FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2013-2014

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FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2013-2014
 CLUB ATHLETIQUE DE L’HAY LES ROSES BADMINTON
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2013-2014
Nom :…………………………………………Prénom : …………………………………Sexe : F M Adresse : …………………………………………………………………………………...............................
Code postal : …………………………………Ville : ………………………………………………………
Date de naissance : _ _ /_ _ / _ _ _
Téléphone :………………………….Port :……………………………Travail : ………………………….
Courriel :…………………………………………….
Etablissement scolaire fréquenté pour les mineurs : ………………………………………………………
Numéro de licence: ………………………………………………………….
ŠŠŠŠŠŠ
Merci de cocher la case correspondante au créneau choisi :
1/
Entraînement jeunes (Jean-Charles) :
Lundi 18h00-20h00
2/
Entraînement jeunes compétiteurs (Alexandre) :
Mardi 18h00-20h00
3/
Entrainement adultes débutants (Alexandre) :
Mardi 20h00-22h30
4/
Mercredi 18h - 20h
Vendredi 18h - 20h
Jeudi 18h00-20h00
5/
Entraînement jeunes compétiteurs (jusqu’à
minime) (Yannick/Jean Charles) :
Ecole de Bad (Benoît) :
6/
Loisirs adultes (encadrement 1h Benoit) :
7/
Entrainement compétiteurs confirmés adultes
(Yannick) :
Jeudi 20h00-22h30
Samedi matin 10h-12h30
Lundi 20h00-22h30/ Mercredi
20h00-22h30 /Vendredi jeux libres
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Documents à fournir :
Fiche d’inscription saison 2013-2014
Autorisation du responsable légal signé (pour les mineurs) – au verso de cette fiche
Cotisation :
1. Inscription jeunes et adultes (sauf compétiteurs confirmés) : 155 euros – 2ème
cotisation de la même famille = 105 euros
2. Compétiteurs adultes confirmés: 170 euros
Certificat médical de moins de 3 mois avec la mention : « Apte à la pratique du badminton
en compétition. »
Formulaire de prise de licence FFBA 2013 2014
Foyer des sports Maurice Aubin
42, avenue Général De Gaulle
94240 l’Hay les Roses
Courriel : [email protected]
Site Internet : http://calbad.fr
CLUB ATHLETIQUE DE L’HAY LES ROSES BADMINTON
IMPORTANT
Nous vous informons qu’en inscrivant votre enfant au club sur un créneau compétition, celui-ci s’engage à
participer aux compétitions auxquelles il se sera inscrit. Nous vous communiquerons un calendrier des
compétitions dès que la FFBA (Fédération Française de Badminton) l’officialisera.
Nous vous rappelons également que vous devez déposer et récupérer votre enfant jusqu’au gymnase qui est le
lieu d’accueil officiel. Le club ne sera en aucun cas responsable des enfants qui seront laissés seuls en dehors des
heures d’entraînement. Seront autorisés à partir seuls, les enfants qui auront fourni l’autorisation signée des
parents et remis lors de l’inscription.
AUTORISATIONS
Droits à l’image :
Je soussigné(e), …………………………………… représentant légal, agissant en qualité de …………………,
autorise – n’autorise pas, que mon enfant ou moi-même figure sur les photographies ou supports vidéos
effectués par le club dans le cadre de ses activités sportives ou de loisirs et, à les diffuser sur le support du club
(tel que site Internet, affichage divers,…).
Transports :
J’autorise – n’autorise pas, que mon enfant soit transporté par d’autres personnes que moi-même dans le cadre
des activités sportives ou de loisirs.
Fin d’entraînement :
J’autorise – n’autorise pas, mon enfant à quitter seul le gymnase après l’entraînement.
Diffusion :
J’autorise – n’autorise pas, que mes coordonnées soient transmises à des tiers.
Fait à :
Le :
Signature :
ASSURANCE (prise en charge par le club)
En adhérant au club, le licencié est automatiquement couvert par le club et la FFBA, par l’intermédiaire de
l’assurance AGF. Le club propose ainsi aux licenciées une assurance individuelle accident de base / assistance,
couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique du badminton.
En cas d’accident et de nécessités, j’autorise le responsable du groupe à faire pratiquer tous les soins ou
opérations (y compris l’anesthésie) sous contrôle médical.
Prévenir en cas d’urgence, Mme / M : ………………………………/Tel : ……………………………………..
Date :
Signature :
Foyer des sports Maurice Aubin
42, avenue Général De Gaulle
94240 l’Hay les Roses
Courriel : [email protected]
Site Internet : http://calbad.fr