ATTESTATION SUR L`HONNEUR

ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e),
Nom : _______________________________________________________________________
Prénom : _____________________________________________________________________
Demeurant : __________________________________________________________________
Code postal : __________________ Ville : __________________________________________
Permis de conduire numéro : ____________________
N° de proposition : AP____________________
Atteste sur l’honneur :
1. ne pas avoir conduit le véhicule de marque ________________ immatriculé
____________________ pendant la période du ______/______/_____
au ______/______/_____
2. que le véhicule immatriculé ____________________ n’a pas été impliqué dans un
sinistre, de quelque type et nature que ce soit, pendant la période indiquée ci-dessus.
J’ai bien noté que la présente attestation est indispensable à l’appréciation de mon risque par
l’assureur et que sa signature conditionne l’accord de celui-ci sur l’acceptation du risque et donc
l’établissement et la prise d’effet du contrat d’assurance.
le
___/____/___
Signature :
ALTIMA ASSURANCES : Société Anonyme au capital de 26 965 400 Euros, entièrement libéré.
Siège Social : rue Euclide – 79000 NIORT – Tél. 05 49 26 98 00 – Télécopie : 05 49 32 20 66
RCS NIORT 431 942 838 - Entreprise régie par le Code des Assurances.
300_NON_EV_042015
Fait à