mort subite de l`adulte

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MORT SUBITE DE
L'ADULTE
Table des matières
Table des matières
3
I - Introduction-Définition
7
A.Introduction.....................................................................................7
B.Définition.........................................................................................7
II - Facteurs de risque
9
A.Facteurs de risque.............................................................................9
III - Diagnostic
11
A.Méthodologie..................................................................................11
1.Les commémoratifs.............................................................................11
2.La levée de corps................................................................................11
3.L'autopsie judiciaire............................................................................11
4.Les examens complémentaires.............................................................11
B.Bilan Diagnostic..............................................................................12
1.Mort
2.Mort
3.Mort
4.Mort
subite lésionnelle.........................................................................12
subite fonctionnelle avec état pathologique pré-existant...................12
subite fonctionnelle sans état pathologique pré-existant...................12
fonctionnelle essentielle................................................................12
IV - Etiologies de la mort subite de l'adulte
13
A.Morts subites organiques avec cause évidente.....................................13
1.Causes
2.Causes
3.Causes
4.Causes
5.Causes
6.Causes
7.Causes
cardiovasculaires.....................................................................13
pleuro-pulmonaires..................................................................15
neurologiques..........................................................................16
abdominales............................................................................17
endocriniennes........................................................................17
gynéco-obstétriques.................................................................18
infectieuses.............................................................................18
B.Morts subites fonctionnelles avec un état pathologique préexistant.........18
C.Morts subites fonctionnelles par inhibition...........................................18
D.Morts subites fonctionnelles essentielles.............................................19
V - Circonstances particuliers de survenue de morts subites 21
A.Mort subite et traumatisme...............................................................21
1.Le traumatisme n'a aucune relation avec la lésion mortelle.......................21
Dr. Zouhir KHEMAKHEM - Faculté de Médecine de Sfax - Année : 2008
3
2.Traumatisme agissant sur une lésion sous-jacente..................................21
3.La mort subite est due au traumatisme lui-même....................................21
B.Mort subite et activité sportive..........................................................22
C.Mort subite et activité sexuelle..........................................................22
D.Mort subite et Altitude.....................................................................22
E.Morts subites lors de l'intervention du médecin....................................23
1.Causes..............................................................................................23
2.Conduite à tenir devant un malade décédé dans le cabinet du médecin......23
VI - Diagnostic différentiels
25
A.Diagnostic différentiels.....................................................................25
1.L'accident..........................................................................................25
2.Les Avortements Criminels...................................................................25
3.Les asphyxies mécaniques...................................................................26
4
Objectifs
pédagogiques
Définir la mort subite de l'adulte, en précisant ses caractères spécifiques.
Préciser les éléments médico-légaux pour explorer une mort subite.
Connaître les 4 groupes de mort subite de l'adulte.
Enumérer les étiologies de la mort subite lésionnelle de l'adulte.
Décrire les critères macroscopiques et microscopiques d'une mort subite par
cardiopathie ischémique.
6. Expliquer la mort subite par inhibition.
7. Citer les causes de la mort subite d'origine gynéco-obstétrique.
8. Connaître les actes médicaux pouvant entraîner une mort subite.
1.
2.
3.
4.
5.
5
IntroductionDéfinition
I-
I
Introduction
7
Définition
7
A.Introduction
La mort peut poser des problèmes médico-légaux lorsqu'elle survient subitement.
Comme cette mort peut faire suite à une affection connue, elle peut survenir contre
toute attente et en dehors de toute maladie préalable.
La question qui se pose devant un tel décès est de savoir :
y
y
y
Si cette mort est survenue naturellement.
Si cette mort est volontaire (suicide).
Ou encore si cette mort fait intervenir une tierce personne (accident ou
homicide).
B.Définition
Pour BROUARDEL (1895), la mort subite est « l'accident imprévu dans une maladie
inconnue qui a évolué sans éveiller l'attention ».
Cette définition est peu différente de celle de MORGAGNI (XVIIIèm siècle) « mort
qui, prévue ou non, emporte promptement le sujet contre toute attente » .
Selon l'OMS : la mort subite est une mort naturelle d'un individu pour lequel le délai
entre le premier symptôme alarmant et la mort est inférieur à 24 heures, que ce
sujet n'a jamais eu aucun symptôme de la maladie qui va l'emporter ou bien qu'il a
présenté les symptômes d'une maladie aiguë ou chronique n'ayant pas entraîné de
confinement au lit.
De ces définitions découlent 3 caractères importants :
y
y
C'est une mort naturelle : Secondaire à une pathologie ne mettant en cause
aucun élément extérieur condamnable. Cela exclut donc toute les morts
traumatiques ou toxiques que ce soit accidentelles, criminelles ou suicidaires
;
Survenant chez une personne en bonne santé apparente : cela suppose que
le sujet peut être sain ou bien peut être porteur d'une pathologie
n'engendrant pas un risque de mort rapide ou bien encore il peut être atteint
de lésions importantes mais méconnues.
Quoi qu'il en soit, il existe une disproportion flagrante entre l'état de santé
et la mort.
7
Introduction-Définition
L'agonie est de courte durée : expliquant le caractère instantané ou
extrêmement rapide de la survenue de la mort, survenant donc contre toute
attente.
Les caractéristiques de la mort subite en font donc une mort éminemment suspecte
aux yeux de tous expliquant souvent son exploration dans un cadre médico-légal.
En effet, une expertise médico- légale est demandée par la justice afin de préciser
le caractère naturel ou non de cette mort, et répondant ainsi à la loi N° 57 – 3 du
1er août 1957 (art. 48), réglementant l'état civil.
y
« Lorsqu'il y aura des signes ou indices de mort violente ou d'autres circonstances
qui donneront lieu de la soupçonner, on ne pourra faire l'inhumation qu'après qu'un
officier de police, assisté d'un docteur en médecine, aura dressé un procès verbal
de l'état du cadavre et des circonstances y relatives ... ».
8
II -
Facteurs de risque
II
Facteurs de risque
9
A.Facteurs de risque
Age
La mort subite augmente avec l'âge. Elle est plus fréquente à partir de 50 ans.
Sexe
Elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme
Profession
Elle semble plus fréquente chez :
y
y
Les « SDF » (sans domicile fixe).
Les PDG, les dirigeants et les personnes à grandes responsabilités.
Nutrition
Elle joue un rôle dans les cas extrêmes :
y
y
Une dénutrition importante, entraînant un affaiblissement organique
général.
Une grande obésité, exposant plus le sujet aux maladies cardio-vasculaires
sources de décès.
Saison
La mort subite est plus volontiers fréquente en hiver.
Jour de la semaine
Classiquement le lundi (jour de la reprise du travail) généralement le plus fatigant
et le plus stressant. Mais le mort subite peut également être observée à n'importe
quel jour de la semaine.
Activité
Un effort violent peut être préjudiciable chez un hypertendu ou un cardiaque,
cependant il n'existe pas de fréquence notable à ce sujet.
Digestion
La réplétion de l'estomac favorise la syncope et le passage à une mort subite.
Hérédité
Il existe une prédisposition syncopale familiale.
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Facteurs de risque
Emotion
La peur, la douleur, la joie peuvent être déterminantes quand elles sont intenses.
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III -
Diagnostic
III
Méthodologie
11
Bilan Diagnostic
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A.Méthodologie
1.Les commémoratifs
Ils sont indispensables dans l'élaboration du diagnostic de mort subite. Il s'agit de
rassembler les données de l'enquête de police, recueillant les témoignages de la
famille, des proches et des témoins du décès.
Ces données doivent être complétées d'une enquête médicale précisant :
Les antécédents médicaux et chirurgicaux de la victime.
y Les signes prodromiques ayant précédés le décès.
On peut trouver la description d'une douleur angineuse de la poitrine chez des
sujets décédés d'infarctus, de céphalées chez des sujets décédés d'hémorragie
cérébrale ...
y
Le dossier médical de la victime en cas de mort per-opératoire.
y S'il y'a eu des manœuvres de réanimation pratiquées (respiration artificielle,
massage cardiaque ...) pouvant induire des lésions surajoutées ou modifier
l'aspect morphologique des lésions préexistantes.
Par ailleurs, il faut préciser l'âge, le sexe, s'il existe des facteurs de risque précités,
ainsi que le lieu de survenue du décès.
y
2.La levée de corps
Elle doit être soigneuse à la recherche de tout signe ou indice si minime qu'il soit
afin d'éliminer une mort traumatique ou une mort toxique.
