Grossesse et maladies digestives : périnée

G rossesse et maladies digestives
Périnée et grossesse
Pregnancy and pelvic
floor
Philippe Godeberge
Institut Mutualiste Montsouris,
Universit
e Paris V,
42 boulevard Jourdan,
75014 Paris,
France ;
Clinique du Trocadero,
62 rue de la Tour,
75116 Paris,
France
e-mail : <[email protected]>
sume
Re
Grossesse et accouchement peuvent induire des l
esions p
erin
eales domin
ees,
dans le quadrant post
erieur, par les l
esions du sphincter anal. Longtemps
m
econnues, ces l
esions ne sont symptomatiques que dans 1 cas sur 4 ; elles
exposent a l’incontinence anale et a des troubles de la statique. L’impact de
l’accouchement s’estompe avec le temps car d’autres facteurs viennent se
surajouter. La pr
evention repose sur des pr
ecautions obst
etricales, mais elle ne
peut ^
etre absolue, y compris gr^
ace a la c
esarienne qui n’efface pas les risques
de s
equelles. La maladie h
emorroı̈daire peut s’exacerber dans cette p
eriode
principalement sous forme de thrombose. Quelle que soit la pathologie, le
traitement de premi
ere ligne est avant tout m
edical chez ces patientes
jeunes ; les explorations sont rarement n
ecessaires. La chirurgie concerne
essentiellement les ruptures sphinct
eriennes symptomatiques et les fistules
rectovaginales. L’impact psychique est important et doit ^
etre pris en compte, y
compris dans les rares indications gastroent
erologiques de c
esarienne
pr
eventive.
s : perinee, accouchement, grossesse, rectocele, incontinence anale, hemorroı̈des
n Mots cle
Abstract
Pelvic floor disorders could result from childbirth or pregnancy. For gastroenterologist, the main lesions are sphincter laceration and prolapse. Most of the
lesions recently recognized are asymptomatic; they are associated with anal
incontinence in 1/4 of cases. Within the time, the impact of these lesions get
down as other factors appear, related to ageing. Prevention measures are
devoted to obstetricians. They are not absolute, including cesarean section.
Hemorrhoidal disease could increase in that period; the symptoms are mainly
thrombotic. For all these diseases, the first line treatment is medical in these
young females. Explorations are more often unnecessary. Surgery is indicated
mainly to treat sphincter disruption or rectovaginal fistula. The psychic
consequences must be taken in account, particularly in the case of preventive
cesarean section.
n Key words: pelvic floor, childbirth, pregnancy, rectocele, anal incontinence, hemorrhoids
y
HEPATO GASTRO
et Oncologie digestive
rieur et l’incontidu p
erin
ee poste
nence anale. M^
eme si stricto sensu
la maladie h
emorroı̈daire n’est pas
une atteinte du p
erin
ee, il est difficile
de ne pas en parler du fait de
son extr^
eme fr
equence et du lien
physiopathologie marqu
e tant avec
le p
erin
ee qu’avec l’accouchement.
D’ailleurs, beaucoup de patientes font
Tir
es a part : P. Godeberge
608
Pour citer cet article : Godeberge P. Perinee et grossesse. Hepato Gastro 2013 ; 20 : 608-616.
doi : 10.1684/hpg.2013.0924
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8 8, octobre 2013
doi: 10.1684/hpg.2013.0924
l y a en France 792 000 naissances (chiffre OCDE 2012) ; 20 %
le seront par c
esarienne. Il est donc
in
evitable qu’au cours de sa carri
ere
un praticien soit amen
e
a prendre en
charge une maladie digestive pendant
ou au voisinage d’une grossesse (et de
son corollaire, l’accouchement). Nous
nous concentrerons sur les maladies
I
Perinee et grossesse
debuter leur maladie h
emorroı̈daire au d
ecours de leur
premier accouchement.
des accouchements par voie vaginale [3]. Ces alt
erations ne
sont donc ni syst
ematiques (bien que fr
equentes), ni
d
efinitives ou symptomatiques. Dans un groupe de
primipare ayant une IA du post-partum, 31 % ont des
l
esions pudendales patentes [3].
