINAIRE
• Insuffisance artérielle des membres inférieurs, hypertension artérielle.
OBJECTIFS
• Acquérir la technique de mesure de la tension artérielle.
• Prendre l’anamnèse et acquérir les bases de l’examen clinique d'un malade
présentant une HTA, une claudication intermittente ou des troubles trophiques des
orteils.
• Rédaction d’un bref compte rendu d’anamnèse et d’examen physique.
• Session de deux heures.
• Groupe de huit étudiants.
• Jeux de rôles.
• Démonstration de l’examen vasculaire périphérique par le formateur.
• Pratique de l’examen physique entre les étudiants.
Anamnèse et examen physique:
• B. Bates. A guide to physical examination and history taking. Philadelphia:
J.B. Lippincott, 7th edition, pp.450-464,2003 (en partie). WB 205 1 ed 8
• M. H. Swartz. Manuel de diagnostic clinique: anamnèse et examen.
St. Hyacinthe Québec: Edisem, 4e éd., pp. 402-412, 2003. WB 200 19 ed 2
Technique de mesure de la tension artérielle:
• B. Bates. A guide to physical examination and history taking. Philadelphia:
J.B. Lippincott, 7th edition, pp. 75-80, 2003. WB 205 1 ed 8
58
Circulation 3
OBJECTIFS SPECIFIQUES ET DEROULEMENT DE LA SESSION
1. Proposition pour un jeu de rôles
Le formateur joue le rôle du malade et est interrogé par les étudiants.
"J'ai 55 ans, je travaille depuis l'âge de 17 ans aux PTT comme facteur. J'aime
travailler à l'extérieur. Il y a 5 ans, j'ai dû être affecté à la distribution des colis en
mobylette parce que je n'arrivais plus à marcher; mon médecin m'avait parlé
d'arthrose du genou gauche mais j'ai refusé de me faire opérer.
En fait, malgré les radiographies, je ne crois pas que c'est au genou que je suis
malade; c'est au mollet que j'ai mal. Régulièrement, dès que j'ai marché environ
50 mètres, j'ai une telle crampe que je dois m'arrêter; la crampe s'estompe alors
rapidement (moins d'une minute) et je peux à nouveau effectuer la même distance.
J'étais encore plus limité à la montée; travaillant dans le quartier de l'hôpital, je
devais m'arrêter 3 fois en gravissant la rue Sautter. Il m'était devenu impossible de
marcher vite et même ma femme s'impatientait lorsqu'elle marchait avec moi.
Parfois, la nuit, il m'arrive de trouver mon pied gauche plus froid que le droit mais
cela ne m'empêche pas de dormir.
Oui, je fume mais pas plus d'un paquet de cigarettes par jour. J'ai commencé au
service militaire, à 19 ans. Non, je ne suis pas diabétique, ma tension artérielle est
normale. Une fois, mon cholestérol a été trouvé augmenté (et le "bon cholestérol"
diminué) mais mon médecin m'a simplement dit de manger moins de charcuterie et
de graisses animales. Mon père est mort d'un infarctus; il était jeune puisqu'il avait
mon âge actuel, 55 ans, il est mort d'un coup. Ma mère vit toujours, elle a 78 ans et
elle fait de l'insuffisance cardiaque."
2. Anamnèse typique de l’insuffisance artérielle des membres inférieurs
a) Buts de l’anamnèse d’un patient avec insuffisance artérielle des membres
inférieurs
• Affirmer l’origine artérielle probable.
• Déterminer le degré de sévérité des symptômes (invalidants / non invalidants dans
la vie quotidienne).
• Définir la menace: menace à court terme pour le membre (ischémie de repos) ou
menace cardio-vasculaire (infarctus, AVC) à moyen terme avec gêne
symptomatique (ischémie d’effort).
59
Circulation 3
b)
S’agit-il probablement d’une claudication intermittente artérielle?
• Caractère répétitif des symptômes.
• Accentuation des symptômes à la marche rapide ou à la montée.
• Disparition rapide des symptômes à l’arrêt.
• A opposer aux symptômes de claudication radiculaire ou ostéo-articulaire.
• Présence des facteurs de risque cardio-vasculaires.
c) S’agit-il probablement d’une ischémie de repos?