3.L'autopsie judiciaire
Cette autopsie doit être rigoureuse et complète, veillant à explorer chaque organe.
Toutes les lésions doivent être bien précisées selon un protocole méthodologique et
consigné par écrit. Les faits négatifs de valeur doivent être également annotés.
4.Les examens complémentaires
Ils sont indispensables une fois la macroscopie n'a pu apporter des renseignements
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Diagnostic
suffisants pour expliquer clairement la mort.
Selon le cas, on peut s'aider de l'examen anatomo-pathologique à partir des
prélèvements viscéraux, de l'analyse toxicologique faite à partir du sang, du
contenu gastrique, des urines ou de la bile, des examens bactériologiques et
sérologiques à partir du sang, du LCR ou des urines.
Au moindre doute le recours à ces types d'examens par mesure conservatoire
permet la garantie au diagnostic.
B.Bilan Diagnostic
Après un examen macroscopique et microscopique complet, confronté aux données
cliniques de l'enquête et aux résultats des examens complémentaires, les morts
subites peuvent être classées-en :
1.Mort subite lésionnelle
On retrouve une cause organique expliquant la mort (incompatible avec la vie) et
son caractère subit.
2.Mort subite fonctionnelle avec état pathologique préexistant
On retrouve des lésions organiques pouvant expliquer la mort et pas son caractère
subit.
C'est l'exemple du sujet athéromateux sans lésion ischémique aiguë visible et qui
meurt à la suite d'une forte émotion ou d'un effort violent.
3.Mort subite fonctionnelle sans état pathologique préexistant
On ne retrouve aucune lésion organique pouvant expliquer la mort mais
l'interrogatoire de l'entourage ou l'enquête policière fournit une notion d'inhibition
par traumatisme sur une zone réflexogène.
4.Mort fonctionnelle essentielle
On ne retrouve rien à l'autopsie. Cette dernière est qualifiée de blanche. Les
examens complémentaires (anatomo-pathologiques et toxicologiques) se révèlent
encore négatifs. D'ailleurs, il suffit pour la justice de savoir que la mort est naturelle
et n'engage pas la responsabilité d'un tiers.
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Etiologies de la
mort subite de
l'adulte
IV
IV -
Morts subites organiques avec cause évidente
Morts
subites
fonctionnelles
avec
un
état
13
pathologique
préexistant
18
Morts subites fonctionnelles par inhibition
18
Morts subites fonctionnelles essentielles
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A.Morts subites organiques avec cause évidente
1.Causes cardiovasculaires
Elles représentent 40 à 70 % de morts subites selon les différentes statistiques.
a)La pathologie coronarienne
Les lésions coronariennes avec leurs conséquences ischémiques (infarctus du
myocarde) sont les plus pourvoyeuses de morts subites et rapides.
L'étiologie principale est l'athérosclérose, plus rarement il s'agit de malformation,
d'anévrisme, de thrombose, de dissection, de coronarite ostiale syphilitique ou de
pont myocardique comprimant l'artère coronaire. La mise en évidence d'une lésion
ischémique myocardique est initialement difficile, car elle nécessite 8 à 24 heures
après l'accident ischémique initial pour être visible macroscopiquement. L'étiologie
principale est l'athérosclérose, plus rarement il s'agit de malformation, d'anévrisme,
de thrombose, de dissection, de coronarite ostiale syphilitique ou de pont
myocardique comprimant l'artère coronaire. La mise en évidence d'une lésion
ischémique myocardique est initialement difficile, car elle nécessite 8 à 24 heures
après l'accident ischémique initial pour être visible macroscopiquement.
Le diagnostic peut être aidé par une coronarographie post-mortem.
Si la zone ischémiée est visible, elle apparaît sous la forme d'une zone pâle, mate,
légèrement déprimée, souvent jaunâtre contrastant avec le muscle sain avoisinant.
Cette pâleur existe d'abord dans la zone sous-endocardique de l'infarctus.
Dans certains cas, l'ischémie peut au contraire apparaître sous la forme d'une zone
hyperhémique (extravasation sanguine précoce). La mise en évidence précoce des
zones ischémiques peut être possible par des méthodes enzymatiques (telle
l'application du trinitro-bleu de tétrazolium) qui reposent sur la recherche de
déplétion cellulaire en déshydrogènase des zones ischémiques (sachant que la
réaction au TNT est positive quand la zone infarciée ne vire pas au bleu).
