GOITRE MULTI-HETERONODULAIRE BENIN A PROPOS DE 78 CAS

GOITRE MULTI-HETERONODULAIRE BENIN
A PROPOS DE 78 CAS
K. ZAHIRI, A. LAKHLOUFI, F. CHEHAB, A. SQUALLI, D. KHAIZ, A. BOUZIDI
RESUME
INTRODUCTION
Entre Janvier 1983 et Décembre 1993, 78 patients ont
été opérés de go i t re mu l t i - h é t é ro n o d u l a i re bénin au
service de chirurgie générale 3 du CHU Ibn Rochd de
Casablanca. Leurs dossiers ont été analysés rétrospectivement dans le but d’analyser les problèmes pratiques
que posent les goitres multi-hétéronodulaires bénins. A
l’instar des données de la littérature, l’échographie cervicale est plus performante que la scintigraphie dans le
diagnostic des goitres multi-hétéronodulaires. L’étendue
de la thyroïdectomie (totale ou partielle) avec risque de
morbidité récurrentielle et parathyroïdienne et risque
de récidive est l’objet de discussion. La thyroïdectomie
subtotale avec opothérapie freinatrice doit garder une
place chaque fois que possible.
Le goitre multi-hétéronodulaire (GMHN) est défini comme
étant une augmentation inhomogène de la glande thyroïde
avec présence en son sein d’au moins deux nodules. Il
soulève plusieurs controverses en pratique courante diagnostique, étiologique et thérapeutique.
Il peut être responsable de complications endocriniennes
liées à un dysfonctionnement de la glande surtout dans le
sens d’une hyperthyroïdie et de complications per et postopératoires.
A travers une série rétrospective de 78 cas colligés en 8 ans
et après revue de la littérature, nous essayons d’analyser
ces problèmes pratiques posés par les GMHN bénins.
Mots clés : Goitres nodulaires, Thyroïdectomie, Nodule
chaud, Nodule froid.
Notre étude porte sur une série rétrospective de 78 patients
opérés de GMHN bénins au Service de Chirurgie Générale
(Aile 3) du CHU Ibn Rochd de Casablanca, colligés de
1985 à 1993.
L’âge de nos patients, 5 hommes et 73 femmes, a varié de
12 à 76 ans avec une moyenne de 40 ans.
SUMMARY
From Ja nu a ry 1983 and December 1993, 78 patients
were operated for multi-heteronodular goiter at the
general surgery service (3) of the university hospital
center Ibn Roch of Casablanca. Those cases were studied retrospectively in order to analyse the practical
p ro blems owing to the benign mu l t i - h e t e ro n o d u l a r
goiter.
The cervical ultrasound exam found more performed
then the scintigraphy in the diagnosis of this affection.
The extend of the thyroidectomy (total or partiel) with
the risk of the recurrentiel and parathyroidian lesions is
a subject of discussion.
The subtotal thyroidectomy with blocking opotherapy
must be used if possible.
Key Words : Nodular goiter, Thyroidectomy, Hot nodule,
Cold nodule.
Service de Chirurgie Générale (Aile 3) CHU Ibn Rochd - Casablanca
Correspondance : Pr. ALI LAKHLOUFI
MATERIEL ET METHODE
Nous avons recherché l’origine géographique ainsi que la
notion de thyroïdopathie chez le patient ou dans sa famille,
l’ancienneté d’évolution, la notion d’irradiation cervicale
antérieure ainsi que la prise de médicaments goitrigènes et
les caractères cliniques du goitre associé ou non aux signes
de dysthyroïdie.
Le bilan radiologique comprenait de principe des clichés à
rayons mous de la région cervicale. L’échographie cervicale n’a été réalisée que chez 48 patients. La scintigraphie
a été pratiquée chez 60 patients. Les dosages hormonaux
(T3, T4 et TSH) ont été pratiqués chez 34 patients.
La cytoponction du goitre n’a été réalisée que chez 18
patients.
Service de Chirurgie Générale - Aile 3
CHU Ibn Rochd - Casablanca Maroc
Médecine du Maghreb 1997 n°64
K. ZAHIRI, A. LAKHLOUFI, F. CHEHAB, A. SQUALLI, D. KHAIZ, A. BOUZIDI
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RESULTATS
Soixante dix pour cent des GMHN sont observés dans la
tranche d’âge 20 à 40 ans. La prédominance féminine habituelle a été retrouvée dans 93,6% des cas. 52,6% de ces
patients étaient originaires des régions montagneuses d’endémie.
