Charte ANC 82 – Formulaire de demande d`adhésion pdf, 155 Ko

DOSSIER DE DEMANDE D’ADHESION
Date du dépôt du dossier :………………………
ENTREPRISE
Dénomination de l’entreprise :…………………………………………………………………………………..
Nom et prénom du chef d’entreprise ou de son représentant légal :………………………………………
...................................................................................................................................................................
Raison sociale :……………………………………………………………………………………………………
N° SIRET : ………………………………………………………………………………………………………...
N° URSSAF :………………………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………..
Code postal :………………………… Ville : ……………………………………………………………………
Téléphone fixe :……………………………………….. Téléphone portable : …………………………………
Fax :…………………………………… Email : ………………………………………………………………..
Activité principale : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Activité(s) secondaire(s):………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
ACTIVITES LIEES A L’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
Effectifs salariés :……………… dont …….. affecté(s) à cette activité.
Le chef d’entreprise a-t-il suivi une formation en ANC ?
oui
non
Date de cette formation : …………………………Organisme formateur :…………………………………..
Les salariés ont-ils suivi une formation en ANC ?
oui
non
Date de cette formation : …………………………Organisme formateur :…………………………………..
Noms des salariés ayant suivi cette formation :
- …………………………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………………………
Années d’expérience de l’entreprise dans l’assainissement non collectif : …………………………………….
Nombre d’installations d’assainissement non collectif réalisé
- au cours de l’année n : ………..
-au cours de l’année n-1 : ……….
ATTESTATIONS
RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE ET PROFESSIONNELLE
Nom de l’assureur : ……………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
L’entreprise : ………………………………………………………………………………………………….....
est titulaire d’une police responsabilité civile professionnelle
Sous le numéro : ………………………………………………………………………………………………
Depuis le : ………………………………………………………………………………………………………
Et jusqu’au : ……………………………………………………………………………………………………
est titulaire d’une police d’assurance décennale
Sous le numéro : ………………………………………………………………………………………………
Depuis le : ………………………………………………………………………………………………………
Et jusqu’au : ……………………………………………………………………………………………………
PIECES A JOINDRE
Le présent document complété et signé
Les attestations d’assurance responsabilité civile et garantie décennale, pour l’année en
cours, stipulant les activités couvertes
Un extrait d’inscription au répertoire des métiers (gratuit) à demander à votre Chambre
de Métiers et de l’Artisanat ou un extrait Kbis du registre du Commerce et des Sociétés à
demander au Greffe du Tribunal de Commerce
Les attestations de formation (si réalisées) de moins de trois ans
ET / OU
Quatre références de travaux de filière « traditionnelle » (filtre à sable ou équivalent)
récemment réalisés et contrôlés par un SPANC tarn-et- garonnais (année n ou n-1)
CADRE RESERVE A L’ENTREPRISE
Je certifie sur l’honneur être à jour du paiement des cotisations sociales et fiscales.
Renseignements certifiés exacts sous peine de non attribution.
Fait à : …………………………………………..
le :
Signature et cachet de l’entreprise :
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………, représentant légal,
- déclare avoir pris connaissance des engagements de la « Charte Départementale de l’Assainissement
Non Collectif en Tarn-et-Garonne »,
- m’engage à fournir les pièces demandées (précisées ci-dessus),
- accepte que le nom de mon entreprise figure sur la liste des professionnels qui adhèrent à la Charte.
Fait à ……………………………………………………….. le ………………………………………………………
Signature :
CADRE RESERVE AU COMITE DE SUIVI
de la CHARTE DEPARTEMENTALE
L’entreprise a joint les pièces demandées pour son adhésion.
Dossier reçu en Comité de Suivi du :………………………………………………………….
Avis du Comité de Suivi
Accepte l’adhésion
oui
non
Motif(s) de non acceptation :
…………………………………………………………………..……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….........
Suspend l’adhésion. Motif(s) :
………………………………………………………………………………………………………………………….. ..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Fait à Montauban, le ………………………………………
Le Comité de Suivi