De la 24 à la 72 ème heure, la pâleur s'intensifie et une coloration jaunâtre parfois
brunâtre, souvent irrégulière. Elle témoigne que la nécrose est constituée. La
13
Etiologies de la mort subite de l'adulte
consistance devient molle et il existe un liseré hyperhémique qui s'intensifie avec le
temps.
A partir du 10 ème jour, la coloration devient à nouveau plus pâle, plus blanchâtre,
plus brillante, pouvant aboutir à un aspect stable de cicatrisation blanc nacrée
définitif à la 7ème semaine. L'examen histologique montre un aspect festonné,
ondulé, des fibres myocardiques avant toute lésion nécrotique véritable (vers la
3ème – 6ème heure).
La découverte de cicatrice d'infarctus myocardique ancien sous forme de plages
blanchâtres fibreuses est un argument en faveur d'une mort subite d'origine
cardiaque lorsque ces cicatrices sont étendues ou siégeant dans une zone
comportant des symptômes de conduction ou d'excitation.
b)Les troubles du rythme
La mort subite est une complication classique des :
y
y
Blocs complets quelle que soit la cause ;
De nombreux autres troubles du rythme d'étiologie non ischémique :
Tachycardie ventriculaire ;
Maladie de Stockes ADAM.
Syndrome de BRUGADA.
c)Les valvulopathies
Les valvulopathies aortiques sont plus pourvoyeuses de morts subites.
Par ordre chronologique décroissant de fréquence :
IAo > Rao > Mao > IM > RM.
Il faut savoir que le prolapsus de la valve mitrale dans l'oreillette gauche est aussi
une cause non négligeable de mort subite.
La mort est soit la conséquence d'une insuffisance cardiaque congestive, soit la
conséquence d'une trouble du rythme de mécanisme mal connu.
d)Cardiomyopathies
Hypertrophiques ou dilatées.
e)Maladie de Uhl
Entité rapprochée de la dysphasie arrythmogène du ventricule droit ou ventricule
droit papyracé.
La mort subite peut être le seul symptôme de la maladie.
f)Les myocardites
Alcoolique, infectieuse.
Macroscopiquement, le myocarde est d'aspect bigarré, le cœur est gros et flasque.
g)Rupture valvulaire des cordages ou des piliers
h)Epanchement péricardique (tamponnade)
i) Maladies de surcharge
Lipomatose, amylose, hémochromatose.
14
j)Dissection ou rupture d'anévrysme de l'aorte
2.Causes pleuro-pulmonaires
Elles représentent selon les auteurs 15 à 20 % des morts subites.
a)Les oblitérations trachéo-bronchiques
Par corps étranger : obstruant le larynx chez les sujets gloutons ivre ou ému. Il
peut s'agir de jouets chez les nourrissons.
Parfois, la mort est la conséquence d'un syndrome de Mendelson secondaire à une
broncho-inhalation.
Ces types de décès réalisent une asphyxie mécanique.
Spontanée :
y
y
y
y
Œdème de la glotte.
Laryngite aiguë.
Tumeur pharyngée.
Fistule d'adénopathie trachéo-bronchique.
b)Les infections pulmonaires
Les pneumonies et les broncho-pneumonies surtout chez les sujets tarés.
c)Les épanchements pleuraux
En cas de pleurésie patente : la mort peut survenir au décours de la mobilisation du
malade ayant une quantité excessive de liquide.
Les pleurésies peuvent être purulentes ou sérofibrineuses.
En cas de pleurésie latente : la mort peut être la conséquence d'un microtraumatisme tel un coup de poing au niveau de la région sternale entraînant un
déplacement médiastinal sous l'influence de la masse liquidienne. La ponction
pleurale peut également entraîner une mort subite par ‘‘inhibition pleurale''
Pneumothorax suffocant secondaire à une tuberculose ou une silicose. Le
mécanisme de la mort est le plus souvent traumatique.
d)L'œdème aigu des poumons
Pouvant être d'origine cardiogénique, infectieux, toxique ...
e)L'état de mal asthmatique
Ou plus simplement la mort subite chez l'asthmatique, secondaire à une asphyxie
par obstruction bronchique.
f)L'embolie pulmonaire
Peut être de nature cruorique (secondaire à une thrombose veineuse profonde) ;
gazeuse (exemple : après injection d'eau savonneuse dans un but abortif) ;
graisseuse (telle après fracture de la jambe).
g)Rupture d'anévrysme aortique
Entraînant un hémothorax de grande abondance.