• Douleurs situées dans les extrémités
éventuellement plus proximalement.
(orteils,
talons)
puis
s’étendant
• Douleurs apparaissant lors de la surélévation du membre (position couchée) après
quelques minutes/heures (réveil nocturne).
• Douleurs cédant - au moins partiellement - à la mise du membre en position
déclive.
• Présence de troubles trophiques des extrémités (pâleur, trophicité, ongles, défects
tissulaires).
d) S’agit-il d’un phénomène chronique ou aigu?
• Apparition brutale ou progressive des symptômes.
• Les 5 P de l’insuffisance artérielle aiguë (Pain, Pulselessness, Pallor, Paresthesia,
Paresia).
• La définition de l’ischémie critique (= symptômes et/ou signes d’ischémie de repos
depuis au moins 2 semaines + éléments paracliniques prouvant l’hypoperfusion,
pression systolique à la cheville < 60 mmHg, au gros orteil < 30 mmHg,
oxygénation tissulaire du dos du pied < 10 mmHg).
3. Anamnèse typique de l’hypertension artérielle
• Définition de l'HTA (selon le 7e consensus international, JAMA 2003):
systolique
diastolique (en mmHg)
norme:
< 120
<80
pré-hypertension 120-139
80-89
HTA stade 1
140-159
90-99
HTA stade 2
>160
>100
• Mise en relation avec les autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
• Recherche des symptômes associés (relativement rares car affection
asymptomatique):
Age et mode de début de l'HTA.
Type d'hypertension: paroxystique, permanente.
Hypotension orthostatique.
- Céphalées.
- Fatigue musculaire, polyurie, nycturie, polydipsie, tétanie ("Addison").
- Palpitations,
nausées,
tremblements,
caractère
paroxystique
("phéochromocytome").
60
Circulation 3
- Appréciation de la gravité de l'HTA (chiffres tensionnels à répéter 2-3 fois
organes-cibles, hypertension de cabinet).
• Médications passées et présentes.
4. Examen clinique vasculaire artériel
a) Prise de la tension artérielle
• Notions de pression (intravasculaire) et de tension artérielle (fait intervenir la
paroi).
• Mesure bilatérale de la TAH, signification d'une asymétrie tensionnelle.
• Intérêt de l'examen du fond d'oeil dans le contexte de l'HTA, hypertension
maligne.
• Les points pratiques suivants doivent être enseignés (selon les recommandations
de l’O.M.S.): malade en position assise, bras appuyé, 5 min de repos, partie
gonflable de la manchette en regard de l’artère humérale (préalablement repérée
par palpation au pli du coude), montée suprasystolique (de 20-30 mmHg,
contrôlée par la palpation du pouls radial) de la colonne de mercure, descente
lente (2 mmHg/s) de cette colonne, définition au stéthoscope 1 (cloche) de la
valeur systolique (apparition du premier bruit de Korotkoff) et diastolique
(disparition complète du bruit), taille de la manchette (utiliser une grande
manchette si la circonférence du bras excède 33 cm).
b) Inspection, palpation des pouls et auscultation des aires vasculaires
• Inspection des téguments (doigts, orteils, talons, couleur, troubles trophiques).
• Palpation des pouls (carotidien, radial, fémoral commun, poplité, tibial postérieur,
pédieux).
• Auscultation des aires vasculaires (cervicale, s/clavière, aortique, iliaque, fémorale
commune, fémorale superficielle, poplitée); signification d’un souffle vasculaire en
fonction de sa localisation.
• Sensibilisation de l'auscultation par l'effort (5 génuflexions).
• Test d'Allen (perméabilité des artères radiale, cubitale, de l'arcade palmaire).
5. Rédaction d’un bref compte rendu d’anamnèse et d’examen physique
Motif de consultation (MC) : douleur du membre inférieur G à la marche.