Physiopathologie des troubes
périnéo-sphinctériennes
Les mecanismes qui concourent a l’alt
eration du p
erin
ee
sont identiques pour l’incontinence anale (IA) et les
prolapsus. Les donn
ees sont issues essentiellement d’une
litterature obst
etricale observationnelle ; la randomisation
n’est pas possible dans ce domaine pour des raisons de bon
sens.
‘‘
Les mécanismes qui concourent
à l’altération du périnée sont identiques
pour l’incontinence anale et les prolapsus
’’
Les traumatismes du plancher pelvien
notamment du chef puborectal du
Celui-ci est compose
muscle elevateur de l’anus et du sphincter anal. Les l
esions
du puborectal peuvent entraı̂ner un elargissement de la
filiere urogenitale et favoriser l’apparition d’un prolapsus.
En IRM, les lesions du puborectal sont plus fr
equentes en
cas de prolapsus [1]. Le risque de survenue d’une l
esion est
augmente en cas de recours a des forceps [2].
Le sphincter anal interne comme externe peut ^
etre l
es
e par
l’accouchement. Les lac
erations du sphincter anal sont un
facteur de risque ind
ependant d’incontinence du postpartum. Lors d’un accouchement par voie basse (AVB), le
risque d’IA est multipli
e par deux en cas de l
esion
sphincterienne.
‘‘
Les lacérations du sphincter anal sont
un facteur de risque indépendant
d’incontinence du post-partum
‘‘
Une altération pudendale est notée
dans 38 à 42 % des accouchements
par voie vaginale
’’
Les altérations des tissus de soutien
et mécanismes divers
vrose pelvienne et ses diff
L’apone
erentes expansions
fibreuses constituent un ensemble de fascia susceptibles
d’^
etre etir
es et d
egrad
es au cours d’un accouchement.
^le ; il s’agit d’un avis
Cette donn
ee peut jouer un ro
d’experts trouv
e dans la litt
erature. Les donn
ees objectives
sont tir
ees d’
etudes in vitro sur les caract
eristiques
histologiques des tissus ou de mod
ele animaux. Des
modalit
es variables d’expression des g
enes impliqu
es dans
le m
etabolisme de l’
elastine ont et
e rapport
ees au cours
des incontinences urinaires de stress. Enfin, certains
facteurs anatomiques constitutionnels pourraient intervenir (cul-de-sac de Douglas profond, malformation des
structures de soutien).
Facteurs de risque des troubles périnéosphinctériennes
co
^ t
A
e de l’ob
esit
e et de la chirurgie, l’accouchement
vaginal est le facteur de risque pr
edominant des troubles
p
erin
eo-sphinct
eriens (TPS).
Rôle de la parité (nombre d’accouchements)
’’
Les traumatismes neurologiques
Le nerf pudendal issu de S2, S3 et S4 innerve le sphincter
uretral et anal. Il a un trajet tr
es particulier ; il emerge dans
la cavite pelvienne au-dessus du plancher pelvien, au
niveau des plexus sacr
es situ
es a la face ant
erieure du
sacrum. Il passe dans la partie superficielle du p
erin
ee. Pour
cela, il contourne le plancher pelvien par l’orifice ischiatique
en arriere de l’
epine ischiatique. Il est donc tendu entre un
point fixe (les plexus sacr
es) et un point mobile (le p
erin
ee)
en contournant l’
epine ischiatique qui peut faire office de
billot. Une alt
eration pudendale est not
ee dans 38 a 42 %
‘‘ ’’
À âge équivalent, le risque de TPS est plus
important après accouchement que chez
les nullipares
Ce risque est surtout marqu
e entre 20 et 34 ans, la
^ diff
erence disparaissant au-del
a de 65 ans, du
a l’augmentation de la part de la d
eg
en
erescence li
ee a l’^
age. Pour
les troubles du p
erin
ee ant
erieur, leur fr
equence s’accroı̂t
avec le nombre d’accouchement. Sur une enqu^
ete portant
aux USA sur 1 961 patientes, il existe un lien significatif
entre les TPS (incontinence anale incluse) avec une
fr
equence de 12,8 %, 18,4 %, 24,6 % et 32,4 % pour
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8 8, octobre 2013
609
s 30 ans contre 6 % pour les autres. Ces facteurs ne
apre
sont pas ind
ependants les uns des autres.
une parite respective de 0, 1, 2, 3 ou plus, accouchements
[4].