15
3.Causes neurologiques
Elles représentent 5 à 27 % des morts subites selon les séries.
a)Hémorragies
Cérébrales, cérébro-méningées ou du tronc cérébral.
Cette hémorragie est le plus souvent imputable à une rupture d'anévrisme,
rarement à une HTA seule.
Il faut toujours rechercher et éliminer un traumatisme crânien. On doit se rappeler
que la mort peut survenir 24 à 48 heures après un traumatisme crânien, d'où la
prudence avec laquelle il faut prendre tout traumatisé du crâne (laisser en
observation tout traumatisme crânien pendant au moins 48 heures).
b)Les hématomes
Que ce soit un hématome extra-dural ou un hématome sous dural, exerçant un
effet de masse sur le cerveau avec risque d'engagement amygdalien ou temporal.
c)Les tumeurs et les abcès cérébraux
Exerçant eux aussi un effet de masse sur le cerveau avec risque d'engagement des
amygdales cérébelleuses et compression bulbaire.
Cet accident est rarement spontané ; il est le plus souvent secondaire à une
ponction lombaire : cause de décompression, ce qui insiste encore une fois sur la
valeur d'un F.O avant toute P.L afin de rechercher un œdème papillaire, témoignant
d'une hypertension intracrânienne.
d)Méningites
y
y
Tuberculeuse : la mort subite était fréquente avant l'ère des
antituberculeux.
Bactérienne : telle à méningocoques avec hémorragie des capsules
surrénales (syndrome de WATERHOUSE FRIDERIKSEN).
e)Encéphalomyélite
f)Embolie gazeuse et embolie graisseuse
g)Accident vasculaire cérébral
h)Epilepsie et état de mal épileptique
Plusieurs mécanismes peuvent entraîner la mort :
Asphyxie par bascule de la langue ou par absence des mouvements
respiratoires.
y Arrêt cardio-respiratoire d'origine centrale.
y Ischémie aiguë myocardique.
y Troubles sympathiques.
Le diagnostic médico-légal se base sur la recherche sur le cadavre de morsure de la
langue et d'émission d'urines.
L'examen toxicologique peut s'avérer nécessaire en montrant l'absence d'antiépileptique dans le sang.
y
16
4.Causes abdominales
Elles représentent 1 à 14 % des cas de morts subites chez l'adulte selon les séries.
a)Hémorragies digestives
Peuvent être secondaires à plusieurs étiologies :
y
y
y
y
y
y
Ulcère perforé.
Varices oesophagiennes du syndrome d'HTP.
Rupture spontanée de la rate (secondaire à une leucémie ou à un
paludisme).
Rupture d'anévrysme abdominal.
Rupture spontanée du foie.
Toutes les affections hémorragiques.
b)Les péritonites
c)La rupture d'un kyste hydatique
Du foie, de la rate ou du péritoine dans la cavité abdominale ou dans un vaisseau
entraîne souvent un choc anaphylactique mortel.
d)Certaines hépatites suraiguës
e)Pancréatite aiguë necrotico-hémorragique
A l'autopsie, on observe une nécrose hémorragique du pancréas avec une
cytostéatonécrose « taches de bougies ».
f)Infarctus iléomésentérique
A l'autopsie, on découvre une portion intestinale d'aspect noirâtre en rapport avec
la nécrose.
5.Causes endocriniennes
a)Le diabète
Peut être la cause d'une mort subite par hyper ou hypoglycémie majeure .
b)L'insuffisance surrénale aiguë
y
y
Dans les maladies infectieuses aiguës telles à méningocoque réalisant un
syndrome de Waterhouse Fridereksen avec hémorragie des capsules
surrénales.
Dans la maladie d'Addison.
c)Le phéochromocytome
Une agression physique ou psychique entraîne une hypersécrétion de
catécholamines source de troubles du rythme cardiaque et risque de mort subite
chez les sujets porteurs de ce type de tumeur.
d)Panhypopituitarisme
y
Maladie de Simmond.