Anamnèse actuelle (AA) : patient de 55 ans présentant depuis 5 ans une douleur à la
marche du mollet gauche ayant motivé un changement de poste de travail (facteur) ;
la douleur a le caractère d’une crampe, elle survient régulièrement et force à l’arrêt
après 50 m de marche, survient encore plus rapidement à la montée et disparaît à
l’arrêt de l’effort en moins d’une minute. Pas de douleur de decubitus mais
1
Le stéthoscope comporte une membrane (ou diaphragme) et une cloche. La cloche permet
d'ausculter de manière optimale les sons de basse fréquence, c-à-d la plupart des "bruits" (p.ex. B3
ou B4) ou les bruits de Korotkoff (mesure de la TAH) mais aussi certains souffles de basse fréquence
comme le souffle diastolique du rétrécissement mitral; la membrane (ou diaphragme) permet quant à
elle d'ausculter les sons de plus haute fréquence, c-à-d la plupart des souffles (souffles éjectionnels,
souffle diastolique de régurgitation aortique) mais aussi certains bruits de haute fréquence comme un
click mésosystolique ou B2.
61
Circulation 3
impression nocturne de pied gauche plus froid. Pas de dyspnée ni de douleurs
thoraciques à l’effort.
Facteurs de risque cardiovasculaire (FR) : tabagisme actif (20 cig/j), cumulatif de 36
UPA, pas de diabète ni d’hypertension artérielle, cholestérol augmenté (non traité),
nanmnèse familiale positive (père dcd à 55 ans d’infarctus).
Anamnèse personnelle (AP): jamais hospitalisé auparavant, bonne santé habituelle.
Anamnèse familiale (AF) : père dcd à 55 ans d’infarctus, mère âgée de 78 ans,
souffrant d’insuffisance cardiaque. Pas d’hérédopathie connue.
Examen clinique (Status) : téguments, ongles et pilosité normale et symétrique aux
membres inférieurs, pas de lésion trophique, pas de gradient thermique, artères
fémorale commune, poplitée, tibiale postérieure et pédieuse palpables à droite, non
palpables dès le niveau poplité à gauche. Souffle inguinal gauche 3/6, râpeux et
irradiant jusqu’à mi-cuisse à gauche. Artères carotides palpables des deux côtés,
sans souffle. TAH 152/88 mmHg (droite) 150/86 (gauche).
Conclusion : claudication intermittente du membre inférieur d’origine artérielle
(insuffisance artérielle de stade IIb, invalidante dans la vie quotidienne) sur probable
occlusion de l’artère fémorale.
62
Gestes Techniques 3
GESTES TECHNIQUES 3
:
Responsables du séminaire interactif "Gestes techniques 3" : Mme Brigitte
Dederding, 022 (37) 29 073
THEME DU SEMINAIRE
•
Modes de dilution, injections intra-dermiques et sous-cutanés
OBJECTIFS
•
Enseigner les notions d’hygiène, d’asepsie indispensables à la pratique des
injections et des dilutions.
•
Maîtriser les principes de bases, les gestes techniques liés aux injections et aux
dilutions.
•
Choisir et utiliser le mode de protection lié aux risques de contamination
(donneur/préleveur).
•
Apprendre à informer le patient des modalités du soin et des effets secondaires
indésirables (douleurs, gêne, risque d’hématome).
•
Session de deux heures.
•
Groupes de huit étudiants avec un formateur.
•
Présentation du matériel, démonstration, expérimentation entre les étudiants et le
formateur.
MATERIEL D’APPRENTISSAGE
•
Lit.
•
Matériel de soin nécessaire aux différentes techniques d’injections et de dilutions.
DEROULEMENT DE LA SESSION
Questionnaire
Un scénario n’est pas possible vu les différents modes d’injections. Par contre, en
partant d’un “ questionnement ”, il est possible de définir des objectifs. La question de
départ est:
•
Quelles sont les injections que de futurs médecins auront à pratiquer le plus
fréquemment ? En stage et dans un cabinet médical ?
- les injections intra-dermiques;
- les injections sous-cutanées;
- les injections intra-veineuses.
Pour affiner encore plus le choix de l’enseignement, il est également utile de se
poser une deuxième question:
•
Quelle sorte d’injection choisir en fonction du traitement à appliquer?
Exemples:
63
Gestes Techniques 3
- une injection intra-dermique pour une réaction au Mantoux?
- une injection sous-cutanée pour un rappel anti-tétanique?
- une injection intra-musculaire ou/et intra-veineuse pour un traitement à base
d’antibiotiques?
Enfin, pour ces différentes injections, quels sont les sites préférentiels et pourquoi?