Impact du mode de délivrance
La delivrance vaginale expose a plus de troubles que la
cesarienne (58 % vs 43 %) [5] ; mais cette diff
erence n’est
pas significative dans le temps sauf pour le groupe avec
assistance instrumentale. Par contre, l’existence de
lacerations p
erin
eales (grades 3 et 4) a et
e trouv
ee comme
le seul facteur etiologique d’une incontinence du postpartum [6].
Autres facteurs associés à l’accouchement
tres de nature obste
tricale interPlusieurs autres parame
viennent dans l’apparition des TPS. Ils se combinent pour
induire les troubles, mais le facteur le plus significativement
a risque est la d
elivrance instrumentale. Une etude
randomisee a montr
e que le risque etait elev
e avec les
forceps (60 % de troubles de la continence f
ecale) et
significativement plus qu’avec le recours a une ventouse
[7].
‘‘
Le facteur le plus significativement à risque
est la délivrance instrumentale
‘‘
L’épisiotomie systématique reste
débattue
’’
L’episiotomie est largement rentr
ee dans la pratique
obstetricale. Son b
en
efice reste controvers
e [8]. Elle ne
diminue pas le taux de lac
erations p
erin
eales, d’incontinence fecale ou de prolapsus. Or, la pr
esence de
lacerations est reli
ee a une incontinence f
ecale plus
frequente ou plus s
ev
ere. L’
episiotomie syst
ematique
reste donc d
ebattue ; il faut temp
erer ces r
esultats qui
sont issus d’une litt
erature internationale etudiant les
habitus anglo-saxons domin
es par l’
episiotomie m
ediane.
L’impact negatif de l’
episiotomie m
ediolat
erale, celle
pratiquee en France, semble nettement moins important
car elle lese moins les structures m
edianes de soutien du
perinee.
’’
La connaissance des m
ecanismes et des facteurs de risque
des l
esions p
erin
eales permet de mettre en place des
mesures pr
eventives. Mais le gastroent
erologue a peu de
prise sur ces mesures pr
eventives qui sont de nature
obst
etricale. Il est consult
e apr
es que les d
eg^
ats soient
^mes. Cette connaissance apparus et du fait de sympto
a
deux objectifs : pouvoir r
epondre aux questions des
patients qui consultent (pourquoi ai-je une incontinence
anale ?) ; l’aider a formuler des conseils pour l’accouchement suivant.
La rectocèle
signe une anomalie anatomique. Mais il
Ce terme de
regroupe probablement des maladies diff
erentes tant par
le m
ecanisme que par leur prise en charge. Si l’accouchement est consid
er
e comme un facteur de risque de
rectoc
ele, son influence n’est plus trouv
ee quand on
s’adresse a des patientes de plus de 50 ans. Il n’est alors
plus trouv
e de diff
erence entre les nullipares et les
multipares. D’autres facteurs confondant apparaissent
avec le temps : m
enopause, hyperpression abdominale
chronique (ob
esit
e, constipation, maladie pulmonaire
chronique). Apr
es AVB, l’apparition ou l’aggravation
d’une constipation est possible et peut ^
etre rapport
e a
une rectocele. Il s’agit-la d’une maladie non du rectum
mais de la cloison rectovaginale, plus par affaissement que
par pulsion. Ce type de rectoc
ele s’accompagne a des
degr
es divers d’un p
erin
ee descendant et d’une neuropathie. Elle se d
efinit par la protrusion de la face ant
erieure du
^t
rectum dans le vagin. Du co
e vaginal, la constatation du
refoulement de la paroi post
erieure fait parler de colpoc
ele
post
erieure.
‘‘
Si l’accouchement est considéré comme
un facteur de risque de rectocèle,
son influence n’est plus trouvée quand on
s’adresse à des patientes de plus de 50 ans
Il semble que la dur
ee de la deuxi
eme partie du travail joue
^
un role dans la survenue des lac
erations pelviennes et des
TPS. La compression, l’isch
emie, la dur
ee de l’
etirement
neurologique sont autant de m
ecanismes potentiels. Ce
serait un facteur d’alt
eration du plancher pelvien au m^
eme
titre que la pr
esentation, la taille de l’enfant. L’^
age du
premier enfant interviendrait avec un risque de chirurgie
pour prolapsus de 14 % en cas de premier accouchement
610
Pourquoi s’intéresser à ces mécanismes
et à ces facteurs de risque ?