L’ancienneté d’évolution a varié de 3 mois à 40 ans avec
une moyenne de 7 ans. L’irradiation cervicale antérieure et
la prise de médicaments goitrigènes n’ont pas été rapportés
par nos patients. Cliniquement, le caractère multinodulaire
du goitre n’a été apprécié que chez 44 patients (56,4%).
Trois patients (3,8%) avaient un thrill vasculaire à l’auscultation du goitre. Ces goitres étaient compressifs chez
10 patients (12,8%) qui avaient tous une dysphonie. 6 parmi eux avaient en plus une dysphagie et une dyspnée. 80%
de ces goitres compressifs (8 patients) étaient plongeants.
12 patients (15,4%) présentaient un GMHN toxique et
2 autres (2,5%) un GMHN avec signes d’insuffisance thyroïdienne.
Les clichés à rayons mous de la région cervicale ont montré 64 cas (82%) de déviation trachéale avec des calcifications chez 6 patients (7,7%) et l’existence d’un prolongement endothoracique chez 14 patients (17,9%).
La scintigraphie à l’iode 131 réalisée chez 60 patients
(76,9%) a mis en évidence 46 go i t res mu l t i n o d u l a i re s
froids (76,6%), 10 goitres chauds (16,6%) et 4 goitres hétérogènes avec nodules froids et chauds (6,8%).
L’ é ch ographie cervicale n’a été pratiquée que chez 48
patients (61,5%) et a permis dans ces cas, de mettre en évidence le caractère multinodulaire du goitre chez 46 patients
(95,8%). Ces nodules étaient tous hypoéchogènes chez
34 patients (70,8%) avec composante kystique chez
8 patients, tous hyperéchogènes chez 10 patients (20,8%)
et mixtes hypo et hyperéchogènes chez 4 patients (8,4%).
les calcifications étaient décelées à l’échographie chez
6 patients (12,5%) chez lesquels l’étude histopathologique
n’avait pas montré de signes de malignité.
L’ hy p o t hy roïdie diagnostiquée cliniquement chez
2 patients a été confirmée par les dosages hormonaux.
Tandis que parmi les 12 cas d’hyperthyroïdie clinique, 10
ont été confirmés biologiquement (T3 et T4 élevées, TSH
basse).
Les cytoponctions réalisées (23%) ont révélé des cellules
bénignes chez 14 patients (77,7%) et étaient non concluantes chez 4 patients (22,3%).
La préparation médicale à l’acte opératoire n’a concerné
Médecine du Maghreb 1997 n°64
que les patients qui avaient une hyperthyroïdie confirmée.
Elle a consisté à la prescription d’antithyroïdiens de synthèse (Carbimazole), de béta-bloquants (Propanolol) et parfois de tranquillisants. Les types d’intervention sont résumés dans le tableau I.
L’examen histologique des pièces opératoires a affi rm é
dans 100% des cas la nature bénigne et diffuse des lésions
nodulaires thyroïdiennes.
La laryngoscopie indirecte pré-opératoire a été pratiquée
chez 40 patients (51,2%).
Elle était normale chez 37 patients (92,5%). Chez les 3
autres patients, elle a révélé 2 fois (5%) une atrophie avec
paralysie unilatérale d’une corde vocale et 1 fois 2,5%) une
thyroïde ectopique au niveau de la base de la langue.
Les complications post-opérat o i res immédiates étaient
dominées par les crises de tétanie tra n s i t o i re chez 11
patients (14%) confirmée par les dosages sanguins chez 6
patients. Trois d’entre eux avaient subi une thyroïdectomie
subtotale. Trois hématomes non compressifs ont été noté
(3,8%). Six paralysies récurrentielles ont été constatées
(7,7%), 3 bilatérales ayant nécessité une trachéotomie et 3
unilatérales. Les complications tardives ont été essentiellement 6 hypoparathyroïdies persistantes (7,7%) chez des
malades qui avaient subi une thyroïdectomie totale et 2
récidives (2,5%).
Tableau n°1 : Modalités d’exérèse
Type d’intervention
Nombre de cas
%
Thyroïdectomie totale
30
38,4
Thyroïdectomie subtotale
32
41
Lobo-isthmectomie
15
19,2
Isthmectomie
1
1,4
DISCUSSION
Les GMHN occupent une place importante en pathologie
thyroïdienne. Leur fréquence varie selon les auteurs entre
11,5% et 23,5% (in 4). La prédominance féminine est
classique.
Le problème diagnostique
Le caractère multinodulaire clinique du goitre n’est pas
toujours facile à mettre en évidence car les nodules ne sont
GOITRE MULTI-HETERONODULAIRE…
pas toujours accessibles à la palpation. Le diagnostic clinique de celui-ci est posé chez 56,4% de nos malades et
varie selon les séries de 60 à 85% (6).