17
y
Myxœdème pituitaire entraînant une mort par hypoglycémie.
e)Hypocalcémie gravissime
Il faut remarquer qu'il faut pratiquer un dosage précoce après la mort pour
confirmer validement le diagnostic.
Le prélèvement de l'humeur vitrée permet à ce niveau une interprétation plus fiable
même plusieurs heures après le décès.
6.Causes gynéco-obstétriques
Elles représentent presque 4 % des morts subites. On peut observer :
y
y
y
y
y
y
y
Une rupture d'une grossesse extra-utérine.
Une rupture utérine.
Une embolie amniotique.
Un hématome rétro-placentaire.
Un placenta proevia.
Une crise d'éclampsie.
Un avortement (jadis les avortements criminels étaient une cause fréquente
de mort subite).
7.Causes infectieuses
On cite :
y
y
y
y
y
La grippe endémique : la mort peut être la conséquence d'un œdème aigu
des poumons
La fièvre typhoïde.
La diphtérie.
La rage.
La néphrite aiguë infectieuse.
B.Morts
subites
fonctionnelles
pathologique préexistant
avec
un
état
L'autopsie fait découvrir des lésions chroniques sans aucun effet récent surajouté.
Ces lésions sont à type de myocardite, de coronarite, d'aortite athéromateuse ou
syphilitique, de péricardite symphysée, de néphrite, de pleurésie séro-fibrineuse.
La mort peut être occasionnée par : un effort, un froid, une émotion, une digestion,
un état d'ivresse venant rompre un équilibre fonctionnel jusque là bien maintenu.
Cependant, la cause naturelle de cette mort ne peut être affirmée qu'après avoir
éliminé une cause toxique.
C.Morts subites fonctionnelles par inhibition
Il s'agit de mort par inhibition circulatoire ou respiratoire d'origine centrale, à la
suite d'une excitation d'une zone réflexogène (région laryngée, épigastrique,
nasion, région sous auriculaire, organes génitaux externes).
Le plus souvent cette mort cache un terrain particulier :
18
Sujet neurotonique avec hyper vagotomie et hyper sympathicotonie.
y Sujet en état de réplétion gastrique entraînant un déséquilibre humoral.
y Sujet instable sur le plan psychique : la peur, la colère, l'émotion sont
génératrices d'inhibition chez ces sujets.
On peut trouver une syncope en début d'anesthésie chez ces sujets.
y Un désordre neuroendocrinien source de mort rapide en cas d'avortement
criminel.
La mort par inhibition est une mort suspecte par excellence étant donné le
caractère plus ou moins accidentel de l'inhibition pouvant être consécutive à un
traumatisme : boxe, judo, coup, ponction, avortement, noyade ... L'autopsie ne
découvre qu'une congestion polyviscérale intense et diffuse.
y
D.Morts subites fonctionnelles essentielles
Elles représentent 1 à 17 % selon les séries.
A l'autopsie, il n'existe aucune lésion organique expliquant la mort. Les examens
anatomo-pathologiques et toxicologiques sont également négatifs. L'autopsie est
alors qualifiée de « blanche » si encore il n'y a pas de notion d'inhibition.
Il s'agit alors d'une mort de cause naturelle excluant la responsabilité d'une tierce
personne dans sa survenue.
19
Circonstances
particuliers de
survenue de morts
subites
V
V-
Mort subite et traumatisme
21
Mort subite et activité sportive
22
Mort subite et activité sexuelle
22
Mort subite et Altitude
22
Morts subites lors de l'intervention du médecin
23
A.Mort subite et traumatisme
Il s'agit de mort subite précédée d'un traumatisme n'ayant pas provoqué de lésion
identifiable ou responsable de lésions minimes n'engageant pas en elles-mêmes le
pronostic vital. Le problème médico-légal est celui de la responsabilité totale,
partielle ou nulle du traumatisme dans la survenue du décès. Trois situations
peuvent se présenter :
1.Le traumatisme
mortelle
n'a
aucune
relation
avec
la
lésion
Coïncidence du traumatisme avec les lésions mortelles qui sont tout à fait
indépendants.
2.Traumatisme agissant sur une lésion sous-jacente
Le traumatisme a pu avoir un rôle déclenchant :
y
y
y
Coup sur une rate paludéenne ayant provoqué une rupture mortelle.
