L`arbre des causes - Jérôme Saint
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L`arbre des causes - Jérôme Saint
UTBM SO09 L’arbre des causes Quatre principes de base à retenir • L’analyse des accidents n’est pas une fin mais un moyen : la connaissance des causes d’accidents n’a d’intérêts et n’est valable que si elle débouche sur des actions de prévention • L’arbre des causes est une des techniques de prévention. Elle ne se substitue pas aux autres techniques (analyse à priori : étude de poste, inspection, grille « conditions de travail »,…). Elle les complète notamment en les enrichissant de faits objectifs relevés lors des analyses d’accidents. • L’arbre des causes n’est pas une théorie de l’accident : elle n’aboutit pas nécessairement à une recherche exhaustive des facteurs d’accidents, elle ne vise pas à une explication complète de l’accident mais à la mise en évidence des facteurs sur lesquels il est possible d’agir. • Cette méthode nécessite un travail collectif, car quelle que soit la volonté d’objectivité de l’analyste, certaines informations peuvent lui être inaccessibles ou lui échapper. Il n’est pas rare qu’un accident donne lieu à la construction d’arbres différents d’où la nécessité d’un travail de groupe mettant en évidence les convergences et permettant de clarifier les divergences. • En résumé… RECHERCHER LES CAUSES METTRE EN PLACE DES ACTIONS DE PREVENTION POUR SUPPRIMER CES CAUSES Pierre GUENEBAUT 1 UTBM SO09 Une méthode en 5 étapes 1. 2. 3. 4. 5. Le recueil des informations La construction de l’arbre des causes proprement dit La recherche des mesures de prévention Le choix des mesures de prévention L’application et la généralisation des mesures de prévention 1. Le Recueil des informations Recueillir des faits concrets et objectifs et non pas des interprétations, opinions et jugements de valeurs La qualité de l’analyse repose sur la qualité des données qu’elle examine. C’est pourquoi le recueil des informations relatives à l’accident aura la plus grande importance. Un fait est une information : • Vérifiable • Non contestable • Concrète • Concise Plusieurs méthodes possibles Le QQOQCP (méthode la plus courante) Les questions suivantes appellent des réponses : faire un QQOQCP ! Questionnez l’intéressé, l’agent de maîtrise, les collègues... Restez sur les faits. Qui ? Est la victime : nom, adresse, n° SS, sexe, âge, ancienneté dans l’entreprise, ancienneté dans le poste, état de santé, aptitude aux tâches confiées, formation à l’emploi et notamment à la sécurité... Qui était témoin, qui a vu, qui a entendu, qui a été prévenu... Pierre GUENEBAUT 2 UTBM SO09 Quoi ? Quelles machines, quelles matières, quels outils... Ou ? Quel lieu, emplacement, position... Quand ? Quel jour, à quelle heure... Comment ? Que s’est il passé exactement, que faisait la victime... Pourquoi ? Pourquoi faisait-elle cela, qui a donné l’ordre... L’I TA MA MI (peut servir à compléter le QQOQCP) Il s’agit d’examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail La notion de système de situation de travail (I TA MA MI) permet de définir le champ des investigations. • I : Individu (qui ?) • TA : Tâche (fait quoi ? comment ?) • MA : Matériel (avec quoi ? sur quelle machine ?) • MI : Milieu (où ? avec qui ?) Ainsi on s’efforcera lors des recueils des informations d’avoir des faits dans les quatre domaines ci-dessus. On arrête souvent l’enquête trop rapidement en se limitant aux faits évidents, proches de l’accident ou de l’incident. Il faut donc impérativement identifier les causes profondes. Pierre GUENEBAUT 3 UTBM SO09 A NE JAMAIS OUBLIER : On fait de la sécurité en agissant sur le s causes immédiates On fait de la prévention en agissant sur les causes profondes Pour que ces principes puissent être respectés, les préventeurs (INRS, CRAM…) recommande que recueil des informations soit effectué : • Le plus tôt possible après l’accident On recueillera une image plus fidèle de ce qui c’est passé si le recueil des données est effectué immédiatement après l’accident. Avec le temps, on oublie, on se représente les choses autrement. • Sur les lieux mêmes de l’accident Il est important de connaître la disposition des lieux et l’organisation de l’espace de travail. Un bon croquis sera souvent plus parlant qu’une longue verbalisation. • Par une équipe aux compétences diverses Chaque membre de l’équipe de par ses compétences détient les moyens d’aller plus loin dans la compréhension de l’accident (domaine technique, social, économique, organisationnel…). Les enquêtes du CHSCT sont également l’occasion d’approfondir les recherches sur le terrain: • Recueil de toutes les informations souhaitables, • Compréhension de l’enchaînement des circonstances qui ont conduit à l’accident • Repérage de toutes les causes possibles • Emissions de propositions pour que cet accident ne puisse se reproduire. L’arbre des causes peut également être alimenté par ce travail collectif avec le CHSCT On remonte comme cela, naturellement jusqu’aux causes de l’accident en recherchant toutes les causes et ce sans censure aucune Pierre GUENEBAUT 4 UTBM SO09 2. La construction de l’arbre des causes La compréhension de l’accident implique des faits les uns par rapport aux autres. D’où l’utilisation des quelques outils comme l’arbre des causes. Il faut en fait reconstituer l’histoire de l’accident. Comment fait-on ? A partir de l’accident, donc de la fin (le fait ultime), nous allons nous poser deux questions simples : 1. Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ? 2. Est-ce suffisant ? Devant chaque fait, il peut y avoir plusieurs causes simultanées. On va donc dessiner un arbre et on relie les faits entre eux à partir de ces 3 questions Il existe 3 types de liaisons possibles : • Chaîne = un fait – un antécédent (X) a été nécessaire suffisant pour que (Y) se produise. • Conjonction : un fait – plusieurs antécédents Chacun des faits (X1) et (X2) a été nécessaire pour que (Y) se produise ; mais aucun des deux ne suffisait seul. Il a fallu l’action conjuguée des deux. • Disjonction : plusieurs fait – un seul antécédent (X) a été nécessaire et suffisant pour que (Y1) et (Y2) se produisent Lorsqu’il n’existe aucune liaison entre deux faits, ce sont des faits indépendants. Pierre GUENEBAUT 5 UTBM SO09 EXEMPLE Partons d’une situation concrète… Jean s’est blessé à la tête en se cognant au sol après avoir dérapé sur une flaque d’eau avec son vélo alors qu’il se rendait à son travail On part du fait ultime… Jean s’est blessé à la tête en se cognant au sol après avoir dérapé sur une flaque d’eau avec son vélo alors qu’il se rendait à son travail BLESSURE A LA TETE 0n peut commencer à élaborer l’arbre des causes par sa base… A partir de ce fait on se pose deux questions…. Pourquoi ? Pourquoi Jean s’est il blessé à la tête ? Parce que sa tête a cogné le sol… Et ensuite : est ce suffisant ? Se cogner la tête sur le sol suffit-il pour causer une blessure ? OUI Blessure à la tête 0n peut donc dessiner cette CHAINE… … Les 2 événements s’enchainent : un fait et un antécédent. Cette liaison constitue une CHAINE Et l’on recommence…. Pourquoi ? Pourquoi Jean s’est-il cogné la tête sur le sol ? Parce qu’il a glissé… Et ensuite Tête cogne le sol Blessure à la tête 0n peut donc dessiner cette CONJONCTION… … : est ce suffisant ? Tomber en glissant suffit-il pour causer une blessure ? NON, il ne portait pas de casque… Les 2 événements sont nécessaire pour que la blessure se produise mais aucun des deux ne suffit à lui seul, il faut l’action conjuguée des deux. Cette liaison constitue une CONJONCTION On poursuit…. Pourquoi ? Jean a glissé Jean ne portait pas de casque Tête cogne le sol Pourquoi Jean a-t-il glissé ? Parce qu’il y avait une flaque d’eau… Et ensuite : est ce suffisant ? Une flaque d’eau est-il suffisant pour glisser ? Blessure à la tête Pierre GUENEBAUT NON, il passait par cet endroit… 6 UTBM SO09 0n peut donc dessiner une nouvelle CONJONCTION… Flaque d’eau Passait endroit On poursuit…. Pourquoi ? Pourquoi Jean passait-il par cet endroit ? Parce qu’il se rendait à son travail… Jean a glissé Ne portait pas de casque Tête cogne le sol Blessure à la tête 0n peut donc poursuivre la construction … Pour se rendre au travail Et ensuite : est ce suffisant ? Parce qu’il n’y pas de transport collectif? Parce qu’il n’a pas de voiture ? Pour aller éventuellement plus loin sur cette branche, il faudrait recueillir de nouveaux faits… et pour les autres branches, on se repose les mêmes questions… Pourquoi n’avait il pas de casque ? Flaque d’eau Passait endroit Jean a glissé Ne portait pas de casque Plusieurs réponses possibles : Il avait oublié son casque… Il n’en possède pas... … Pourquoi y avait-il une flaque d’eau ? Plusieurs réponses possibles : Tête cogne le sol Blessure à la tête Il venait de pleuvoir… La chaussée est mal entretenue.. Il y a des travaux… …. Pour aller plus loin il faudrait approfondir l’enquête… 3. La recherche des mesures de prévention Comment s’y prendre pour trouver de bonnes idées ? Travailler collectivement… (ne pas se limiter à un spécialiste seul comme par exemple le responsable prévention…) Laisser librement les idées s’exprimer… (pas de censure à cette étape…) Balayer tous les domaines… (humain, technique, pédagogique, organisationnel…) Tous les participants doivent être impliqués et se sentir concernés Pierre GUENEBAUT 7 UTBM SO09 L’arbre des causes permet de proposer des mesures de prévention en recherchant à tous les niveaux les possibilités d’action