AFIB au RSNA 2015 - Société Française de Radiologie
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AFIB au RSNA 2015 - Société Française de Radiologie
Association Française des Ingénieurs Biomédicaux Etat de l’art en Imagerie médicale GROUPE D’EXPERTS AFIB 2015 Coordination POMMIER Marc Hôpitaux Universitaires Henri MONDOR (APHP) CHAVE Laurence DUBOIS Loïc POMMIER Marc NATAN Jennifer FOURCADE Julien PARRET Christophe GRAILLOT Alexandre BEACCO Claire MIENS Pauline DECOSTER Cathy TRIQUET Rodolphe LORIMIER Arnaud SERRE Lise Editorial Editorial Editorial Scanner Scanner IRM et Mammographie IRM et Mammographie Echographie Echographie Radiologie numérique Radiologie numérique Réseaux et consoles Réseaux et consoles Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article. CH ORANGE CH Sud Essonne HU Henri MONDOR (APHP) CHUV LAUSANNE, CHU de TOULOUSE CHU de GRENOBLE CHU de ROUEN CHU de TOURS CHU NANCY Hôpital NECKER (APHP) CHRU de LILLE CHU de Genève HU Henri MONDOR (APHP) SOMMAIRE EDITORIAL ........................................................................................................................................................ 3 REDEFINING INNOVATION : TECHNOLOGIE MAIS PAS SEULEMENT *Marc POMMIER, **Laurence CHAVE, ***Loïc DUBOIS SCANNER ........................................................................................................................................................ 17 LE SCANNER ELARGIT SON SPECTRE *Jennifer NATAN, **Julien FOURCADE IMAGERIE MOLECULAIRE ............................................................................................................................... 34 L’EMPREINTE DU DIGITAL *Jennifer NATAN, **Julien FOURCADE ECHOGRAPHIE ................................................................................................................................................ 50 DES SOLUTIONS POUR UNE SIMPLIFICATION DES PRATIQUES *Pauline Miens, **Claire Beacco TECHNOLOGIES DE L'INFORMATION .............................................................................................................. 70 ARCHIVER POUR FEDERER *Lise SERRE, **Arnaud LORIMIER IRM ................................................................................................................................................................ 85 OUVRIR LE CHAMP DES POSSIBLES * Alexandre GRAILLOT, ** Christophe PARRET MAMMOGRAPHIE ........................................................................................................................................ 103 LA 3D : UNE CERTITUDE CLINIQUE * Alexandre GRAILLOT, ** Christophe PARRET LA RADIOLOGIE NUMERIQUE ....................................................................................................................... 113 DIFFUSION DE LA NUMERISATION, AMELIORATION DE LA PRODUCTIVITE ET DECOLLAGE DU MARCHE DES SALLES HYBRIDES *Cathy DECOSTER, **Rodolphe TRIQUET EDITORIAL Redefining Innovation : Technologie mais pas seulement… *Marc POMMIER, **Laurence CHAVE, ***Loïc DUBOIS *HU Henri Mondor, **CH ORANGE, ***CH Sud Essonne Dourdan-Etampes Introduction Après avoir fêté son centenaire l’année dernière et dressé le bilan du long chemin parcouru, riche d’évolutions technologiques majeures, le RSNA regarde vers son avenir et ouvre un nouveau chapitre, qui a pour thème “L’innovation est la clé de notre avenir"…Nuançons, détaillons, approfondissons, explorons « l’innovation ». Augmentation des populations, augmentation du nombre des patients ayant besoin de soins, disponibilité et accessibilité plus aisées à l’imagerie médicale, les systèmes de santé à travers le monde se tournent de plus en plus vers l’imagerie médicale comme un élément clé de prise en charge, de diagnostic et de thérapie pour les patients. Le radiologue dispose aujourd’hui d’une multitude d’outils comme les dernières générations de PACS, l’imagerie de pointe, l’imagerie moléculaire, l’amélioration du work flow, les nouvelles technologies de l’information, la spectaculaire qualité d’image à faible dose, le soutien à la décision clinique assistée par ordinateur via l’intelligence artificielle implémentée dans les CAD (computer aided detection), l’extraction des informations à partir du dossier médical (data mining), les nouveaux concepts prometteurs comme le carbone 13 hyperpolarisé en contraste, les cathéters orientables, l’utilisation des filtres intra lumineux, en passant par la physique quantique. Toutes ces innovations de la médecine orientent, redirigent les habitudes professionnelles et offrent aux radiologues l’opportunité de changer radicalement leur façon de travailler. L’impact sur le patient est immense et positif. Mais savons-nous vraiment exploiter cette capacité d’innovation et de développement technologique de la meilleure manière ? Le changement technologique est-il géré efficacement ? RSNA 2015 pages : 3/134 C’est la clef de voute du discours d’ouverture du Président de la RSNA, le Dr Ronald L. Arenson, qui résume en une question :”Going Boldly into Radiology's Technological Future: Why Our Profession Must Embrace Innovation?” (Se lancer avec audace dans les technologies du futur de la radiologie... Pourquoi notre profession doit s’approprier les innovations?), et conclut avec “Expanding the Definition of Innovation is Key to Growth in Healthcare”, (La croissance dans la santé passera par l’élargissement de la notion d’innovation). Dr L. Arenson rappelle que la technologie et l’innovation technologique ne prennent sens qu’avec une évolution des pratiques d’ensemble des médecins radiologues. Ce message est repris dans le discours du Dr Darrell G.Kirch (president and chief executive officier of the Association of American Medical College) qui pose la question “Radiology, Medecine, and Healthcare : Will inaction or innovation determine our future ?” (Radiologie, medecine, ou système de santé : est-ce l’innovation ou l’inaction qui déterminera notre futur?) et qui complète ces propos par une approche intégrant la dimension politique et sociale du système de santé américain. Pourtant extrêmement bien équipés, les hôpitaux américains butent sur leur accessibilité reconnait-on ici. Les Etats Unis entrent dans une phase de transformation massive encouragée par les réalités politiques et économiques, l’objectif est double : accès aux soins pour tous et meilleure prise en charge. Et ceci dans un contexte où la démographie médicale est défavorable. Les radiologues, par leur leadership, sont appelés à produire et accélérer le changement par l'évolution de leurs pratiques, en s’éloignant d’une culture traditionnelle de la médecine, qui est encore trop hiérarchique, autonome, compétitive, individualiste. En effet, les désirs de soins des patients au 21ème siècle ont évolué et imposent un changement culturel majeur. Le patient veut être informé, avant, pendant, après les soins et être au centre de la prise en charge et du traitement. De nouveaux leaders devront favoriser une culture collaborative et multidisciplinaire, basée sur les services en équipe, et centrée sur le patient ; mais également développer des modèles de fonctionnement innovants et avant-gardistes pour maîtriser les coûts et augmenter les performances de qualité des soins et de prise en charge. Le Dr Darell G. Kirch demande aux médecins radiologues de demain d’accepter d’être les leaders de cette transformation. “Expanding the Definition of Innovation is Key to Growth in Healthcare.” L’évolution des soins de santé est venue traditionnellement de l'amélioration technologique de l'équipement (augmentation du nombre de coupes pour le scanner, augmentation du diamètre du tunnel pour l'IRM, etc.). A une époque où l’évolution du chiffre d’affaire se caractérise par une croissance lente, les industriels ne veulent plus investir dans l'incertitude, où l'avenir des soins de santé appartient aux établissements qui se restructurent cherchant à réduire les dépenses et à améliorer la productivité et les résultats. L’élargissement de la définition de l'innovation serait peut-être la clé de la croissance dans la santé. Une innovation qui au-delà des prouesses technologiques propose d’ajouter des outils sur l'information, l'analyse et RSNA 2015 pages : 4/134 les transforme en nouveaux modèles d'affaires. A cet égard, le secteur de la santé n’est encore qu’à ses débuts. Le potentiel de l’innovation en imagerie est regroupé en trois thèmes : la médecine de précision ; la fusion radiologie -pathologie et la mobilité. La médecine de précision est le «Saint Graal» pour l'industrie de la radiologie et ceci en raison de plusieurs facteurs. Parmi eux se trouve le développement de la radiogenomic qui permet de repérer une maladie plus tôt, en étant plus prédictif, de mieux cibler et agir au niveau thérapeutique. Le rapprochement de la radiologie et de la pathologie est particulièrement vrai dans les établissements qui ont des partenariats de recherche et qui mettent en commun leurs outils avec les industriels. La mobilité est un thème important et les industriels commencent à proposer des outils et des dispositifs de diagnostic mobiles. Dans ce domaine, beaucoup de technologies sont en cours de développement. Nous ne sommes qu’au début de ce type d’outils de surveillance clinique avec un beau défi industriel portant sur la capacité à développer des outils pour en apprendre davantage sur un patient ou un groupe de patients. La possibilité offerte d'étudier et de partager des images ou de développer de nouveaux protocoles sur les images sans limitations géographiques est un autre progrès. L'obtention de résultats cliniques, l'amélioration de la satisfaction des patients, en réduisant les coûts seront déterminants pour l'avenir de la radiologie. Recherche et innovations en Imagerie Médicale. (Professeur Alain LUCIANI APHP - HUHM) Les éléments de réflexion aujourd’hui portent sur l’adaptation des nouvelles organisations associées aux nouvelles évolutions. Les enjeux des développements en imagerie médicale sont centrés autour : ● de la médecine personnalisée, par l’optimisation de prises en charge, la réduction des complications, l’adaptation des protocoles thérapeutiques, ● des thérapeutiques personnalisées par le ciblage et la radiologie interventionnelle, ● de la compréhension des mécanismes physiologiques et physiopathologiques. Les axes de développement pour sa mise en œuvre sont : ● l’innovation technologique par le développement des instruments et la communication, ● l’innovation organisationnelle au travers du parcours et patient, ● le médecin radiologue. La recherche d’efficience est à moduler en fonction du niveau d’impact qui détermine en fonction de l’efficacité technologique, de l’efficacité diagnostique et son impact sur la décision clinique, de l’efficacité thérapeutique et le devenir patient et de son impact sociétal.Le niveau d’importance est ensuite évalué fonction de la population concernée, et l’impact clinique et économique. RSNA 2015 se de du en pages : 5/134 Le Docteur Luciani présente une étude sur la comparaison lors de la prise en charge d’un patient aux Urgences pour une douleur thoracique aiguë, entre l’utilisation d’imagerie avancée (IRM ou scanner) immédiate ou une prise en charge conventionnelle. Avec une imagerie avancée immédiate le séjour est plus court : plus de diagnostic permettant d’exclure formellement le syndrome coronarien, moins de tests diagnostiques biologiques, moins de proposition de tests en ambulatoire, moins d’examens d’imagerie ensuite, moins de réadmissions pour douleur thoracique récidivante, moins d’examens dans le suivi à 90 jours…. L’innovation technologique ne doit certainement pas rester isolée, elle doit être accompagnée par des réorganisations médicales et doit intégrer l’évolution des systèmes de prises en charge et faire évoluer nos organisations pour accompagner ces changements nécessaires. Les GHT, organisation des achats d’imagerie mais pas seulement… Au terme d'un processus démarré en octobre 2014 et d'un long parcours parlementaire, le projet de Loi Santé Territoire a été définitivement adopté le 17 décembre dernier. La loi devrait être officiellement promulguée d'ici la fin du mois de janvier 2016. Des dizaines de mesures vont progressivement entrer en vigueur tout au long de l'année prochaine au gré de la publication des décrets et des arrêtés. Nous en avons noté quelques-unes pouvant interagir de près ou de loin avec le domaine de l’imagerie médicale, telles que : ● la redéfinition des missions des urgences pour le service public hospitalier, ● la relance du DMP avec désormais l'assurance maladie au pilotage, ● la mise à disposition et l’utilisation des données de santé à des fins de recherche, d'étude ou d'évaluation présentant un caractère d'intérêt public ● et la mise en place d’une nouvelle organisation en groupement hospitalier de territoire, un des marqueurs qui va différentier les GHT des communautés hospitalières de territoire (CHT) ou des groupements de coopération sanitaire (GCS), avec comme volonté affichée l’objectif d’optimiser les achats hospitaliers. Le domaine des achats devrait évoluer selon quatre axes : 1. une mutualisation devant permettre une diffusion de processus d'achats performants au profit de tous les établissements membres, 2. la mise en place d'un contrôle de gestion achats, d'une cellule juridique et d'un Système d'Information (SI) achats dédiés qui simplifiera et fluidifiera le processus, 3. une professionnalisation renforcée, 4. et une confirmation du rôle stratégique des achats, avec le rattachement du directeur achat au directeur de l'établissement support qui sera identifié. RSNA 2015 pages : 6/134 Les équipes achats auront trois niveaux d'action à leur disposition. Elles pourront instruire les marchés en propre ou recourir à des opérateurs d'achats mutualisés externes, soit régionaux, soit nationaux. Pour les segments à vocation nationale, le recours aux opérateurs d'achats nationaux tel que UniHA, Resah et Ugap sera recommandé. Le caractère national d'un segment d'achat sera défini par la possibilité d'harmonisation des besoins au niveau national et la capacité du marché fournisseur à faire une offre viable à tous les établissements, sur l'ensemble du territoire. En cas de constat d'impossibilité d'harmoniser les besoins au niveau national, ou d'incapacité des fournisseurs à proposer une offre viable, les segments seront considérés comme régionaux. Dans le cadre de la réforme territoriale, qui verra l'émergence de nouvelles régions, les opérateurs régionaux devront mutualiser progressivement leurs offres pour éviter les doublons. Dans ce contexte, le rôle de la fonction achat des GHT sera important pour questionner et challenger ces marchés et, in fine, être un levier de la performance, le tout en prenant en compte le nouveau code des marchés prévu pour avril 2016. Des nouveaux modèles économiques : Dans le contexte actuel, marqué par un plan d’optimisation des coûts des soins de santé, et par le tout récent démarrage des GHT, des nouveaux modèles économiques de gestion de parc d’équipements et des prestations associées sont en train d’émerger dans le secteur de l’imagerie médicale mais sont encore très peu présents en France. En effet, face à la situation financière dégradée des établissements de santé, aux négociations serrées et à la mutualisation des achats, les leaders – GE Healthcare, Siemens, Samsung, Toshiba et Philips en tête – doivent adapter leur business model. Plus que de simples équipements, c'est désormais un ensemble de services à forte valeur ajoutée (consulting, audit, solutions de financement, etc.) ainsi que des innovations que doivent proposer les constructeurs historiques. Deux modèles émergent : - Les Services d’équipement managés (Managed Equipment Services, ou MES) : ce sont des prestations qui incluent, en plus de la vente d’équipements en mode de financement opérationnel (OpEx), d’autres services : la gestion, l’approvisionnement, le financement, la maintenance, le renouvellement, l’installation, la formation, le consulting, pouvant aller jusqu’à l’apport en ressources humaines, en matériel médical et en consommables associés. RSNA 2015 pages : 7/134 − Les Services multi-vendeurs (Multi-Vendor Services, ou MVS) : il s’agit de prestations « neutres » de services de maintenance typiquement liées à un parc multi-vendeur et/ou multi-modalité. Qu’il soit fourni par le fabricant lui-même ou par une entreprise tierce, ce contrat est généralement plus en alignement avec la stratégie globale des départements biomédicaux, et peut aussi fournir des prestations de type recherche. L’avantage pour le client est d’avoir un seul interlocuteur qui assume l’ensemble des prestations de services sur la totalité de son parc. Des éléments accélérèrent le développement de ces modèles : Les coopérations Public–Privé pour la mutualisation des équipements lourds plus nombreuses, les collaborations entre radiologues et industriels, déjà courantes autour de la recherche, la location ou crédit bail déjà bien en place pour une grande partie du parc d’imagerie lourde (déjà près des deux-tiers du parc) et enfin les industriels qui ont déjà démontré leur implication et leur savoir-faire en matière d’informatique liée à l’imagerie comme les PACS régionaux mutualisés. Au-delà de ces prérequis pouvant faciliter le développement des MES, un autre élément peut favoriser l’arrivée des MVS : la libéralisation des contrats de service, qui doivent désormais faire l’objet d’un appel d’offre séparé de celui des équipements. Ces nouveaux modèles économiques présenteront le double avantage suivant : ● Pour les hôpitaux : amélioration des pratiques d’achats, basées sur l’anticipation du renouvellement, une meilleure prévisibilité des coûts, et une optimisation de utilisation des équipements au sein du plateau technique. ● Pour les industriels dont les marges de profits n’ont cessé de diminuer ces dernières années (concurrence accrue, prix en baisse, meilleure négociation des acheteurs) et qui souhaiteront apporter une valeur ajoutée « customisée » à leurs clients sur la maintenance ou les autres services professionnels. Ces nouveaux modèles économiques, articulés autour de prestations complémentaires vont modifier les rapports entre radiologues, direction, biomédicaux et industriels. Véritables partenaires technologiques, ces derniers devront mieux s’impliquer dans l’opérationnel et tenir compte de la stratégie de l’établissement. Les quatre principaux industriels de l’imagerie lourde, auxquels revient aujourd’hui la quasi-totalité de ces opportunités vont tout faire pour défendre leurs positions. Et Philips a annoncé tout récemment son succès auprès des Hospices Civils de Lyon pour 12 années avec le projet GOPI (Gestion Optimisée du Parc d’Imagerie) pour un montant de 60 millions d’euros. Les objectifs de ce partenariat sont de garantir aux équipes d’imagerie des HCL, le renouvellement planifié des équipements selon des durées de vie opérationnelles réduites favorisant l’accès aux dernières innovations technologiques, de renforcer l’activité de recherche sur des thématiques conjointement choisies et un dispositif préférentiel de valorisation de la propriété RSNA 2015 pages : 8/134 intellectuelle en cas de dépôt de brevet, et enfin d'assurer aux HCL une réduction des coûts de gestion ainsi qu’un suivi des prestations de 2016 à 2027. Dans le sillage de GOPI, les HCL ont lancé cet été un appel d’offres de maintenance sur sa base de systèmes à RX et d’échographes. Philips a été retenu sur 3 lots et aura donc la responsabilité de la maintenance de 56 systèmes d’imagerie et de 28 échographes d’autres marques que Philips. Enfin, Samsung propose son offre Optimium Service, nouveau modèle le financement pour son parc d’échographes, offrant ainsi une alternative à l’investissement. Dans les années à venir, le marché des équipements médicaux deviendra-t-il un marché de services ? Etat du marché de l’imagerie médicale - Bilan 2015 et perspectives 2016. A l’échelle mondiale, le marché de l’imagerie médicale est estimé à plus de 20 milliards d’euros et tous les industriels s'accordent à dire que le marché n'est plus en crise avec une progression moyenne mondiale de 5% en 2015. L’échographie, en tête, en croissance pour les deux premiers semestres, représente à elle seule 25% du chiffre d’affaire du marché de l’imagerie médicale. Carestream a d’ailleurs fait le choix de prendre sa place dans les Ultrasons en présentant, l’année dernière déjà, un échographe. Le marché de l’imagerie en coupes est lui en décroissance d’environ 6% dans le monde. Côté scanner, le parc reste identique et stable, 180 machines ont été installées en France cette année et la tendance est à obtenir des autorisations pour des scanners interventionnels. Côté IRM, l’objectif du plan cancer 2014-2019 fixant à 20 jours le délai acceptable pour obtenir un examen IRM est loin d’être atteint même si le délai diminue en 2015 passant de 37.7 jours à 30.3 jours. La France se situe, avec 11,9 IRM par million d’habitants, (10.1 en 2014) au 21ème rang mondial derrière la Turquie.