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AUTORISATION PARENTALE POUR ENFANT DE 14 A 18 ANS
PRATIQUE EN AUTONOMIE DE L’ESCALADE SUR SAE
Je soussigné(e) :
NOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
PERE 
MERE
PRENOM :
TEL :
VILLE :
TUTEUR LEGAL DE L’ENFANT
NOM / PRENOM
Né(e) le :
NOM / PRENOM
Né(e) le :
NOM / PRENOM
Né(e) le :
Joindre obligatoirement une copie de la carte d’identité du parent et de l’enfant ou du livret
de famille.
•J’autorise mon enfant à grimper en libre accès sur la Structure Artificielle d’Escalade de
Tépacap ! Le Mans, c'est-à-dire sous sa propre responsabilité et sans être encadré par un
moniteur du Parc.
•J’atteste que mon enfant maîtrise les techniques permettant de sécuriser la pratique de
l’escalade avec corde.
ASSURAGE en moulinette OUI NON
ENCORDEMENT DU GRIMPEUR
ASSURAGE EN TETE
OUI NON
(nœud en 8) OUI NON
Une vérification de ces connaissances sera effectuée par Tépacap ! lors de la première
visite. Nous nous réservons le droit de refuser l’accès en cas d’insuffisance de maîtrise de ces
techniques, la sécurité des pratiquants étant directement impliquée.
• J’atteste que mon enfant est bien assuré pour la pratique de l’escalade.
• J’atteste que les informations mentionnées ci-dessus sont exactes.
Date :
Signature :
GARANTIE CONTRE LES ACCIDENTS :
Votre assurance personnelle vous couvre-t-elle en cas d’accident dans la pratique de
l’escalade ?
En cas de doute, nous vous recommandons de souscrire une assurance individuelle accident
couvrant la pratique de l’escalade.
Tépacap ! est assuré pour sa responsabilité civile. Cette assurance couvre la responsabilité
civile du pratiquant.
Conformément à l’article 27 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification des données vous concernant.