Fondamentaux Élaboration

Arbre des causes
Fondamentaux

Pour mener à bien une politique de prévention des risques professionnels il existe deux grandes
démarches de prévention :
-
Une démarche a priori : l'incident ou l'accident n'a pas encore eu lieu. On évalue le rapport entre
le travail prescrit et le travail réel afin d'en tirer les conséquences pour améliorer la situation de
travail.
-
Une démarche a posteriori : celle de l’arbre des causes : l'incident ou l'accident a eu lieu. On recherche les causes de cet événement afin que cela ne puisse plus se reproduire).

L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.

L’arbre des causes est une méthode qui examine tous les aspects techniques, organisationnels et
humains.

Si on parle d’arbre des causes, c’est parce qu’il n’existe pas d’accident à cause unique, les causes
sont souvent multiples. Les accidents sont plus généralement la conséquence d’une combinaison de
facteurs. Utiliser la méthode de l’arbre des causes permet d’analyser un accident particulier a posteriori. Il s’agit d’identifier et de remonter les causes de l’accident du travail ou de l’incident jusqu’à
trouver son origine, afin de mettre en place des mesures permettant d’éviter que l’événement ne se
reproduise.
Élaboration

Plusieurs acteurs peuvent participer à l’élaboration de l’arbre des causes : le responsable sécurité,
les représentants du personnel au CHSCT ou à défaut les délégués du personnel, le responsable
hiérarchique de l'accidenté, toute personne pouvant apporter des éléments de réponse : accidenté
lui-même si c’est possible, les témoins...

La constitution du groupe de travail demande une attention particulière, car la crédibilité de la méthode dépend de la pertinence de son action dans la recherche des faits, dans l'analyse des facteurs
d'accidents, mais aussi dans la proposition de mesures adaptées, cohérentes, et transposables
dans des situations analogues.

Il est souhaitable lors de la constitution du groupe de travail, de tenir compte des spécificités propres
à chaque acteur, souvent influencé par leur culture professionnelle. En effet :

-
Un technicien sera surtout sensible aux défaillances d'ordre technique.
-
Les acteurs de la sécurité se laisseront plus facilement entraîner vers les stéréotypes classiques
du phénomène accident.
-
Les psychologues auront tendance à ramener les faits à l'homme uniquement.
-
D'autres s'attacheront plus particulièrement au non respect des règlements, des procédures, des
consignes.
-
S'ils ont déjà rencontré une situation semblable, ils établiront des rapprochements pas toujours
opportuns.
L’élaboration de l’arbre des causes comporte deux principales étapes. La première consiste en le
recueil et le compte-rendu des faits (sans interprétation). Cette opération que l'on présente souvent
comme une simple enquête nécessite la plus grande attention, et doit tenir compte de certaines considérations :
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Arbre des causes
-
Il est rare que la victime puisse faire une description objective des événements, celle-ci étant influencée par l'évolution brutale et imprévue de la situation dans laquelle elle se trouvait.
-
On ne rencontre que rarement des témoins ayant réellement vu se dérouler les événements conduisant à l'accident, soit que leur vision des choses est trop fragmentaire, soit que leur attention
ayant été simplement attirée par l'accident (bruit, mouvements, cris...).
-
Certains acteurs s'abstiennent de toutes déclarations afin d'éviter des sanctions, ou les réservent
à d'autres instances, alors qu'ils détiennent des éléments importants pour le bon déroulement de
l'analyse.
-
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé. Ce fait doit être décrit de façon objective et précise. Il s’agit ici d’apporter une attention particulière à la formulation du
compte rendu de l’accident. Pour exemple, il faut éviter de écrire « il n’a pas fait attention en
sciant une bûche et il s’est coupé » ; mais plutôt « en sciant une bûche, la scie a ripé entraînant
une coupure au majeur de la main gauche ».
-
Un arbre des causes vise à comprendre un accident du travail, pas à juger, ni à trouver un coupable. En effet, lorsque l'accident survient, il s'instaure un climat exacerbant les sensibilités, la réflexion fait place à la polémique, et l'on recherche immédiatement les responsabilités, sans même
essayer de comprendre. Notons que la responsabilité est définie par la réglementation qui fait
une obligation de résultat à l'employeur, qui de ce fait doit prendre toutes les mesures en conséquence. Il faut ainsi éviter : la recherche des responsabilités « à qui la faute ? », les solutions
immédiates « y’a qu’à… », les informations à priori « c’est bien sûr parce que… ».
-
La seconde étape consiste en la construction des enchainements. Pour cela, il faut ainsi se poser
systématiquement pour chaque fait recueilli les questions suivantes :




Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?
Est-ce nécessaire à la production de ce fait ?
Est-ce suffisant, c’est-a-dire n’y a t-il pas eu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ?…
Le concept central de la méthode est celui de la variation par rapport à ce qui est habituel, et non
pas ce qui était théoriquement prévu. L'analyse de l'accident consiste donc à reconstituer le processus accidentel, en identifiant les facteurs ayant concouru à sa survenance.
-
Rechercher le ou les faits ultimes.
-
Se poser plusieurs questions pour chaque fait :



-
Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ?
Est-ce nécessaire ?
Est-ce suffisant ?
Vérifier les liaisons logiques.
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
Plusieurs types de liaisons peuvent exister dans un arbre des causes :
L’enchainement :
X a été nécessaire et a suffi pour que Y se
produise.

La disjonction :
X a été nécessaire et a suffi pour que Y1 et
Y2 se produisent.

La conjonction :
Chacun des faits X1 et X2 a été nécessaire
pour que Y se produise.
Mais aucun des deux ne suffit à lui tout
seul.

Mise en œuvre

La mise en ouvre de l’arbre des causes nécessitent quelques conditions parmi lesquelles :
-
Le plus tôt possible après l’accident.
-
Sur les lieux mêmes de l’accident.
-
Avec l’ensemble des personnes concernées.

Un grand paper-board, des feutres, du ruban adhésif... et des murs pour afficher les pages au fur et
à mesure représentent les outils de base de manière générale. Idéalement, disposer de feuilles de
papier de couleur (ou des Post-it) sur lesquelles on peut noter les faits.

Le recueil des faits doit être mené sur les lieux mêmes de l'accident, avec tout le groupe de travail
qui devra entendre toutes les personnes qu'il estimera susceptibles de l'éclairer dans ses recherches, il doit être méthodique à la manière d'une enquête, ne pas retenir de faits ou de situations
non vérifiés ou inexpliqués. L’utilisation d’une check-list basée d’indicateurs permet de questionner
plusieurs aspects :
-
Observation des lieux pour noter les situations à risque :


Encombrement.
Accès.
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
Actions ou opérations dangereuses.
-
Qui est la victime (statut dans l'entreprise) ?
-
Quelle est l'organisation de l'atelier ou du travail ?




Comment est réparti le travail ?
Qui donne les ordres ?
Sous quelle forme sont-ils donnés ?
Comment les moyens sont-ils mis à disposition ?
-
Quel est le contenu du poste de travail ?
-
Quel est l'objectif recherché ?
-
Quelle est la chronologie des opérations (ou des actions) ayant précédé l'accident ?
-
Que s'est-il passé après l'accident ?
-
Quels sont les faits ou les circonstances inhabituels, survenus au moment de l'accident?
-
De quelles informations disposait la victime ? :





-
Consignes de sécurité.
Savoir-faire de la profession.
Signalisation de chantier.
Professionnelle.
Au poste de travail.
A la sécurité.
Formation particulière dans le cadre du travail.
Quelle est la tenue des locaux ou s'est produit l'accident ?



-
Mode opératoire.
Quelle est la formation de la victime ?




-
Procédures de travail.
Propreté.
Éclairage.
Aération, ventilation.
Les machines et appareils sont-ils conformes aux règles de sécurité ?
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-
Les produits dangereux sont-ils correctement ?




-
Stockés.
Les risques connus.
Les modes d'utilisation écrits.
Les procédés de travail sont-ils connus ?



-
Identifiés.
Informations verbales.
Instructions écrites.
Consignes écrites.
Les protections individuelles (EPI) :



Sont-elles obligatoires ?
Sont-elles disponibles ?
Sont-elles en adéquations avec les risques ?
Exploitation

L’élaboration d’un arbre des causes n’est une fin en soi. De la même manière, la recherche des
causes n’est pas le seul objectif. La méthode vise à identifier les actions de prévention :
-
Rechercher les mesures correctives adaptées.
-
Rechercher s'il subsiste des risques semblables dans l'établissement.
-
Proposer des mesures adaptées.
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Vérifier leur application et leur efficacité.
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Mesurer l’efficacité des actions entreprises permet de proposer des solutions correctrices si nécessaire. Ce mode d’action passe par une phase de réflexion collective dans la démarche de prévention, que celle-ci naisse de la survenue d’une situation critique (à la suite d’un accident du travail ou
d’une maladie professionnelle) ou d’une opportunité créée par un projet.

La réflexion collective comporte plusieurs phases
-
Instruire, énoncer des perspectives, débattre, arbitrer.
-
Prendre des décisions sur les actions à mettre en œuvre (définir un programme d’actions).
-
Mettre en œuvre les actions ou les programmes.
-
Valider (ou faire valider) les actions après leur mise en place.
Pour aller plus loin

Brochure INRS ED 833, « Face aux accidents : analyser, agir ».

Guide « Méthode en prévention. Arbre des causes », CRAM Bourgogne et Franche-Comté, disponible en suivant le lien : http://www.travailler-mieux.gouv.fr/IMG/pdf/CRAM_bourgogne.pdf
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