bulletin d` adhesion 2015/2016

BALLETS EN SCENE
Association Loi 1901 déclarée en Préfecture du Rhône n°W691070527
A REMPLIR TRES LISIBLEMENT SVP
NOM : ……………………………………………………….………Prénom : ………………………………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
CP & VILLE : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Date naissance : …………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………….. Mail : …………………………………………………………………………………………………………..…….
Souhaite adhérer à l’association Ballets en scène pour la saison
2015-2016 en qualité de :
ðMembre : élèves-danseurs 9€
ðMembre : Professeur de Danse ou Parent d’élève 28€
Je suis :
¨Professeur de danse
¨Parent d’élève
¨Elève de l’école de danse ………………………………………………………….
Signature obligatoire
du tuteur légal si enfant mineur
J’autorise Ballets en Scène à diffuser mon image, que ce
soit pour des articles de presse ou sur le site Internet :
¨ OUI
¨ NON
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - AUTORISATION PARENTALE
Il ne s’agit pas d’une inscription définitive à chacune des activités proposées mais simplement une
autorisation parentale pour l’année afin de vous éviter de remplir une autorisation pour chaque activité.
Mr et/ou Mme ____________________ représentant légal(e) de _________________ autorise(nt)
mon fils/ma fille à participer aux activités organisées par l’association Ballets en Scène pour la saison
2015/2016 :
Comédie musicale
Scène Ouverte
Concours Individuel
Concours Chorégraphique
Journée Internationale de la danse (projet en cours)
21 et 22 nov 2015
¨ OUI
12 mars 2016
¨ OUI
12 et 13 mars 2016 ¨ OUI
12 et 13 mars 2016 ¨ OUI
30 avril 2016
¨ OUI
¨ NON
¨ NON
¨ NON
¨ NON
¨ NON
J’autorise les organisateurs à faire pratiquer sur mon enfant tous soins ou interventions qui
apparaitraient nécessaire à un médecin qualifié, tout en étant prévenu(e) dans la mesure du possible au
numéro de téléphone suivant : _________________
Je déclare avoir pris connaissance du règlement, et en accepte les conditions.
A _____________Le ___/___/____
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
A renvoyer avec le règlement à l’ordre de « Ballets en scène » : 48 grande rue de Saint Rambert – 69009 LYON
Pas d’envoi de carte d’adhésion (moins d’impression contribue à préserver l’environnement)
Retrouvez toutes les informations sur : www.ballets-en-scene.com