Fiche de Participation
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Fiche de Participation
1ère Conférence Nationale Pour le Développement des Services Hospitalo-universitaires FICHE DE PARTICIPATION A retourner par fax aux numéros : 021 27 95 98, 021 27 96 89 et ce, au plus tard le jeudi 23 juin 2011 Nom : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Prénom : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Fonction : chef de service, Directeur Général, Directeur, (1) Service de : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … N° de téléphone (ligne directe) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … N° de fax : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Mobile : : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … E mail : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Etablissement : EHU CHU EPH EHS EPSP (1) de: … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Wilaya de : : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … _______________________________________________________________ Pour les participants (en dehors d’Alger) : Si vous arrivez par route, vous devrez vous diriger sur l’hôtel dont l’adresse est la suivante : HOTEL SAFIR MAZAFRAN – COMPLEXE TOURISTIQUE DE ZERALDA – ALGER. Serez-vous accompagné d’un chauffeur ? Oui Non (1) Si vous arrivez par avion, vous serez attendu à l’aéroport ; dans ce cas, veuillez nous préciser : Date d’arrivée à Alger : … … … … … … … … … … … … … … Heure d’arrivée : : … … … … … … … … … … … … N° de vol : : … … … … … … … … … … … … _______________________________________________________________ Vous trouverez sur le site www.ands.dz l’ensemble des informations relatives à cette rencontre à partir du mercredi 22 juin 2011. Signature et Cachet (1) Rayer les mentions inutiles