Recommandations techniques pour des frottis de col satisfaisants

ACTES TECHNIQUES
Recommandations techniques
pour des frottis de col satisfaisants
par la Rédaction de la RMG*
* d’après le rapport
du Dr M. Arbyn
Institut scientifique
de Santé publique
rue J. Wytsman 14
1050 Bruxelles
Adaptation française :
Dr G. Marchant
L
es frottis de col bien prélevés augmentent la valeur diagnostique de cet examen de
dépistage, permettant un traitement précoce, donc moins lourd et moins onéreux, des
tumeurs du col utérin. Afin d’augmenter la qualité des prélèvements, un groupe d’experts a rédigé les recommandations suivantes. Le rapport du groupe d’experts et l’évidence
scientifique sur laquelle les recommandations sont basées (1) sont disponibles au site Internet
(http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/cervixnl/s_eng1.pdf). La liste des membres du groupe
de travail est notée au page 363.
QUE PRÉLÈVE-T-ON ?
ABSTRACT
This paper provides guidelines for the preparation of
adequate cervical Papanicolaou smears. To understand all technical aspects, a
short reminder is given of the
anatomy and histology of the
uterine cervix. Basic rules and
appropriate sampling instruments should be applied.
Current evolution tends to use
liquid based technology to
prepare thin layer smears.
Keywords :
Screening, cancer,
cervix, smear, microscopic
anatomy.
RÉSUMÉ
L’article donne les recommandations pour réaliser des
frottis de col satisfaisants.
Un rappel de l’histologie du
col nous permet de mieux
comprendre ce qui est prélevé lors du frottis. Des principes de base élémentaires
sont à respecter ainsi que
l’utilisation du matériel le
plus approprié. L’évolution
actuelle tend vers l’utilisation de la cytologie en
couche mince utilisant un
milieux de transport liquide.
Mots clefs :
Dépistage, cancer, col
utérin, frottis, histologie.
Pour mieux comprendre ce que l’on prélève,
un petit rappel de l’histologie du col utérin
est nécessaire.
L’histologie du col de l’utérus évolue au cours
de la vie d’une femme.
À la pré-puberté, le col de l’utérus est recouvert
par un épithélium pavimenteux stratifié. Le
canal endo-cervical est recouvert d’un épithélium simple, constitué de cellules cylindriques
hautes et muco-sécrétantes.
La transition entre les deux épithéliums, appelée
jonction pavimento-cylindrique, est brutale. Elle est
située à l’orifice externe du cervix (voir figure 1a).
Après la puberté, l’épithélium cylindrique
migre distalement. C’est l’ectropion, nommé à
tort érosion cervicale. Celui-ci, parfaitement
physiologique avant la ménopause, est visible.
C’est une zone rouge contrastant avec l’exo-col
rosé. La jonction est située sur l’exo-col (voir
figure 1b).
Progressivement, l’ectropion est remplacé par
un épithélium métaplasique stratifié.
Par la suite, deux jonctions sont distinguées
(voir figures 1c et 2) :
• la jonction proximale entre l’épithélium
cylindrique et métaplasique.
• la jonction distale entre l’épithélium métaplasique et stratifié.
La zone entre les deux jonctions est appelée
zone de transformation.
Cette zone est l’endroit privilégié pour le développement de lésions néoplasiques.
Figures 1a, 1b, 1c et 1d : Évolution de l’histologie du col de l’utérus.
Ultérieurement, l’épithélium métaplasique est
transformé en épithélium pavimenteux stratifié.
Chez la femme ménopausée, il n’y a qu’une
seule jonction située dans le canal endo-cervical
(voir figure 1d).
COMMENT PRÉLEVER ?
INDICATEURS DE LA QUALITÉ DU FROTTIS
Le matériel cellulaire, prélevé en priorité dans
la zone de transformation, sera étalé sur la
La Revue de la Médecine Générale N° 196 octobre 2002
360
Figure 2 : Schéma du col de l’utérus correspondant au figure 1c.
(A) en jaune : épithélium cylindrique,
(B) en mauve : zone de transformation composée
de cellules métaplasiques,
(C) en rose : épithélium pavimenteux stratifié.
ACTES TECHNIQUES
lame en une fine couche homogène et fixé
aussi vite que possible.
Un bon frottis contiendra des cellules endo- et
exo-cervicales.
La présence de nombreux globules rouges ou
de cellules inflammatoires réduit la qualité
du frottis.
L’évaluation de la qualité du frottis (satisfaisant,
satisfaisant mais limité, insatisfaisant selon la
classification Béthesda) est un élément essentiel
du rapport cytologique.
PRÉCAUTIONS À RESPECTER
La présence d’une lésion cervicale suspecte est
une contre-indication au dépistage. Dans ce cas,
les patientes doivent être référées directement
pour une colposcopie et/ou une biopsie.
FACTEURS DIMINUANT
LA QUALITÉ DU FROTTIS
• Menstruations, pertes de sang importantes.
• Infection/inflammation vaginale.