’’
Symptômes rapportables à la rectocèle
^mes rapportables Les sympto
a une rectoc
ele sont :
^ne a
l’e
vacuation imposant des efforts de
(a) une ge
pouss
ee pour obtenir une exon
eration ;
(b) une fragmentation de l’
evacuation avec polych
esie ;
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8 8, octobre 2013
Perinee et grossesse
(c) une sensation de fausse route lors des efforts
defecatoires ;
(d) une digitation pour assister l’
evacuation, principalement en effectuant un contre appui directement sur la face
posterieure du vagin ou au niveau de la fourchette
anovulvaire (un appui p
erin
eal evoquant plus un p
erin
ee
descendant). Ils sont pr
esents dans plus de 50 % des cas.
^me le plus sp
La digitation vaginale est le sympto
ecifique
[9].
‘‘
La digitation vaginale est le symptôme
le plus spécifique
Examen physique
’’
alement en position
L’examen est pratiqu
e ide
gynecologique mais il est tr
es utilement compl
et
e par un
examen accroupi car l’effort de pouss
ee sur le dos est
mediocre et peu physiologique. Lors de la pouss
ee on voit
apparaı̂tre la colpoc
ele post
erieure qui ecarte la vulve
(figure 1). Le toucher rectal en crochet fait saillir la
cie le reste des param
rectoc
ele. Il appre
etres communs a
tout examen pour trouble de la statique pelvip
erin
eale :
tonicit
e musculaire, sensibilit
e marginale, longueur de la
fourchette anovulvaire, recherche endoscopique d’intussusception. La rectoc
ele peut ^
etre masqu
ee par un
prolapsus v
esical ou ut
erin qu’il faut r
ecliner pour mettre
en evidence la rectoc
ele.
Faut-il faire des examens complémentaires ?
Si le praticien a confiance dans son examen, l’examen
clinique est suffisant pour initier la prise en charge. S’il n’a
pas confiance (manque d’expertise, sujet difficile ou ob
ese)
un examen morphologique se discute. L’exploration de
r
ef
erence est le rectocolopocystogramme avec opacification des anses gr^
eles. Cet examen doit ^
etre envisag
e avec
certaines restrictions chez une femme en ^
age de procr
eer
ou susceptible d’^
etre enceinte (figure 2). L’IRM dynamique,
moins performante, peut ^
etre suffisante pour mettre ne
route une prise en charge m
edicale.
‘‘
Si le praticien a confiance dans son
examen, l’examen clinique est suffisant
pour initier la prise en charge
’’
Spécificité de la prise en charge
de la rectocèle au décours d’un
accouchement
Comme pour tout trouble de la statique, une question
essentielle est la r
ealit
e du lien entre la rectoc
ele et les
^
symptomes. Ce lien apparaı̂t plausible si elle est de grande
taille (> 4 cm), si le traitement d’une constipation de
transit est un echec, si la plainte principale est une
Figure 1. Rectocele a l’examen clinique (credits photographiques/
copyright : Ph. Godeberge).
Figure 2. Rectocele mise en evidence au rectocolpocystogramme
(credits photographiques/copyright : Ph Godeberge).
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8 8, octobre 2013
611
constipation terminale, si des manœuvres digitales vaginales sont n
ecessaires pour assister la d
ef
ecation et si
^mes sont r
les sympto
eguliers et anciens (plus de 1 an) [10].
Comme pour toute maladie fonctionnelle, les diverses
possibilites doivent ^
etre envisag
ees : succ
es, echec
immediat ou a moyen terme (r
ecidive), am
elioration
partielle. La possibilit
e de complications doit ^
etre pr
ecis
ee.
Dans le post-partum, a court et moyen terme, il existe des
specificites qui disparaissent apr
es 50 ans ; au-del
a le
traitement se confond avec celui des rectoc
eles habituelles.