A la suite de ce “ questionnement ”, nous pouvons déterminer les objectifs.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
•
Choisir les injections les plus couramment pratiquées par un médecin stagiaire ou
un médecin à son cabinet (intradermique, sous-cutané, intraveineux).
•
Démontrer les principes d’hygiène et d’asepsie permettant d’effectuer des soins
respectant les critères de sécurité et de confort auprès du patient.
•
Pratiquer le soin tel qu’il doit être exécuté:
- en respectant les règles d’utilisation des différentes préparations injectables;
- en choisissant de façon pertinente le mode, le site d’injection en fonction du but
recherché;
- en respectant le confort du patient sans nuire au critère de sécurité.
• Vérifier que l’étudiant comprenne, lui donner le temps de s’exercer en manipulant
le matériel adéquat.
•
Rendre l’étudiant attentif à donner une information adaptée au patient.
•
Motiver l’étudiant à une prise en charge globale du patient en tenant compte des
différents contextes (socioculturels, etc.).
•
Les injections. Techniques de soins de l’Ecole de Bon Secours, agrée par le
GRESI, janvier 1996.
(Document distribué lors de la séance).
64
Radiologie 2
RADIOLOGIE 2
PERSONES CONCERNEES
Responsable du séminaire CC interactif "Radiologie 2" : Dr Dominique Didier,
022/372 70 32
THEME DU SEMINAIRE
• Bases des examens radiologiques: radiographie du thorax et Doppler.
OBJECTIFS
• A propos de la radiographie du thorax:
- Connaître, en assistant à la réalisation d'une radiographie du thorax, la
formation et l'acquisition de l'image radiologique.
- Etre attentif à la notion de radioprotection du malade et du personnel soignant.
- Savoir analyser une radiographie normale du thorax avec ses quatre
densités existantes (calcium, eau, graisse, air) et savoir apprécier sa qualité
(cliché sur- ou sous-exposé).
- Prendre conscience que l'indication d'une radiographie se doit d'être un acte
réfléchi.
• A propos du Doppler:
- Connaître la définition et les principes de l'effet Doppler et comment il s'applique
à l'étude de la circulation sanguine.
- Connaître la signification des termes: Doppler continu, Doppler pulsé, Doppler
couleur.
- Connaître les bases de l'analyse et du traitement du signal Doppler (analyse
spectrale).
- Connaître le déroulement d'un examen Doppler artériel et son résultat à savoir
la mesure non invasive des vitesses d'écoulement dans un vaisseau, d'où son
débit.
- Connaître la notion et la possibilité du couplage écho-Doppler (ou Duplex).
OBJECTIFS SPECIFIQUES
1. Radiographie du thorax
• D'une manière très pratique, l'exécutant de la radiographie du thorax - en
l'occurrence un technicien en radiologie - devra expliquer les appareillages
radiologiques utiles à l'obtention d'une radiographie standard: générateur, tube
radiologique, statif et film photographique qui, après un traitement via une
machine à développer, conserve l'image.
65
Radiologie 2
Le technicien exécutera la radiographie sur un patient en insistant sur la démarche
de l'examen:
1) l’accueil et les explications au patient;
2) la rigueur dans le positionnement du patient face au statif en position postéroantérieure afin de diminuer l'agrandissement géométrique du coeur; pour
cette même raison, en position couchée, la radio sera pratiquée en antéropostérieure;
3)
les éléments de radioprotection des organes génitaux;
4) la prise du cliché en inspiration profonde et en apnée, en haute tension; la
haute tension permet de "pénétrer" les structures osseuses et épaisses (le
coeur) et de voir le parenchyme pulmonaire derrière le coeur.
• A la sortie du film, le technicien devra exposer, en opposant au cliché thoracique
un cliché de mammographie, le résultat de la pénétration des rayons X selon les
différents tissus, de tissus mous (faible pénétration) jusqu'à l'os (pénétration
élevée).
• Devant les étudiants et à haute voix, l’exécutant devra énumérer les critères qui lui
permettent de conclure que la radiographie exécutée est de bonne qualité (face
stricte: bords internes des clavicules - épineuses dorsales - etc.).