Il existe, en effet, une discordance entre les données cliniques, celles des investigations paracliniques et les constatations opératoires (12). Certains nodules solitaires à la
palpation peuvent s’avérer des goitres plurinodulaires à
l’échographie. Ces GMHN de découverte échographique
représentent 35% (10).
La scintigraphie contri bue également au diagnostic du
GMHN en décelant des nodules non palpables cliniquement (8, 12). Mais elle connaît des limites ; seuls les
nodules excédant de 1 cm de diamètre étant identifiables
(12). La scintigraphie thy roïdienne peut montrer des
aspects variables : GMHN froids, chauds ou bien juxtaposition de zones froides et chaudes (aspect bigarré ou en
damier (8). Ceci représente respectivement pour nos malades 76,6%, 16,6% et 6,8%. LAMHAMDI (8), rap p o rt e
l’aspect scintigraphique des GMHN toxiques sous forme
bigarrée ou en damier.
Les aspects échographiques sont aussi variables, hyper ou
hy p o é ch ogène ou mixte avec parfois des calcifi c at i o n s
(12,5%). Mais l’échographie parait plus performante que la
scintigraphie dans l’affirmation du caractère multinodulaire
du goitre puisqu’elle peut détecter des nodules thyroïdiens
de petite taille de l’ordre du millimètre (4, 6, 16) alors que
la scintigraphie ne peut identifier que les nodules excédant
1 cm de diamètre (2).
La cytoponction, non dénuée de risques infectieux et
hémorragique (hématome par effraction capsulaire de la
thyroïde) présente parfois un intérêt en matière de GMHN
bénins en montrant la présence de cellules bénignes.
Réalisée chez 23% de nos patients, elle a montré des cellules bénignes dans 77,7% des cas.
Le problème des complications
Une fois que le diagnostic de GMHN est posé ava n t
d’opérer le malade, étape qui expose à certains problèmes
per et post-opératoires, il faut rechercher certaines complications évolutives liées essentiellement au dysfonctionnement thyroïdien et au volume du goitre.
- Les GMHN toxiques hy p e r fonctionnels sont assez
fréquents : 15,4% de nos malades, 17,6% pour FADIL
(4), 17,5% pour PECH (11) et 10% pour DEMARD (3)
et HUBINOIS (6). L’hypothyroïdie associée au GMHN
est par contre rare (9) : 2 cas dans notre série (2,5%)
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confirmés par les dosages hormonaux.
- Les tro u bles compressifs sont provoqués soit par le
caractère plongeant, soit par le volume, soit par l’augm e n t ation brutale du fait d’une hématocèle (9). La
compression peut faire évoquer le cancer. Mais elle ne
lui est pas synonyme puisque MELLIERE (9) rapporte
plus de 50% de goitres compressifs de nature bénigne.
Quatre vingt pour cent de nos GMHN compressifs sont
plongeants. La radiographie du cou, du thorax et la scint i graphie peuvent révéler le cara c t è re plongeant du
goitre. L’ é ch ographie est limitée par le sternum. Le
scanner cervicomédiastinal reste l’examen de choix (7).
- Le risque de transformation maligne est très variable
selon les auteurs, de 4 à 13% (in 4,3), mais non exceptionnel, d’autant plus que les GMHN peuvent être
compressifs. Soulignons, là, la limite de l’imagerie et de
la cytoponction qui peuvent rassurer à tort (in 4).
Le problème thérapeutique et les risques inhérents à la
chirurgie thyroïdienne
C’est à cette étape que le chirurgien est confronté au problème du geste ch i ru rgical à adopter : faut-il faire une
exérèse totale radicale sous réserve d’une morbidité récurrentielle et parathyroïdienne ou alors une exérèse partielle
conservatrice avec le risque de récidive ? Dans certains cas
particuliers notamment chez le sujet âgé, certains auteurs
préconisent l’abstention ch i ru rgicale avec surve i l l a n c e
clinique et biologique. Si le GMHN du sujet âgé devient
toxique, ils proposent l’iode radio-actif associé aux bétabloquants (5). Mais les progrès de l’anesthésie ont fait
reculer les limites des indications chez les sujet âgé (14).
L’étendue de la thyroïdectomie doit en fait être dictée par
celle de la dystrophie surtout à la face postérieure (12).
Cette rigueur est le seul garant d’un bilan d’extension des
lésions, d’autant plus qu’il n’y a pas de parallélisme entre
la clinique, les données de l’imagerie et les constatations
macroscopiques opératoires.