Ce qui est particulier c’est que l’on s’adresse a des femmes
jeunes. La possibilit
e d’une d
egradation dans le temps des
resultats doit ^
etre evoqu
ee. Tout cela doit ^
etre soigneusement evalu
e, car chez une femme qui vient d’accoucher
la demande de soins mise en avant peut « masquer » une
demande moins patente : r
ecup
eration d’une image
corporelle perçue comme d
egrad
ee, d
esir de retour a
l’etat physique anterieur, lien non verbalis
e entre des
troubles sexuels et une rectoc
ele. Enfin, il faut connaı̂tre le
desir de grossesse suppl
ementaire.
‘‘
Dans le post-partum, à court et moyen
terme, il existe des spécificités qui
disparaissent après 50 ans ; au-delà le traitement
se confond avec celui des rectocèles
habituelles
’’
Traitement
Il ne differe pas du traitement des rectoc
eles « classiques »
sinon que l’on va privil
egier avant tout le traitement
medical : pr
evention des efforts de pouss
ee, biofeedback
en cas d’echec, r
egularisation du transit. Tout cela n’est pas
necessairement simple chez une jeune active, une femme
allaitante. Il faut insister sur l’association rectoc
ele et
^mes d’une insuffisance
incontinence. Les sympto
sphincterienne peuvent ^
etre aggrav
es en cas de mauvaise
vidange rectale. Pour ces incontinences « a rectum plein »,
l’objectif du traitement de la rectoc
ele n’est pas que le
soulagement de la constipation distale, mais egalement la
vidange compl
ete du rectum.
co
^ t
des l
esions. A
e de cette dichotomie anatomie/
^me, les sympto
etudes ne sont pas toutes comparables
car elles ne consid
erent pas les patientes au m^
eme
moment. Certaines incluent et d’autres excluent les
d
elivrances instrumentales. Enfin, si l’IA peut s’observer
apr
es c
esarienne, il n’y a pas de rupture sphinct
erienne
apr
es c
esarienne.
‘‘
Les lésions anatomiques sont plus
fréquentes que l’incontinence anale ;
les patientes qui ont une incontinence anale
ont plus souvent des lésions anatomiques
Un problème fréquent
’’
L’IA du post-partum concerne 13 % des parturientes
(surtout aux gaz) mais 1 a 2 % aux selles liquides [11, 12].
Les chiffres initiaux de l
esions sphinct
eriennes lors des
premi
eres publications etaient inqui
etants, posant m^
eme le
probl
eme de leur signification en termes pathologiques. Ce
qui est admis, c’est que l’incidence des l
esions augmente
avec la parit
e avec un impact moins net au-del
a de 2
accouchements, et que la ventouse est moins morbide que
les forceps (figure 3). Tous les d
efects ne sont pas
symptomatiques.
‘‘
L’incontinence anale du post-partum
concerne 13 % des parturientes (surtout
aux gaz) mais 1 à 2 % aux selles liquides
’’
Des chiffres moins importants ont et
e rapport
es
ult
erieurement [13]. En cas d’IA, une rupture
L’incontinence anale
^t
Il y a d’un co
e la survenue d’une incontinence anale,
majoritairement mineure (au gaz) et de l’autre, l’incidence
des lesions anatomiques d
etect
ees par l’
echographie
endoanale. Les l
esions anatomiques sont plus fr
equentes
que l’IA ; les patientes qui ont une IA ont plus souvent des
^mes peuvent r
lesions anatomiques. Si les sympto
egresser,
leur persistance est plus fr
equente chez les patientes ayant
612
Figure 3. Rupture perineale complete (grade 4) (credits photographiques/copyright : Ph Godeberge).
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8 8, octobre 2013
Perinee et grossesse
sphincterienne est observ
ee dans 45 a 96 % des cas et en
cas de rupture 1/4 a 1/2 sont associ
ees a une IA. Une m
etaanalyse des etudes les plus importantes a trouv
e chez les
primipares 26,9 % de l
esions occultes et de 8,5 % de
lesions supplementaires chez les multipares [14]. Les 2/3 de
ces ruptures sont asymptomatiques mais la probabilit
e
d’avoir une rupture en cas d’IA est en moyenne de 80 %.
‘‘
Tableau 1. Indication gastroentérologique de césarienne préventive (commentaires dans le texte).