… Le Japon et les Etats Unis occupent les premiers rangs. La France remonte très lentement son retard, le plan massif de rattrapage visant à doubler le nombre d’IRM dans les quatre ou cinq prochaines années est difficile à tenir, l’obtention de nouvelles autorisations corrélées à l’activité pourrait accélérer le déploiement de nouvelles machines. Globalement tous les industriels parlent d'une bonne année 2015, qui cependant se termine plus difficilement quelques soient les secteurs. Concernant le marché français, les perspectives 2016 semblent moins lisibles pour les constructeurs. En effet, plusieurs sujets d’interrogation existent, comme le démarrage opérationnel des Groupements Hospitaliers de Territoires, la création des 13 nouvelles régions et ARS correspondantes avec les réorganisations liées, la fin du SROS 4, ainsi qu’une possibilité de réorientation des budgets vers celui de la Défense vu le contexte post attentats. RSNA 2015 pages : 9/134 Evolution du paysage industriel : Nous observons cette année 2015, plusieurs mouvements de rachats, partenariats ou fusions d'industriels. Dans le monde : Fuji rachète la société américaine Teramedica, présentée comme une des leaders dans le domaine de la VNA (Vendor Neutral Archive) et propose ainsi une solution permettant de gérer l’archive long terme et le cycle de vie de données DICOM ou non. L’entité Hitachi Medical System devient Hitachi Healthcare. Philips rachète début 2015, pour près d’un milliard d’euros, Volcano, leader de l'imagerie par cathétérisme et des solutions de mesure pour les applications cardiovasculaires afin de conforter sa position de leader mondial sur le marché des thérapies assistées par imagerie. Une nouvelle organisation sera mise en place à partir du 1er février 2016. En effet, Philips se scinde en deux unités : Philips Lighting (marché des LED, des luminaires, systèmes et services de l’industrie de l’éclairage) et Philips HealthTech, fusion des activités Healthcare et Consumer Lifestyle. L’objectif est de répondre à la convergence des marchés santé professionnelle et bien-être grand public et offrir à chacun des solutions de bien-être, de prévention, de traitement et de soins à domicile. Siemens crée Siemens Healthcare en juillet, entité juridiquement indépendante et regroupant toutes les activités santé. L’objectif affiché est d’accompagner les évolutions des systèmes de santé et surtout de développer plus facilement la stratégie de développement adoptée : focus en biologie moléculaire (diagnostic basé sur le séquencement génétique à haute vitesse et en imagerie interventionnelle avec les thérapies mini invasives). Samsung enchaine avec les signatures de partenariats : avec Medtronic pour le suivi du diabète, avec Valeo, avec Early Sens, avec Hubert pour le suivi des personnes âgées à domicile, avec Technosens, avec Legrand. Samsung se définit comme architecte de la santé connectée et s’enrichit de compétences externes. Toshiba achète Olea Médical, cette acquisition lui permet d’accélérer la croissance de son activité IRM et d’offrir une nouvelle valeur ajoutée clinique aux prestataires de soins de santé en s’appuyant sur la technologie logicielle d’Olea pour le posttraitement avancé et l’analyse d’images. RSNA 2015 pages : 10/134 En France : Le groupe DMS-Apelem en début d’année signe un accord avec Toshiba pour la distribution en Europe de sa table télécommandée haut de gamme. En juillet, elle acquiert AXS Medical, spécialiste de l’imagerie stéréo radio graphique et de la modélisation 3D avec son système de reconstruction Biomod 3S du rachis en position fonctionnelle debout avec une salle de radiologie DR conventionnelle. Le groupe Guerbet annonce l’acquisition de l’activité produit de contrastes et systèmes d’injection de la société Mallinckrodt créant ainsi un nouvel ensemble de 2500 collaborateurs pour un chiffre d’affaires d’environ 800 M€. Sur les services et les solutions en imagerie, cette acquisition permet de bénéficier de synergies technologiques entre système d’injection avec seringue et la technique d’injection hydraulique pour les poches souples et d’optimiser la couverture mondiale et conforte Guerbet dans sa position de leader en France. Primax reprend la totalité de l’activité mammographie de la société IMS/Giotto sur toute la France, et rajoute ainsi à son portefeuille de produits le Giotto Class 3 en 1, mammographe qui permet de réaliser aussi bien de la mammographie, de la tomosynthèse ou de la macrobiopsie. Le groupe Numerix acquiert en octobre 2015, Global Imaging On Line, leader des solutions RIS PACS. En janvier, c’est la naissance de NGI Group qui propose une vision globale de l’imagerie médicale. Stéphanix conclu un partenariat avec Esaote pour distribuer une gamme d’échographie en radiologie. Stratégie industrielle, nouveautés. L'innovation technologique se positionne toujours comme une donnée stratégique pour se démarquer sur un marché toujours plus concurrentiel. Fort de ce constat, et de l'évolution des nouvelles technologies, les industriels présentent des nouveautés dans l'espoir de révolutionner le marché et présentent également des évolutions au sein de leurs gammes existantes. Vu lors du congrès, liste non exhaustive : ● Lancement d’un IRM 3T en Work in Progress chez Samsung pour un objectif de commercialisation en 2017, ● Une nouvelle table macro compatible tomo chez Hologic, ● Un nouvel scanner, en 16 coupes, le « Lightning » chez Toshiba, ● Une nouvelle salle de radiologie chez Siemens, le MULTITOM RAX (Robotic Advanced X-ray technology) et le Simultaneous Multi Slide (SMS) pour l’IRM, ● Un nouveau « motion » mobile de radiologie chez Carestream équipé de la technologie « carbon nano tube », ● Chez General Electric, l'ABUS (Automatic Breast US) qui permet une vue multiplanaire du sein avec une sonde concave, RSNA 2015 pages : 11/134 ● Chez Hitachi, SOFIA est dans la même veine pour l’imagerie du sein, ● Le Lumify de Philips ou l'échoscopie sur son smartphone et le Philips IQon Spectral CT qui permet une analyse rétrospective de données, pour que chaque balayage scanner puisse être spectral sur demande, en routine clinique. IT : toujours plus d’IT… Aux Etats Unis les hôpitaux se rachètent, et ferment des services afin de pallier au manque de médecins. En contrepartie ils se restructurent en développant des moyens de communication et d’échange. Au regard de l’investissement technologique et financier fait par les sociétés médicales, l’IT semble le nouveau vecteur de modernisation, de restructuration et d’espoir pour aider les hôpitaux à innover et à mieux prendre en charge les patients. Dans un futur assez proche, l’IT pourrait proposer un pré-diagnostic à partir de l’analyse des images et des données médicales, afin de le soumettre à la validation d’un radiologue ou un médecin. L’intelligence artificielle “aidera” ou “accompagnera” le praticien dans ses choix et son diagnostic, comme actuellement pour nos CAD. La société IBM suite à l’acquisition de la société Merge, et grâce à l’intelligence artificielle de la plate-forme “Watson” propose le concept de donner “des yeux à la médecine ».La santé sera l'un des plus grands domaines de croissance pour IBM. “Watson” va encore plus loin que Deep Blue (qui analysait un monde fini de possibilités), Watson innoverait dans la compréhension par la machine du « langage naturel » ou « langage réel » pratiqué par les médecins. Les capacités analytiques de Watson pourraient permettre d’analyser toutes les données rassemblées autour d’un patient : symptômes, découvertes, remarques du praticien, entrevues avec le patient, précédents familiaux. L’ordinateur pourrait ainsi « engager » avec le professionnel une « discussion collaborative » dans le but de déterminer le diagnostic le plus vraisemblable et les options de traitement. “Watson” pourrait un jour être utilisé pour débloquer des informations cachées dans les images médicales comme des anomalies imperceptibles à l’œil humain. Dans un environnement HIPAA- compliant (Health Insurance Portability and Accountability), l’image pourrait être recoupée par rapport aux résultats de laboratoire, les tests génomiques, les études cliniques et de nombreux autres points de données. En cancérologie, la technologie pourra être utilisée afin de trouver un compromis en examinant les avantages et inconvénients d’un traitement contre le cancer et les solutions de dépistage. Cela devrait apporter aux médecins une aide décisionnelle, et/ou une rapidité et une précision des diagnostics. Dans ce RSNA 2015, nous observons un fort positionnement stratégique des sociétés pour mettre en place des structures d’archivage neutre (ou base de données gigantesques) pour stoker et traiter dans un second temps les données anonymisées des patients. La création de VNA, (qui est encore balbutiante chez nous) sera-t-elle la solution offerte aux GHT et PACS régionaux, afin d’éviter la migration des dossiers patients et enfin offrir un dossier patient unique ? RSNA 2015 pages : 12/134 Du côté des sociétés : La société GE met l’accent sur l’échange des informations patients et la collaboration médicale, en lançant « un PACS mutualisé géant », sur le cloud, dont l'objectif est de relier quelques 500 000 équipements GE Healthcare dans le monde. Cette solution «cloud » sera disponible début 2016 aux USA, puis en Angleterre et en France fin 2016. Le datacenter assurant l’archivage central et mondial sera commun au domaine de la santé (image DICOM), mais aussi à la branche transport et énergie de GE, dans un but de mutualiser les coûts de sécurité, de stockage et de performance. GE Healthcare voit en ce projet l'un des plus grands facilitateurs d'innovation en santé du 21ème siècle". Les professionnels de santé par cette centralisation de données ainsi que ses outils d’analyse prédictive, pourront développer des outils ainsi que des solutions d’aide et de prise en charge des patients. Les cliniciens pourront demander un avis d'expert aux radiologues connectés. En radiologie, par exemple, le data center permettra de récupérer et d’analyser des séquences d’images produites sur un site de santé distant, et lui renvoyer dans un second temps une proposition de diagnostic ou des reconstructions gourmandes en puissance de calcul . La plateforme, permettra aussi la réalisation de post traitement via des outils, comme la reconstruction itérative VEO, sur le cloud, via vraisemblablement un abonnement et une tarification variable à l’utilisation. Pour finir, l’outil donnera la possibilité à des start-up de disposer d'un environnement dénommé Cloud Predix pour tester de nouvelles applications ou de nouveaux algorithmes. Fujifilm complète l’offre de sa branche IT, en dotant son système d’une solution de VNA permettant à terme de séparer la fonction utilisation du PACS et la partie archives neutres. AGFA dispose toujours via « entreprise Imaging », de sa plateforme unique sortie en 2014, pour ses archives neutres et sa réorganisation du flux de travail complexe de la radiologie. Carestream propose avec son logiciel « Imaging 2.0 », le concept du “bien soigner au bon coût et à la bonne prise en charge”, puisqu’aux USA les assureurs rembourseront mieux les hôpitaux si les examens sont réalisés à bon escient. La mise en place de Bigdata des données VNA (vidéo, PDF, anapath) acquises via “clinical collaboration plateforme” et le logiciel NLP “Natural Language Prossessing” analyseront l’ensemble des données des comptes rendus et des images pour fournir un pré-diagnostic ou diagnostic pour le patient et dans un second temps, permettront la médecine prédictive. Hitachi devrait installer en 2016 son premier Bigdata system à Orléans. RSNA 2015 pages : 13/134 Philips révèle sa politique concernant le “data driven” qui comporte un ensemble de solutions en radiologie, mais aussi la récupération et la gestion des informatiques cliniques, dans le but d’augmenter la performance clinique et d’améliorer le workflow. La radiologie jouant un rôle important pour détecter et caractériser la maladie à ses débuts, le principe serait d’intégrer les technologies d'imagerie de diagnostic avancées avec l'informatique spécialisé, afin de récupérer un maximum de données au cours de la vie du patient, en amont du dépistage de la maladie, de sa déclaration, mais aussi pendant son traitement et son suivi. Ceci afin d’avoir une prise en charge globale du patient pendant sa vie et d’améliorer le processus de diagnostic et de décisions cliniques pour l’amélioration de ses soins. Pour cela “IntelliSpace Portal” permettrait la détection de maladie, le diagnostic et la thérapie de suivi, grâce à un ensemble d'outils offrant la possibilité d’augmenter la précision des mesures quantitatives, de reproductibilité, et de soutien à la pose des diagnostics. Philips a donc lancé HSDP “Health Suite Digital Platform”, aux USA, en Angleterre et en Allemagne afin de récupérer les données, ce partenariat de récupération et de traitement des données statistiques est réalisé avec la société Amazon. L’archivage VNA permettra de collecter une multitude de données médicales mais aussi les informations des champs Dicom privés afin de stocker les informations propriétaires du constructeur. Les informations présentes dans ces champs étant différents d’un constructeur à l’autre devront enfin être uniformisés et probablement donner naissance à un nouveau standard Dicom. Samsung via son partenariat avec Inovelan propose de développer et simplifier les échanges d’imagerie médicale grâce à la solution SantNet Box Proxymage et présente son nouveau viewer DICOM sous Android, disponible pour la tablette Samsung avec écran Super Amoled. Samsung dispose, pour le Big Data de sa solution “SAMI”, qui est un “cloud ouvert” permettant de récupérer l’ensemble des données de toutes modalités et de tous objets connectés. Le sens de SAMI est de mettre à disposition une information structurée, exploitable et interopérable. En France, la récupération et l’utilisation des données individuelles afin de produire des statistiques, pose encore d’énormes contraintes pour être hébergeur de santé certifié. Le travail à accomplir dans ce domaine est encore important. Cette année, un institut, à but non lucratif, l’OpenHealth a vu le jour. Il soutient la recherche, centrée sur l’analyse des données de santé à des fins de santé publique et d’évaluation des systèmes de santé. Au regard du regain des sociétés médicales sur la « re-captation » des solutions IT, et l’enjeu des bases de données patients, il est légitime de s’interroger sur le positionnement ou les interactions futures, avec les grands leaders de solutions informatiques tels Google ou Apple. Souhaiteront ils entrer dans la santé en rachetant des entreprises médicales afin d’adosser à leur réseau, des données personnelles, les futures bases de données médicales, ainsi qu’une branche de distribution d’équipements médicaux ? A ce scénario, il n’y a qu’un pas à franchir. RSNA 2015 pages : 14/134 La médecine personnalisée passe par le HomeCare La médecine personnalisée, c’est proposer le bon traitement au bon moment pour le bon groupe de patients. C'est être capable d'identifier et de comprendre les caractéristiques de la maladie pour prescrire le traitement le plus efficace et/ou le mieux toléré. L'année dernière nous évoquions déjà la médecine personnalisée, pour la cancérologie. De manière plus globale cette année, la médecine personnalisée prend encore plus de place : du préventif, avant même l'apparition des premiers symptômes jusqu'au retour à domicile du patient, après son intervention ou bien en situation de "maison de retraite" à domicile. Les sociétés qui ont décidé de se pencher sur ce sujet ont le choix entre deux voies stratégiques commerciales, à savoir la partie terminale physique qui monitore le “pas-encore-patient” ou « futur patient » dans son quotidien, c’est la famille des objets connectés simples, balance, podomètre etc... , certaines sociétés comme Philips ou Samsung disposent déjà des moyens de production et de distribution pour le grand public. L’enregistrement de ces données constitue un référentiel du bon état de santé avant l'apparition de la maladie et appel à la seconde voie stratégique, à savoir l’IT. L'ensemble des données Dicom ou non, collectées est mise à disposition de l'équipe de médecins traitants, spécialistes, cliniciens, cadres et même les patients. En temps réel et indépendamment de l'endroit d'où ils les consultent, chacun reçoit les informations dont il a besoin pour contribuer à la réalisation du meilleur diagnostic et donc déterminer le meilleur parcours de soin possible. Pour la société Philips, la santé commence à la naissance, donc elle déploie un ensemble de service sur le secteur de la prévention, grâce au Home-care, via ses solutions Quantifiedself regroupant les bracelets connectés ainsi que les balances connectées. Philips est déjà présent sur le Home care, avec ses solutions de diagnostic et de traitement des troubles du sommeil et de l'insuffisance respiratoire. Sa solution EncoreAnywhere permet de suivre à domicile l'observance du traitement et l'historique des incidents respiratoires. Samsung via son partenariat avec Æglé présente son application mobile “AmiCare” permettant de maintenir le lien entre le patient, son soignant et l’établissement en assurant notamment la prise et la gestion des rendez-vous et en favorisant la transmission d’informations utiles au bon accueil et au parcours de soins. La solution “SmartThings” offre depuis 2015, la possibilité de récupérer l’ensemble des données des objets connectés tels que les capteurs “Sleep sens”, les lecteurs de tension, les lecteurs de glycémie, en passant par les montres connectées, jusqu’aux objets connectés de la maison comme les réfrigérateurs. RSNA 2015 pages : 15/134 Samsung dispose aussi de son potentiel de production pour occuper une place majeure dans les objets connectés via la téléphonie, pour Samsung, la santé connectée est une véritable lame de fond. La digitalisation des relations, les objets connectés et la médecine personnalisée offrent aux patients l’opportunité de faire entendre leur voix et de bouleverser les pratiques de l’hôpital. L'E-santé engendre l'émergence d'un nouveau parcours de soins coordonné, grâce à la connexion des différents univers de la santé. Le Conseil Général de l’Economie (CGE) et l’Autorité de Régulation des Communications Electroniques et des Postes (ARCEP) ont présenté la première étude concernant les appareils connectés à la santé et au bien-être. Les Français réservent encore un “accueil mitigé aux objets connectés” car seulement 28% des Français sont intéressés. Les Français trouveraient intéressant pour 24% de s’équiper de balance connectée et 21% d’un polysomnographe. Le frein actuel à l’engouement pour ces produits seraient pour 86 % des personnes, « la conviction que les données recueillies sont utilisées à des fins commerciales » et pour 78% « une peur que les sociétés ne peuvent garantir la protection de ces données et de la vie privée ». La HAS a lancé en décembre 2015 un appel à candidatures d’experts en vue de la constitution d'un groupe de travail sur l’élaboration d’un Référentiel de Bonnes Pratiques sur les applications et les objets connectés en Santé (Mobile Health ou mHealth), preuve de l’actualité du sujet. Conclusion : Ces quelques séances introductives ont permis de définir plus clairement le périmètre et les enjeux des discussions du RSNA 2015. La réflexion a d’abord porté sur la vision globale des nouveautés, des nouvelles technologies, des workflows et l’optimisation des coûts et surtout sur leur aptitude à répondre à l'intégration du patient dont la place est devenue centrale dans le processus de prise en charge. De manière corollaire, il est convenu que l’ouverture sur l'IT devient une nouvelle source de croissance pour les sociétés et offre de nombreuses perspectives d’améliorations rapides dans ce domaine au profit du patient et des organisations. L'amélioration du workflow global, l’utilisation pertinente des innovations technologiques accompagneront la prise en charge du patient et surtout l’efficience économique. Quels seront alors les nouveaux modèles économiques à adopter pour accompagner rapidement l'arrivée des nouvelles technologies et permettant de trouver une solution aux difficultés financières ? Mi-chemin entre l'investissement classique et le partenariat Public/Privé, c’est l’équation qui sera nécessaire de résoudre pour emporter l'adhésion face au changement. RSNA 2015 pages : 16/134 SCANNER Le scanner élargit son spectre *Jennifer NATAN, **Julien FOURCADE *Centre Hospitalier Universitaire Vaudois de Lausanne, **Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse Introduction Les années précédentes nous avaient offert des avancées technologiques importantes en imagerie scanner avec l’introduction de plateformes haut de gamme et la recherche de l’absolu sans compromis : couverture anatomique, résolution spatiale, résolution temporelle, maîtrise de la dose. Chaque constructeur avait ainsi pu décliner sa vision du scanner avec des orientations technologiques différentes : - - - - TOSHIBA puis GEHC développaient le scanner à large détecteur (160 mm) et rotation rapide afin de permettre l’imagerie d’un organe en une rotation et de s’affranchir des contraintes liées au patient (rythme cardiaque élevé ou irrégulier, calcifications importantes, indice de masse corporelle conséquent…). SIEMENS continuait à développer la technologie double-source qui présente les avantages d’une résolution temporelle élevée et d’une relative facilité de mise en œuvre de l’imagerie spectrale. PHILIPS dévoilait son détecteur double couche et misait principalement sur l’imagerie spectrale, laissant ses concurrents se challenger sur le segment du scanner cardiaque. SAMSUNG annonçait en off son arrivée sur le marché du scanner haut de gamme et dévoilait une orientation technologique inspirée par TOSHIBA et GEHC. Il est donc assez logique que ce RSNA 2015 n’ait pas fait l’objet d’annonces