• Ces critères de qualité ayant été approuvés par le médecin radiologue, ce dernier
terminera la démonstration en recommandant la démarche rigoureuse dans
l'analyse du cliché thoracique. En reprenant certaines notions du premier CC de
radiologie, il insistera sur les deux principes de cette analyse, à savoir l'analyse
morphologique (la recherche des structures normales qui doivent toujours être
présentes, les deux coupoles diaphragmatiques, les deux bords du coeur, l'aorte,
etc.) et l'analyse quantitative (notion de densité: calcium, eau, graisse et air notion d'opacité et d'hyperclarté).
Point essentiel de cette première partie
Le technicien radiologiste et le médecin radiologue devront, pendant cette heure de
démonstration, avoir comme seul et unique objectif de démontrer aux étudiants
que l'exécution d'un examen radiographique de qualité implique de la rigueur, et qu’il
en va de même pour son analyse. En conséquence, l'indication d'une radiographie
se doit d'être un acte réfléchi.
2. Doppler
• Le temps imparti pour cette introduction au Doppler étant très court, il sera
nécessaire de ne pas entrer dans les détails et de s'en tenir aux grands principes
fondamentaux de l'effet Doppler, de son application et de son utilité dans
l'exploration "non invasive" de la circulation sanguine.
• Il est bien entendu indispensable de ne pas traiter de l'échographie qui, même si
elle est en pratique couplée au Doppler, ne peut pas être abordée ici. Du reste,
elle fera l'objet d'un autre CC radiologie.
3. Notions sémantiques
• Effet Doppler: phénomène physique décrit par Christian Doppler, mathématicien
et physicien autrichien (en 1843), selon lequel "tout phénomène périodique
propagé est perçu par le récepteur à une fréquence différente de sa fréquence
d'émission lorsqu'il existe un déplacement relatif entre l'émetteur et le récepteur.
66
Radiologie 2
•
La formule du Doppler lors de l'application à la vélocimétrie sanguine:
ΔF = 2F V cos Θ
C
où:
-
ΔF: différence de fréquence Doppler entre le signal émis et reçu lorsque la
cible se déplace (globule rouge dans un vaisseau).
-
F: fréquence d'émission en MHz (2 à 10 MHz).
-
V: vitesse circulatoire sanguine en cm/sec à mesurer.
-
C: vitesse de propagation des ultrasons dans les tissus mous (environ
1540 m/sec).
-
cos Θ: cosinus de l'angle formé par la direction du faisceau ultrasonore et
la direction de l'écoulement sanguin dans le vaisseau exploré.
• La différence entre Doppler continu et pulsé:
- Doppler continu
Avantages:
• technologie simple et coût peu élevé;
• bon rapport signal/bruit du fait du caractère continu de l'émission;
• vitesses circulatoires très élevées détectées sans ambiguïté.
Inconvénient:
• aucune résolution spatiale: tous les écoulements rencontrés par le faisceau
ultrasonore sur son trajet sont pris en compte sans discrimination ni sélection
possible en fonction de la topographie.
Doppler pulsé
Avantage:
• résolution spatiale.
Inconvénients:
• technologie plus complexe et plus onéreuse;
• rapport signal/bruit moins favorable que le Doppler continu;
• limitation de l'étendue du spectre de fréquences avec risque d'ambiguïté en
fréquence (aliasing).
• Données de l'analyse spectrale
Représentation d'un spectre Doppler sur l'écran avec en abcisse: le temps; en
ordonnée: les fréquences Doppler, en brillance (échelle de gris ou de couleurs)
l'énergie de chaque bande de fréquence proportionnelle au nombre de globules
rouges qui, dans le volume de mesure, se déplacent à la vitesse correspondante.
67
Radiologie 2
• Couplage écho-Doppler ou Duplex
Le même transducteur (sonde) est utilisé pour le mode échographique et Doppler.
Possibilité d'identifier une image vasculaire par échographie puis un "tir" Doppler
est dirigé vers la lumière du vaisseau. Ainsi dans tout le secteur exploré, toute
structure anatomique visualisée par l'échographie peut être interrogée par mode
Doppler.