• Atrophie génitale sévère (ménopause).
• Grossesse et allaitement.
• Manœuvre physique ou irritation chimique
préalables comme :
– toucher vaginal avant le frottis ou rapport
sexuel dans les heures qui précèdent ;
– liquide désinfectant, lubrifiant, douche
vaginale (endéans les 24 h.) ;
– ovules vaginaux (endéans les 48 h.) ;
– colposcopie à l’acide acétique (endéans
les 24 h.) ;
– frottis ou chirurgie cervicale dans les 3 mois.
• Radiothérapie.
INFORMATION À LA PATIENTE
La patiente est informée du but et des procédures du frottis (par exemple : répétition du
frottis dans les 3 à 6 mois, si le frottis n’est pas
de qualité satisfaisante.) La façon de communiquer les résultats sera convenue entre le médecin et la patiente.
PRÉPARATION DU FROTTIS
• Afin d’obtenir l’intervalle de temps le plus
court possible entre le prélèvement et la fixation du frottis, l’équipement suivant est préparé :
❑ spéculum (différentes tailles), gants ;
❑ lames microscopiques, crayon ;
❑ tampons, forceps atraumatiques ;
❑ dispositifs de prélèvements : Cervex-Brush®
ou Spatule + Cytobrush® ;
❑ spray fixateur ou solution alcoolique ;
❑ demande standard d’analyse avec les détails
cliniques.
Les références de la patiente sont écrites au
crayon sur l’extrémité dépolie de la lame.
• Le spéculum est inséré de préférence sans
lubrifiant et le col est visualisé. Si l’utérus est
ante- ou rétro-versé, le col peut être mis en
position correcte à l’aide de forceps atraumatiques fermés. La position et l’aspect de la
zone de transformation sont contrôlés visuellement en évitant si possible tout contact avec
l’exo-col. L’excès de mucus, le sang et les
pertes peuvent être prudemment retirés et non
essuyés avec un tampon.
NOMBRE DE SPÉCIMENS
Un seul spécimen est habituellement suffisant.
Le matériel exo- et endo-cervical peut être étalé
sur une seule lame.
DISPOSITIFS DE PRÉLÈVEMENTS
Deux méthodes sont recommandées :
1. Cervex-Brush® (Figure 3c)
C’est la meilleure technique si la muqueuse cervicale est plus fragile, comme chez la femme
enceinte ou si le cervix saigne facilement.
2. Combinaison avec la spatule (Figure 3a)
pour l’échantillon exo-cervical et Cytobrush®
(Figure 3b) pour l’échantillon endo-cervical.
C’est la technique lors des jonctions stratifiées hautes (souvent post-ménopausiques),
après une chirurgie cervicale et lors d’ectropion étendu.
Figure 3 :
a) Spatule en bois avec une extrémité pointue (Aylesburry, en haut) et une extrémité
arrondie (Ayre, en bas).
b) Cytobrush® ou brosse endo-cervicale.
c) Cervex-Brush®.
TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT DU FROTTIS
1. Cervex-Brush®
Les cellules exo- et endo-cervicales sont prélevées simultanément : les longs poils collectent
les cellules endo-cervicales et les courts, les cellules exo-cervicales (figure 4).
• Les longs poils sont positionnés dans l’endo-col.
• Avec une pression délicate, on tourne 5 fois la
brosse dans le sens des aiguilles d’une montre,
entre le pouce et l’index.
• L’échantillon est étalé sur la lame en deux
mouvements en utilisant les deux côtés de la
brosse (figure 5).
2. Combinaison : spatule et Cytobrush®
Spatule :
• La pointe de la spatule est insérée dans l’orifice.
Avec une pression légère et un changement de
main en cours de rotation, la spatule exécute un
tour de 360°. L’extrémité arrondie (Ayre) de la
spatule est utilisée chez les multipares, tandis
que l’extrémité allongée (Aylesbury) est destinée aux nullipares (figure 6).
• La jonction pavimento-cylindrique doit être
raclée entièrement. Si un ectropion important est
présent, il faut racler l’exocervix séparément.
• Quand l’échantillon est prélevé, la spatule est
déposée avec le matériel orienté vers le plafond. Les risques de dessiccation sont
moindres si les cellules et le mucus restent en
contact avec la spatule. Après le prélèvement
du Cytobrush®, le matériel sera étalé.
Cytobrush®
• Le Cytobrush® est inséré jusqu’aux deux tiers
dans l’endocervix et réalise une rotation douce
de 90 à 180° (figure 7).
• Le Cytobrush® est immédiatement roulé et non
essuyé sur le tiers externe de la lame.
361
Figure 4 : Prélèvement avec le Cervex-Brush.
Figure 5 : Étalement du Cervex-Brush sur
une lame.
Figure 6 : Prélèvement avec la spatule.
La Revue de la Médecine Générale N° 196 octobre 2002
…
ACTES TECHNIQUES
• La spatule est, à son tour, étalée aussi vite que
possible sur le tiers central de la lame.