Groupe 1 : il existe une incontinence anale patente
ou un risque spontané très élevé
Incontinence anale évolutive
Maladie neurodégénérative évolutive (sclérose en plaques),
Lésions anopérinéales sévères de la maladie de Crohn
Les 2/3 des ruptures sont asymptomatiques mais la probabilité d’avoir une rupture
en cas d’incontinence anale est en moyenne
de 80 %
Rupture réparée du sphincter anal
Groupe 2 : la continence est normale mais le capital
sphinctérien est altéré avec une atteinte anatomique
constante aux examens (échographie endoanale)
’’
La prise en charge rejoint le traitement classique de l’IA. Le
caractere recent d’une eventuelle rupture sphinct
erienne
conduit dans cette population a une plus grande fr
equence
des reparations sphinct
eriennes mais dont les r
esultats
habituellement se d
egradent avec le temps.
Que dire à une patiente qui vous consulte
pour une incontinence anale
gresser (elle peut aussi apr
Cette IA peut re
es disparition
reapparaı̂tre ult
erieurement). Ainsi a 5 ans, des l
esions
neurologiques du pudendal sont constat
ees m^
eme si une
amelioration partielle a et
e possible [15]. La recommandation est de toute façon de ne pas d
eclencher d’explorations
complementaires avant 6 mois [16].
Des accouchements successifs, surtout s’ils sont traumatiques, peuvent aggraver l’IA ou entretenir le trouble ; les
facteurs de risque d’une IA sont : d
echirure p
erin
eale,
coexistence d’une incontinence urinaire [17], multiparit
e;
par consequente si la patiente a une IA associ
ee a ces divers
facteurs pronostiques on peut craindre que l’AVB suivant
sera plus a risque de s
equelles.
Quand faut-il recommander une césarienne
préventive ?
On ne dispose actuellement pas de donn
ees valid
ees dans
la litterature mais les RPC distinguent plusieurs situations
que l’on peut regrouper en 3 ensembles pour lesquels la
force de recommandation va en d
ecroissant (tableau 1).
Dans le groupe 3, les param
etres qui peuvent etayer une
decision sont : une hypotonie de repos et une baisse de
la contraction volontaire a la manom
etrie ; une rupture
de l’appareil sphinct
erien a l’
echographie endo-anale
(figure 4) ; peut-^
etre une atrophie ou un traumatisme
du puborectal a l’IRM.
Pour autant actuellement la proposition r
esulte d’un
dialogue avec la patiente ; dialogue qui peut aussi ^
etre
generateur d’anxi
et
e compte tenu de la complexit
e du
probleme et du manque de donn
ees valid
ees pour
Constitutionnellement (malformations opérées)
Antécédent de chirurgie proctologique ayant impliqué
le sphincter (notamment la chirurgie des fistules)
Groupe 3 : la continence est normale mais il s’agit d’un
^ tre décompensé par l’accouchement
équilibre qui peut e
Chirurgie rectale et/ou abord trans-anale : anastomose
iléo-anale ou rectale, résection trans-anale de lésion rectale,
anastomose colorectale
Incontinence anale transitoire post-partum
Antécédent d’accouchement traumatique (lacérations
spontanées, forceps)
Coexistence d’autres facteurs : primipare de plus de 30 ans,
obésité.
permettre un choix raisonnable. La c
esarienne ne prot
ege
pas de tout et comporte des risques sp
ecifiques non
pr
edictibles. Dans une m
eta-analyse, la c
esarienne n’a pas
et
e montr
ee comme prot
egeant de l’IA pour une
primipare ; afin de pr
eserver la continence, il faut r
ealiser
198 c
esariennes pour prot
eger une patiente de l’IA [18].
‘‘
La proposition d’une césarienne préventive
résulte d’un dialogue avec la patiente ;
^ tre générateur d’anxiété
dialogue qui peut aussi e
compte tenu de la complexité du problème
et du manque de données validées pour permettre
un choix raisonnable
’’
La maladie hémorroı̈daire
morroı̈daire est domine
e chez la femme
La maladie he
enceinte et la parturiente par la thrombose h
emorroı̈daire
externe (figure 5). Elle est rapport
ee, dans les etudes ayant
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8 8, octobre 2013
613
‘‘
La maladie hémorroı̈daire est dominée
chez la femme enceinte et la parturiente
par la thrombose hémorroı̈daire externe
’’
La litt
erature est pauvre dans ce domaine et une analyse de
la Cochrane Library, surtout d
evolue aux phl
ebotropes, ne
peut pas conclure, y compris pour les mesures classiques
[20].
