Adhésion CAPOEIRA 2016-2017

Siège social: Mairie d'Ollainville - 2, rue de la Mairie - 91340 OLLAINVILLE
DEMANDE D'ADHESION - SAISON 2016 / 2017
RESPONSABLES SECTIONS
ACTIVITE : CAPOEIRA
Photo
Laure Crançon & Vincent Prévost
téléphone : 06 85 42 57 59
RENSEIGNEMENTS ADHERENT
[email protected]
NOM et PRENOM DE L'ADHERENT
DATE DE NAISSANCE
DOCUMENTS OBLIGATOIRES
ADRESSE
Certificat médical de moins de 3 mois
Photo d'identité (nom prénom au dos)
Pour les enfants : autorisation parentale
ADRESSE EMAIL
Autorisation de droit à l'image
TELEPHONE (obligatoire)
POUR LES ENFANTS : REPRESENTANT LEGAL
NOM et PRENOM
Si vous avez besoin d'une attestation, merci de joindre une
enveloppe timbrée à votre adresse
DATE D'INSCRIPTION
Pour toute information : [email protected]
* La licence comprend une assurance responsabilité civile et accident corporel
SIGNATURE (obligatoire)
COTISATION ANNUELLE
ADHESION SECTION (DONT LICENCE *)
ADHESION ASO
TOTAL COTISATION
Adulte ollainvillois
175 euros
20 €
195 €
Enfant ollainvillois (- de 16 ans)
140 euros
15 €
155 €
Adulte exterieur
185 euros
25 €
210 €
150 euros
Enfant exterieur (- de 16 ans )
20 €
En cas d'adhesions multiples pour un même foyer une remise de 5€ sera déduite à partir de la deuxième inscription et pour chaque nouveau membre
REGLEMENT PAR CHEQUE BANCAIRE A L'ORDRE DE L'A.S.O.
REGLEMENT PAR CHEQUES VACANCES OU SPORTS
Banque / n° chèque
Nbre de chèques :
Possibilité de paiement en 4 fois (septembre / octobre / novembre / décembre) : établir OBLIGATOIREMENT 4 chèques à l'inscription
170 €
Montant :
CHOIX
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné-e
demeurant
agissant en qualité de représentant légal, autorise
à pratiquer La CAPOEIRA au sein de l’Association Sportive d’Ollainville.
J’autorise l’animateur et les responsables de l’ASO à prendre toutes les dispositions nécessaires au cas où mon enfant serait blessé lors d’une séance.
Par ailleurs je m’engage à m’assurer de la présence effective de l’animateur à la séance de gymnastique, afin de ne pas laisser mon enfant seul
en cas de retard ou d’absence de l’animateur. A défaut, la responsabilité de l’ASO est entièrement dégagée.
Enfin, je m’engage à venir chercher mon enfant dans l’enceinte de la salle dès la fin du cours, si je ne coche pas une des options suivantes,
et prend note que tout retard retenant l’animateur pourra m’être facturé (30 €).
o A la fin de la séance, j’autorise l’animateur à confier mon enfant à Mr/Mme :
o J’autorise l’animateur à laisser repartir mon enfant seul à la fin de la séance (l’ASO ne pourra être tenue pour responsable des accidents de trajet).
Date :
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
AUTORISATION DROIT A L’IMAGE DES PERSONNES
Je, soussigné(e),
Représentant légal de :
Accepte que mon enfant soit photographié par la Section CAPOEIRA de l’Association Sportive d’Ollainville, ci-après dénommée « la section CAPOEIRA». Ces
photographies permettront de promouvoir et de communiquer sur la section judo auprès du public.
J’autorise en conséquence la section CAPOEIRA à fixer, reproduire, monter, communiquer et modifier par tout moyen technique les photographies réalisées
dans le cadre du présent contrat. Les photographies pourront être fixées, montées, reproduites en partie ou en totalité sur tout support connus ou à venir
(papier, audiovisuel, numérique, magnétique, etc.) et intégrées à tout autre matériel ou œuvre préexistante (dont notamment photographie, dessin,
illustration, vidéo, œuvre audiovisuelle, animations ; etc.) en vue de leur diffusion par tout biais (dont notamment internet, intranet, presse, télévision,
etc.) dans un but non commercial de présentation ou de promotion de la section CAPOEIRA, Les photographies pourront être exploitées directement par la
section CAPOEIRA et ce pour une durée de cinq (5) ans à compter de la signature.
Les photographies seront prises dans le cadre de toutes les manifestations ou entrainements auxquels l’enfant pourrait participer. Ces dispositions sont
portées à ma connaissance, dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée. J’accorde
cette autorisation à titre gracieux compte tenu de l’exploitation non commerciale effectuée. Pour servir et valoir ce que de droit,
Date :
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »