diagnostic herpès
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Pathologie Biologie 50 (2002) 419–424 www.elsevier.com/locate/patbio Article original Débats et actualités dans le diagnostic virologique de l’herpès Updates in the virological diagnosis of herpes infection Bruno Chanzy a,*, Susanne Braig b, Patrice Morand c a Laboratoire et fédération de microbiologie clinique, centre hospitalier, 1, avenue du Trésum, 74000 Annecy, France b Maternité, centre hospitalier, 1, avenue du Trésum, 74000 Annecy, France c Laboratoire de virologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France Reçu le 29 avril 2002; accepté le 29 avril 2002 Résumé L’infection herpétique sous ses différentes formes est le plus souvent assez évocatrice pour que le diagnostic clinique seul soit suffisant. Néanmoins il existe des situations où ce diagnostic peut être pris en défaut soit par manque de sensibilité (excrétion asymptomatique) soit par manque de spécificité (nombreuses formes atypiques). De plus, cette infection peut dans certains cas être grave, soit en raison du terrain (immunodépression, femme enceinte, nouveau-né), soit en raison de la localisation (atteinte du système nerveux central) et il conviendra de s’appuyer largement sur le diagnostic virologique pour prouver l’infection. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Clinical diagnosis of herpes simplex virus infections is accurate and sufficient in many cases. However, there are situations where diagnosis is difficult, for example in subclinical shedding or atypical lesions. Furthermore, in some life-threatening conditions such as encephalitis, herpesvirus infections in immunocompromised individuals, during pregnancy or in neonates, confirmation of the diagnosis with accurate and rapid laboratory tests is essential. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Herpes simplex virus; Diagnostic virologique; Culture virale; Sérologie; PCR. Keywords: Herpes simplex virus; Virological diagnosis; Viral culture; Serology; PCR. Pourquoi devons nous utiliser des tests de laboratoire pour diagnostiquer une infection herpétique ? En effet le diagnostic clinique de la plupart des infections par un virus herpès simplex est généralement suffisamment évocateur pour pouvoir se passer d’un diagnostic virologique de certitude. Néanmoins, les difficultés du diagnostic d’une infection herpétique reposent sur les caractéristiques de l’histoire naturelle de la maladie : primo-infection souvent asymptomatique, latence, réactivation asymptomatique * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Chanzy). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 3 6 9 - 8 1 1 4 ( 0 2 ) 0 0 3 2 8 - 0 ou non, deux types de virus dont la localisation est de moins en moins bi-polaire comme cela a pu être décrit dans le passé et enfin bénignité habituelle à laquelle on doit opposer les cas dramatiques et rares d’encéphalites herpétiques et d’herpès néonatals (Tableau 1). Dans un certain nombre de situations très différentes le diagnostic biologique reste donc incontournable : infection grave nécessitant un diagnostic rapide sensible et spécifique (encéphalite herpétique, infection chez l’immunodéprimé) – infection atypique ou asymptomatique (herpès génital) où des mesures préventives s’imposent (prévention de la transmission materno-fœtale et dépistage précoce de l’herpès néonatal) – infection chroni- 420 B. Chanzy et al. / Pathologie Biologie 50 (2002) 419–424 Tableau 1 Les différentes formes d’infections causées par les virus herpes simplex Infections cutanéo-muqueuses Infections du système nerveux central Infection néonatale Patient immunodéprimé . Infection oro-faciale Herpès génital Herpès gladiatorium Kératite herpétique Panaris herpétique Kaposi Juliusberg Encéphalite Myélite Méningite Autres manifestations Lésions d’auto-inoculation Erythème polymorphe Infection périphérique Encéphalite Infection disséminée Oesophagite Pneumonie que où une information au patient sur l’histoire naturelle de sa maladie est importante. Le diagnostic virologique a longtemps été considéré comme inadapté à une prise en charge efficace de la pathologie herpétique : lenteur, coût et faisabilité de l’isolement, absence de test de détection « rapide » d’antigène, sérologie non informative dans une pathologie latente. Le développement et la commercialisation récente de nouvelles techniques – diagnostic moléculaire, sérologie permettant de distinguer les différents sous-types de virus - doit nous inciter à réviser notre position et ainsi démystifier le diagnostic biologique de l’herpès. 1. Sérologie et PCR : nouveaux outils ou nouvelles indications ? Depuis quelques années la panoplie de tests biologiques proposés pour le diagnostic virologique des infections herpétiques s’est enrichie de deux nouvelles techniques (Tableau 2) : la sérologie spécifique de type et la biologie moléculaire basée essentiellement sur les techniques d’amplification du génome (PCR et PCR quantitative). Sans être vraiment nouvelles, ces techniques sont en fait plus largement à la disposition du clinicien. Leur positionnement face aux techniques conventionnelles (culture, détection d’antigène, sérologie HSV1 + 2) fait encore l’objet d’un débat. 1.1. Faut-il encore croire en la sérologie ? On pourrait le penser si l’on en juge les efforts consentis pour mettre au point de nouveaux tests sérologiques permettant de détecter des anticorps dirigés contre chacun des deux sous-types de virus herpes simplex. La commercialisation récente de ces tests a fait naître la confusion dans l’esprit de certains, et il paraît nécessaire d’apporter quelques notions de sémantique avant d’en définir les indications. Spécifique : « propre à une espèce, à une chose donnée. Les caractères spécifiques distinguent entre elles les espèces d’un même genre ». Spécificité analytique : représente la garantie que la réponse biologique mesurée provient seulement de la substance à analyser ou, en d’autre terme, la probabilité d’une réponse négative du test chez les patients qui ne sont pas atteints de la maladie (vrais négatifs/vrais négatifs + faux positifs). Ces pré-requis étant dits, il convient de distinguer clairement deux types de tests sérologiques. Les tests de dépistage destinés à détecter les anticorps dirigés contre HSV1 + 2. Ces tests ne permettent pas de spécifier le type du virus en cause. Les tests actuellement mis sur le marché présentent d’excellentes spécificité et sensibilité (couplés à la détection d’IgM). Les anticorps détectés par ces techniques apparaissent vers le 15e jour. Les anticorps de classe IgG persistent toute la vie. Les anticorps de classe IgM disparaissent en 6 semaines et peuvent être détectables de façon inconstante en cas de réactivation. Ce type de sérologie n’a d’intérêt que dans deux situations : valeur prédictive négative élevée en cas d’ulcérations récurrentes et prouver une primo-infection, à condition de pouvoir objectiver une séroconversion, par exemple dans le cas d’un herpès génital primaire à proximité du terme d’une gros- Tableau 2 Tests diagnostiques pour la détection directe d’HSV dans les formes cutanéo-muqueuses Test Culture virale Détection d’antigène par immunofluorescence Détection d’antigène par technique immunoenzymatique PCR Nature prélèvement Sensibilité Spécificité Avantages Écouvillon/frottis/tissu +++ +++ Type de virus, Sensibilité antiviraux Transport, Laboratoire spécialisé Écouvillon/frottis/tissu + +++ Faible coût Écouvillon ++ +++ Faible coût et rapidité Écouvillon/frottis/tissu ++++ +++ Sensibilité, rapidité Peu sensible 26 à 39 Q/oui 10,4 Q/oui Peu sensible en l’absence de Peu de trousses lésions commercialisées, Coût, Laboratoire spécialisé 18,2 Q/oui 56 à 156 Q/non Inconvénients Coût/remboursement . B. Chanzy et al. / Pathologie Biologie 50 (2002) 419–424 sesse. On gardera bien en mémoire que l’incubation du virus est courte (de 1 à 6 jours) et qu’une sérologie négative précoce ne doit pas éliminer le diagnostic. Les tests « types-spécifiques » sont basés sur la détection des anticorps dirigés contre la protéine gG du virus ce qui permet de distinguer les deux sous-types d’HSV. Ces derniers tests n’ont un réel intérêt que dans la prise en charge de l’herpès génital à HSV-2, tout particulièrement dans le contexte de la grossesse. En effet, compte tenu de la forte prévalence d’HSV-1 dans la population générale, la sérologie HSV-1 spécifique ne permet pas d’évaluer précisément l’existence d’un herpès génital à HSV-1 [1]. Les anticorps anti-gG du HSV apparaissent plus tardivement que les anticorps détectés par les techniques conventionnelles (entre 6 à 8 semaines). Les indications de ces tests sont à discuter au cas par cas au cours de la prise en charge du risque d’herpès génital pendant une grossesse si les antécédents sont imprécis ou qu’aucun diagnostic de certitude n’a pu être établi : identifier les couples séro-différents, distinguer un herpès génital non primaire d’une récurrence en cas de primo-manifestation d’herpès génital [2-4]. 1.2. Les outils moléculaires : effet de mode ou nécessité ? Le développement des outils moléculaires, basés historiquement sur les techniques d’amplification génique (PCR ou polymerase chain reaction), a contribué largement à améliorer la qualité du diagnostic virologique, grâce notamment à la très forte sensibilité de cette méthode. Cette propriété a été appliquée avec bonheur dans le diagnostic des encéphalites herpétiques au point de faire de la PCR l’examen gold standard dans ce type d’infection. Des études récentes, visant essentiellement à mieux comprendre l’histoire naturelle de la maladie, ont également largement utilisé la PCR (qualitative, quantitative, PCR en temps réel) dans les formes cutanéo-muqueuses de l’herpès [5]. Avant d’imaginer généraliser l’utilisation de ces techniques à toutes les formes d’herpès, il convient de bien cerner les avantages mais surtout les limites du diagnostic moléculaire. De nombreux auteurs s’accordent pour dire que la PCR est la technique la plus sensible, la plus spécifique et probablement la plus simple à mettre en œuvre. La spécificité intrinsèque n’est pas remise en cause. Par contre, il convient d’être très vigilant sur la réalité de contamination externe, soit par des amplicons (on privilégiera les protocoles utilisant un système anti-contamination), soit par des particules virales excrétées par le manipulateur ou le préleveur (port du masque en cas de récurrences cliniques). La sensibilité de la PCR a été évaluée à 10 pfu/ml sur des préparations virales de titre connu. Il existe cependant peu de trousses diagnostiques complètes enregistrées à l’AFSSAPS et il est ainsi difficile de comparer les résultats entre eux (choix des amorces, PCR simple, consensus ou multi- 421 plex). De plus, même si le concept de PCR en temps réel améliore les choses, il faut garder à l’esprit que la PCR est une technologie nécessitant du personnel entraîné, des locaux adaptés, des normes de qualité (contrôles de qualité interne notamment) et que PCR en temps réel ne veut hélas pas encore dire PCR au lit du malade ou PCR en urgence. Enfin, la signification d’une recherche positive dans une pathologie chronique souvent asymptomatique doit bien être pesée et la valeur prédictive positive devrait être évaluée dans chaque situation clinique. A titre d’illustration, nous pouvons nous interroger sur la signification d’une PCR positive chez une femme en travail en l’absence de toute lésion. Peut être que le développement d’une PCR quantitative standardisée permettra de répondre à certaines de ces questions. 2. Diagnostic d’un herpès génital Plusieurs arguments incitent à faire le diagnostic d’herpès génital. Il s’agit d’une infection chronique, gênante, au retentissement psychologique important et dont le caractère souvent asymptomatique voire atypique conduit à la diffusion de l’infection [6]. En outre, il s’agit d’une infection qui, dans le contexte d’une grossesse, peut avoir des conséquences sévères pour le nouveau-né en cas de transmission au moment de l’accouchement. Selon la localisation et le type des lésions, la valeur prédictive positive du diagnostic clinique est variable et augmente en cas de récurrences : 76 % en cas d’antécédents d’ulcères génitaux, 48 % en cas de dysurie, 88 % en cas d’ulcération vulvaire et 91 % au niveau du col [7,8]. Parallèlement, la sensibilité de la culture virale est de 77 % en cas de premier épisode d’herpès génital, plus faible en cas de récurrence, probablement en raison d’une charge virale plus faible et d’une moins longue période d’excrétion virale [8]. De ce fait, il faudra être capable de proposer largement un diagnostic virologique chez tout patient présentant un épisode d’ulcération génitale et/ou périnéale atypique cliniquement mais également dans les situations à risque, tout particulièrement chez la femme en âge de procréer (recommandation forte). Les outils conventionnels du diagnostic (culture et/ou détection d’antigène) sont habituellement suffisants pour établir le diagnostic [9]. On oppose à cette stratégie trois types d’arguments. 2.1. Le virus est fragile et je ne dispose pas d’un laboratoire de virologie à proximité La sensibilité de la méthode est étroitement dépendante de la qualité du prélèvement et de l’acheminement au laboratoire. On privilégiera le prélèvement de lésions récentes en insistant sur la nécessité de prélever des cellules au 422 B. Chanzy et al. / Pathologie Biologie 50 (2002) 419–424 2.4. Existe t-il des alternatives à la culture ? niveau du plancher de la lésion. L’écouvillon sera ensuite placé dans un milieu de transport ce qui permet un acheminement dans un laboratoire de virologie dans des conditions satisfaisantes (évite la dessiccation) même à température ambiante. Le milieu de transport ne doit pas contenir trop de volume afin de minimiser l’effet de dilution qui pourrait diminuer la sensibilité de l’isolement ou de la détection d’antigène. Il existe des trousses diagnostiques permettant de faire une détection d’antigène soit par immunofluorescence soit par techniques immuno-enzymatiques [10]. Ces techniques sont moins sensibles que la culture et ne doivent être utilisées qu’en cas de lésions vésiculaires typiques (sensibilité entre 80 et 90 par rapport à la culture). Elles offrent par contre l’avantage de pouvoir être réalisées rapidement (2 à 4 h), ce qui permet dans une certaine mesure de les utiliser pour faire le diagnostic positif d’une lésion au début du travail. Les problèmes spécifiques du diagnostic de l’herpès chez la femme enceinte seront traités par ailleurs. La place de la PCR dans l’herpès génital n’est pas encore d’actualité, entre autre pour des raisons de coût (56 à 150 Q non remboursé). Cependant, la sensibilité comparée de la culture par rapport à celle de la PCR dans les prélèvements génitaux est comprise entre 60 et 90 %, performances qui rendent la PCR particulièrement attractive [11,12]. Enfin la place de la sérologie a déjà été discutée (Tableau 3). 2.2. Le résultat est long à obtenir L’effet cytopathique des virus herpes simplex (HSV) est facilement détectable en 24 à 48 h le plus souvent et exceptionnellement après 7 jours, temps auquel il faut rajouter un transport éventuel. Ces délais sont finalement très voisins de ceux d’une identification bactérienne, examen pourtant très facilement prescrit… Le délai d’obtention du résultat ne doit, par contre, pas faire différer l’indication d’un traitement antiviral approprié. La culture présente en outre l’avantage de permettre le typage de la souche ce qui peut avoir un impact sur l’histoire naturelle de la maladie. En cas de culture négative, il faut savoir répéter l’examen au moment d’une nouvelle poussée et avant mise sous traitement (ou application de pommade antivirale). Enfin l’intérêt de l’isolement est de pouvoir également tester la sensibilité aux antiviraux, essentiellement en cas d’herpès récurrent résistant cliniquement au traitement antiviral chez l’immunodéprimé. 3. Diagnostic virologique d’une encéphalite herpétique La détection du génome viral dans le LCR par PCR est le gold standard dans cette situation. On rappellera quelques règles élémentaires : prélever précocement, ne pas attendre le résultat pour démarrer le traitement car aucun laboratoire n’est encore capable de traiter ce genre d’échantillons dans un délai compatible avec un traitement orienté, qui, rappelons-le, doit être instauré dans les minutes qui suivent le diagnostic [13]. Quelques points font encore l’objet d’interrogations. Quelle est la cinétique de disparition de l’ADN viral par PCR ? Doit-on contrôler la PCR avant l’arrêt du traitement ? Existe-t-il une alternative diagnostique en cas de prélèvement tardif ? Il existe peu d’études sur la cinétique de disparition de l’ADN viral dans le LCR sous traitement, et il semble que la PCR puisse encore être positive 5 à 10 jours après traitement par aciclovir. Certains recommandent de poursuivre le traitement si la PCR est 2.3. Cet examen est coûteux Il s’agit d’un examen remboursé par la sécurité sociale (B100 ou B150 soit entre 26 et 39 Q) au même titre qu’un prélèvement vaginal pour mycose ou recherche de bactéries. Pour mémoire, le coût annuel d’un traitement par Zelitrext au long cours est de 820 Q et celui d’une récurrence de 26 Q. Par contre, l’investissement pour un laboratoire est lourd et la technique nécessite un personnel formé ce qui fait que cet examen reste réservé aux grands centres hospitaliers et quelques groupes de laboratoires d’analyses. Tableau 3 Proposition de recommandations pour la sérologie HSV dans l’herpès génital Situation Test Symptomatique, isolement + Symptomatique, isolement – Aucun Classique Type spécifique Classique Type spécifique Classique Type spécifique Type spécifique Classique Type spécifique Grossesse, première manifestation d’herpès génital Histoire d’herpès génital récurrent non documenté Couple séro-différents Asymptomatique, risque > 8 S . Commentaire Valeur prédictive négative élevée (VPN) en dehors primo-infection Intérêt dans HSV-2 uniquement Intérêt en cas d’herpès génital primaire Distingue primo/récurrence HSV2 VPN élevée VPN élevée. Valeur prédictive élevée (VPP) uniquement en cas HSV-2 + Prévention VPN élevée Intérêt dans HSV-2 uniquement Pas de datation possible B. Chanzy et al. / Pathologie Biologie 50 (2002) 419–424 423 Tableau 4 Recommandations de la conférence de consensus 2001 pour l’utilisation des tests diagnostiques dans l’infection herpétique [15] Herpès oro-facial Herpès génital Herpès génital chez la femme enceinte Herpès génital à l’accouchement Herpès chez le nouveau-né . Diagnostic virologique uniquement si lésions atypiques ou complications Sérologie inutile si lésion PCR non évaluée Preuve virologique souhaitable (culture et/ou recherche d’antigènes) PCR place non définie Sérologie inutile (sauf épidémiologie) Pas de dépistage sérologique systématique Diagnostic virologique si lésions (culture et/ou recherche d’antigène) PCR non évaluée Sérologie si suspicion de primo infection ou infection primaire Diagnostic virologique si lésions par recherche rapide d’antigène et confirmation par culture. Diagnostic virologique par prélèvement de l’endocol en l’absence de lésions en cas d’antécédents d’herpès génital PCR à évaluer Lésions de la mère ou antécédents connus Prélèvement oculaire et pharyngé pour isolement viral à 48/72 h de vie Suspicion d’herpès néonatal Culture virale si lésions cutanéo-muqueuses, PCR sur LCR et sérum, Interféron ∆ sur LCR et sérum (non spécifique). positive après 10 jours. Enfin, pour répondre à la dernière question, la sensibilité de la recherche d’une sécrétion intrathécale d’anticorps est voisine de 100 % après 15 jours d’infection, ce qui permet un « rattrapage » en cas de diagnostic tardif sous traitement antiviral. 4. Diagnostic d’un herpès oculaire L’herpès oculaire est une infection gravissime pouvant entraîner une atteinte cornéenne très invalidante. Le diagnostic est clinique avec inspection de la cornée à la lampe à fente sous fluorescéine. Cet examen n’est spécifique que dans le cas d’ulcération épithéliale dendritique mais il existe des formes atypiques où il est indispensable de porter un diagnostic virologique en prélevant sur la cornée avec un écouvillon. Dans ce contexte, l’isolement du virus à partir d’une culture virale est l’examen de choix. Cependant, la PCR est indiquée en cas de doute diagnostic et de culture négative. 5. Diagnostic d’un herpès oro-facial C’est peut être la situation où le diagnostic virologique de certitude paraît le moins justifié, en tout cas chez l’enfant et l’adulte sain. Les lésions de récurrence sont bénignes et les lésions de primo-infection (gingivostomatite) sont suffisamment évocatrices. Cependant, il existe chez l’enfant d’autres causes d’ulcérations (infection à coxsachievirus) ou des formes souvent très invalidantes nécessitant un traitement antiviral spécifique, pour lesquelles il peut être utile de proposer un diagnostic virologique (diagnostic différentiel). Chez l’immunodéprimé en revanche, l’herpès oro-facial récurrent peut revêtir des formes plus invalidantes et atypi- ques sous forme d’ulcérations chroniques. Le diagnostic virologique est indispensable dans ce cas pour prouver la réalité de l’infection herpétique. Ces lésions sont souvent rebelles au traitement. On privilégiera dans ce cas l’isolement du virus sur culture cellulaire ce qui permet également de tester la sensibilité de la souche aux antiviraux. Enfin, on soulignera l’importance de l’excrétion virale dans des situations de stress (intubation, grands brûlés) qui peut secondairement se compliquer d’une infection viscérale. La PCR, grâce à l’excellente sensibilité, doit être évaluée dans ce contexte [14]. 6. Conclusion Le diagnostic biologique d’une infection herpétique ne pose pas de réels problèmes. Mais avant de s’engouffrer sans recul dans les technologies modernes telle que la PCR ou de succomber à des effets de mode, il convient de revenir aux fondamentaux du diagnostic virologique : prélèvement des lésions, recherche directe par culture ou détection d’antigène (Tableau 4). Ces bases sont parfaitement adaptées dans le cas des infections à HSV. Ne pas avoir respecté ces principes dans les années passées a conduit à beaucoup d’errances diagnostiques, surtout chez la femme enceinte, et à la prescription abusive de traitements antiviraux au long cours. Références [1] Lafferty WE, Downey L, Celum C, Wald A. Herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes: impact on surveillance and prevention. J. Infect. Dis. 2000;181:1454–7. 424 [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] B. Chanzy et al. / Pathologie Biologie 50 (2002) 419–424 Cowan FM, Johnson AM, Ashley R, Corey L, Mindel A. Relationship between antibodies to herpes simplex virus (HSV) and symptoms of HSV infection. J. Infect. 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