capables d’empêcher la production de l’accident. Pour cela : • On examine systématiquement tous les faits de l’arbre • On recherche systématiquement pour chacun d’entre eux s’il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d’en empêcher l’apparition et d’en éviter les conséquences néfastes. Deux possibilités d’actions peuvent tour à tour être envisagées : • Elimination directe du fait considéré • Introduire un élément qui empêche sa production (intervenir sur la liaison entre deux faits) Cette recherche nécessite de donner libre cours à son imagination. Les idées les plus farfelues aux premiers abords, peuvent s’avérer des plus intéressantes. Dans un premier temps, on ne se fixe aucune limite. Les choix viendront dans un second temps. Ce remue-méninges donne d’autant plus de résultats qu’il est effectué de façon collective. On cumule alors les connaissances et les expériences de chacun ainsi les propositions de mesures sont plus nombreuses et variées. Les mesures envisagées peuvent se situer dans tous les domaines : technique, informationnel, pédagogique, organisationnel… Plus les mesures de prévention portent sur des faits éloignés de la blessure, plus ces mesures empêchent un nombre important de facteurs d’accidents de se reproduire. Plus le facteur sur lequel porte la mesure de prévention est éloignée de la blessure (dans l’arbre des causes de l’accident), plus le nombre des facteurs dont l’apparition est susceptible d’être évitée par la mise en place de cette mesure sera importante. Pierre GUENEBAUT 8 UTBM SO09 4. Le choix des mesures de prévention On arrive donc à une liste d’actions possibles, qu’il faut, hiérarchiser puis trier On obtient ainsi un plan d’actions. Généralement, pour faire les choix entres diverses propositions d’actions de prévention, on prend en compte certains critères essentiels : • Conformité à la réglementation • Coût pour l’entreprise • Portée de la mesure • Non-déplacement du risque • « Coût » pour l’opérateur (notamment nature et charge de travail…) • Délai d’application Comment hiérarchiser ? Ensuite HIERARCHISER les mesures identifiées, comment ? Agir sur la SOURCE Supprimer le danger… Agir sur le RISQUE Diminuer l’exposition…. Agir sur le SALARIE EPI, formation, signalisation… Agir sur l’ACCIDENT Consignes, moyens de secours… Il faut privilégier cet ordre en recherchant à chaque fois que cela est possible à AGIR SUR LA SOURCE Comment trier ? Une méthode ou matrice d’aide au choix et de tri des actions identifiées prenant en compte la difficulté + ou – grande de mise en œuvre et les enjeux, c’est-dire, l’effet + ou – grand des mesures : Pierre GUENEBAUT 9 UTBM SO09 Enfin une matrice d’aide au choix… EFFICACITE 1 3 6 2 4 5 DIFFICULTE Ne jamais se contenter de la mesure « classique » se limitant au seul rappel des mesures de prévention !!! On doit proscrire le plan d’action se limitant à de simples consignes de sécurité qui ne sont pas des mesures de prévention suffisantes 5. L’application et la généralisation des mesures de prévention Décider et mettre en place des mesures de prévention ne suffit pas. Il faut encore contrôler qu’elles sont réellement applicables, appliquées et qu’elles atteignent bien le but souhaité. Décider ne suffit pas, il faut encore…. APPLIQUER SUIVRE et CONTROLER S’assurer que les mesures sont appliquées, applicables et efficaces… Des démarches qui doivent être menées sur le TERRAIN !!! Il faut également pour chaque action prévoir un pilote, des délais et les moyens nécessaires sans oublier le suivi et l’amélioration continue (PDCA) Pierre GUENEBAUT 10 UTBM SO09 On en profite enfin toujours pour se poser enfin une ultime question : Y a t il d’autre situations pour lesquelles ce plan serait applicable et utile ? Il faut alors en profiter pour “ généraliser ” Et comme toujours, en parler, faire connaître, tant le résultat que les décisions prises, sensibiliser le personnel et l’encadrement... Se poser enfin une dernière question…. Existe-il d’autres situations pour lesquelles les mesures de prévention décidées seraient applicables et utiles ? GENERALISER et FAIRE CONNAITRE les RESULTATS (sans oublier succès et réussites…) En conclusion, quelques causes possibles d’accident • • • • • • • • • • • • • • • • • Mauvaise organisation du poste de travail Matériel en mauvais état Outil inadapté Mauvaise implantation Absence de protection collective Protection collective mal conçue Absence de protection individuelle Protection individuelle inadaptée Ignorance du danger Maladresse Imprudence volontaire Négligence Absence de consignes Consignes pas assez claires Défaut d’éclairage Désordre …. Pierre GUENEBAUT 11 UTBM SO09 Ne jamais oublier que la fatalité n’est jamais une cause acceptable… Pierre GUENEBAUT 12