FORMULAIRE D`INSCRIPTION CAMP TORNADE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
CAMP TORNADE 2013
 1er enfant
 2e enfant
 3e enfant
Nous vous suggérons de faire une copie de cette fiche, car aucune confirmation écrite ne vous sera transmise.
Après le 17 mai à 12 h, des frais de retard de 20 % seront ajoutés au montant total de l’inscription.
PARTICIPANT
CODE POSTAL :
Cochez l’année scolaire de l’enfant en septembre 2013.
 Maternelle
 1ère année
 2e année
 3e année
 4e année
 5e année
 6e année
 Sec. I
 Sec. II  Sec. III
PÈRE
VILLE :
MÈRE
NUMÉRO DE CARTE-LOISIRS (OBLIGATOIRE) :
NOM :
PRÉNOM :
SEXE :  F  M
ÂGE AU 30 SEPTEMBRE 2013 :
DATE DE NAISSANCE :
TÉLÉPHONE:
ADRESSE:
NOM :
PRÉNOM :
TÉL. RÉS. :
TÉL. TRAVAIL :
COURRIEL :
ADRESSE :
VILLE :
PARENTS
TÉL. CELL. :
CODE POSTAL :
NOM :
PRÉNOM :
TÉL. RÉS. :
TÉL. TRAVAIL :
COURRIEL :
ADRESSE :
VILLE :
TÉL. CELL. :
CODE POSTAL :
RELEVÉ 24
Un relevé 24 sera émis seulement au PARENT PAYEUR si cette section a été remplie. Aucun relevé ne sera émis après le 28/02/2014.
NOM : _____________________________________________NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE : ________________________
LES FORFAITS (Cochez dans la bonne colonne les semaines où vous souhaitez inscrire votre enfant.)
SEMAINES
DATES
Semaine 1
25 au 28 juin
Semaine 2
1er au 5 juillet
Semaine 3
8 au 12 juillet
Semaine 4
15 au 19 juillet
Semaine 5
22 au 26 juillet
Semaine 6
29 juillet au 2 août
Semaine 7
5 au 9 août
Semaine 8
12 au 16 août
Total de semaines X coût :
5 À 11 ANS
SEMAINE
(sans service de garde)
X
$
5 À 11 ANS
SEMAINE PLUS
12 À 14 ANS
CAMP ADOS
(avec service de garde)
X
$
X
$
COÛT TOTAL POUR LES SEMAINES _______$ + (20 % de frais de retard s’il y a lieu _______$) =_______________$
FAITES VOS CHOIX DE SORTIES SPÉCIALES (Pour descriptions des sorties, voir le dépliant.) Réservé à l’administration
5-6 ans
&
7-8 ans
3 juillet
Zoo de Granby
25 $
10 juillet
Cap vers la magie
25 $
24 juillet
Exotarium
25 $
7 août
Cache-à-l’eau
25 $
9-11 ans
3 juillet
Aptitude
33 $
10 juillet
Arbraska
33 $
24 juillet
Dark Zone
33 $
7 août
Super Aqua Club
33 $
MONTANT TOTAL DES SORTIES SPÉCIALES (non remboursable)
$
 Chèques
Juin
Juillet
Août
 Comptant
 Interac
 Visa
 Master Card
TOTAL SEMAINES
est à noter
que tous
lors des
sorties spéciales,
tous les
en sortie.auIl n’y a donc pas
spéciales,
les moniteurs
seront en sortie.
Il n’ymoniteurs
a donc passeront
de supervision
* Il est à noter que lorsdesIl sorties
de supervision
jour pour àles
camp
de jour pour au
les camp
enfantsde
non-inscrits
la enfants
sortie. non-inscrits à la sortie.
SORTIES
TOTAL
FICHE DE SANTÉ
CAMP TORNADE 2013
Cette fiche sera remise au moniteur de votre enfant pour assurer sa sécurité.
Merci de remplir tous les espaces.
NOM DE L’ENFANT :
N° D’ASS. MALADIE :
TÉLÉPHONE À LA MAISON :
ÂGE :
EXPIRATION :
DÉPART DE L’ENFANT – À la fin de la journée, l’enfant quittera le site :
 par lui-même  avec ses parents
NOM MÈRE : _________________________NOM PÈRE : _________________________
 avec d’autres adultes, précisez les noms de ces personnes et leur lien avec l’enfant :
PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE DANS L’ORDRE DE PRIORITÉ
Nom :
Tél. cell. :
Nom :
Tél. cell. :
Lien avec l’enfant :
Tél. autre :
Lien avec l’enfant :
Tél. autre :
SANTÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENFANT
Votre enfant souffre-t-il (elle) de ?
Asthme
Diabète
Épilepsie
Troubles cardiaques
Allergie à :
Autres :
Non
Oui
Fréquence
Traitements à administrer
• Est-ce que votre enfant sait nager en eau profonde?
• Doit-il porter un vêtement de flottaison quand il va à la piscine ?
• Votre enfant a-t-il la permission de quitter seul les aires du Camp Tornade sur l’heure du dîner ?
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
CHANDAIL
* Veuillez prendre note qu’aucun échange de chandail ne sera accepté. Nous aurons des échantillons de chandail à votre
disposition lors des périodes d’inscription les 9 et 11 mai, à l’hôtel de ville.
Cochez votre choix de grandeur de chandail.
GRANDEUR ENFANT  x-small enfant
 small enfant
 médium enfant
 large enfant
GRANDEUR ADULTE  small adulte
 médium adulte
 large adulte
AUTORISATION DES PARENTS
En signant la présente, j’autorise la Ville de Mercier à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires à mon enfant. J’autorise
également la Ville de Mercier à transporter mon enfant par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé
communautaire si elle le juge nécessaire. De plus, s’il est impossible de nous rejoindre, j’autorise le médecin choisi par la Ville de
Mercier à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale,
des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.
De plus, j’autorise la Ville de Mercier à prendre des photos de mon enfant lors des activités de groupe du Camp Tornade et accepte
que la Ville de Mercier utilise ces photos à des fins publicitaires.
Signature du parent ou du tuteur
Date