Le traitement m
edical combine les 4 types de mol
ecules :
Figure 4. Rupture multiloculaire du sphincter externe et du sphincter
externe (cr
edits photographiques/copyright : Ph Godeberge).
realise un examen syst
ematique chez les parturientes, dans
8 % des cas durant le troisi
eme trimestre de grossesse et
^le de
20 % dans le post-partum imm
ediat [19]. Le ro
l’accouchement semble primordial puisque les thromboses
du post-partum surviennent dans 91 % des cas dans les 24
heures suivant la d
elivrance. Il est moins observ
e de
thrombose apr
es les accouchements par c
esarienne
qu’apres voie vaginale (4 % vs 23 % ; p < 0,089). Enfin,
la thrombose h
emorroı̈daire de la parturiente est favoris
ee
par un accouchement difficile et une constipation
terminale [5]. La maladie h
emorroı̈daire en revanche,
beaucoup moins etudi
ee, ne semble pas evoluer sur un
mode different de la population g
en
erale.
– laxatifs : les laxatifs osmotiques, de lest et huileux sont
autoris
es chez la femme enceinte ou allaitante, ainsi que les
habituels conseils hygi
eno-di
et
etiques ;
– les antalgiques : les possibilit
es sont plus restreintes. Seul
le parac
etamol, en l’absence d’allergie ou de cholestase,
est sans risque. Tous les antalgiques ayant un potentiel
d
epresseur respiratoire sont d
econseill
es (1er et 2e trimese
tres), contre-indiques (3 trimestre et allaitement). C’est
donc le cas de la cod
eine ; les donn
ees sont moins etablis
pour le tramadol qui reste d
econseill
e;
– les anti-inflammatoires : les AINS sont contre-indiqu
es
pendant la grossesse ; dans le post-partum, on peut y
recourir en cure courte, toujours avec l’accord de l’obst
etricien et du p
ediatre. La biodisponibilit
e est identique par
voie rectale et il n’y a pas de s
ecurit
e suppl
ementaire a
recourir a la forme suppositoire (sans compter l’inconfort de
sa mise en place). Les corticoı̈des a 1 mg/kg remplacent les
AINS, en cure courte sans contre-indication pour l’enfant. Ils
peuvent d
es
equilibrer un diab
ete gestationnel.
– Les topiques classiques, a excipient gras ou avec de
l’hydrocortisone, sont utilis
es sans niveau de preuve.
‘‘
Les AINS sont contre-indiqués pendant
la grossesse
‘‘
Il faut rester prudent sur les gestes
instrumentaux
’’
Il faut rester prudent sur les gestes instrumentaux. La
thrombose de la femme enceinte est souvent tr
es
œd
emati
ee et polythrombotique. Un geste fait a proximit
e
de l’accouchement risque de ne pas soulager la patiente, de
ne pas emp^
echer une nouvelle thrombose du post-partum et
va ajouter un h
ematome a la thrombose et a l’
episiotomie.
Dans les formes tr
es invalidantes, une chirurgie peu se
discuter, mais toujours avec a proximit
e dans la m^
eme
institution une unit
e d’obst
etrique et un b
en
efice discutable
car la r
ecidive est peu probable apr
es l’accouchement.
Figure 5. Thrombose hemorroı̈daire externe circulaire du post-partum
(cr
edits photographiques/copyright : Ph Godeberge).
614
’’
Le traitement de la maladie h
emorroı̈daire interne ne doit
pas induire de risque sp
ecifique. Elle repose sur un
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8 8, octobre 2013
Perinee et grossesse
traitement m
edical assez proche de celui de la thrombose.
