BULLETIN D`ADHESION 2016 NOM

BULLETIN D’ADHESION 2016
NOM 1 :
PRENOM 1 :
ADRESSE 1 :
CODE POSTAL 1 :
VILLE 1 :
TELEPHONE 1 :
MAIL 1 :
Adhère(nt) pour l’année 2016 à l’association « Le Monde de Martin » à titre :
 Individuel 2 (10€ par adhésion)
 Couple 2 (15€ par adhésion)
Je règle la somme de
 Espèces
 Chèque
euros en :
(à l’ordre de « association Le Monde de Martin)
Une carte de membre me sera remise pour l’année 2016.
Fait à
le
.
Vous pouvez également imprimer et renvoyer ce formulaire dûment rempli et
accompagné de votre règlement à :
Lucie FOURNIER
Trésorière de l’association « Le Monde de Martin »
1 Rue Marcelle Mariette
80120 VRON
Votre carte de membre vous sera envoyée dans les meilleurs délais.
1
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l'Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous disposez d'un droit
d'accès et de rectification des données à caractère personnel vous concernant. Nous nous engageons à ne communiquer vos
coordonnées à aucun organisme.
2
Les enfants mineurs étant rattachés à leur père, mère ou représentant légal.