retentissantes dans ce domaine. Le lancement officiel du scanner SAMSUNG (annoncé l’année dernière « en off » mais sans discrétion) devait constituer un évènement majeur de ce RSNA 2015… On peut dire que cette annonce n’a pas eu l’effet escompté tant la commercialisation de ce scanner semble encore lointaine. RSNA 2015 pages : 17/134 Les thématiques « à la mode » sont toujours d’actualité et la plupart des annonces ont concerné le champ des algorithmes et applications : - Les techniques de reconstruction itérative progressent encore et bénéficient directement de l’accroissement régulier des performances des calculateurs informatiques. La dosimétrie sub-mSv est désormais une réalité et les gains liés à ces techniques itératives s’éloignent progressivement du champ de la dosimétrie pour aller vers l’amélioration qualitative des données (correction d’artéfacts, détectabilité à bas contraste). - L’imagerie spectrale prend peu à peu son envol avec des techniques d’acquisition en progression (détecteur double-couches, switch kV ultrarapide) et des indications qui s’étendent : caractérisation, suppression des artéfacts, optimisation des contrastes, imagerie virtuelle sans contraste (une seule acquisition injectée et déduction de la série SPC à partir de la série APC), applications aux organes en mouvement, quantification… PHILIPS mise clairement sur l’imagerie spectrale comme moteur du développement en scanner, caractérisation, quantification et réduction de dose constituant des axes forts de perspective d’évolution de cette modalité. Le marché français Le marché français du scanner représente 180 à 200 machines par an, majoritairement des renouvellements (85%) et pèse globalement entre 95 et 100 M€ par an. Notons cependant quelques créations de machines complémentaires, essentiellement pour la prise en charge du non-programmé (cœur de gamme) ou dans le champ de l’interventionnel qui est en plein développement (plusieurs projets d’installations «hybrides » angio-CT sont en cours en France). Le marché actuel se segmente de la manière suivante : - - - Universitaire très haut de gamme : marché récent avec l’introduction de nouveaux produits par GEHC et SIEMENS au RSNA 2013 : 5 à 6 machines par an. Marché universitaire et privé haut de gamme : 10 à 15 machines par an. Cœur du marché réparti 2/3 et 1/3 entre des machines 40 mm généralistes et/ou avancées (perfusion, imagerie cardiaque) et des machines 20 mm généralistes : 140 machines par an. On observe depuis l’année dernière une bascule du marché du 20 mm vers le 40 mm (auparavant la répartition était équilibrée). Marché de la radiothérapie qui reste stable et faible tout comme le marché vétérinaire, chacun représentant une dizaine de machines par an. RSNA 2015 pages : 18/134 Les centrales d’achat L’année 2105 aura été marquée par le démarrage du marché UniHA dont les deux attributaires ont connu des fortunes différentes : - - PHILIPS (segment 16 coupes et scanner de simulation) n’aura pas pu profiter de ce référencement en raison des déboires liés à la fermeture de son usine de Cleveland. TOSHIBA (segment 64 coupes et plus) a réalisé un très bon démarrage avec une dizaine de scanners vendus, dépassant largement les objectifs prévisionnels envisagés avec la centrale. En cette fin d’année, l’UGAP est sur le point de publier sa consultation sous la forme d’un marché multi-lots et multi-attributaires ; cette nouvelle offre (ainsi que celle du RESAH) devrait redistribuer les cartes sur le marché du scanner, la majeure partie de l’offre industrielle devenant ainsi disponible sur simple commande via une de ces centrales d’achat. Rares seront alors les centres hospitaliers à se lancer dans une consultation et malheur au constructeur qui ne serait référencé dans aucune des centrales… Actualités scanner 2015 L’année 2015 aura été marquée par la mise à jour par la CNAM de la classification des scanners ; cette liste, qui trie les modèles de scanners selon trois classes, détermine le montant du forfait technique. Chaque constructeur a donc communiqué le nom de tous ses modèles de scanners commercialisés en France et ceux-ci ont été affectés à la classe correspondant à leurs caractéristiques (l’immense majorité des scanners commercialisés en France sont en classe 3). Cette mise à jour intervient 8 ans après la précédente (2007) et pose plusieurs questions : - - - L’affectation de l’immense majorité des scanners en classe 3 ne remet-elle pas en cause l’intérêt même d’une telle classification et sa portée sur l’organisation de l’activité scanner sur le territoire ? Les critères d’inclusion sont-ils encore pertinents ? Comment seront gérées les mises à jour pour les machines qui arriveront sur le marché (sachant que la règle voudrait que tout scanner non répertorié dans la liste soit affecté en classe 2…) ? Quelle place et quel modèle économique pour les scanners de haute technologie ? Un travail est en cours avec la DGOS et le SNITEM afin d’aboutir à une redéfinition de ces classes qui constitue un sujet d’inquiétude important. La question du financement de l’innovation dans le domaine de la santé est plus que jamais d’actualité et les évolutions technologiques récentes en scanner en font un sujet prégnant sur lequel tous les constructeurs s’interrogent. Cela est d’autant plus vrai aujourd’hui, la mise à jour des classes n’apportant aucune perspective en la matière. RSNA 2015 pages : 19/134 Quelques pistes sont en cours d’étude : - La voie des « forfaits innovation » dont la définition a évolué avec la récente Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires : « Le forfait innovation consiste en une prise en charge dérogatoire et temporaire d’un DM ou acte innovant conditionnée à la réalisation d’une étude visant à fournir des données cliniques ou médico-économiques manquantes. Cette prise en charge dérogatoire est une décision des Ministres chargés de la Santé et de la Sécurité Sociale via la publication d’un arrêté spécifique. Le forfait innovation est un processus innovant, permettant simultanément un accès sécurisé à des innovations de rupture pour les patients tout en colligeant de manière structurée et encadrée les données clinique et/ou médico-économique manquantes qui permettront de prendre une décision ultérieure de prise en charge plus robuste. Le forfait innovation est donc un pari « éclairé » sur une innovation à fort potentiel pour laquelle la collectivité est prête à engager une approche du type « payer pour voir » au lieu de l’approche de droit commun « voir pour payer ». » Le SNITEM a organisé une table ronde lors des JFR 2015 sur ce thème en présence de représentants de la DGOS, de la SFR, de la CNAM et du ministère de l’industrie. - Financement de l’innovation par la démonstration des gains qualitatifs et quantitatifs qu’elle peut apporter : si une innovation est de nature à modifier un parcours de soins, à éviter des examens inutiles, à réduire des durées moyennes de séjour, on doit pouvoir démontrer au travers d’un business plan qu’elle a un impact positif, y compris au plan économique et même si elle génère un surinvestissement initial. A ce titre, l’utilisation d’un scanner cardiaque haut de gamme en première intention chez un patient présentant une douleur thoracique atypique doit pouvoir s’inscrire dans ce schéma. En effet, les recommandations indiquent aujourd’hui que les patients présentant un risque cardio-vasculaire faible ou intermédiaire devraient être orientés vers le scanner en première intention, sauf s’ils présentent une contre-indication : rythme cardiaque élevé ou irrégulier, indice de masse corporelle > 39, score calcique > 400. Les scanners cardiaques hauts de gamme actuels sont aujourd’hui capables de dépasser ces contre-indications et donc d’inclure plus de patients dans ce schéma de prise en charge. En effet, la haute valeur prédictive négative qu’ils offrent permet d’affirmer avec un très haut niveau de confiance qu’un scanner négatif est synonyme d’absence de cause anatomique à cette douleur thoracique. Les conséquences en terme de parcours de soin sont importantes : pas d’hospitalisation ni d’acte d’exploration potentiellement invasif (coronarographie) inutile, coûteux pour l’hôpital et l’assurance maladie et incommodant pour le patient. RSNA 2015 pages : 20/134 RSNA 2015 et offre industrielle Compte-tenu des annonces des années précédentes en scanner et particulièrement sur le segment haut de gamme, on pouvait légitimement s’attendre à un RSNA « de consolidation ». Ce fut effectivement le cas, avec peu de nouveautés matérielles sur les stands des constructeurs, hormis la promesse SAMSUNG entrevue au RSNA 2014 (SAMSUNG NexCT 7). Pour le reste, deux nouveaux scanners ont été introduits lors de ce RSNA : une déclinaison du Revolution CT chez GEHC (avec une barrette de détection de 80 mm) et une nouvelle plateforme 16 coupes chez TOSHIBA (le Lightning). Les innovations mises en avant ont porté sur les techniques de reconstruction itérative statistiques MBIR (Model Based Iterative Reconstruction) qui deviennent utilisables en routine clinique ainsi que la diversification des applications de l’imagerie spectrale, « marronnier » de l’imagerie scanner ces dernières années. L’offre industrielle GENERAL ELECTRIC HEALTHCARE La gamme s’articule autour de 3 familles : - - - La gamme scanner Revolution CT : conçue pour définir de nouveaux standards en imagerie (pas de compromis) et donner l’accès à des fonctionnalités nouvelles afin de changer la prise en charge du patient en imagerie cardiovasculaire ou oncologie, le tout à des niveaux de dose bas. La gamme Optima CT : qualité image et rapidité d’examen y compris pour les applications avancées (imagerie cardiaque, perfusion cardiaque et hépatique), ergonomie aboutie permettant au manipulateur d’être concentré sur le patient et moins sur l’optimisation des paramètres. La gamme Brivo CT : plus diffusée dans les pays émergents pour répondre aux applications cliniques standards, positionnée en France pour la vente sur le marché vétérinaire. GEHC a introduit le Revolution CT au RSNA 2013 et l’a présenté comme un scanner de rupture, redéfinissant la prise en charge des patients en cardiologie (acquisition en un battement quelle que soit la fréquence cardiaque ou l’IMC du patient). Basé sur la technologie GEMSTONE (détecteur beaucoup plus rapide permettant d’obtenir 2,5 fois plus de projections) offrant une résolution spatiale optimale (0,23 mm) et autorisant les acquisitions d’imagerie spectrale, ce scanner offre une vitesse de rotation de 0,28 seconde par tour. Le détecteur couvre 160 mm dans l’axe z et présente une courbure à ses extrémités afin de compenser l’effet de cone beam et ainsi obtenir une résolution spatiale homogène sur toute la couverture. Un collimateur 3D permet d'augmenter le rapport signal sur bruit, notamment sur patients corpulents, en supprimant l’effet du diffusé. Le statif est pourvu d’un système d’entraînement électromagnétique qui permet RSNA 2015 pages : 21/134 d’envisager des vitesses de rotation plus rapides dans l’avenir (0,2 seconde par tour). Ce scanner est installé sur 27 sites en Europe et les résultats tendent à démontrer que les acquisitions sub-mSv du cœur en un battement pour tous les patients ne constituent plus un argument marketing mais bel et bien une réalité. Les acquisitions dynamiques permettent d'explorer l'ensemble de l'organe en une seule rotation, offrant de bonnes perspectives en cardiologie pour l’évaluation de la perfusion myocardique, la perfusion hépatique ou d’autres organes, pour la caractérisation ou le suivi post-traitement des tumeurs en cancérologie. L’imagerie spectrale sur la gamme Révolution CT est annoncée à ce RSNA et sera disponible au milieu de l’année 2016. Dotée d’un temps de commutation entre 80 kV and 140 kV très rapide (0,08 ms), cette application permettra une véritable quantification des matériaux (iode, eau, graisse, acide urique, calcium…) ainsi que la production d’images monochromatiques offrant une résolution en contraste optimale. Compte-tenu de la quasi-simultanéité des acquisitions (commutation ultra-rapide tous les 0,08 ms), toutes les structures anatomiques, y compris celles en mouvement, seront explorables avec cette technique. GEHC présente cette année une déclinaison du Révolution CT avec un détecteur de 80 mm (évolutif vers la configuration 160 mm) pour une activité très orientée oncologie et urgence avec une composante cardiaque, pourvue d’une acquisition très rapide et de la capacité à réaliser des acquisitions hélicoïdales en collimation 80 mm. La famille Revolution comporte également deux plateformes équipées d'un détecteur de 40 mm : - Revolution GSI destinée à l'imagerie spectrale (équipée du cristal GEMSTONE) - Revolution EVO destinée plus particulièrement à l'imagerie cardiaque et vasculaire. La gamme Optima reste quant à elle présente avec sa dernière évolution tube/détecteur pour les sites n’ayant pas un objectif d’évoluer vers l’imagerie spectrale. - Optima 660 : scanner 64 à 128 coupes avec un détecteur de 40 mm permettant de répondre à l'ensemble des besoins d'un service d'imagerie qui ne souhaiterait pas évoluer vers la multi-énergie. - Optima 540 et 520 : scanners 32 coupes avec un détecteur de 20 mm (le 540 disposant de caractéristiques supérieures au 520 au niveau générateur, tube et vitesse de rotation). - Optima 580 : destiné à la radiothérapie. Du coté des algorithmes, GEHC présente de nombreux résultats sur la réduction de dose grâce à la dernière évolution du logiciel de reconstruction itérative « ASIR-V ». Cette reconstruction comporte une modélisation aboutie des paramètres physiques d’acquisition en plus des causes de bruit dues au patient ou au détecteur. RSNA 2015 pages : 22/134 Cette reconstruction ASIR-V se fait désormais en temps réel (35 images/seconde) et est implémentée sur l’ensemble des scanners de la gamme Revolution. La solution de reconstruction Veo, dédiée et réalisée à postériori, reste la plus aboutie puisqu’elle modélise également la chaîne optique, avec une contrepartie sur le temps de reconstruction. La gestion d’artefacts métalliques est réalisée à travers l’acquisition MAR (Metal Artifact Reduction), à partir d’un seul passage garantissant l’immobilité des structures et une parfaite étude des densités. GEHC propose également un nouveau logiciel de modulation de la dose en fonction des organes : l'ODM (Organ Dose Modulation) permettant une modification de l’irradiation antéro-postérieure sur les organes à risques (orbites, thyroïde, poitrine, pelvis...). L’utilisation en routine de pitch ouvert associé au Vari Speed permet d’optimiser la couverture patient en accord avec la physiologie sans conséquence sur l’irradiation patient. L’ensemble des post-traitements est désormais disponible sur toutes les plateformes (consoles indépendantes ou serveur d’application). La nouvelle version Volume Share 7 améliore la gestion du post-traitement au plan ergonomique (facilité, productivité) et fiabilité, notamment en imagerie cardiovasculaire avec le traitement automatisé des TAVI et en oncologie avec la segmentation hépatique pour effectuer un planning pré-chirurgical. Les différentes versions de serveur sont désormais entièrement virtualisables (VMWare). HITACHI L’entité HITACHI MEDICAL SYSTEM devient HITACHI HEALTHCARE, ce qui ne sera pas sans conséquences sur les produits et la stratégie de développement. Sur le marché européen, HITACHI déplore l’érosion des prix sur la modalité scanner (ainsi qu’en IRM) qui n’avantage pas la société compte-tenu de son mix-produit très homogène (contrairement à ses concurrents, HITACHI positionne tous ses produits sensiblement au même niveau). HITACHI présente un nouveau scanner Supria 64, plutôt destiné au marché américain (vitesse de rotation de 0,75 s, ce qui est insuffisant sur le marché européen). A noter que le Supria 16 est désormais doté d’un générateur 51 kW et d’un tube RX 5 MHU afin d’intégrer la classe 3 sur le marché français. En WIP, HITACHI préparerait un scanner 256 coupes avec imagerie spectrale ; pas d’information ni de date à ce jour. L’évolution récente de la structure du groupe HITACHI ne permet pas encore à ses filiales européennes d’afficher clairement leur stratégie. HITACHI se situe à la croisée de chemins avec des choix stratégiques à faire sur la commercialisation de leurs solutions sur le marché européen (France, Allemagne, Italie, Espagne) : RSNA 2015 pages : 23/134 stratégie de développement ambitieuse ? Simple maintien de sa position ? Commercialisation par un réseau de distribution ? PHILIPS L'an dernier, pour répondre aux exigences de la FDA, PHILIPS annonçait la fermeture préventive de son usine à Cleveland et orientait la production vers les sites de Haïfa (Israël) et Suzhou (Chine). Cette fermeture a engendré de nombreux retards de production et donc de livraison, notamment pour ses scanners hauts de gamme. A ce jour, PHILIPS annonce la réouverture de son usine à Cleveland après correction des process qualité mis en défaut, permettant un retour à la normale de la production et des délais de livraison ; ceux-ci sont aujourd’hui d’environ 8 semaines et devraient encore diminuer afin d’atteindre 5 semaines. La gamme scanner reste quasiment inchangée ; elle est composée des plateformes suivantes : - - - MX 16 EVO 2 (évolution 2015) : machine compacte avec un générateur de 50 kW et une barrette de détection asymétrique de 24 mm ; ce scanner reçoit la reconstruction itérative iDose4, généralisée sur l’ensemble de la gamme. Cette machine lancée aux JFR cette année correspond à l'offre dite « Value Segment » destinée à la routine avec des coûts d'investissement et d'exploitation maîtrisés. La gamme Brilliance Big Bore (pour la radiothérapie en France et les obèses dans certains pays) : 16 coupes avec 24 mm de détection. La gamme Ingenuity qui se décline en 16, 32 (24 barrettes - détecteur asymétrique – couverture 2,4 cm - 16 ou 32 coupes en reconstruction), 64 et 128 (64 barrettes - détecteur de 0,625 mm – couverture 40 mm - 64 ou 128 coupes en reconstruction). La gamme iCT 128 ou 256 (64 ou 128 barrettes - couverture 4 ou 8 cm – 128 ou 256 coupes). L’iQon Spectral CT annoncé en WIP au RSNA 2014, bénéficiera du marquage CE en Q1 2016 et pourra donc être livré à partir de Q2 2016. A ce jour 3 machines sont installées en recherche, dont une en Europe. La technologie de l’iQon Spectral CT a été présentée dès le RSNA 2013 ; elle est basée sur le nouveau détecteur bi-couche NanoPanel Prism capable d’acquérir simultanément les basses et les hautes énergies : - les basses énergies sont arrêtées par la première couche du détecteur (Yttrium), de faible densité́ et fort rendement lumineux, les hautes énergies, qui ont traversé la première couche, sont arrêtées par la seconde constituée d’Oxysulfure de Gadolinium (GOS). Contrairement aux techniques de double énergie concurrentes pour lesquelles la différenciation spectrale se fait à l’émission, la technologie du détecteur double RSNA 2015 pages : 24/134 couche développée par PHILIPS autorise une séparation à la détection. Cette particularité présente plusieurs avantages : - - parfaite simultanéité des acquisitions, toutes les acquisitions se font en mode spectral (sauf les acquisitions à bas kV), il n’y a pas lieu de décider avant l’acquisition ; c’est donc à l’interprétation que se fait le choix d’une analyse spectrale ou non, il n’y a pas de conséquence sur la dose. Cette technologie devrait permettre d’apporter une nouvelle dimension à l’imagerie scanner, jusqu’alors basée uniquement sur les différences de densité Hounsfield. Or deux matériaux différents peuvent avoir une même valeur de densité pour une énergie donnée. L’imagerie spectrale permet alors de discriminer ces matériaux différents, dont la courbe d’atténuation varie en fonction des énergies, ouvrant la voie à la caractérisation et à la quantification. Par ailleurs, le caractère polychromatique du faisceau RX génère des artéfacts dont le fameux artéfact de durcissement du faisceau (les RX de plus faibles énergies sont plus atténués par un matériau dense – typiquement un matériel prothétique – conduisant à un durcissement du faisceau) responsable de l’effet de blooming. L’analyse spectrale permet de s’affranchir de cet effet et donc de mieux discerner les contours d’une structure très dense (prothèse métallique, stent, plaque calcifiée…). Les indications de l’imagerie spectrale devraient continuer à se développer et trouver des applications notamment en oncologie pour l’évaluation de la réponse tumorale à une thérapie. Au niveau logiciel, PHILIPS présente cette année une évolution de l’interface iPatient disponible sur la gamme Ingenuity ; les améliorations portent sur l’automatisation des protocoles d’examen avec la définition automatique des paramètres d’acquisition sur la base d’un niveau de bruit (et donc de dose) donné. Elle intègre également des évolutions sur le module interventionnel avec des outils plus modernes qui faisaient jusque-là défaut à PHILIPS. IMR, la reconstruction itérative « model based » de PHILIPS qui permet une imagerie quasiment sans bruit et une amélioration de la résolution à bas contraste, est toujours d’actualité et se généralise ; elle offre des applications notamment en imagerie abdominale ou en cardiologie. Côté serveur de post-traitement, PHILIPS annonce à ce RSNA, une nouvelle release (version 8) de son serveur de post-traitement IntelliSpace Portal et tient le rythme d’une nouvelle version par an depuis maintenant 5 ans. Cette nouvelle version bénéficie d’un travail important sur les segmentations et apporte ainsi de nouvelles fonctionnalités dans le suivi oncologique (simplification des suivis tumoraux). Les nouvelles applications cliniques sont : - - Logiciel nodules pulmonaires avec nouvel algorithme pour le CAD, nouveaux workflow (détection, analyse, suivi), nouveaux critères d’analyse : Lung Rads & RiskCalculator. Logiciel Tumor Tracking enrichi de nouveaux critères cliniques pour les RSNA 2015 pages : 25/134 maladies auto-immunes, pour les tumeurs gastroduodénales, pour les tumeurs hépatiques… Bien que PHILIPS soit un fournisseur de modalités d'imagerie, ce serveur reste un outil de post-traitement ouvert, multimarques, intégrant cette année de nouveaux fournisseurs asiatiques comme Shimatzu et Neusoft. Cet outil demeure un axe de développement prioritaire pour la société et PHILIPS considère qu’il prend désormais l'ascendant sur les modalités elles-mêmes ; la tendance se serait inversée et le focus serait désormais porté en priorité sur les outils de post-traitements et le workflow en général plutôt que sur la modalité productrice d'images qui devient « secondaire ». Ce discours, qui est à rapprocher de l’orientation marketing générale de PHILIPS sur le marché de la santé, tranche avec celui de ses concurrents. En effet, PHILIPS oriente son discours sur une vision très prospective de la santé, se plaçant comme un futur acteur majeur du « big data », des objets connectés et de la santé personnalisée, tendant à considérer les équipements « hard » comme des « commodités » au sens anglo-saxon du terme. Faut-il voir dans ce positionnement une vision d’anticipation de l’évolution du marché de la santé dans les décennies qui viennent ou bien un positionnement marketing visant à masquer les difficultés actuelles du groupe à proposer des modalités d’imagerie de coupes en adéquation avec le marché européen ? En termes de recherche et développement, PHILIPS travaille actuellement sur un scanner pré-clinique installé à Lyon (seule installation mondiale) basé sur la technologie de détection du comptage de photons ; ce prototype est en phase de développement pré-clinique mais produit déjà des images sur animaux. Il illustre la stratégie de développement de PHILIPS en scanner qui mise beaucoup sur le spectral, ce qui contraste avec ses concurrents engagés dans la compétition de l’acquisition cardiaque ultra-rapide. Ce scanner spectral à comptage photonique devrait permettre de définir de nouveaux horizons en termes de résolution spatiale, de dosimétrie et d’analyse spectrale. Les applications que l’on entrevoit portent notamment sur l’évaluation du risque d’accident cérébral et d’infarctus du myocarde dans le cadre de campagnes de dépistage ou encore l’évaluation du risque de fracture par analyse de la microarchitecture osseuse. Toujours dans sa stratégie de développement de l’imagerie spectrale, PHILIPS collabore avec les sociétés de contraste afin de développer de nouveaux produits de contraste réagissant différemment selon les énergies. Ces sujets de recherche, associés aux développements d'IntelliSpace Portal, illustrent la stratégie de PHILIPS en scanner fondée sur trois piliers : - la réduction de la dose, la caractérisation tissulaire, l’amélioration des workflow. RSNA 2015 pages : 26/134 SAMSUNG Suite au rachat de la société américaine Neurologica, il y a deux ans, SAMSUNG commercialise désormais les deux scanners mobiles CereTom et BodyTom sous sa propre marque. SAMSUNG revendique une base installée de 500 CereTom dans le monde et 100 BodyTom, mais aucune installation à ce jour en France malgré quelques perspectives encourageantes. - - - - - Le BodyTom est un scanner mobile corps entier, autoblindé, avec un anneau de 85 cm, 32 détecteurs, générateur de 42 kW. La machine pèse 1,7 tonne mais dispose d'un système de déplacement motorisé avec caméra embarquée. Le scanner est entièrement autonome, fonctionnant sans alimentation électrique externe et lui permettant de se déplacer et de réaliser des acquisitions grâce à des batteries totalement intégrées dans le statif. Ces acquisitions se font par translation du statif le long de n'importe quelle table radiotransparente du marché. Les applications de ce scanner sont essentiellement per-opératoire permettant de repenser complètement le processus de travail au bloc : pas de scanner pré-opératoire, celui-ci étant directement réalisé au bloc avec le patient endormi dans sa position de chirurgie. Les images peuvent ensuite être transférées sur une station de neuronavigation, le scanner étant compatible avec tous les acteurs du marché. SAMSUNG a mis en place un accord commercial en France avec la société STRYKER dans le cadre de projets combinés scanner per-opératoire / neuronavigation ; cet accord permet à ces deux sociétés de venir concurrencer les deux autres acteurs (BRAINLAB et MEDTRONIC) qui disposent à leur catalogue d'une solution scanner per-opératoire (ou CBCT) / neuronavigation. Le BodyTom ne dispose pas pour le moment des outils de reconstruction itérative mais bénéficie de l'optimisation des paramètres d'acquisition basée sur le topogramme. La commercialisation de cet appareil a débuté début 2015 et SAMSUNG travaille sur plusieurs projets pour 2016. Le CereTom, est un scanner 8 détecteurs, avec un tunnel de 35 cm, dédié aux applications pour la tête et le cou. Cet appareil trouve son positionnement sur le marché américain dans les services de réanimation, ce qui soulève de nombreuses interrogations en France : encombrement des box de réanimation, problématiques de radioprotection, conflits interdisciplinaires... De nouvelles applications de ce scanner pourraient voir le jour prochainement en France ; en effet, SAMSUNG accompagne des projets de scanners embarqués dans des ambulances avec un CereTom afin de scanner les patients directement sur le lieu de l'accident et ainsi les orienter sans perte de temps vers une prise en charge adaptée (AVC par exemple). L'année dernière, SAMSUNG avait présenté de façon confidentielle son scanner corps entier NexCT 7 ; cette année, celui-ci a pu être présenté officiellement sur le RSNA 2015 pages : 27/134 stand dans la mesure où il bénéficie désormais de l'approbation FDA (valable uniquement pour le scanner, pas encore pour les applications logicielles). Ce scanner, produit aux USA dans l'usine Neurologica, est annoncé en commercialisation courant 2016 sans plus de précision. En France, le marquage CE serait en cours (pour le scanner et les logiciels) et SAMSUNG prévoit une commercialisation pour fin 2016. Côté configuration, SAMSUNG ne dévoile pour l'instant que quelques caractéristiques essentielles de cette machine qui est présentée avec une forte orientation cardiologique : - 128 barrettes de 0,625 mm assurant une couverture de 80 mm par rotation vitesse de rotation de 0,25 s anneau de 78 cm générateur 110 kW table supportant des patients de 300 kg. Ce scanner bénéficiera des techniques de reconstruction itérative mais les applications avancées telles que la multi-énergie, ne seront pas immédiatement disponibles ; celles-ci pourraient cependant être implémentées dans le courant de l'année 2016. Ce scanner, entièrement développé par SAMSUNG, bénéficiera d'un post-traitement commun au futur IRM annoncé en off lors de ce RSNA ; celui-ci aurait été entièrement développé par les équipes SAMSUNG, à partir d'une feuille blanche, et devrait s'inscrire dans la lignée philosophique de la firme : repenser entièrement les flux de travail afin d'optimiser l'efficacité et l'ergonomie. SIEMENS Chez SIEMENS, aucune nouveauté n’a été annoncée cette année, que ce soit au plan matériel ou applicatif. Les deux principaux messages sont les « anniversaires » : 40 ans du scanner chez SIEMENS et 10 ans du bi-tube. Ce RSNA aura été celui de la preuve par les résultats cliniques des annonces de l’année dernière… La gamme scanner SIEMENS se décline de la façon suivante : - - - Somatom Force et Flash : ce sont les scanners les plus hauts de gamme, vitrines technologiques du constructeur. SIEMENS fête cette année les 10 ans du scanner double source, le Definition DSCT (1ère génération de scanner double source) ayant été présenté lors du RSNA 2005. Somatom Definition Edge : il s’agit de la plateforme haut de gamme monotube du constructeur, équipée du détecteur Stellar annoncé il y 3 ans (meilleure résolution spectrale, moins de bruit, électronique intégrée au capteur). Somatom Definition AS : machine la plus vendue sur le marché français ; il s’agit de la 4ème génération de ce best-seller. Cette gamme reçoit par défaut le détecteur « classique » UFC mais est prête pour recevoir le détecteur Stellar en upgrade (« Stellar ready »). Il présente une ouverture de 78 cm et une vitesse d’acquisition de 192 mm/s. RSNA 2015 pages : 28/134 - - Somatom Perspective : décliné en 16, 32, 64 et 128 coupes ; l’ensemble de la gamme est évolutif (du 16 au 128) permettant de s’adapter à une évolution des besoins intervenant durant la vie du scanner. Somatom Scope : scanner 16 coupes sur le segment « éco » (économique et écologique). Concernant les innovations, SIEMENS avait annoncé l’année dernière la technologie « Twin Beam Dual Energy » (TBDE) permettant les acquisitions double énergie en temps réel. Cette technique, basée sur la filtration spectrale du faisceau X en sortie de tube, permet d’obtenir deux faisceaux d’énergies différentes (80 et 140 kV). Cette application n’est disponible que sur les Somatom Edge et Definition AS en 128 coupes car ce mode requiert une barrette de détection de 40 mm. En effet, un demidétecteur (20 mm) est alors consacré au faisceau de basse énergie, l’autre demidétecteur étant consacré au faisceau de haute énergie. L’intérêt de cette acquisition simultanée en double énergie réside dans la possibilité d’élargir les applications de la double énergie aux structures mobiles (perfusion pulmonaire, vasculaire). Ce mode TBDE est aujourd’hui commercialement disponible (marqué CE) et peut être implémenté sur les Somatom Edge et Definition AS par upgrade (remplacement du tube RX). SIEMENS propose ainsi les acquisitions double énergie sur toute la gamme grâce à 3 technologies : double passage, Twin Beam Dual Energy (TBDE) et double source (bi-tude). De même, SIEMENS présentait l’année dernière son algorithme de réduction des artéfacts métalliques IMAR (Iterative Metal Artifact Reduction) ; celui-ci est aujourd’hui en cours de déploiement. Côté post-traitement, notons que le serveur Syngo.Via sera entièrement virtualisable dès 2016. TOSHIBA Avec une base installée de plus de 15 000 machines dans le monde, TOSHIBA se positionne comme le deuxième fournisseur mondial en scanner. TOSHIBA a fêté cette année la production de son millième Aquilion One et revendique 1 300 Aquilion Prime installés en deux ans, ce qui constitue le meilleur démarrage pour une plateforme scanner chez ce constructeur. Grâce au référencement auprès d'UniHA, 10 Aquilion Prime ont été installés en France l'an dernier, dépassant largement les perspectives envisagées avec UniHA. En France, TOSHIBA possède une base installée de 150 scanners dont 40 Aquilion Prime. RSNA 2015 pages : 29/134 La gamme se décline selon 4 sous-gammes pour le diagnostic allant du 16 au 320 barrettes : - - - - Aquilion Lightning (Nouveauté RSNA 2015) : scanner 16 barrettes, 0,5 mm d’épaisseur de coupe avec le détecteur Pure Vision présenté au RSNA 2014, générateur de 50 kW et tube 5 MUC, ouverture de 78 cm ; ce scanner se présente comme un complément au haut de gamme RXL, avec des coûts de production et d'exploitation maîtrisés mais sans compromis sur les applications ; il est disponible depuis septembre 2015. Aquilion RXL : détecteur 32 mm (16 x 0,5 mm + 24x1mm), décliné en RXL16 (16 coupes) et RXL32 (32 coupes), 0,5 seconde par tour (0,4 s/tr en option), générateur 60 kW, ouverture de 72 cm. Aquilion Prime : détecteur 40 mm, décliné en Prime 80 (80 coupes, générateur 60 kW) et Prime 160 (160 coupes, générateur 72 kW) ; 0,35 seconde par tour, 78 cm d’ouverture. Aquilion One (0,35 s/tour) et One Vision Edition (0,27 s/tour), 640 coupes et une couverture de 160 mm. Citons également l’Aquilion LB (ouverture de 90 cm) qui partage le détecteur avec la gamme RXL (32 mm), destiné à la radiothérapie. La philosophie de la société consiste à implémenter progressivement toutes les innovations issues de son très haut de gamme vers l'intégralité de la gamme : tube RX, détecteur, large ouverture du tunnel de 78 cm, outils et applications avancées (Adaptive Diagnostics). Au niveau algorithmes et logiciels, TOSHIBA présente cette année deux nouveautés : un nouveau mode de reconstruction itérative complémentaire de l’AIDR3D (FIRST) et un package logiciel « Adaptive Diagnostics » qui regroupe un ensemble d’applications dont l’objectif est l’adaptation des techniques d’acquisition de la machine au patient et non l’inverse. « FIRST » (pour Forward projected model-based Iterative Reconstruction Solution) est une technique de reconstruction itérative qui s'applique au domaine des projections, contrairement aux techniques « classiques » ou « hybrides » qui travaillent essentiellement dans le domaine image. Il s’agit d’une technique de « MBIR » (Model Based Iterative Reconstruction), dont l’efficacité est connue mais dont le développement était jusque-là limité du fait des temps de reconstruction très longs (de l’ordre de 30 à 40 minutes) et incompatibles avec une activité de routine clinique. En effet, cette technique nécessite énormément de calculs et requiert donc un reconstructeur dédié et puissant. Le principe peut être schématiquement décrit de la façon suivante : chaque projection, traitée selon un algorithme de rétroprojection filtrée classique puis réinjectée dans le domaine des projections, est comparée à la projection originale ; les erreurs générées par la FBP sont compensées et d’autres corrections sont introduites : le bruit quantique (modèle statistique), le foyer focal (modèle optique), les effets de cone beam, les paramètres d’acquisition, les paramètres anatomiques. RSNA 2015 pages : 30/134 Le processus est répété de façon itérative jusqu’à obtenir un niveau de différence minimal entre les projections originales et les projections corrigées. TOSHIBA annonce des temps de reconstruction de 3 à 6 minutes par examen. L’algorithme FIRST est totalement intégré aux protocoles, la reconstruction est réalisée en parallèle avec l’AIDR 3D, ce qui rend cette application utilisable facilement pour des examens ciblés. Cet outil, disponible uniquement sur l'Aquilion One pour le moment, a été développé en collaboration avec le CHU de Nancy (Professeur Blum), qui a présenté les premiers retours cliniques lors de ce RSNA après quelques semaines d’utilisation. Un gain de 20 à 30% de réduction de dose est estimé par rapport à l'AIDR 3D. Initialement les algorithmes de reconstruction itérative ont majoritairement été utilisés pour diminuer les doses d'irradiation. A ce jour, et compte tenu des niveaux dosimétriques atteints en scanner, les progrès des algorithmes itératifs rendus possibles par l’accroissement régulier des performances informatiques, peuvent être utilisés dans un objectif d'amélioration qualitative des images. Ces évolutions se traduisent par une nette amélioration de la résolution spatiale, particulièrement à bas contraste et une suppression des artéfacts, notamment les effets de blooming. Adaptive Diagnostics regroupe : - La suite avancée d’applications Sure Soustraction : initialement limités aux structures immobiles, ces outils s’appliquent désormais aux structures mobiles grâce à de nouveaux algorithmes de recalage élastique dédiés par région anatomique. La première application de cette nouveauté RSNA 2015 porte sur la soustraction pulmonaire : l’application génère de façon automatique dès la fin de l'acquisition une cartographie de l'iode qui permet d'évaluer les conséquences en termes de perfusion d'une embolie pulmonaire. Bien que cet outil soit basé sur une double acquisition pour pouvoir faire la soustraction (SPC puis APC), l'influence sur la dosimétrie reste négligeable dans la mesure où la première acquisition est réalisée en ultra low dose puisqu'elle ne sert qu'au repérage des structures osseuses pour le recalage. - Correction des artéfacts métalliques : logiciel SEMAR (Single Energy Metal Artifact Reduction), désormais disponible sur l'Aquilion LB (nouveauté RSNA 2015). - Sure Cardio : mode d’acquisition prospectif en hélice pour l’exploration des coronaires à très basse dose qui est capable de s’adapter à un trouble du rythme survenant pendant la réalisation de l’examen. - Variable Helical Pitch (VHP) : technique de variation du pitch lors d’une même hélice. Couplé au gating, le VHP permet l’étude du cœur et des vaisseaux périphériques en une seule hélice avec une adaptation automatique de la vitesse du déplacement du lit pendant l’acquisition. Cette technique est utilisée dans le diagnostic de la douleur thoracique RSNA 2015 pages : 31/134 pour diminuer la dosimétrie ainsi que la quantité de produit de contraste tout en optimisant le temps d’examen, ou encore dans le bilan de TAVI. - Bi-énergie : fonctionne par le principe du kV switching. Parmi la douzaine d’applications cliniques aujourd’hui disponibles, on peut citer : la caractérisation et la quantification de l'acide urique dans le diagnostic de la goutte, la caractérisation des calculs rénaux, la cartographie de l’iode pour l’étude de la vascularisation des lésions hépatiques, l’imagerie virtuelle sans contraste (VNC), l’image blending pour un meilleur rehaussement des lésions. Au niveau des outils de post-traitements, TOSHIBA propose toujours 3 types de solutions : - La console Vitrea, stand alone, Le serveur Vitrea Extend, 3 utilisateurs simultanés, Le serveur Vitrea Advance, nombre d'utilisateurs simultanés illimité et totalement virtualisable et intégrable dans un PACS. Cette année une nouvelle version 7 est présentée avec une refonte totale de l'interface. L’objectif pour le constructeur est d’intégrer au sein de cette nouvelle plateforme, les nombreuses solutions de post-traitement développées par les entités du groupe TOSHIBA comme VITAL, TMVS son centre de R&D européen ou encore OLEA, à présent dans le giron du constructeur. Conclusion L’arrivée de SAMSUNG, nouvel entrant ambitieux sur le marché européen du scanner haut de gamme, avait soulevé une certaine forme d’enthousiasme lors du RSNA 2014 et devait logiquement constituer un temps fort de ce RSNA 2015 sur le segment scanner ; la relative faiblesse des informations communiquées par cet industriel sur ce sujet aura rapidement fait retomber le soufflé. Bien que peu de nouveautés hardware aient été présentées cette année, la modalité scanner reste néanmoins active, à la fois au plan technique (MBIR, imagerie spectrale) mais également organisationnel (parcours de soins, financement). Au plan technologique, les techniques de reconstruction itérative statistiques « model based » (Model-Based Iterative Reconstruction) ouvrent des perspectives nouvelles et permettent d’envisager des développements non plus uniquement dans le champ de la dosimétrie (capacité de réaliser des examens ultra low dose sub-mSv – imagerie abdominale, neuro-pédiatrie) mais également dans l’amélioration qualitative des images (résolution spatiale, détectabilité à bas contraste, suppression des RSNA 2015 pages : 32/134 artéfacts). Cette technique bénéficie directement de l’accroissement continu des vitesses de reconstruction pour se généraliser progressivement, sans pénalité sur les temps de reconstruction. L’imagerie spectrale dont on parle depuis plusieurs années continue de démontrer son potentiel clinique, au-delà de la seule caractérisation : imagerie virtuelle sans contraste, quantification, imagerie virtuelle monochromatique à différentes énergies. L’arrivée des modes d’acquisition simultanés va permettre d’étendre les indications vers les structures anatomiques en mouvement. Par ailleurs, les nouveaux scanners cardiaques qui démontrent pourtant tout leur intérêt dans le diagnostic précoce de la douleur thoracique atypique, peinent à s’implanter plus largement sur le territoire français en raison notamment d’un coût global très élevé et donc peu compétitif dans un schéma de financement traditionnel. Gageons que la France saura démontrer rapidement que ce type d’innovation peut être pertinent à la fois pour la qualité des soins et l’efficacité du parcours de santé mais également dans ses retentissements économiques. RSNA 2015 pages : 33/134 IMAGERIE MOLECULAIRE L’empreinte du digital *Jennifer NATAN, **Julien FOURCADE *Centre Hospitalier Universitaire Vaudois de Lausanne, **Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse Introduction Le marché mondial en médecine nucléaire est en pleine croissance, dopé par les pays émergents, en pleine éclosion. Le marché européen est en augmentation d’environ 25 à 30% par rapport à 2014, qui était déjà en augmentation de 20% vis-à-vis de 2013, ce qui permet de revenir à des niveaux de marché identiques à la situation avant la crise européenne. La France est un marché plus stable dans le temps puisque l’on constate une hausse de l’ordre de 3 à 4% seulement pour 2015 versus 2014, qui s’explique par le fait que la crise a été nettement moins marquée par rapport à d’autres pays tels que l’Espagne ou l’Italie. Le marché français en SPECT et SPECT/CT est essentiellement un marché de renouvellement avec 35 à 40 gamma caméras vendues l’an dernier. Il est intéressant de noter également la prédominance des caméras hybrides par rapport aux caméras sans CT en Europe et en France qui constituent environ 75% des ventes depuis plusieurs années. Les gamma caméras dédiées à la cardiologie sont également une part importante du marché européen avec 10% du volume des ventes. En 2015, le marché PET en France se porte très bien avec 20 machines vendues l’an dernier (18 projets PET sont en cours cette année). Avec 140 PET présents sur le territoire, la France passe pour la première fois devant l’Allemagne. Ce marché est toujours en croissance en France avec de nouvelles autorisations (marché de loin le plus dynamique en Europe). Ce dynamisme devrait se poursuivre durant les trois prochaines années, avant d’entrer dans un cycle de renouvellement avec une base installée à terme de 170 à 180 PET sur le territoire (soit un marché d’une quinzaine de machines par an). De manière globale, le marché de médecine nucléaire français était le 4ème plus important au monde en 2015 derrière les Etats-Unis, la Chine et le Japon ; le marché mondial se situant aux alentours de 350 machines PET. A la fois cause et conséquence du dynamisme de ce marché, les techniques de médecine nucléaire voient souffler actuellement le vent du renouveau. En effet, au plan technologique, la mutation annoncée depuis plusieurs années vers les techniques numériques devient cette année une réalité palpable ; au plan clinique, le développement de nouveaux traceurs et la diversification des indications du PET-MR RSNA 2015 pages : 34/134 sont autant de raisons d’entrevoir l’avenir avec optimisme, du moins pour la modalité PET. Concernant le SPECT, bien que les perspectives soient nettement moins favorables, certaines annonces de ce RSNA démontrent que cette technique reste toujours d’actualité. Les nouveaux détecteurs en médecine nucléaire Le sujet des détecteurs numériques et de leur généralisation à l’ensemble des techniques de médecine nucléaire revient depuis plusieurs années, sans toutefois que le traditionnel photomultiplicateur analogique n’en ait pour l’instant réellement souffert. Ce RSNA aura marqué une véritable différence à ce niveau avec l’arrivée à maturité de différentes technologies de détection digitales et la mise sur le marché de nouvelles caméras SPECT grand champ et PET à détecteurs numériques dont nous présentons ci-dessous les principes technologiques. SPECT La numérisation des gamma caméras est en marche depuis plusieurs années avec l’arrivée sur le marché de caméras à capteurs numériques dédiées (cœur et sein). Le développement sur des caméras grand champ (dix fois plus de modules de détection que pour une caméra dédiée) n’était pas limité par la maîtrise de la technologie ellemême mais plutôt par la maîtrise de la conception des détecteurs ; les capteurs numériques Cadmium Zinc Telluride (CdZnTe abrégé CZT par la suite) étant relativement coûteux à produire et générant des taux de rejet importants au niveau industriel. C’est donc une meilleure maîtrise de l’industrialisation de ces capteurs qui est recherchée afin d’abaisser les coûts de production et ainsi permettre la généralisation de ce type de capteur sur les caméras grand champ. Le CZT est un matériau semi-conducteur dont le numéro atomique et la densité sont élevés offrant ainsi une bonne efficacité de détection des photons y compris pour des épaisseurs faibles (90% des photons gamma de 140 keV sont arrêtés par 6 mm de CZT). Cette technologie présente d’autres avantages : compacité, bonne résolution en énergie, fonctionnement à température ambiante. En revanche, malgré la disponibilité du CZT sur le marché, le coût de production est encore élevé et cantonnait jusqu’alors son utilisation à des champs de détection restreints. Par ailleurs, le CZT est un matériau fragile et sensible aux variations des conditions environnementales d’utilisation (température, humidité). Ce matériau présente l’avantage de convertir directement l’énergie du photon gamma incident en signal électrique proportionnel, sans étape de conversion en photon lumineux. Ce type de détecteur génère ainsi moins de bruit et offre une résolution en énergie deux fois supérieure à un détecteur NaI(Tl) traditionnel ainsi qu’une indépendance de l’épaisseur du matériau sur la résolution spatiale, contrairement à la caméra d’Anger pour laquelle l’épaisseur du cristal doit faire l’objet d’un compromis sensibilité/résolution spatiale. RSNA 2015 pages : 35/134 Compte-tenu des avantages que présente cette technologie, l’optimisation des processus de production industrielle permettant l’abaissement des coûts de fabrication et la généralisation de ce type de détection sur des grands champs constitue un enjeu majeur de développement en SPECT. Il semblerait que cet objectif soit aujourd’hui en passe d’être atteint dans la mesure où GEHC annonce une caméra grand champ à détecteurs CZT pour le début de l’année 2016. Un prototype est installé au Ramdam Medical Center d’Haïfa en Israël. Par ailleurs, la société MOLECULAR DYNAMICS dévoilait lors de ce RSNA son système SPECT-CT grand champ à détecteurs CZT « Variance X12 » ; un prototype de cette caméra (vraisemblablement développée par la même équipe que la caméra CZT dédiée cœur D-SPECT fabriquée par SPECTRUM DYNAMICS aujourd’hui racheté par BIOSENSORS) aurait réalisé ses premiers examens cliniques au Chaim Sheba Medical Center à Ramat Gan en Israël. Cette technologie permettra une progression significative en termes de résolution spatiale, de dose injectée et/ou de durée d’acquisition ; par ailleurs, elle permet d’entrevoir de nouvelles perspectives en SPECT-CT comme l’imagerie à différents isotopes simultanés et la quantification absolue, deux sujets d’intérêt clinique importants. PET L’évolution du PET est évidemment plus significative : croissance du nombre de machines (incluant des substitutions SPECT PET), évolution des coûts à la baisse, dynamisme technologique et clinique (détecteurs numériques, développement des PET-MR) et vitalité de la recherche dans le domaine des traceurs sont autant de motifs d’enthousiasme pour cette technique. PHILIPS a été le premier à commercialiser un PET-CT à détecteurs numériques ; SIEMENS, puis GEHC, ont par ailleurs présenté ces dernières années un PET-MR dont la partie détection avait été entièrement redéfinie afin d’être compatible avec l’environnement de l’IRM (ce qui n’est pas le cas du photomultiplicateur analogique, particulièrement sensible aux champs magnétiques). Ces détecteurs insensibles aux champs magnétiques sont basés sur la technologie Multi Pixel Photon Counter (MPPC) plus couramment appelée Silicon PhotoMultiplier (SiPM). Ce type de détecteur s’appuie sur des cellules de détection composées de diodes à avalanche (SPAD : « Single Photon Avalanche Diode »). Chaque SPAD fonctionne en mode Geiger et a donc un comportement binaire : - soit elle est au repos, soit elle capte un photon et produit un signal électrique. RSNA 2015 pages : 36/134 Les SPAD sont agencées sur une matrice silicium pour constituer un élément de détection (SiPM) ; chaque SiPM collecte l’ensemble des charges issues des diodes pour former un signal analogique proportionnel au nombre de photons détectés. Le signal analogique doit ensuite faire l’objet d’un traitement complexe par des circuits intégrés spécialisés (circuit de pré-amplification, circuit de lecture, conversion analogique-numérique). Comme dans le cas d’un photomultiplicateur analogique, chaque SiPM reçoit les photons issus de plusieurs éléments de cristal (64 éléments de cristal de 4x4 mm chez SIEMENS pour un SiPM). Malgré son appellation de SiPM qui pourrait laisser penser qu’il s’agit d’une technique digitale, le SiPM reste donc un détecteur analogique. Les avantages de cette technologie sont essentiellement son insensibilité aux champs magnétiques, sa haute efficacité de détection et sa compacité au regard d’un PM analogique. Cependant, ces détecteurs sont particulièrement sensibles à la température (nécessitent un circuit de refroidissement) et ont un « dark count rate » élevé (création de paires électron-trou par effet thermique ou par effet tunnel générant la détection de faux évènements car non liés à l’absorption d’un photon incident). Le PET-CT commercialisé par PHILIPS est doté d’un système de détection différent, véritablement numérique, qui est une évolution du SiPM décrit ci-dessus et que l’on appelle « Digital Photon Counting SiPM » ou plus simplement « digital Silicon PM » (d-SiPM). Si la base de détection reste la même (diodes à avalanche), l’avancée technologique réside dans la capacité d’intégrer les parties détection et traitement du signal directement sur une puce silicium : chaque SPAD est associée à un convertisseur analogique-numérique (technologie CMOS) et produit ainsi son propre signal numérique (référencé spatialement et temporellement), se comportant comme un véritable compteur de photons digital. Outre les qualités intrinsèques des détecteurs à semi-conducteurs (compacité, légèreté, insensibilité aux champs magnétiques, faible consommation), cette technologie permet d’améliorer significativement tous les paramètres importants en PET : - - - - résolution spatiale : l’élément de détection est de même taille que l’élément de cristal (4 x 4 mm) contrairement aux autres techniques (PM analogique ou SiPM), sensibilité : la haute efficacité de détection des diodes à avalanche combinée à l’augmentation considérable du nombre d’éléments de détection (facteur 50 par rapport au PM analogique) permettent d’envisager une nette diminution des doses injectées et/ou des durées d’examen, réponse temporelle : l’intégration de la conversion analogique-numérique sur une puce silicium évite le recours au circuit capacité-inductance qui dégrade les performances temporelles, capacité à gérer les faux évènements causés par effet thermique en « désactivant » les cellules de détection qui présenteraient un « dark count RSNA 2015 pages : 37/134 rate » élevé. Les développements du PET ne concernent pas seulement le champ des technologies de détection ; en effet, la recherche radiopharmaceutique autour de nouveaux traceurs émetteurs de positons continue de se montrer particulièrement dynamique. De très nombreuses études sont en cours, à tous stades d’avancement (de la recherche pré-clinique aux phases d’expérimentation clinique les plus avancées et proches de l’AMM – IIIb), dans les champs d’application privilégiés du PET : - oncologie : F-MISO, PSMA, 18F-FES, 18F-FLT, RGD K5, 18F-AmBF3-MJ9… neurosciences : 18F-FET, 18F-FLT, H215O, 11C-MET… cardiologie : 18F TPP, 18F-FCPHA, 18F Flurpiridaz, LMI 1195… SIEMENS produira cette année de nouveaux traceurs pour la clinique et pour la recherche via sa filiale PETNET tandis que PHILIPS ne cache pas sa collaboration avec IBA dans ce domaine. L’arrivée de certains de ces nouveaux traceurs à durée de vie courte, voire très courte, rendant nécessaire la présence d’un cyclotron à proximité directe des caméras, pourrait avoir également des conséquences sur l’organisation des plateaux techniques de médecine nucléaire. Compte-tenu des coûts d’investissement et d’exploitation que représente un cyclotron, on peut imaginer qu’il soit alors nécessaire de concentrer un nombre plus important de caméras dans des centres de grande dimension pour amortir les charges d’une telle structure. Autre innovation technologique récente en médecine nucléaire, le PET-MR à acquisition simultanée, jusqu’alors plutôt cantonné à la recherche, continue de démontrer son potentiel clinique ; les études récentes confirment un intérêt voire une supériorité par rapport au PET-CT dans les domaines suivants : - Oncologie : résultats encourageants pour le staging tumoral en corps entier, la caractérisation et le staging des lésions pulmonaires dans le cadre du cancer du poumon non à petites cellules, l’imagerie des tumeurs de la tête et du cou, l’évaluation des métastases hépatiques, la détection et le staging tumoral de la prostate, l’évaluation des métastases osseuses. Dans la plupart de ces indications, le PET-MR tire avantage de la très bonne résolution en contraste de l’IRM pour les tissus mous. - Cardiovasculaire : des études sont en cours pour évaluer l’intérêt du PET-MR dans l’évaluation de la récupération des zones infarcies après un infarctus de myocarde aigu (l’information sur la prise de FDG seule n’étant pas suffisante) ou encore l’évaluation prospective du risque de rupture des plaques d’athérome. - Système nerveux central : dans ce domaine, c’est essentiellement la simultanéité des acquisitions PET et MR qui sont susceptibles d’intérêt afin de coupler temporellement les informations fonctionnelles issues de l’IRM RSNA 2015 pages : 38/134 (consommation d’oxygène par exemple) avec celles du PET (métabolisme du glucose par exemple). D’autres équipes étudient le diagnostic en PET-MR des symptômes de démence (différenciation de la maladie d’Alzheimer et des dégénérescences fronto-temporales). Ce domaine reste tributaire de l’arrivée prochaine de nouveaux traceurs, particulièrement pour les maladies neurodégénératives. - Pédiatrie : il s’agit de profiter du caractère non ionisant de l’IRM chez les jeunes patients atteints de maladie potentiellement curable. Si les études sont nombreuses et les perspectives encourageantes, la technique présente encore des limites à outrepasser (temps d’acquisition longs, correction d’atténuation imprécise) avant de s’imposer comme un gold standard pour les applications nécessitant des capacités d’imagerie multiparamétrique (anatomique et fonctionnelle – perfusion, diffusion), une bonne résolution en contraste dans les tissus mous ou une réduction de l’irradiation. L'offre industrielle GE HEALTHCARE Gamma caméras généralistes - - - - Brivo NM 615 : gamma caméra simple tête, flexible, avec des contraintes d’implantation réduites et une évolutivité possible en double tête. Machine d’entrée de gamme, économique, pour une création de service ou une activité réduite. Discovery NM 630 : gamma caméra double tête, flexible et rapide, avec évolutivité possible en système hybride. Optima NM/CT 640 : gamma caméra hybride, scanner 4 coupes non diagnostic, faible dose, spécifiquement développé pour la correction d’atténuation et la localisation. Equipement de milieu de gamme offrant un bon compromis entre qualité d’image et dosimétrie. Discovery NM/CT 670 ES : gamma caméra hybride présentée à l’EANM 2015 ; désormais dotée d’un scanner 8 coupes de la gamme Optima (Optima 540) permettant d’accéder à une qualité diagnostique. Cette machine bénéficie de la reconstruction itérative ASIR, des options Q.AC (algorithme faible dose pour la correction d’atténuation) et Wideview (extension du FOV axial à 70 cm pour la reconstruction CT en correction d’atténuation). Discovery NM/CT 670 Pro : gamma caméra hybride sortie au RSNA 2014 équipée d’un scanner 16 coupes de la gamme Optima 540. Le CT 16 coupes sera recommandé typiquement lorsque la couverture (plusieurs dizaines de cm de FOV) et la rapidité (acquisition en respiration bloquée, inférieure à 10 secondes, typiquement pour les acquisitions thoraciques) seront nécessaires à la réalisation de l’examen. Les options de dernières générations : ASIR, Q.AC et Wideview sont également disponibles. RSNA 2015 pages : 39/134 Gamma caméras dédiées - - Discovery NM 530c : gamma caméra dédiée cardiologie sur base de détecteurs semi-conducteurs CZT (Cadmium Zinc Telluride). Cette technologie permet de réduire les temps d’acquisition (divisés par 2 ou par 3 : typiquement 4 à 5 min pour une tomographie synchronisée) et de baisser la dose injectée aux patients (facteur annoncé de 30 à 50%, en plus de la réduction de temps), offrant plus de confort patient, une diminution de la dosimétrie et une meilleure productivité. Discovery NM 750b : gamma caméra dédiée mammo-scintigraphie. La problématique française d’autorisation d’équipement limite le développement de ce type de système dans le marché actuel. GEHC annonce être en mesure de commercialiser dès début 2016 une caméra offrant le meilleur des deux mondes, c’est-à-dire une caméra grand champ à détecteurs numériques CZT. Il s’agira donc d’un SPECT-CT généraliste dont seule la partie détection aura été remplacée et qui présentera un FOV grand champ de l’ordre de 40x52 cm. Un prototype avancé est installé au Rambam Medical Center d’Haïfa en Israël ; le marquage CE serait attendu pour la fin de l’année 2015 ou tout début 2016 et la commercialisation pour le premier semestre 2016. Comme décrit précédemment, la technologie permettra un gain sensible au niveau de la qualité d’image : un pixel par septa, pas de déperdition au niveau du cristal ni d’artéfacts en bord de FOV, permettant une détection homogène y compris des surfaces extérieures du patient (meilleure détectabilité des lésions). Autre avantage de la technologie CZT : sa résolution en énergie (capacité à discriminer deux isotopes à pics proches) qui apporte une meilleure spécificité et ouvre ainsi la voie aux examens à deux isotopes différents simultanément, sans décalage du patient (applications en neurologie, en cardiologie, sur la thyroïde et au niveau pulmonaire). Par ailleurs, le gain devrait être particulièrement visible au niveau de la sensibilité (gain probable de l’ordre de 50% à 60%) permettant de réduire la dose injectée et/ou la durée d’acquisition. Enfin, la stabilité du CZT par rapport aux détecteurs analogiques devrait conduire à une diminution des besoins en calibration et offrir une reproductibilité et une homogénéité accrue continuant ainsi l’orientation prise vers la quantification absolue. RSNA 2015 pages : 40/134 Station de post-traitement La gamme ci-dessus bénéficie de la 3ème génération de station de post-traitement Xeleris. Q.Metrix, son dernier logiciel, permet d’accéder à la quantification absolue et donc de mesurer des SUV en scintigraphie conventionnelle. Ce logiciel bénéficie d’outils de segmentation automatique couvrant toute la gamme d’isotopes standards dans de nombreuses indications allant de la quantification absolue jusqu’à la planification et au suivi de traitement thérapeutique. Les axes de développement de GEHC en médecine nucléaire depuis 5-6 ans portent essentiellement sur l’amélioration de la qualité d’image, le développement d’outils de quantification, la réduction des temps d’acquisition et de la dose délivrée. L’annonce d’une nouvelle caméra grand champ à détecteurs numériques est la traduction naturelle de ces axes de développement. PET-CT La gamme en PET-CT se décline de la manière suivante : - Discovery IQ en version 3, 4 et 5 anneaux - Discovery 710 Ces PET-CT sont référencés auprès d'UNICANCER. - Discovery IQ Depuis son lancement fin 2014, GEHC a enregistré sa 100ème commande de Discovery IQ (présenté au RSNA 2014) ; l’Europe enregistre une trentaine de commandes, et 10 systèmes sont installés aujourd’hui, de toutes les configurations. Toutes les configurations installées sont disponibles en version 3, 4, et 5 anneaux (sensibilité 22 cps/kBq). GEHC annonce faire la démonstration un an après des capacités attendues de ce système : des activités de 28 patients par jour sur les mêmes horaires que les générations précédentes, des examens acquis en 5 minutes, des doses injectées réduites par un facteur 4. Il est actuellement installé dans un département de pédiatrie de Turin en version 4 anneaux (sensibilité 14 cps/kBq), la sensibilité élevée et le champ étendu présentant des avantages évidents pour l'activité pédiatrique (réduction de la dose injectée ainsi que du temps d'acquisition). Un nouveau design de détecteur a été introduit sous l'appellation « LightBurst Detector », équipé de la Dual Acquisition Channel, qui permet d'améliorer de 50% la courbe NECR et d'imager des concentrations d'activité très élevée, donnant accès à l'imagerie cardiaque au 13N-Ammonia par exemple. Grâce à sa sensibilité élevée, ce détecteur offre la possibilité de réduire la dose injectée tout en étant capable de détecter de petites lésions et de mesurer les petits changements métaboliques. RSNA 2015 pages : 41/134 Associé à un scanner Optima CT 540 (couverture de 20 mm), il inclut les dernières technologies de réduction de dose et de reconstruction itérative (ASIR). L’ajout d’un anneau supplémentaire se fait sur site en deux jours, et en fait une solution évolutive en fonction de l’activité́ PET-CT du site. La technologie Q.Clear, présentée l'an dernier est un pas en avant au niveau de la précision de la quantification (SUVmean) tout en ne dégradant pas la qualité d'image dans l'imagerie PET. Cette nouvelle approche tient compte de tous les aspects de la chaîne d'imagerie et apporte un gain au niveau du rapport signal sur bruit pour les petites lésions. La technologie Q.Freeze crée une seule image statique corrigée pour le mouvement respiratoire en utilisant une technique à faible dose de CT. La correction est basée sur une méthodologie de flux optique multi-résolution pour corriger les données PET pour le mouvement respiratoire, fournir la meilleure qualité d'image possible et maintenir une précision quantitative (SUV et volume) élevée par rapport à l'imagerie statique. Q.AC est un nouvel algorithme de reconstruction d'images qui permet l'utilisation de techniques à faibles doses pour la correction d'atténuation des données PET. Cet algorithme permet de réduire considérablement la dose en scanner (jusqu'à 20 fois) en réduisant drastiquement les kV et les mA. Pour rappel, Q.Clear, Q.Freeze et Q.AC sont disponibles sur l'intégralité de la gamme PET-CT. - Discovery 710 Clarity Edition Il s'agit d'une plateforme haut de gamme destinée aux acteurs académiques du PETCT. Il se distingue par l’efficacité́ du détecteur, sa capacité́ à imager les très hautes concentrations d’activité́ (Oxygène 15, Rubidium) et à réaliser des angiographies des coronaires avec les dernières technologies de CT cardiaque (acquisitions basses doses en Step and Shoot, édition de l’ECG pour les patients à rythme cardiaque élevé́ , modulation de la dose délivrée aux organes sensibles). Le PET comprend 4 anneaux de détecteurs avec cristal LBS de 25 mm d'épaisseur présentant une sensibilité de 7,5 cps/kBq ; il dispose de la technologie de temps de vol associée à un scanner BrightSpeed Elite (20 mm de couverture) ou Optima CT 660 (40 mm de couverture). RSNA 2015 pages : 42/134 TEP IRM Le SIGNA PET-MR mis sur le marché il y a un peu plus d’un an compte aujourd’hui 2 installations en France, 7 installations en Europe et 5 commandes en attente d’installation (4 en Angleterre et 1 en Suède) et un total de 37 commandes dans le monde. Caractéristiques du détecteur PET : - Cristal LBS (Lutetium based scintillators) - Détecteur SiPM (Silicon Photomultipliers) - FOV 60x60 cm et 25 cm en axial - Sensibilité : 21 cps/kBq - Résolution temporelle (avec TOF) : 400 ps Partie MR : - Aimant 3T, tunnel 60 cm - FOV 50 cm - Gradients : amplitude 44 mT/m, SR 200 T/m/s Caractéristiques de l’ensemble : - Détecteur TEP intégré à l’isocentre de l’IRM pour une imagerie TEP et IRM en simultané - Gating ECG et respiratoire pour la gestion du mouvement (Q.Static) - Séquences d’acquisition de dernière génération (SilentScan, FOCUS DWI…) PHILIPS SPECT et SPECT-CT La gamme en SPECT et SPECT-CT est actuellement en arrêt de production avec une reprise prévue pour 2017 ; cette gamme reste inchangée : - Brightview, SPECT, - Brightview X SPECT double tête pour les applications générales, - Brightview XCT, SPECT-CT double tête associée à un capteur plan pour la correction d’atténuation. A ce jour, PHILIPS n'étant pas en mesure de livrer cette gamme, un partenariat provisoire sur le territoire français a été fait avec la société Hongroise MEDISO pour honorer les engagements pris avec ses clients, en attendant la reprise de la production. Deux machines seront installées sur un site privé début 2016. Nous n’avons pas eu accès aux caractéristiques techniques des machines MEDISO à ce jour. RSNA 2015 pages : 43/134 PET-CT La gamme de PET-CT analogique équipée de la technologie temps de vol ASTONISH TF s’articule autour de la plateforme Ingenuity TF : associé à un scanner Ingenuity de 40 mm (disponible en 16, 32, 64 ou 128 canaux), ce TEP se caractérise par une bonne sensibilité́ rendue possible par l’amélioration de l’électronique de détection. Il s’agit d’un statif refroidi par air, disposant d’un tunnel de 70 cm pour les deux modalités et présentant les caractéristiques suivantes : Partie scanner : - détecteur de 40 mm (0,625 mm) disponible en 16, 32, 64 ou 128 canaux - 43 008 éléments de détection - Vitesse de rotation de 0,3 s en mode cardiaque - Générateur 80 kW et tube MRC Ice X-ray 8 MHU Partie PET : - Cristal LYSO - Détecteur de 420 PM - 28 336 cristaux de 4x4x22 mm - FOV axiale : 18 cm - FOV transaxiale : 67,6 cm - Sensibilité́ effective du système: >19 kcps/MBq - Résolution temporelle : 495 ps PET-CT numérique : Vereos Basé sur la technologie numérique DPC (Digital Photon Counting), la numérisation est directement assurée par des détecteurs à semi-conducteurs indépendants les uns des autres. Chaque détecteur (4x4 mm) est associé à un élément de cristal à la différence des PM analogiques qui couvraient plusieurs cristaux. La numérisation intégrée directement au niveau de la cellule de détection permet une réduction considérable du bruit ; associée au couplage 1:1 entre détecteur et élément de cristal, à la technologie temps de vol et à une sensibilité élevée (liée à la détection par diodes à avalanche et à la haute densité en détecteurs), cette technologie autorise une amélioration des paramètres critiques en PET : résolution spatiale, dose injectée et durée d’acquisition. L’argumentaire PHILIPS consiste à annoncer le doublement des performances sur ces trois critères. Cette machine est référencée à UNICANCER. Principales caractéristiques du PET : - Nombre de détecteurs : 23 040 - Nombre de cristaux LYSO : 23 040 - Taille du cristal : 4x4x19 mm - FOV axiale : 16,4 cm - FOV transaxiale : 67,6 cm - Résolution spatiale : 4,1 mm - Sensibilité́ effective du système au centre : 22 kcps/MBq - Sensibilité́ effective du système à 10 cm : 22 kcps/MBq - Résolution temporelle du temps de vol : 325 ps RSNA 2015 pages : 44/134 Pour le scanner : - Ingenuity Core 64 ou 128 coupes équipé́ d’un détecteur de 40 mm - Détecteur Solid-State GOS de 43 008 éléments - Vitesse de rotation de 0,3 s en mode cardiaque - Générateur 80 kW (105 kW effectif avec iDose4) - Logiciel O-MAR pour la réduction des artéfacts métalliques - Interface iPatient, ExamCards Actuellement, PHILIPS dispose d'une machine « release for verification » installée aux Pays-Bas. 50 commandes sont en attente d'installation au niveau mondial avec un engagement de livraison jusqu'en Q3 2016, toute nouvelle commande pouvant ainsi être honorée à partir de Q4 2016. Enfin, la dernière release du Serveur IntelliSpace Portal en version 8 apporte de nouvelles fonctionnalités dans le suivi oncologique avec le Tumor Tracking. TEP-IRM PHILIPS n'a pas souhaité communiquer cette année sur ce sujet ; cependant, la maîtrise de la technologie de détection numérique par d-SiPM et l’expérience déjà acquise par PHILIPS en PET-MR avec statifs dissociés constituent autant d’indices laissant penser à des annonces dans un avenir proche… SIEMENS SPECT-CT La gamme se décompose de la manière suivante : - - - Intevo : haut de gamme, reconstructions avancées x-SPECT (modélisation de toute la partie détection et intégration avancée des données CT) et xBone (images très haute résolution sur l’os). La particularité de cette machine réside dans le fait qu’elle est entièrement calibrée (pas uniquement la partie CT), comme une caméra PET ; elle permet ainsi d’accéder à la quantification, les intérêts cliniques de la quantification en SPECT étant toujours en cours d’étude. La machine est disponible en 2, 6 et 16 coupes avec reconstruction IRIS sur les modèles 6 et 16. SIEMENS a vendu 10 Intevo en 2015. Intevo Excel : mêmes caractéristiques sans les reconstructions avancées et avec un scanner 2 coupes. Symbia T : toujours au catalogue Symbia Evo : SPECT (sans CT) qui remplace la Symbia S ; la partie SPECT est la même que sur l’Intevo (ne représente qu’un très faible marché en France mais presque encore 50% dans le monde). Symbia Evo Excel : déclinaison de l’Evo avec un lit plus petit faisant de l’Evo le plus petit système SPECT du marché ; elle bénéficie également de la surveillance proactive, comme le PET Biograph Horizon (cf. ci-dessous). RSNA 2015 pages : 45/134 PET-CT - Biograph mCT décliné en 3 versions : o mCT Flow Edge o mCT Flow Acquisition en déplacement continu de table (FlowMotion), grand tunnel de 78 cm, 4ème couronne de détection en option, temps de vol, gating respiratoire en PET et en CT adapté à la routine clinique (one click-phase match) o mCT : idem sans l’acquisition en déplacement continu de table ; upgradable en Flow La gamme mCT est couplée avec le scanner Somatom Definition AS disponible en version 20, 40, 64 ou 128 coupes par rotation. Le mCT Flow Edge dispose lui du scanner Definition Edge (128 coupes). - Biograph Horizon : machine de milieu de gamme présentée à l’EANM 2015 qui partage le même détecteur que le mCT (LSO) mais couplé au scanner Perspective (ouverture de 70 cm, 16 coupes évolutif à 32, avec reconstruction itérative SAFIRE, logiciel iMAR pour la réduction des artéfacts métalliques). Disponible de base en 3 couronnes, il peut cependant en recevoir une 4ème dans le cadre de l’option « TrueV » : champ de vue étendu avec l’ajout d’un anneau de détecteurs supplémentaires, permettant des acquisitions plus rapides et une diminution de la dose injectée au patient. Cette machine dispose de la technologie temps de vol. Ce PET-CT a été conçu dans une démarche « éco » (économique et écologique), limitant les consommations énergétiques, minimisant les contraintes d’implantation (75 kVA nécessaires, pas de local technique, faible encombrement : empreinte au sol de 4,6 m2, refroidissement par air) tout en maximisant le niveau de disponibilité grâce notamment au système de maintenance proactive qui monitore tous les organes de la machine (y compris tube RX, PM et blocs de détection) afin d’identifier les dérives, d’anticiper les pannes et de programmer les opérations de maintenance avant la survenue de la panne bloquante. Malgré un refroidissement de l’ensemble dans l’air ambiant, une attention particulière a été apportée au système de ventilation afin de limiter drastiquement les nuisances sonores. De par son positionnement et ses caractéristiques, ce PET-CT est destiné principalement aux applications oncologiques tout en garantissant une sensibilité et une résolution spatiale et des performances en termes de taux de comptage (NEC) de bon niveau offrant selon SIEMENS des perspectives dans les domaines plus exigeants comme la cardiologie et la neurologie. Ce compromis coût / performances est permis notamment par l’ouverture du statif de 70 cm qui permet de limiter les coûts en blocs de détection par rapport aux statifs plus ouverts tout en conservant des bonnes statistiques de comptage. Ceci se traduit sur les courbes NEC qui retombent un peu plus rapidement que le mCT compte-tenu d’un nombre inférieur de blocs de détection mais qui restent, selon SIEMENS, compatibles avec les applications les plus exigeantes. RSNA 2015 pages : 46/134 TEP-IRM SIEMENS revendique 70 Biograph mMR vendus dans le monde, dont un en France (Lyon) ; cette plateforme est désormais stable et entre véritablement en phase clinique avec une véritable utilisation en simultané du PET et de l’IRM (pour des corrections avancées). Le discours de SIEMENS reste encore mesuré sur la technique PET-MR, insistant sur les difficultés qu’il reste encore à dépasser : durées d’acquisition longues liées aux séquences IRM (mais permettant à contrario de très bonnes performances en PET), intérêts cliniques encore à démontrer, absence de cotation en France. Il y a cependant un intérêt toujours grandissant dans le monde et SIEMENS pense que cette technologie a beaucoup d’avenir. Caractéristiques de la partie MR : - 3T - tunnel de 60 cm - FOV de 45x50x50 cm - gradients d’amplitude 45 mT/m, SR de 200 T/m/s Caractéristiques de la partie PET : - Cristal LSO détecteurs SiPM : 448 blocs de détection, 9 diodes à avalanche par bloc, 64 cristaux (4x4 mm) pour un bloc de détection FOV axial 25,8 cm ; FOV transaxial 58,8 cm Temps de vol (pas d’information sur sa résolution temporelle) Sensibilité 13,2 cps/kBq Résolution spatiale : 4,5 mm en axial et 4,4 mm en transversal Le Biograph mMR reçoit la dernière version IRM « MR E11 » qui apporte des améliorations en termes de productivité (nouvelles séquences), de diminution des temps de reconstruction, de réduction du bruit… Serveurs post-traitement Le serveur Symbia.Net dédié à la médecine nucléaire coexiste en parallèle du serveur de post-traitement généraliste Syngo.Via (nouvelle version VB10) ; SIEMENS annonce cependant l’intégration de Symbia.Net (partie SPECT) dans Syngo.Via-MI sous 6 mois. Les applications disponibles sont : - ONCO PET : pré-fetching avec sauvegarde des ROI, ré-alignement automatique des jeux de données avec la technologie ALPHA, accès à une multitude de ROI avec par exemple la définition automatique d’un volume de 1 RSNA 2015 pages : 47/134 - - cm3 dans le VOI (SUV Peak), réduisant ainsi la variabilité inter-opérateur et fournissant une meilleure comparaison temporelle. CARDIO PET : évaluation non invasive et quantification de la perfusion cardiaque, application validée pour 82Rb et 13N-NH3. NEURO PET : évaluation rapide de la captation du radiotraceur, régions 3D anatomiques prédéfinies dans le cerveau, comparaison avec bases de données patients sains. ORGAN PROCESSING SPECT : possibilité de traiter des examens SPECT sur Syngo.Via (disponible prochainement). Les perspectives de développement annoncées par SIEMENS concernant les détecteurs numériques, que ce soit en SPECT grand champ ou en PET restent mesurées. En SPECT, SIEMENS considère que la technologie de détection CZT reste imparfaite, en raison notamment de son pouvoir d’arrêt limité et de ses coûts de production prohibitifs pour des grands champs. En PET, SIEMENS travaille à l’amélioration de la technologie de détection par SiPM déjà utilisée en PET-MR afin de faire progresser significativement leur niveau de performance et ainsi envisager leur intégration dans un PET-CT. TOSHIBA Après une quinzaine d'années d'absence sur le marché de la médecine nucléaire, TOSHIBA a confirmé au RSNA 2014 son retour avec la commercialisation d'un nouveau PET-CT : le CELESTEION. Ce marché ne constitue pas une nouveauté pour TOSHIBA dans la mesure où la société continuait à produire des gamma caméras commercialisées pour d'autres fournisseurs. TOSHIBA n’a pas confirmé l’arrivée de cet équipement sur le marché européen ; la décision devrait être prise à l’issue de la démarche de prospection et d’évaluation du marché potentiel actuellement en cours. Principales caractéristiques du PET : - Nombre de cristaux : 30 720 - Cristal à base de Lutétium - Taille des cristaux : 4x4 mm - FOV axiale : 19,6 cm - FOV transaxiale : 70 cm - Sensibilité́ effective du système à 20 cm : >10,8 cps/kBq - Sensibilité́ effective du système à 35 cm : >18,72 cps/kBq - Résolution du TOF : 450 ps - Tunnel de 88 cm Pour le scanner : - Aquilion LB, tunnel 90cm - Générateur 72 kW, tube RX 7,5 MHU - Détecteur 32 mm (16x0,5 mm et 24x1 mm) RSNA 2015 pages : 48/134 - Vitesse de rotation de 0,5 s Logiciel AIDR 3D Conclusion La médecine nucléaire, pourtant fortement concurrencée par les autres modalités d’imagerie (scanner, IRM, échographie) constitue plus que jamais un domaine dynamique, essentiellement porté par la modalité PET qui ne cesse d’évoluer aux plans technique et clinique : - nouvelles technologies de détection plus performantes en termes de sensibilité, de résolution spatiale et temporelle, - dynamisme de la recherche concernant de nouveaux radiotraceurs émetteurs de positons, - migration de la recherche vers la clinique de l’imagerie hybride PET-MR. Ces évolutions laissent entrevoir des perspectives cliniques prometteuses pour cette modalité. Par contraste, l’évolution de la modalité SPECT ces dernières années semblait lui promettre un avenir incertain : cette année 2015 aura apporté quelques motifs d’espoir avec l’arrivée annoncée des gamma-caméras grand champ à détecteurs numériques qui devrait redynamiser cette technique. Par ailleurs, la question de l’approvisionnement en Technétium, qui constituait une véritable épée de Damoclès pour la technique, pourrait également trouver en cette année 2015 un début de réponse ; en effet, un centre de recherche canadien a publié cette année une étude clinique démontrant l’équivalence entre du Technétium produit par un cyclotron et celui produit par un réacteur nucléaire. Reste maintenant à savoir si ces évolutions constitueront un moteur suffisant pour redynamiser une technique en perte de vitesse (comme en témoigne la faible vitalité de la recherche radiopharmaceutique en émetteurs gamma) et toujours plus concurrencée par les autres modalités d’imagerie, et notamment par le PET. RSNA 2015 pages : 49/134 ECHOGRAPHIE Des solutions pour une simplification des pratiques *Pauline Miens, **Claire Beacco *CHRU de Nancy, **CHRU de Tours Le marché de l’échographie Le marché mondial de l’échographie est estimé à 4,6 milliards de dollars et sa croissance annuelle varie de 5 % à 7 %. Il se vend, par ailleurs, environ 230 000 échographes par an dans le monde. En France, le chiffre d’affaire annuel en échographie tous segments confondus se situe autour de 150 millions d’euros. Cette année, celui-ci est plutôt stable et cela s’explique conjointement : • • par une hausse des ventes liée en partie à l’arrivée de nouveaux utilisateurs notamment dans le domaine la médecine générale, de la kinésithérapie, de la médecine du sport et de la réadaptation. Leurs besoins s’orientent vers des machines dites d’échoscopie compactes voire ultraportables. par une réduction des prix de vente et des marges constructeurs, liées au contexte économique actuel, une concurrence ardue et une volonté de massification des achats. Le marché français toutes disciplines confondues demeure dominé par GE Healthcare, Toshiba et Philips mais s’est également ouvert à des nouveaux venus notamment en ce qui concerne le segment du Point of Care et des machines d’échoscopie. Au cours de ces douze derniers mois, nous avons observé une modification de la répartition du volume des ventes selon les différents segments du marché: • • • • Diminution de la part Radiologie-Imagerie Générale (Sénologie, Rhumatologie) Diminution de la part Gynécologie-Obstétrique Diminution de la part Cardiologie notamment dans le privé Accroissement de la part du Point of Care (POC : Urgences, SI, anesthésie…) On note également une confirmation de la présence des centrales d’achat dans le domaine de la fourniture des matériels médicaux, et notamment de l’échographie. Le nouveau paysage français est le suivant : RSNA 2015 pages : 50/134 • • • Large recours aux centrales d’achat pour les achats d’échographes : UGAP, UniHA, ResaH, GCS régionaux (ouverture élargie à d’autres établissements que ceux d’origine dans les mois à venir). Les établissements sont en effet plus enclins à se concentrer sur le lancement de leurs propres procédures d’achat sur des modalités plus lourdes. La majorité des fournisseurs rencontrés ont toute ou partie de leur gamme référencée dans au moins une centrale d’achat. Cette situation pose toutefois problème pour les fournisseurs qui ne sont pas référencés du tout : B&K, Carestream…et pour ceux qui viennent d’intégrer dans leur gamme de nouveaux produits. Par ailleurs, certains établissements français s’orientent vers des solutions de gestion de parc consistant à confier pour un certain nombre d’années (5 ou plus) la gestion complète (entretien et renouvellement) d’un parc d’échographes, ou parfois même du plateau technique d’imagerie, (représentant un pourcentage variable du parc total d’équipements concernés de l’établissement) à un seul constructeur. A ce jour, on sait que : • • La société PHILIPS a été retenue pour la gestion du parc d’imagerie aux HCL UNIHA a lancé une consultation sur la gestion de parc d’échographes. Ce type de contrat changera surement le positionnement des constructeurs sur le marché français de l’échographie dans les années à venir. Les tendances émergentes L’échographie « distante » Parmi les solutions émergentes qui peuvent relever de l’échographie « distante », il semble nécessaire de distinguer : • La séparation totale entre l’échographe et la sonde : sonde sans fil. Cette solution constitue un véritable apport dans les procédures interventionnelles : plus de câbles à terre, meilleures conditions d’asepsie. Deux ans après sa sortie, le Freestyle de chez SIEMENS reste le seul échographe du marché doté de sondes sans fils (une linéaire moyenne fréquence, une haute fréquence, une convexe) fonctionnant grâce à un WIFI de 9GHz et pouvant être utilisées jusqu’à 3 mètres. A cela est associé un système d’alarme en cas de sortie de zone couverte. Aujourd’hui les constructeurs, comme Hitachi et Samsung, axent leurs développements en ce sens. RSNA 2015 pages : 51/134 • La télé-application : solution proposée par plusieurs fournisseurs (Esaote, GE, Philips, Toshiba) Il s’agit en fait d’une prise en main à distance de la console d’échographie par un ingénieur d’application pour venir assister le praticien dans les réglages de l’échographe et l’utilisation de certaines modalités spécifiques (contraste, fusion, élastographie…). Via un accès distant (type VPN) l’ingénieur d’application peut prendre la main sur l’échographe et visualiser les images comme le praticien mais sans aucune action sur la sonde d’échographie. • Le répétiteur de panel control : c’est en fait la possibilité de dupliquer le panneau de commande de l’échographe par une solution portable (tablette ou Smartphone) permettant ainsi le guidage à distance de la machine. Siemens et Esaote (MyLab Remote) proposent la prise en main de cette solution par un opérateur non stérile situé dans la salle d’intervention, évitant ainsi au chirurgien le contact du clavier. A voir néanmoins dans la pratique comment ces solutions peuvent s’interfacer avec le système d’information des hôpitaux et la problématique constante de la sécurisation des données. • La télé échographie robotisée Il s’agit dans ce cas de piloter à distance l’échographe via la sonde (mouvements d’inclinaison mais pas de déplacement en translation) qui est simplement maintenue par un opérateur n’ayant pas été formé à l’échographie. Ces solutions permettent de prendre en charge l’examen de patients situés sur un site distant (maison de retraite, maison médicale…) par des experts échographistes (basés dans l’établissement de référence. Elles nécessitent que le site distant soit équipé d’un échographe, d’une sonde pilotable, de moyens de communication audio-visuels, d’un transfert sécurisé des images ; que le site expert soit équipé d’une sonde virtuelle « maitresse », et avec les mêmes moyens AV et informatique. Ces solutions ne visent pas à réaliser toutes les échographies d’expert mais à assurer des diagnostics simples. Il existe actuellement sur le marché français une offre proposée par la société française AdEchoTech, qui devrait être présente au prochain RSNA en 2016 Le système MELODY proposé par la société française AdEchoTech se décompose en 2 parties : RSNA 2015 pages : 52/134 Sur le site patient (Figure 1) o o o L’échographe : il peut être de toute marque mais la société propose un échographe compact et numérique spécifique (Appareil SonixOne d'Ultrasonix et gamme de sondes classiques, convexe et linéaire) et garantit dans ce cas le réglage complet à distance de l’échographe. Le robot porte-sonde MELODY, contrôlé à distance par le médecin expert. Ce robot est fixé sur un pied porteur et maintenu au contact du patient par le professionnel de santé (non expert imageur). Le système de visioconférence HD d'image et de son, bidirectionnelle, permettant au patient et à l'opérateur de rester en contact avec le radiologue. Figure 1 : Équipements du site patient (source AdEchoTech) Sur le site expert (voir figure 2) : o o o La sonde fictive (joystick) dont les mouvements sont reproduits à distance par le bras robotisé au bout duquel se trouve la sonde d'échographie. Le système de visio-conférence pour assurer la communication avec le patient, l'opérateur et le radiologue. L'unité de contrôle à distance permettant la réception de l'image échographique provenant de l’échographe et qui a été validée pour garantir une qualité image diagnostic L’ensemble de ces éléments (et notamment la partie transmission sécurisée des images et des données pour le pilotage du bras robotisé) ont fait l’objet d’un marquage CE médical et sont depuis Novembre 2015 disponibles à la centrale d’achats UGAP. Figure 2 : Équipements du site expert (source AdEchoTech) Nous avons également pu noter lors de ce RSNA 2015 la présence de matériels innovants permettant d’envisager : RSNA 2015 pages : 53/134 D’autres solutions pour l’échographie en sénologie : Plusieurs fournisseurs proposent des solutions pour réaliser de façon rapide et reproductible les échographies de screening en sénologie. Compte-tenu de l’automatisation de la prise d’images, ces solutions : • Permettent de réaliser une imagerie complète du sein reproductible et rapide (5 à 10 mn), et pour certains systèmes une imagerie en 3D du sein, • Peuvent être mise en œuvre par un manipulateur ou un sonographeur, • Nécessitent une phase de reconstruction et une interprétation par le radiologue, • S’inscrivent dans la continuité de réalisation de la mammographie qu’elles complètent et ne remplaceront pas, • Peuvent fluidifier le circuit patient et libérer du temps radiologue. Techniquement nous avons pu distinguer 3 gammes de produits selon la position de la patiente et la position de la sonde : • Patiente en décubitus ventral sur un lit dédié et sonde installée sous le plan du lit o Delphinus Medical Technologies – SOFTVUE (matériel non marqué CE, uniquement présent sur le continent Nord américain pour le moment). Cette société californienne (http://www.delphinusmt.com) propose une solution originale : la patiente est allongée sur le lit d’examen percé d’un réservoir dans lequel le sein est librement placé. Celui-ci est équipé d’une couronne de 2 048 capteurs (voir figure 3). Pour l’examen, le réservoir est rempli d’eau chaude et la couronne de détecteurs réalise des acquisitions croisées depuis le mamelon jusqu’à la paroi thoracique par pas de 2mm. Compte-tenu de la position en couronne des transducteurs il est possible de quantifier, outre la réflexion des ondes ultrasonores, leur vitesse de transmission et leur atténuation. Ces paramètres mesurés et combinés permettent la reconstruction 3D (sur une console de posttraitement dédiée) d’une image du sein présentant des indications fiables sur la densité et la rigidité du tissu, et donc sur la malignité.Le produit SoftVue intègre les éléments de formation du faisceau US et de traitement du signal et ne nécessite pas d’être connecté à un échographe. Figure 3 : Schéma des détecteurs et lit d’examen SoftVue (source : site Delphinus) RSNA 2015 pages : 54/134 o Hitachi - SOFIA présenté au RSNA2014 et sorti en France aux JFR2015 (produit marqué CE). Ce lit (Figure 4) est doté d’un orifice dans lequel est placé le sein et qui est équipé d’une sonde linéaire de 9,2 cm de large. La sonde est connectée à un échographe Hitachi (Arietta et Noblus) et le boitier de commande situé sur la table permet, après avoir posé un gel dédié, de lancer la rotation de la sonde et l’acquisition des images (temps < 1 mn par sein). Il est également possible de réaliser un déplacement manuel de la sonde afin de revoir certaines zones anatomiques et d’utiliser une sonde conventionnelle pour réaliser une mesure élastographique ou un doppler (couleur, énergie et eFlow). La reconstruction 3D et l’interprétation des images se font sur une console dédiée. Figure 4 : SOFIA (source : site Hitachi) • Patiente en décubitus dorsal sur un divan et sonde dédiée positionnée sur bras. Certains constructeurs proposent dans le cadre du RSNA 2015 un nouveau type de produit dédié à l’échographie en sénologie pour les seins denses. Le système se compose d’une console d’échographie (dédiée ou non) avec écran, relié à un bras à l’extrémité duquel est placé un boitier d’application avec une sonde concave ou non intégrée d’environ 15 cm, effectuant un balayage du sein. Cet appareil est associé à une console de post traitement. Il peut être manipulé par un manipulateur qui utilise un lait spécifique à la place du gel habituel puis qui pose le boitier sur la patiente et effectue une compression du sein. Une fois la compression effectuée, le manipulateur active le blocage du bras et du boitier porte sonde, puis lance le balayage et l’acquisition. Les images acquises sont transmises à une station de post traitement où l’image 3D est reconstruite et mise à disposition pour interprétation par le radiologue. Cette technique est une alternative de dépistage complémentaire pour les femmes présentant des tissus mammaires denses ; elle est cotée comme une échographie mammaire. A ce jour, 2 appareils de ce type sont marqué CE et proposés sur le marché français pour un coût de l’ordre de 120 000 / 150 000 euros ; ils leur restent à trouver leur place sur le marché de l'imagerie médicale et dans les cabinets de sénologie. RSNA 2015 pages : 55/134 o Chez General Electric, le système s’appelle ABUS Invenia (Figure 5). Il intègre la console d’échographie et son écran, la sonde Reverse Curve™ d’une empreinte de 15cm dans son boitier d’application montée sur bras. Cet ensemble ne permet pas de réaliser une échographie manuelle en cas de zone suspecte. Toutefois, la technologie permet d’afficher une coupe coronale de 2 mm d'épaisseur. Figure 5 : ABUS Invenia (source : site GE) o Chez Siemens, le système s’appelle ABVS (Automates Breast Volume Scanner) (Figure 6), il est relié à l’échographe S2000 par un connecteur de sonde classique, ce qui permet de réaliser une échographie d’expertise manuellement en incluant l’élastographie. Figure 6 : Ensemble ABVS (source : site Siemens) • Patiente en décubitus dorsal sur un lit d’examen et sonde classique positionnée sur bras robotisé : Solution SonoCiné – AWBUS (Automated Whole Breast UltraSound) : Ce produit (Figure 7) est utilisable avec n’importe quel échographe pour la sénologie. Il se compose d’un bras robotisé sur lequel sera fixée la sonde et d’une console de pilotage. La patiente est équipée d’une brassière de maintien qui est écho-transparente une fois que l’opérateur a appliqué un gel spécifique. La sonde est positionnée par l’opérateur qui la maintient au contact mais son déplacement est assuré par le bras. Celui-ci va permettre de couvrir toute la surface du sein en réalisant « bandes verticales » se RSNA 2015 pages : 56/134 recouvrant mais également la zone axillaire. Les images obtenues sur l’échographe peuvent être analysées via un logiciel spécifique installé sur une station de travail classique. Figure 7 : Bras AWBUS et échographe (source : site SonoCine) Les nouveautés de l’offre industrielle 2015-2016 CARESTREAM Carestream avait fait son entrée sur le marché de l'échographie au RSNA 2014 en annonçant la sortie du Touch Prime. En France, sa commercialisation est annoncée pour janvier 2016. En s'introduisant sur le marché français de l'échographie, Carestream vise 4,5 pourcents des parts de marché en ultrasons. Sur le RSNA 2015, la société présente aujourd'hui deux produits destinés principalement à la radiologie : le Touch Prime XE (échographe premium) et le Touch Prime (version plus économique). Ces deux plateformes sont identiques en termes de fonctionnalités, la différence se joue notamment sur la puissance du processeur dans ces deux systèmes (SynTek sur le Touch Prime XE). Nous rappelons que le Touch Prime est un échographe entièrement tactile disposant de 4 connecteurs de sondes actifs. Il dispose d'un écran orientable avec lecteur de DVD intégré et son interface de commande peut translater de gauche à droite. L'ensemble des paramètres disponibles sur l'interface peuvent être personnalisés, il est également possible d'affecter une fonction spécifique au bouton de chaque sonde. Il s'allume rapidement (temps inférieur à 20 sec) mais ne dispose pas de batterie. L'appareil dispose de 13 sondes dédiées principalement à la radiologie : sondes linéaires, convexes, endocavitaires 2D. La 3D/4D et les fonctionnalités de cardiologie avancée viendront prochainement compléter le panel existant. Par ailleurs, l'élastographie shearwave, la fusion/navigation et le guidage de l'aiguille sont actuellement en work in progress. Carestream devrait par ailleurs décliner prochainement sa gamme de produits milieu de gamme, directement inspirée de ces deux échographes. RSNA 2015 pages : 57/134 ESAOTE Esaote occupe aujourd’hui 6% du marché français et répartit ses ventes sur les segments suivants par ordre d’importance décroissante : Echographie CardioVasculaire, Imagerie Générale et Médecine Vétérinaire. Le chiffre d’affaires d’Esaote en Echographie s’élève pour la France à 9 Millions d’Euros pour 2014. La gamme n’inclut pas de machine Premium avec imagerie 3D/4D et sondes matricielles en cardiologie mais se décline au travers de 4 équipements portables et 4 mobiles. Le bilan pour l’année 2015 : • Amélioration des performances de pénétration (jusqu’à 40cm) et des solutions pour l’observation des micro-débits. • Implémentation de la solution logicielle de visualisation de l'aiguille (needle enhancement) disponible sur l’ensemble des produits de la gamme. • Extension des solutions de fusion (imagerie multi-modale) à l'application prostate avec dispositif de traitement Laser. • Développement du champ des disciplines présentées dans le tutorial MyLibrary • Nouvelles sondes single cristal à micro-connecteurs disponibles: o sonde club de golf (18 MHz) o sonde haute fréquence (22 MHz) o sonde endo-cavitaire biplan Elles sont venues s’ajouter aux 46 modèles de sondes existants chez Esaote et qui sont utilisables sur l’ensemble des échographes du fabricant. • Mise en place d’un partenariat avec la société StephaniX pour la commercialisation des échographes en radiologie conventionnelle (depuis Mai 2015). Les nouveautés pour 2016 : • Le MyLab Eight (appareil mobile Haut de gamme) annoncé pour l’ECR 2016 et qui disposera de l’élastographie ShearWave • Mise en place d’un partenariat avec la société DJO Global, fournisseur de matériels de kinésithérapie afin d’appréhender le marché des kinésithérapeuthes. Les axes de travail de la société sont : • La sécurisation des gestes biopsies • L’amélioration du diagnostic échographique chez les patients complexes (obèses, hypoperfusés…) • L’élargissement de la gamme des sondes proposées, déjà très large. Esaote société italienne est fabricant de sonde et a, par exemple, pu développer une sonde particulière permettant le positionnement de l’aiguille à 0° dans l’axe de la sonde. RSNA 2015 pages : 58/134 SONOSITE / FUJIFILM La société Sonosite, un des leaders dans l'échographie Point of Care, a fusionné avec la société Visualsonics, leader dans l'échographie très haute fréquence en 2012, avant d’intégrer la société Fujifilm en 2013. Aujourd'hui, en France, la fusion opérationnelle est en cours et cela se traduit également dans le panel de produits présentés sur le congrès. Sur le RSNA 2015, les nouvelles plateformes SII et Edge II confirment le positionnement de la société sur le marché du Point Of Care et du tout tactile (« touch family »). Le SII a donc ainsi une interface entièrement tactile très simplifiée tournée vers l’ALR, tandis que le Edge II, de configuration portable, est plus polyvalent. Les 2 systèmes disposent de nouvelles sondes : une sonde convexe de 2 à 5 MHz (rC60) et une sonde phased array de 1 à 5 MHz (rP19 remplaçant la P21), bénéficiant de la nouvelle technologie « DirectClear » (associant l’avantage du cristal pur et une technologie de triple couche qui permet de limiter la perte de signal au passage des différentes interfaces (gel, peau, tissus adipeux...). Le marquage CE est prévu pour 2016 pour les 2 machines. Dans le domaine de l’Ultraportable, Sonosite fait son apparition avec un échographe tablette, l’iViz, disposant d’une sonde phased array et des applications abdominales, cardiologiques, obstétricales et pulmonaires. Deux autres sondes devraient compléter le panel existant courant 2016. L’échographe a été conçu pour pouvoir gérer l’ensemble des fonctionnalités de l’échographe avec le pouce. L’iViz dispose également d’une connectivité WI-FI, Bluetooth, envoi d’e-mail, internet. L'échographe XPorte sorti aux JFR 2013 se présente sous sa version « Xporte Réa » et permet à la société de viser le segment de la Réanimation et des Soins Intensifs grâce à un module cardio plus développé (contourage automatique, calculs cardio…). Pour rappel il s'agit d'un échographe entièrement tactile (écran et touch panel). L'écran est entièrement orientable et le support panel peut s'avancer/reculer. La plateforme dispose de sondes pédiatriques, phased array, linéaires, club de golf, ETO 2D, endocavitaire 2D. Elle ne dispose ni de sonde matricielle, ni des options de fusion/navigation ou encore de needle tracking (même si leur sonoMbe améliore la visualisation de l’aiguille) permettant de viser les segments de l'imagerie interventionnelle. Point positif : des connecteurs de sonde plats situés sous le support panel. L'échographe Vevo MD de Visualsonics sorti sur ce RSNA 2015 et dont le design est similaire à celui du Xporte, vise un marché, pour le moment très spécifique, nécessitant des gammes de fréquences très élevées : vasculaire, musculosquelettique, néonatalogie, dermatologie. La plateforme dispose de 3 sondes linéaires de fréquence de 22, 30 et 70 MHz qui lui permettent d’obtenir une imagerie ultra superficielle (on visualise ainsi les structures tissulaire de l'épiderme et du derme avec une résolution de 30 microns à 50 MHz). Ce panel réduit, permet de proposer une machine dédiée à la recherche et à des spécialités spécifiques, mais elle devrait se doter progressivement de sondes plus généralistes afin de répondre aux besoins plus généraux des Centres Hospitaliers. RSNA 2015 pages : 59/134 Et enfin, première plateforme issue de la fusion de Fujifilm et Sonosite, le FC1 est un appareil portable dédié à la gastro-entérologie avec un écran tactile, un trackball et un pannel de sondes (convexes, linéaires, phased array) compatibles avec le Xporte. GE HEALTHCARE Pour la société GE Healthcare, le RSNA 2014 marquait la sortie de l’élastographie ShearWave sur le LOGIQ E9 XDclear et de la dernière plateforme d’expertise en gynécologie obstétrique le Voluson E10. Pour ce RSNA 2015, GE a fait évoluer sa gamme LOGIQ dédiée à la radiologie en introduisant trois nouveaux produits : LOGIQ P9, LOGIQ S8 XDclear et LOGIQ E9 XDclear 2.0. Le LOGIQ P9, de la série Performance, est une plateforme milieu de gamme intégrant deux nouveaux modules : MyPage qui offre une personnalisation des protocoles d’examens (mesures, commentaires, schémas corporels) par utilisateurs et MyTrainer, outil de formation qui donne accès sur la plateforme à des contenus interactifs pour une prise en main rapide et des explications sur certaines fonctionnalités avancées. Cette échographe dispose de l'élastographie par compression et du panel de sondes suivant : sonde matricielle, sonde club de golf, abdominale, endocavitaire 2D. Le LOGIQ S8 XDclear, de la série Signature (plateforme entrée de gamme), évolue grâce à l’intégration de la technologie XDclear issue du LOGIQ E9 sur les 3 sondes suivantes : C1-6 (sonde abdominale adulte), C2-9 (sonde abdominale pédiatrique) et C3-10 (sonde microconvexe). Celle-ci accroit la pénétration du signal acoustique et fournit simultanément une résolution haute définition sur toute l'image. Le système est également équipé de l’élastographie Shearwave (en imagerie abdominale, en sénologie et en parties molles), de la fusion d’image et d’un nouveau moniteur LCD rétroéclairé LED. Le LOGIQ E9 XDclear 2.0, de la série Expertise (plateforme Premium), améliore ses performances en terme de qualité d’image et de sensibilité doppler en combinant : la puissance des sondes XDclear, un processeur XDclear 2.0 nouvelle génération et un moniteur O’LED qui maximise la résolution spatiale et de contraste. Ses nouvelles performances permettent une approche multiparamétrique des pathologies hépatiques (élastographie, contraste et fusion d’images). Ces deux plateformes XDclear étendent également leur champ d’applications grâce à de nouvelles sondes : C3-10D sonde microconvexe pour la pédiatrie, L3-9iD sonde intra-opératoire, et BE9CS sonde endocavitaire bi-plan pour l’urologie. Par ailleurs, la technologie avancée de fusion d’images évolue sur les plateformes XDclear, grâce une technique de synchronisation automatique des modalités IRM, scanner et Conebeam CT (en salle d’angiographie) avec l’examen ultrasons en temps réel. Elle consiste à fixer un support à la peau du patient avant la réalisation de l’examen d’imagerie lourde, celui-ci intègre plusieurs repères dans l’espace qui vont permettre une synchronisation automatique des deux modalités fusionnées et RSNA 2015 pages : 60/134 une compensation des mouvements respiratoires du patient. Cela permet de simplifier les manipulations, de gagner en rapidité d’utilisation et en précision dans la fusion multi-modalités. GE introduit également le premier marqueur GPS 3D avec définition de marge de sécurité lors de gestes d’ablations sous échographie. Cette nouveauté améliore le confort des procédures interventionnelles lors les ablations de lésions hépatiques et réduit le temps des procédures. Par ailleurs, GE innove dans ses prestations de services : la société propose désormais trois services d’assistance à distance : le diagnostic de pannes, la formation des utilisateurs et la personnalisation des systèmes en fonction des utilisateurs. Depuis juillet 2015, l'entreprise propose également des contrats de réparation de sondes multimarques. HITACHI La société a souhaité affirmer son positionnement dans le domaine de la santé : Hitachi s’appellera donc Hitachi Healthcare à compter d’avril 2016. A noter que dans le domaine de l’échographie, la référence à Aloka demeurera présente. L’Arietta V70 présenté au RSNA2014 s’est bien implanté sur le marché français (250 machines V70 et V60 vendues depuis mars 2015) et reste le fer de lance de la marque. L’Arietta V70, présente au RSNA2015, s’est enrichie : • • • • • • De l’élastographie ShearWave sur les sondes abdominales De la 3ème génération de l’eFlow (mode d’imagerie couleur apportant une haute définition de la micro-vascularisation) Du mode doppler double (ouverture de 2 portes en simultané) Le doppler continu est désormais disponible sur les sondes linéaires et convexes (et non plus seulement sur les sondes phased array) De la possibilité de connecter 2 sondes de mêmes fréquences abdominales ou linéaires et de réaliser l’acquisition simultanée sur ces 2 sondes. 