• Doppler couleur
Le Doppler couleur permet d'analyser par un signal Doppler pulsé multiporte et
multiligne tous les points d'un plan. Il s'agit d'une cartographie dynamique des flux
dans un vaisseau dans lequel, par convention, les écoulements orientés vers la
sonde sont représentés en rouge tandis que ceux qui s'en éloignent sont
représentés en bleu.
• Mesure du débit sanguin par Doppler
- Le Doppler permet la mesure des vitesses circulatoires sanguines
Vmoy = ΔF . C
2F . cosΘ
-
La mesure de la surface du vaisseau peut être effectuée
A = surface du vaisseau = Π D2
4
-
D = diamètre du vaisseau
Dès lors le débit dans ce vaisseau peut être calculé
Q = Vmoy . A . 60
- Q: débit en ml/mn
- Vmoy: vitesse moyenne en cm/sec
- le facteur multiplicateur 60 est nécessaire pour que le débit soit
exprimé en ml/mn alors que la vitesse est exprimée en cm/sec.
4. Points essentiels du séminaire
• Le caractère non invasif de ce mode d'exploration est comparé aux autres
examens faisant appel aux rayons X par exemple.
• Il est nécessaire que l'opérateur ait une grande expérience pour la réalisation et
l'interprétation de cet examen.
• Le mode couleur n'est pas suffisant et nécessite toujours l'analyse spectrale.
D'autre part, la couleur rouge ne signifie pas artère et la couleur bleue ne signifie
pas veine. La couleur ne dépend que de l'orientation de l'écoulement vers la
sonde.
• L'angle d'incidence entre le tir Doppler et le vaisseau est fondamental puisque le
signal dépend du cosinus de cet angle. Si le tir Doppler est perpendiculaire au
vaisseau, aucun signal Doppler interprétable ne sera recueilli. Cos 90° = 0. Cet
aspect du Doppler sera mis en évidence lors du déroulement de l'examen Doppler
sur un des étudiants.
68
Radiologie 2
• La mesure du débit est difficile car faisant appel à la mesure de la surface, qui est
une valeur au carré, et le vaisseau, n'est pas forcément circulaire (veine). Toute
erreur sur le diamètre aura des conséquences importantes sur l'évaluation du
débit.
• Radiologie du thorax (1 heure):
- en salle de radiologie, les étudiants assistent à l'exécution d'une radiographie
du thorax sur un patient;
- à la suite de celle-ci l'analyse radiologique du cliché est effectuée avec une
participation active et importante de la part des étudiants.
• Doppler (1 heure):
- dans la première demi-heure sont exposées des notions théoriques et
sémantiques;
- dans la seconde demi-heure, les étudiants participent à un examen Doppler
artériel fémoral normal réalisé sur l'un d'eux, avec l'analyse des courbes Doppler
sur l'écran.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pour la radiographie du thorax:
•
V. Bismuth, M. Bléry. Traité de radiodiagnostic: appareil pulmonaire et
médiastin. Paris: Masson, tome 4, 1974.
Pour le Doppler:
• Dauzat. Ultrasonographie vasculaire diagnostique: thérorie et pratique. Paris:
Vigot, 1991.
Ces deux livres ne sont pas présents à la BFM, mais ils sont disponibles à la
bibliothèque de Radiologie.
69
Section DC
SECTION DC
DIMENSION COMMUNAUTAIRE
70
A propos de l’euthanasie…
SESSION INTERACTIVE
A PROPOS DE L’EUTHANASIE…
THEME
OBJECTIFS
•
comprendre que la question de l’euthanasie s'inscrit dans une controverse
publique;
•
s'interroger sur ses propres valeurs;
•
se positionner par rapport aux options contradictoires qui existent;
•
comprendre les avantages et les limites d’un cadre législatif contraignant.
•
La session interactive sera basée d’une part sur l’analyse en groupe d’un cas
clinique et d’autre part sur une discussion avec quatre intervenants invités
(politcien(ne), infirmier(ère), ecclésiastique et médecin installé).
•
Demi volée
La session interactive se déroulera de la manière suivante
Demi volée d’étudiants
•
Présentation des intervenants invités
•
Introduction à la problématique de l’euthanasie
•
Présentation d'un cas clinique
•
Travail en petits groupes (8 étudiants) sur le cas proposé ; les intervenants invités
circulent de table en table et répondent aux questions des étudiants
•
Discussion en plénière
Intervention des invités et débat avec les étudiants
•
Synthèse
•
Conclusion
DEROULEMENT ET OBJECTIFS SPECIFIQUES DU SEMINAIRE
L’introduction permettra de présenter le cadre juridique existant en Suisse en matière
d’euthanasie.
Le travail de groupe permettra aux étudiants d’analyser une situation clinique relative
71
à la problématique de l’euthanasie.
Des questions précises seront posées à la fin du cas clinique et chaque groupe
d’étudiants se penchera plus particulièrement sur l’une d’entre elles.
Pendant ce travail en petit groupe les intervenants invités feront le tour des groupes
et répondront aux questions des étudiants.
Pendant la discussion générale, les intervenants invités répondront dans un premier
temps aux questions suscitées par le cas clinique puis un débat s’engagera avec les
étudiants.
Le séminaire ne vise pas à identifier une position “ juste ”, mais à stimuler la réflexion
personnelle face à un problème auquel ils pourront être confrontés et qui fait l’objet
d’une controverse publique.
LECTURES ASSOCIEES AU SEMINAIRE
•
Prise en charge des patientes et patients en fin de vie. Directives médicoéthiques de l’ASSM (novembre 2004) Cf. site internet http://www.samw.ch
•
Kenis Y. Euthanasie. In Hottois G, Missa JN. Nouvelle encyclopédie de
bioéthique. De Boeck Université 2001:427-434.
POUR EN SAVOIR PLUS
•
Cf. site internet http://www.ofj.admin.ch/f/index.html qui comprend notamment :
Document intitulé ”Différentes formes d’assistance au décès et leur
réglementation légale”.
•
Rapport du Comité Consultatif National d’Ethique français “ Fin de vie, arrêt de
http://www.ccnevie,
euthanasie ”,
janvier
2000,
pp.
1-17,
Cf.
ethique.fr/francais/start.htm
•
Faisst K, Fischer S, Bosshardt G. et coll. Décisions médicales en fin de vie dans
six pays européens. Premiers résultats. Bulletin des médecins suisses
2003 ;84 :1730-1732.
Hurst SA., Mauron A. Assisted suicide and euthanasia in Switzerland : allowing a
role for non physicians. BMJ 2003;326:271-273.
Ricou B, Chevrolet JC. Mourir aux soins intensifs. Médecine et Hygiène
2002;60:1318-1322.
•
•
72
Compétences en médecine ambulatoire 4
COMPETENCES EN MEDECINE AMBULATOIRE 4
Responsables du séminaire interactif "Compétences en médecine ambulatoire 4": Prof.
Hans Stalder 022/(37) 29 521, Dr Bruce Brinkley 022/(37) 29 631.
THEME DU SEMINAIRE
• Bilan intermédiaire du stage.
OBJECTIFS
• Réflexion sur la supervision de l’étudiant par son formateur.
• Partager d'éventuels problèmes rencontrés lors du stage, aider à les résoudre.
• Vérifier l'adéquation des objectifs du stage, communiquer des informations pratiques.
PREMIERE PERIODE (15 MINUTES)
• Informations générales données par les responsables du stage. Consignes pour le travail
en groupes.
DEUXIEME PERIODE (70 MINUTES)
• Travail en groupe ( formés d’étudiants avec leur médecins formateurs).
• Les groupes consigneront leurs réponses sur des transparents.
TROISIEME PERIODE (20 MINUTES)
• Présentation par les rapporteurs du travail en groupe, avec brefs commentaires des
organisateurs.
• Conclusion.
EVALUATION
Les modes d'évaluation du stage CMA seront rappelés à tous les participants.
73

Informations gnrales - Faculté de médecine

Transcription

Documents pareils

Vivacity de Vivacity08 - Scoot

ECHOGRAPHE CHOGRAPHE ULTRASOUND SCAN ER

UFA : Licence professionnelle « Productions Animales, Spécialité

Principes et pratiques de l`échographie

Institut de Cardiologie de Montréal

Médicaments contre-indiqués chez les patients avec

Liste des enseignants Pharmacie de l`UFR SMP

DC7 Echodoppler couleur FICHE TECHNIQUE