3ème RANDO VTT DU 1er MAI 3ème RANDO VTT DU 1er MAI

SERVICE DES SPORTS - MAIRIE DE LARAGNE–MONTEGLIN
3ème RANDO VTT DU 1er MAI
SERVICE DES SPORTS - MAIRIE DE LARAGNE–MONTEGLIN
3ème RANDO VTT DU 1er MAI
LARAGNE-MONTEGLIN (05)
Renseignements et inscriptions
06 73 49 84 04 / 06 70 96 24 58 / 06 38 64 22 73
Laragne-Montéglin
LARAGNE-MONTEGLIN (05)
Renseignements et inscriptions
06 73 49 84 04 / 06 70 96 24 58 / 06 38 64 22 73
Laragne-Montéglin
Mairie Laragne-Montéglin
Mairie Laragne-Montéglin
BULLETIN D’INSCRIPTION
BULLETIN D’INSCRIPTION
Dimanche 1er mai 2016
Dimanche 1er mai 2016
3ème Rando VTT du 1er mai
3ème Rando VTT du 1er mai
LARAGNE-MONTEGLIN
LARAGNE-MONTEGLIN
Nom / Prénom:………………………………………………………...................
Nom / Prénom:………………………………………………………...................
Date de naissance : …………………………………………………….............
Date de naissance : …………………………………………………….............
Code postal :………………….Ville :……………………………………………
Code postal :………………….Ville :……………………………………………
Téléphone :……………………………………………………………………......
Téléphone :……………………………………………………………………......
M@il:..............................................................................................................
M@il:..............................................................................................................
Pré-inscription « papier » : C’est le moyen le plus sûr pour vous inscrire :
Pré-inscription « papier » : C’est le moyen le plus sûr pour vous inscrire :
En plus le repas est réservé !
Téléchargez le formulaire sur le site www.laragne.net, remplissez-le et renvoyez-le
avec un chèque à l’adresse suivante :
En plus le repas est réservé !
Téléchargez le formulaire sur le site www.laragne.net, remplissez-le et renvoyez-le
avec un chèque à l’adresse suivante :
Mairie de Laragne-Montéglin – Service des sports – 2 av Audibert – 05300 LARAGNE
Mairie de Laragne-Montéglin – Service des sports – 2 av Audibert – 05300 LARAGNE
Inscription sur place : Inscription sur place le jour de la rando, ouverture des
Inscription sur place : Inscription sur place le jour de la rando, ouverture des
inscriptions au gymnase de Laragne à partir de 7h30.
Attention : nombre de places limitées pour le repas.
inscriptions au gymnase de Laragne à partir de 7h30.
Attention : nombre de places limitées pour le repas.
PARCOURS
HORAIRES
Expert / 47 km / 1500 D+
Sportif / 32 km / 800 D+
Familial / 11 km/ 150 D+
7h30 à 9h30
7h30 à 11h00
7h30 à 11h30
NOMBRE PERSONNES
TARIFS
PARCOURS
HORAIRES
10 €
10 €
5€
Expert / 47 km / 1500 D+
Sportif / 32 km / 800 D+
Familial / 11 km/ 150 D+
7h30 à 9h30
7h30 à 11h00
7h30 à 11h30
NOMBRE PERSONNES
TARIFS
10 €
10 €
5€
TOTAL : …….....€ à l’ordre du trésor public / indiquer parcours ci-dessus
TOTAL : …….....€ à l’ordre du trésor public / indiquer parcours ci-dessus
Autorisation parentale (pour les mineurs uniquement) :
Je soussigné(e) M. Mme :…………………………………………….................
Autorise mon enfant : ………………………….né(e) le :……………………….
à participer à la « 3ème Rando VTT du 1er mai » qui se déroulera à Laragne,
le 1er mai 2016.
Autorisation parentale (pour les mineurs uniquement) :
Je soussigné(e) M. Mme :…………………………………………….................
Autorise mon enfant : ………………………….né(e) le :……………………….
à participer à la « 3ème Rando VTT du 1er mai » qui se déroulera à Laragne,
le 1er mai 2016.
Extrait du règlement :
Extrait du règlement :
-Chaque participant doit être couvert par une assurance « individuelle accident ».
-Tout mineur de moins de 16 ans doit être accompagné d’un adulte participant.
-Le port du casque est obligatoire.
-Je reconnais ne pas présenter de contre-indications médicales à la pratique du
VTT. Je déclare avoir lu et approuvé le règlement, disposer d’un vélo en bon état,
emprunter et respecter les circuits proposés sous mon entière responsabilité.
Date et signature obligatoire
-Chaque participant doit être couvert par une assurance « individuelle accident ».
-Tout mineur de moins de 16 ans doit être accompagné d’un adulte participant.
-Le port du casque est obligatoire.
-Je reconnais ne pas présenter de contre-indications médicales à la pratique du
VTT. Je déclare avoir lu et approuvé le règlement, disposer d’un vélo en bon état,
emprunter et respecter les circuits proposés sous mon entière responsabilité.
Date et signature obligatoire