Choc précordial ayant entraîné une hémorragie pariétale coronarienne au
niveau d'une zone athéromateuse.
Coup sur le thorax d'un sujet présentant une pleurésie séro-fibrineuse
latente entraînant la mort après déplacement liquidien.
3.La mort subite est due au traumatisme lui-même
C'est la mort par inhibition après traumatisme sur une zone réflexogène.
L'inhibition est d'origine centrale, consécutive à une excitation périphérique souvent
des plus minimes des zones réflexogènes : région laryngo-pharyngée, épigastrique,
21
Circonstances particuliers de survenue de morts subites
tympan, les testicules, le col utérin, le périnée, la région carotidienne, l'anus
(manœuvres de dilatation).
La stimulation peut n'être que psychologique : peur intense, grande émotion.
Pour entraîner la mort, il faut que le traumatisme intervienne sur un terrain
particulier en déséquilibre :
Neurovégétatif : type hypertonique et hyper sympathicotonique y sont
prédisposés c'est-à-dire les jeunes très différenciés.
y Humoral : ce sont presque toujours des sujets en état de réplétion
gastrique.
y Psychique : la peur, l'émotion peuvent déclencher une inhibition.
y Endocrinien : constaté surtout lors des premiers mois de la grossesse.
A l'autopsie, on note l'absence de lésions traumatiques apparentes au niveau de la
région traumatisée et une congestion polyviscérale intense et diffuse.
Le diagnostic de tel décès est difficile, seul l'étude des commémoratifs permet
d'évoquer ce type de mort en montrant l'innocuité locale du traumatisme dans le
déterminisme
de
la
mort
et
l'absence
de
complications
sérieuses
(hémopneumothorax) ou blessure de la rate suite à une ponction pleurale malfaite.
y
B.Mort subite et activité sportive
La mort subite survient le plus souvent chez des sujets porteurs d'une affection
préexistante essentiellement cardiovasculaire. L'effort violent ou prolongé joue un
rôle déterminant. La pathologie coronarienne est retrouvée dans environ 70 % de
morts subites chez des coureurs.
Les cardiomyopathies affectent préférentiellement les sujets jeunes souvent sportifs
de haut niveau.
C.Mort subite et activité sexuelle
La mort subite peut survenir au cours de tous les types de l'activité sexuelle.
Selon UENO, 0.6 % des morts subites surviendraient à cette occasion. Cette mort
semble toucher plus les hommes que les femmes.
L'effort physique, l'âge souvent avancé de la victime et la grande fréquence des
lésions cardio-vasculaires préexistantes expliquent le mécanisme habituellement
cardiaque (l'exemple historique du Président français de la République : F. FAURE).
Les circonstances de survenue du décès sont suspectes : lieux et partenaires «
spéciaux », types de relations inhabituelles. La masturbation peut être également
cause de mort subite.
Le diagnostic est aidé par la description des lieux.
La mise en évidence d'émission de sperme est un argument supplémentaire chez
l'homme. Il faut toujours pratiquer une recherche de sperme (bouche, vagin, anus).
D.Mort subite et Altitude
Lors des voyages aériens, des décompensations brutales d'état très précaire
peuvent survenir. Plusieurs observations ont été faites à l'occasion de
22
Circonstances particuliers de survenue de
morts subites
rapatriements sanitaires pour des états à priori peu alarmants : papillome Laryngé
chez un enfant, pneumopathies aiguës en apparence bénignes chez les adultes.
La rupture de bulles d'emphysème est classique en altitude. Il peut s'agir
également d'œdème aigu des poumons des hautes altitudes.
E.Morts subites lors de l'intervention du médecin
1.Causes
a)Acte médical portant sur une zone réflexogène
y
y
y
y
y
y
y
Ponction pleurale.
Ponction d'ascite.
Ponction lombaire entraîne très rarement une mort subite.
Ponction sternale.
Attouchement de la muqueuse nasale, de la cloison ou des cornets par un
anesthésique entraînant un arrêt cardiaque.
Oesophagoscopie à l'introduction de l'endoscope.