• Ces mouvements doivent être faits sans zigzag
et sans pression pour obtenir un frottis étalé
uniformément (figure 8).
3. Nouvelles techniques
La cytologie mono-couche
La cytologie mono-couche est une nouvelle
technique de fixation des cellules sur les lames
microscopiques.
Les conditions de prélèvements restent les
mêmes, seule la fixation et l’étalement sur une
lame ne sont plus réalisés par le préleveur.
Le Cervex-Brush® est généralement l’appareil
recommandé pour prélever l’échantillon car la
tête est amovible. Celle-ci, portant le matériel
cellulaire, est plongée dans un récipient contenant un milieu de transport liquide. Ce récipient
est envoyé vers un laboratoire équipé pour la
cytologie mono-couche.
Deux systèmes sont reconnus par la Food and
Drug Administration :
• Thinprep® (Cytyc Corp., Boxborough,
Massachusetts).
• AutoCyte® PREP (TriPath Imaging Inc.,
Burlington, North Carolina).
Les avantages de cette technique sont l’optimalisation de la fixation des cellules, l’obtention de frottis de meilleure qualité et la réalisation d’investigations supplémentaires
comme le test HPV, sans nécessité de rappeler
la patiente. En outre, leur utilisation est aisée
pour le praticien.
Cependant, un désavantage de cette technique
est son coût élevé. C’est pourquoi, le ratio coût
bénéfice doit être analysé avant de recommander
la généralisation de son utilisation.
ÉTALEMENT
Le spécimen est fixé immédiatement par une
vaporisation en angle droit à distance de 20 cm.
Les artefacts dus à la dessiccation se produisent
déjà après quelques secondes.
Une distance plus proche entraîne l’envol des
cellules. Une inclinaison prononcée est responsable d’agrégats cellulaires. Un excès de fixateur provoque la formation de gouttelettes.
TRANSPORT JUSQU’AU LABORATOIRE
Après le prélèvement, le frottis doit sécher complètement. Quand il est bien sec, il sera placé
dans un étui en carton ou en plastic.
LE TEST HPV (HUMAN PAPILLOMAVIRUS)
Il existe un lien entre le Human Papillomavirus
et le cancer du col. Bien que la détection systématique ne soit pas recommandée, il peut être
intéressant de réaliser un test HPV dans certaines situations (par exemple : lors d’un frottis
atypique, pour trier les femmes à soumettre à
une colposcopie).
Pour réaliser un test HPV, le frottis en milieu
liquide (Thinprep® ou Autocyte® PREP) n’est
cependant pas nécessaire. D’autres milieux de
transport commerciaux ou du matériel vaginal
prélevé par la femme même ou même de l’urine
pourraient permettre la détection du HPV.
CONCLUSIONS
Le cancer du col utérin est une maladie que l’on
peut dépister tôt. Ce dépistage, peu réalisé dans
la pratique par les médecins généralistes, leur
est pourtant accessible moyennant une certaine
rigueur lors du prélèvement. Les frottis mal prélevés augmentent les faux négatifs et faux positifs et doivent être recommencés. ❚
Figure 7 : Prélèvement avec la brosse
endocervicale.
BIBLIOGRAPHIE
1. Marc Arbyn : A technical guideline : collection of adequate pap smears of the
uterine cervix, Cancer screening Programme Scientific Institute for Public
health IPH/EPI reports Nr 2000-004.
2. Dagneaux I : Cytologie cervicale en milieu liquide : intérêt en médecine
générale. RMG 2001 185 : 304-7.
Texte reçu en juillet 2002
Membres du groupe d’experts :
Dr G. Albertyn, Dr M. Arbyn, Dr C. Bourgain,
Prof. Dr F. Buntinx, Prof. Dr M. Dhont,
Prof. Dr M. Drijkoningen, Dr P. Neven,
Dr L. Thienpont, Prof. Dr P. Vandam,
Prof. Dr H. Van Oyen, Prof. Dr I. Vergote.
Figure 8 : Étalement de la brosse endocervicale et de la spatule sur une lame.
DANS LA PRATIQUE,
NOUS RETIENDRONS
• Le matériel cellulaire pour un bon frottis sera prélevé dans la zone de transformation afin de contenir des cellules
endo- et exo-cervicales.
• L’évaluation de la qualité du frottis est un
élément essentiel du rapport cytologique.
• Le délai entre le prélèvement et sa fixation doit être le plus court possible.
• Le matériel de prélèvement doit être
adapté en fonction du type de col selon
l’âge de la patiente.
• Il faut éviter les facteurs diminuant la
qualité du frottis en évitant entre autres
de faire un toucher vaginal avant le frottis et en évitant l’utilisation de lubrifiants ou de désinfectants.
• La cytologie mono-couche est une nouvelle technique de fixation des cellules
en laboratoire après transport en
milieu liquide. Le préleveur ne doit
plus s’occuper de fixer son prélèvement, la réalisation pour le praticien
est donc plus aisée.
La Rédaction
363
Revue de la Médecine Générale N° 196 octobre 2002