Les gestes instrumentaux sont discutables : l’infrarouge
n’est pas valid
e, la ligature expose a une h
emorragie
€e,
potentiellement d
el
et
ere sur ce terrain (an
emie aigu
difficultes post-transfusionnelles) ; la scl
eroth
erapie est
contre-indiqu
ee.
rin
& Les l
esions du sphincter anal et du pe
ee
surviennent apr
es accouchement dans 10 a 20 % des
cas. Toutes les l
esions ne sont pas symptomatiques.
Maladies diverses
& Elles sont favoris
ees par l’utilisation de forceps, la
multiparit
e et l’accouchement par voie vaginale.
quente, trouv
La fissure anale est fre
ee dans une etude
prospective chez 15 % des parturientes [19]. Si l’accouchement en est le facteur d
eclenchant, il est not
e une
dyschesie plus frequemment associ
ee que chez les
patientes sans fissure. La fissure peut ^
etre ant
erieure ;
alors qu’au sein des fissures la topographie ant
erieure
represente moins de 10 %, elle constitue 25 % des
localisations chez la femme. Si la chirurgie de r
ef
erence
pour la fissure est la sphinct
erotomie lat
erale, cette
procedure est loin de faire consensus dans cette
^le de l’hypertonie y est
topographie d’autant que le ro
probablement moins marqu
e ; le traitement reste
resolument m
edical.
‘‘
T ake home messages
& Une rectoc
ele peut apparaı̂tre apr
es accouchement.
Son traitement est avant tout m
edical. Avec le temps,
d’autres facteurs se surajoutent et participent a sa
physiopathologie.
& L’incontinence anale peut toucher jusqu’
a 15 % des
accouch
ees ; il s’agit essentiellement d’incontinence
mineure aux gaz. Elle ne r
egresse pas constamment et
est plus s
ev
ere en cas de l
esions sphinct
eriennes
associ
ees.
On peut ^
etre amen
e a proposer une c
esarienne
pour proteger le perinee des cons
equences d’un
nouvel accouchement. Mais l’effet protecteur n’est
pas constant et les bases scientifiques d’une telle
pr
econisation sont m
ediocres.
&
La maladie h
emorroı̈daire est domin
ee chez la
femme enceinte et la parturiente par la thrombose
h
emorroı̈daire externe.
La fissure anale est fréquente, trouvée
dans une étude prospective chez 15 %
des parturientes
&
’’
Enfin les fistules rectovaginales acquises sont dans la
majorite des cas d’origine obst
etricale. Sur 20 500
accouchements une etude rapporte 0,1 % de fistule
e
rectovaginale, toutes apr
es d
echirures du 3e ou 4e degr
reparees [21].
‘‘ ’’
& La chirurgie de la maladie h
emorroı̈daire est
exceptionnelle ; les traitements instrumentaux
doivent ^
etre tr
es limit
es surtout a proximit
e de
l’accouchement.
& Les antalgiques type cod
eine, tramadol, doivent ^
etre
utilis
es avec prudence et toujours en accord avec
l’obst
etricien.
Les fistules rectovaginales acquises
sont dans la majorité des cas d’origine
obstétricale
‘‘
Conclusion
es ont des limites car le niveau de
Les donnees expose
l’importance dans la
preuve de la litt
erature est faible. D’ou
pratique du dialogue entre les diff
erentes sp
ecialit
es
impliquees dans leur prise en charge. On avait cru il y a
quelques ann
ees qu’il y aurait la place pour une sp
ecialit
e
nouvelle « la p
erin
eologie » ; la pratique montre qu’il y a
^t la place pour des r
pluto
eseaux et des r
eunions de
concertation au sein desquels les sp
ecialit
es dialoguent
pour determiner la meilleure strat
egie de soin.
L’impact détaillé ici a concerné
essentiellement des maladies organiques.
Mais les conséquences psychiques de ces troubles,
qui atteint une population jeune, sont importantes.
D’autant qu’elle touche tous les compartiments
de l’existence, image corporelle, sexualité,
maternité et féminité
’’
re
^ts : L’auteur a perçu des honoraires dans le
Liens d’inte
cadre d’activit
e de conseil ou de conf
erences de Mac Neill
sant
e grand public, les Laboratoires Servier, Ethicon
Endosurgery, Ipsen Beaufour, Norgine. Il a et
e laur
eat de
&
la bourse delivree par le laboratoire Tonipharm.
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8 8, octobre 2013
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Les r
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