Attouchements endolaryngés par laryngoscope.
b)Injections médicamenteuses
La mort peut être secondaire à un choc anaphylactique (sérum anti-tétanique,
pénicilline, dérivés iodés au cours des explorations radiologiques, des composés de
vitamine B). D'où la règle d'interroger soigneusement le patient sur une éventuelle
allergie préexistante et de s'entourer des moyens de réanimation lors de survenue
de ce type d'accident : Adrénaline, corticoïde et matériel d'intubation.
c)Intervention chirurgicale
y
y
y
y
La mort peu être une complication en relation directe ou indirecte avec la
pathologie soignée.
L'expertise médico-légale précisera la cause du décès et une éventuelle
relation entre la pathologie et l'acte chirurgical. Exemple : mort subite peropératoire par embolie graisseuse pulmonaire massive au cours d'une pose
de prothèse de genou.
La mort peut être une complication anesthésique : accident d'induction,
fausse route, surdosage, erreur médicamenteuse.
La mort peut être la conséquence d'une défectuosité d'un matériel
d'équipement médical telle une électrocution par un bistouri électrique.
La mort peut être une authentique mort subite au cours de l'intervention. Le
diagnostic ne peut être retenu qu'après avoir éliminé les autres hypothèses.
2.Conduite à tenir devant un malade décédé dans le cabinet
du médecin
Certaines morts peuvent survenir chez le médecin sans qu'un geste thérapeutique
soit effectué.
Il faut déclarer immédiatement ce décès au poste de police le plus proche.
23
Circonstances particuliers de survenue de morts subites
Il ne faut jamais transporter soi même le cadavre vers un service d'urgence ou de
réanimation. Cependant, il peut demander l'autorisation de transfert de corps. Il
doit prévenir la famille.
En cas de mort suspecte, le médecin doit mentionner dans le certificat médical de
décès que la mort est de cause inconnue ou posant un problème médico-légal.
Le médecin ne doit pas porter un diagnostic fantaisiste de facilité.
Si le diagnostic est inconnu, il faut demander une autopsie médico-légale afin de
déterminer les circonstances et les causes du décès.
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Diagnostic
différentiels
VI -
VI
Diagnostic différentiels
25
A.Diagnostic différentiels
Devant une mort subite inexpliquée, il faut éliminer :
1.L'accident
a)Electrocution
Facile à mettre en évidence en cas de présence de marques électriques.
b)Morsure par serpents venimeux et piqûre de scorpions
La mort survient en saison chaude suite à des troubles neurologiques ou des
troubles de la coagulation.
2.Les Avortements Criminels
Embolie gazeuse
Dans l'avortement par injection d'eau savonneuse, l'air pénètre dans la circulation
au niveau des sinus veineux placentaires rompus par la pression puis il passe dans
la VCI puis l'OD puis le VD et on retrouve les bulles dans tous les vaisseaux.
Mise en évidence à l'autopsie : 2 techniques
1. Après avoir enlevé le plastron sternal, on recouvre d'eau toute la région
antérieure du thorax. On incise alors sous l'eau OD et VD et on voit des
bulles d'air et du sang s'échapper.
2. On ligature tous les vaisseaux du cœur, on retire le bloc cardiaque qu'on
plonge dans un cristallisoir, on incise sous l'eau l'OD et le VD alors des bulles
et du sang s'échappent.
Il faut donc penser à cette cause de mort subite, devant tout cadavre de jeune
femme et y penser d'emblée afin de prendre ces précautions élémentaires.
Mort réflexe par inhibition
y
y
Au moment où « l'avorteur » essaie d'introduire l'instrument (aiguille) dans
le col, la femme peut faire une syncope et mourir en quelques minutes.
Actuellement, les « avorteurs » donnent des médications sédatives avant
l'intervention (barbituriques, chlorpromazine), mais cette médication n'est
pas toujours efficace. L'autopsie de ces malheureuses met en évidence
25
Diagnostic différentiels
quelques ecchymoses sur le col ; quelquefois on découvre l'œuf dans
l'utérus que l'on aura prélevé en bloc avec les annexes jusqu'au vagin et à la
vulve.
3.Les asphyxies mécaniques
Par fausse route alimentaire.
y Par corps étranger.
L'inhalation du contenu gastrique peut réaliser un syndrome de mendelson avec
alvéolite hémorragique, nécrose, œdème, inflammation aiguë et réaction polynuclée
secondaire.
Les lésions peuvent être majorées selon le pH et selon la présence d'aliments.
y
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mort subite de l`adulte

Transcription

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