Soucieux de protéger récurrents et parathyroïdes, la thyroïdectomie partielle expose à deux risques :
- L’hypothyroïdie post-opératoire dont la fréquence de
survenue est directement liée au volume du moignon
t hy roïdien préservé (13). Pour RO D I E R (13), 84%
d’hypothyroïdie surviennent après thyroïdectomie subtotale large et 40% après thyroïdectomie subtotale classique. Cela constitue un avantage puisque dans de rares
cas, il peut y avoir une récupération spontanée d’une
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activité thyroïdienne normale grâce aux moignons glandulaires restants (13). Cela étant, l’opothérapie à visée
s u b s t i t u t ive reste souvent indispensable autant opter
pour une thyroïdectomie totale plutôt que de laisser un
moignon fonctionnellement insuffisant et de surcroît susceptible d’être le point de départ de récidives (1, 12, 13).
- La récidive du goitre qui peut être vraie par reprise du
phénomène de goitrigénèse sur le tissu thyroïdien restant
(1, 12) comme elle peut être un terme impropre désignant en fait la poursuite évolutive de lésions méconnues laissées en place par une exérèse insuffisante (11).
En plus, les reprises ch i ru rgicales pour ces récidives
sont difficiles et augmentent le taux de complications
post-opératoires.
La thyroïdectomie totale expose plus fréquemment à l’hypoparathyroïdie et à l’atteinte des nerfs récurrents (15).
Mais ses partisans la défendent sur plusieurs critères :
- Le risque de récidive sur le pare n chyme thy roïdien
restant qui est le plus souvent dystrophique avec l’absence de traitements pouvant stopper le processus de
goitrigénèse(4). En général, dans les GMHN diffus la
totalité du parenchyme n’est pas saine et il est donc
impossible d’en préserver une partie (12, 13).
- Les difficultés et la mortalité post-opératoire des reprises chirurgicales sur la thyroïde (1).
- L’association possible de néoplasmes thyroïdiens (3, 4).
- Le caractère basedowifié du goitre.
L’expérience du ch i ru rgien est certes l’élément essentiel
pour prévenir les complications de la chirurgien thyroïdienne (4). Mais en pré-opératoire, il faut faire un bilan de
retentissement soigneux, ORL en particulier, rechercher
toutes les tares susceptibles de favoriser l’éclosion de telle
ou telle complication et veiller à la bonne préparat i o n
médicale des hyperthyroïdiens en sachant attendre patiemment la cessation des phénomènes toxiques (15). Mais
Borson (2), propose d’opérer les GMHN toxiques sans préparation hormis les goitres basedowifiés qui nécessitent une
préparation au lugol.
En per-opératoire, les éléments nobles (récurrents, parathyroïdes) seront systématiquement repérés et bien exposés
sans oublier le prolongement glandulaire rétropharyngien
d roit ou inter- t ra ch é o - e o s o p h agien ga u che source de
compression et de récidive en cas de thyroïdectomie subtotale (12). L’hémostase de la lo ge thyroïdienne doit être soigneuse avec drainage aspiratif pour éviter les hématomes
post-opératoires (4, 15).
L’ARBRE DÉCISIONNEL
Goitre multi-hétéro-nodulaire
+
Ex. ORL Spécialisé
Signes de compression
Echographie cervicale
Cartographie ±
Signes de dysthyroïdie
+ Dosage T3, TSH
Hyperthyroïdie (GMHN toxique)
Euthyroïdie
Préparation médicale
Exploration opératoire
Ex. extemporané
Suspicion de malignité
Bénin
Thyroïdectomie totale
Thyroïdectomie subtotale si possible
Médecine du Maghreb 1997 n°64
GOITRE MULTI-HETERONODULAIRE…
Opothérapie substitutive
Opothérapie freinatrice
CONCLUSION
Les GMHN diffus bénins euthyroïdiens et toxiques sont
assez fréquent et justifient selon plusieurs auteurs le choix
de la thyroïdectomie totale comme traitement adapté. En
veillant, grâce à une technique rigoureuse, à la préservation
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des récurrents et des parathyroïdes et moyennant une opothérapie substitutive qui est bien tolérée, l’élargissement
des exérèses glandulaires pour ces lésions bénignes est
permis évitant ainsi les récidives et ses risques de réinterventions.
Mais il faut savoir garder une place à la thyroïdectomie
subtotale sous réserve de laisser des moignons glandulaires
dépourvus de lésions anatomiques associée à une hormo-nothérapie freinatrice.
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