2 nouvelles sondes per-opératoires (une sonde micro convexe en T (C42T), une sonde micro convexe absominale (C22P) ) compatibles avec le mode de fusion en temps réel RVS (Real-Time Virtual Sonography), ce qui porte à 12 le nombre de sondes de ce type disponibles sur l’Arietta La société annonce de nouveaux produits pour l’ECR2016 destinés au segment du Point of Care : Arietta Precision et Arietta Prologue destinés respectivement aux services POC et interventionnels. A plus long terme, les équipes Hitachi-Aloka travaillent au développement de sondes sans fil et de pilotage distant de l’échographe dans les environnements complexes, ainsi que sur l’utilisation de nouveaux matériaux aux propriétés acoustiques innovantes (métamatériaux). RSNA 2015 pages : 61/134 MINDRAY Pour Mindray le marché de l’échographie est un marché en développement et la société a pris 6,5% des parts du marché mondial des US (5% en Europe et 4% du marché français). Pour poursuivre son développement elle a étoffé sa gamme, historiquement axée sur des produits d’entrée de gamme / moyen de gamme à large diffusion : Radiologie, Gynécologie, cardiologie, Vasculaire et Point of care. La société présente au RSNA 2015 l’échographe Resona7, premier nouveau produit fruit de l’acquisition de Zonare par Mindray en 2013. Il s’agit d’une machine Premium avec panneau de contrôle tactile et un large écran de visualisation orientable. Il intègre la technologie Zonare pour la formation d’images sans focalisation. Il dispose des modalités de contraste, de fusion d’images scanner et IRM et de mode V-Flow pour la quantification et visualisation des faibles débits. Il est équipé de 5 connecteurs de sondes actifs et d’une large gamme de sondes : linéaires, abdominales, phased array, endocavitaire 2D et 3D et matricielles jusqu’à 22 MHz. L’élastographie par compression est proposée mais l’élastographie ShearWave ne sera pas pour le moment disponible en France (problème de brevet). Cette machine est annoncée sur le marché français début 2016 et visera le marché de la radiologie mais également de l’obstétrique puisqu’il dispose déjà des solutions de mesures et de calculs automatiques adaptés. Pour 2016 Mindray annonce la sortie de sondes ETO et d’applications spécifiques qui permettront de positionner cette plateforme en cardiologie lors de l’ECR 2016. Mindray présente également le TE7 lancé en 2015 et issu de la R&D Mindray avec les utilisateurs. Cette machine mobile est dotée d’un écran tactile facilement décontaminable et pourvue d’une interface intuitive de type smartphone. L’ensemble des modes doppler est proposé et la gamme de sondes est large : convexe, linéaire, phased array, endocavitaire, ETO et club de golf. Cette machine est destinée au marché Point of Care (urgences, soins intensifs,…), Gynécologie, Urologie, Vasculaire et à tous les secteurs réalisant de l’échographie en musculosquelettique…). Pour l’avenir Mindray envisage d’étendre la gamme Resona vers des machines moyenne gamme, d’intégrer la technologie Zonare dans de nouvelles machines et de poursuivre le développement du TE-7. PHILIPS Au RSNA 2014, Philips avait présenté 2 produits, l’Epiq 5 et l’Affinity, qui ont tous deux rencontré un beau succès en France notamment en Radiologie, en Angiologie et en Cardiologie. Au RSNA 2015, PHILIPS présente Lumify, consistant en l’association, d’une part de sondes d’échographie à connectique microUSB intégrant directement le formateur de faisceau et les cartes nécessaires à l’analyse du signal (2 sondes disponibles à ce jour : sonde courbe C6-2, de 2 à 6 MHz, et sonde linéaire L12-4, de 4 à 12 MHz) et d’autre part d’une application logicielle à installer sur la majorité des terminaux RSNA 2015 pages : 62/134 numériques tactiles ( smartphone, tablette, etc.) fonctionnant sous Android© et non fourni par PHILIPS. La modalité de mise à disposition aux professionnels de santé est originale : • L’application logicielle ‘’Lumify’’ est téléchargeable gratuitement à partir d’Android Market© afin d’être directement installée sur le terminal numérique tactile Android© de l’utilisateur (compatibilité du terminal numérique tactile de l’utilisateur selon pré-requis technologiques mentionnés dans les spécificités techniques de Lumify). • La fourniture des sondes d’échographies est liée à la souscription d’une offre locative mensuelle ; une même sonde peut par ailleurs être utilisée sur plusieurs terminaux numériques tactiles compatibles. Actuellement, Lumify n’est disponible que pour le marché Nord-Américain (Agrément FDA sur la sonde, son câble, et les applications logicielles) ; il est destiné à l’échographie de « débrouillage » et à la population des échoscopistes plutôt qu’à celle des échographistes. Il ne viendra donc pas concurrencer le VisiQ. Par ailleurs, PHILIPS présente une mise à jour logicielle (Evolution 2.0) sur sa gamme d’échographes EPIQ. Sont désormais disponibles, les fonctionnalités suivantes : • MicroCPA : mode d’imagerie de ‘’microcirculation’’ (ou imagerie de flux à haute sensibilité disponible sur l’ensemble des sondes d’imagerie) contribuant à la visualisation des flux ténus et/ou à très faibles vélocités, tant au niveau organique que lésionnel. • PercuNav : extension des capacités de fusion d’image et de navigation interventionnelle à la neuroradiologie, notamment par la possibilité de superposer en temps réel, et de manière corrélée, des données d’hémodynamique cérébrale (DTC – échographie Doppler Trans-Crânien) à une IRM cérébrale. • AutoRegistration (PercuNav) : algorithme innovant d’intelligence anatomique permettant, de manière automatique et quasi-instantanée (moins de 10 secondes), la fusion d’images entre un scanner injecté et une échographie temps réel par reconnaissance volumique de l’arborescence vasculaire sur chacune des modalités d’imagerie. • CoRegistration (PercuNav) : possibilité d’effectuer, de manière consécutive et rapide, des recalages de fusion d’image ‘’point-à-point’’ (ie. CT/IRM vs échographie), notamment dans les plans orthogonaux au plan initial de fusion, afin d’améliorer, si nécessaire, la qualité et la précision globale de la fusion d’image. • SaveGuard : interface logicielle, installée à l’initiative des utilisateurs, protégeant les systèmes d’échographie de toutes modifications liées à l’installation de logiciels tiers et de toute intrusion malveillante via un réseau public RSNA 2015 pages : 63/134 Les axes de travail de la société Philips vont porter sur : • L’amélioration des modes d’élastographie et des outils de quantification associés • La fiabilisation de la fusion automatisée • L’imagerie de flux à ultra-haute sensibilité • L’intelligence anatomique : intégration de bases de données patients dans les algorithmes de quantification • Les solutions de télé-application SAMSUNG Depuis le rachat de la société Medison en 2011, Samsung n’a cessé de développer en France ses parts de marché en échographie. Le développement de nouvelles plateformes et la signature de nouveaux partenariats contribueront à amplifier les résultats positifs obtenus dans le domaine de l’imagerie de la femme. Si Samsung est bien implanté dans le domaine privé, la société cherche à entrer sur le marché public. Grâce à ces récents succès auprès de quelques centrales d’achats, Samsung va développer son organisation interne et annonce de futurs partenariats dans le domaine de l'Healthcare. Au RSNA 2014, Samsung se lançait sur le segment de la radiologie avec le RS80, plateforme dotée d’un nouveau formateur de faisceau et de nouvelles sondes de technologie single crystal mais qui ne disposait pas encore d’outils avancés. Cette machine s’est bien vendue dans le secteur privé. Aux JFR 2015, la société a lancé une nouvelle plateforme : le HS70. Il s’agit d’un échographe polyvalent qui ne dispose pas d’outils avancés tels que la fusion d’image ou l’élastographie mais est équipé des sondes S-VueTM de technologie single crystal. Cette année, la société lance le RS80 Prestige. Cette nouvelle version du RS80 propose des options supplémentaires telles que le S-Fusion, outil permettant la fusion entre des volumes scanner ou IRM et des images d’échographie ou le SShearwave, option disponible sur la sonde abdominale, permettant une mesure de l’élastographie du foie. Cette option sera également disponible sur la sonde linéaire en 2016. En plus de ces échographes destinés à la radiologie, Samsung propose le WS80 Elite pour l'imagerie de la femme. Depuis 2015, cette plateforme dispose d'une nouvelle sonde 3D/4D basée sur la technologie single crystal (CV18) et d’une nouvelle sonde haute fréquence abdominale (CA310). De plus, le WS80A Elite offre de nouvelles fonctionnalités 3D permettant de gagner du temps et pouvant servir d’outils d’auto-contrôle qualité : le 5D ART (Amplified Reality Technology) composé du : • 5D NT : Mesure de clarté nucale semi – automatique. Permet d’avoir un score de 8 sur 9 sur le protocole d’Herman • 5D CNS : Permet d’obtenir depuis une acquisition 3D les 9 coupes de référence de l’ISUOG avec 6 mesures automatiques (BIP/PC/ DIO / Cervelect / 4eme Ventricule / ATRIUM) RSNA 2015 pages : 64/134 • 5D HEART : Permet d’obtenir depuis une acquisition 4D (STIC) les 9 coupes de référence de l’ISUOG • 5D Follicules : Permet depuis une acquisition 3D sur l’ovaire de compter automatiquement le nombre de follicules Début 2016, pour répondre à la demande des cardio pédiatres, le WS80A Elite s’équipera des modules Strain et des sondes cardiaques associées. Samsung est également présent sur le segment de l'échographie Point of Care avec une gamme de portables et d'ultra portables. Il en est de même pour la cardiologie : secteur d’activité où Samsung est déjà présent mais souhaite renforcer ses positions avec l’introduction courant 2016 d’une sonde ETO 3D/4D. Par ailleurs, Samsung travaille sur de nouvelles solutions de services et notamment la télé-application. SIEMENS Chez SIEMENS, l’année 2015 constitue une année de renouvellement de la gamme. La société annonce en effet 3 gammes de produits nouveaux, à savoir : Tout d’abord, les échographes d’entrée de gamme en imagerie générale ACUSON Nx3 et ACUSON Nx3 Elite. Ces deux plateformes offrent chacune des panels de 13 sondes compatibles entre elles. Elles disposent d’un écran orientable, d’un chauffe gel, d’un contrôle panel non orientable (option montée/descente uniquement) disposant d’un grand écran intégré 10,1 pouces. Elles présentent également toutes les options doppler. Les deux plateformes possèdent le même formateur de faisceau et le même processeur d’images. Les différences se situent tout d’abord sur le nombre de connecteurs de sondes : le Nx3 dispose de 3 connecteurs de sondes actifs alors que le Nx3 Elite en dispose de 4. Ensuite, le Nx3 Elite dispose en plus d’une sonde linéaire de 16 MHz et de l’option élastrographie par compression manuelle. En outre, SIEMENS propose un nouvel échographe portable pluridisciplinaire : l’ACUSON P500. Son interface utilisateur a été entièrement repensée et simplifiée. La plateforme ne dispose pour le moment que de 5 sondes : 2 linéaires, une phased array, une convexe, une endocavitaire, SIEMENS a prévu d’élargir le panel de sondes au cours de l’année 2016. L’échographe dispose néanmoins de tous les dopplers. En doppler couleur, l’échographe dispose d’un logiciel de suppression d’artefacts liés aux mouvements (Auto Flash Color Artefact Suppression) améliorant ainsi la qualité image. Il dispose en outre de la technologie Dynamic Persistence, technologie adaptative permettant automatiquement d'adapter le niveau de persistance en fonction des mouvements de la sonde sur le patient. SIEMENS prévoit développer sa gamme de portables et promet l’arrivée prochaine de petits frères du P500. Par ailleurs, la société SIEMENS a sorti aux JFR 2015 sa gamme Premium ACUSON S1000, 2000, 3000 Touch. Il s’agit de plateformes avec grand écran orientable, clavier et disposant du plus grand écran tactile du marché pour le panel RSNA 2015 pages : 65/134 de contrôle. Ils disposent de 4 connecteurs de sondes dont un parking. Entre les trois plateformes, le processeur et le formateur de faisceaux sont strictement identiques, les différences se situent surtout dans les sondes et les options. Le S1000 répond surtout au segment imagerie générale / gynéco obstétrique / vasculaire et dispose de toutes les sondes excepté 2 sondes abdominales HD .Le S2000 constitue plutôt un échographe d’expertise : il dispose des options d’élastographie shearwave sur les sondes linéaires et abdominales avec cartographie de référence et des options de quantification. Le S3000 quant à lui est plutôt dédié à l’interventionnel via ses options de fusion/navigation. Les trois plateformes disposent de la technologie Easyimage permettant de réaliser des réglages automatiques en temps réel, déverrouillables à tout moment. Le logiciel de contraste a également été revu sur la gamme S et permet d’apporter une meilleure résolution image. Enfin, SIEMENS axe sa stratégie dans une homogénéisation de ses produits et notamment dans le milieu de gamme. Ses trois grands axes de développement se concentrent autour du contraste, de l’élastographie shear wave et de la fusion d’images SONOSCANNER La PME française est cette année encore présente au RSNA et a centré sa présence sur la présentation au public américain de son échographe ultraportable U-Lite. Cet équipement a en effet reçu en 2015 l'agrément FDA et Sonoscanner a créé cette même année une filiale aux Etats Unis et met en place son réseau de distribution sur le continent nord américain. Le chiffre d'affaire qui était de 2 M€ en 2014 est en forte augmentation et se répartit à part égale entre le marché français et l’export. Le U-lite est disponible en 4 configurations selon la sonde choisie : convexe, linéaire, phased array ou endovaginale. Il n'est pas possible à ce jour de disposer de plusieurs sondes pour une même plateforme U-Lite. La gamme OrchéoLite n’était pas présente au RSNA. A noter toutefois que la mesure de l'élastographie par compression est maintenant disponible sur cette gamme OrchéoLite sur les sondes haute fréquence. Les projets annoncés pour 2016 sont : • U-Lite multi-sondes • Elargissement de la gamme de sondes SUPERSONIC IMAGINE Supersonic Imagine continue de se développer et a réalisé plus de 21 millions d’euros de chiffre d'affaire en 2014. Depuis l'installation d'un pack musculo-squelettique intégrant une sonde club de golf SLH20-6 (présenté au RSNA 2014), l'échographe Aixplorer se positionne désormais RSNA 2015 pages : 66/134 sur le segment de l'imagerie générale. La seconde génération d’élastographie ShearWave pour le foie permet aussi de renforcer le positionnement du produit sur le segment de l’hépato-gastro-entérologie et l’estimation de la fibrose hépatique. En 2015, la plateforme a continué de progresser : elle dispose maintenant d'un pack obstétrique complet et d'une sonde endocavitaire 3D, introduite aux JFR 2015 et intégrant l'élastographie et le logiciel de produit de contraste. L'élastographie ShearWave est désormais présente sur toutes les sondes puisque la société vient d'équiper la sonde club de golf de cette technologie. A cette option est associé le calcul d’un index qualité de stabilité des ondes de cisaillement permettant de donner un indice de confiance à la mesure de l’élastographie. Une nouvelle sonde abdominale (XC6-1) disposant de la technologie single Crystal vient compléter le panel existant. Cette technologie permet notamment d'augmenter la bande passante et le rapport signal sur bruit. Par ailleurs, Supersonic Imagine propose une acquisition des données Doppler (couleur et énergie) par ondes planes grâce au logiciel AngioPLUS (PLanned UltraSensistive imaging). L'acquisition consiste à acquérir un certain nombre d'échantillons d'images complètes dans un temps donné sans effectuer de décalage de phases. L'image obtenue étant alors plus sensible et de meilleure résolution qu'en mode multi-échantillonnaires échelonné dans le temps. Cette acquisition peut se réaliser selon deux modes différents : en temps réel ou en HD. Le mode HD consiste à réaliser des acquisitions pendant 0,5 secondes de beaucoup plus d’échantillons. Cette technique, apportant un gain en sensibilité et en résolution, peut notamment être utile pour étudier la vascularisation du cerveau chez le nouveau-né, mais aussi des ganglions, parties molles ou tendons inflammatoires. Cela permettrait à l'avenir de concurrencer la perfusion et de réduire, dans certains cas, l'utilisation de produits de contraste dans ce domaine. Dans le futur, SuperSonic Imagine va renforcer sa spécificité clinique sur les différentes applications cliniques (sein, foie,…) en complétant sa plateforme Aixplorer. A quand le déclinement de la gamme ? TOSHIBA La société a eu 100 ans en 2014 et l’échographie représente toujours une part importante de son chiffre d’affaire mondial (60%). Les développements 2015 ont concerné les 2 gammes présentées en 2014 : Xario : cette machine compacte confirme son orientation vers l’interventionnel grâce à l’introduction de plusieurs sondes per-opératoires (sonde laparoscopique PET5081a notamment), d’une sonde endo-rectale biplan. Elle est dotée des modalités de contraste et d’élastographie par compression. RSNA 2015 pages : 67/134 Aplio Platinium : les développements logiciels portent sur : • La mise au point d’une nouvelle séquence d’imagerie abdominale (avec les 2 sondes de la gamme) permettant une meilleure définition des contours et une réduction du bruit. • L’évolution de l’élastographie ShearWave Temps Réel : la sensibilité est améliorée et il est possible de contrôler en temps réel la qualité de l’acquisition par visualisation de la propagation des ondes de cisaillement. Ces modalités sont disponibles sur la sonde superficielle, la sonde abdominale et depuis 2015 sur la sonde endocavitaire. • L’amélioration du mode SMI (Superb Microvascular Imaging présent depuis l’an passé sur cette gamme) permettant l’acquisition très haute cadence pour la visualisation de la microvascularisation et des flux intermittents. Cette fonctionnalité peut maintenant être couplée à l’imagerie de contraste. • Le mode Smart 3D : permet une reconstruction 3D à partir de plusieurs acquisitions avec des sondes 2D, notamment en mode contraste et élastographie shear wave.. Les modalités de fusion et de navigation sont maintenant utilisées en routine (sur une trentaine de centres en France) dans des applications thérapeutiques ou de biopsies (foie, reins, prostate essentiellement). La société a su faire preuve de capacités d’adaptation aux nouvelles demandes du marché français : • elle a ainsi répondu à la consultation UniHa sur la gestion de parc en s’associant à Fujifilm pour intégrer dans sa réponse les échographes portables destinés au POC dont elle ne dispose pas. • Elle dispose d’une solution de télé-application via serveurs dédiés sécurisés en Hollande. Les axes de développement futurs vont porter sur : • De nouvelles sondes, nouvelles architectures logicielles orientées vers l’interventionnel. • Les sondes sans fil • Des solutions pour la réparation des sondes Toshiba La prochaine évolution majeure se fera par une rupture technologique, attendue dans un avenir proche. Les nouveaux entrants sur le marché français de l’échographie de radiologie Nous avons pu constater sur le RSNA la présence de sociétés depuis peu présentes sur le marché français : • les échographes ALPINION (Corée, 2007) distribués en France par Centr’Echo • Les échographes SONOSCAPE (Chine, 2002) distribués en France par la société ELOI PERNET Nous avons également rencontré la société OSCADI, petite société de 11 personnes basée à la Réunion, qui développe un échographe basé sur un RSNA 2015 pages : 68/134 environnement Ipad disposant d’une sonde convexe et d’une sonde linéaire. A ce jour, l’équipement n’est pas marqué CE Médical. Comment ces sociétés arriveront-elles à s’imposer sur le marché de l’échographe déjà très concurrentiel ? Conclusion Nous n’avons pas constaté d’évolution majeure dans le domaine de l’échographie en 2015. Aujourd’hui, la plupart des sociétés cherchent à s’aligner aussi bien en termes de technologie qu’en de gammes de produits. Elles cherchent de plus en plus à répondre à un besoin économique en raison du contexte financier des hôpitaux publics qui reste toujours difficile. Leurs axes de recherche se concentrent principalement sur les simplifications des examens en proposant des outils simples, automatisés voire des tutoriels intégrés. Le but est réellement de libérer du temps radiologue et pourquoi pas de faire place à de nouveaux métiers de sonographeurs. C’est pourquoi on commence à voir apparaître certaines solutions de télééchographie (robotisées ou non). Ces techniques seront surement amenées à trouver une utilité dans un contexte de GHT (Groupements Hospitaliers de Territoires). A noter toutefois que de nouveaux systèmes associant la technologie ultrasonore dans l’imagerie mammaire commencent à faire leur apparition. Ces appareils trouveront-ils leur place sur le marché français ? RSNA 2015 pages : 69/134 Technologies de l'Information Archiver pour fédérer *Lise SERRE, **Arnaud LORIMIER * APHP Hôpitaux Universitaires Henri Mondor – Créteil, ** Hôpitaux Universitaires de Genève Introduction / Contexte Les systèmes d'informations jouent un rôle croissant dans les processus et l’efficacité des structures de soins. L'édition du RSNA 2015, par le nombre de stands présentant des solutions logicielles, confirme bien cette tendance. Cependant, la lecture des stratégies de chaque société n'est pas aisée, d'autant plus qu'il faut compter maintenant sur le concept d'archive neutre ou VNA1. En effet, la plupart des éditeurs possèdent ou vont proposer dans les prochains mois, une solution d'archive neutre. Alors pourquoi un tel engouement? Dans le principe, une archive neutre présente au moins 4 avantages majeurs par rapport au montage des systèmes d'informations que nous connaissons aujourd'hui (dossier patient, PACS2 et logiciels métier) : - Une indépendance vis à vis des solutions PACS d'où son attribut de neutralité. Le besoin de posséder une solution d'archive, classant les médias dans leur format natif, est visiblement né des expériences de migration de PACS en Amérique du Nord. Ces migrations (correspondance entre les différentes bases de données) ont été si compliquées, longues et couteuses que les industriels ont finalement repensé les couches de systèmes d'information en essayant de rendre la propriété des données aux établissements de soins. Cependant une interrogation subsiste sur la neutralité des solutions vis à vis des futures migrations d'une archive à une autre. Ceci pourrait être discriminant car certaines sociétés proposent d'emblée un module intégré dans leur solution permettant la transition. - L'intégration de médias non DICOM3 avec indexation patient. Jusqu'à présent le PACS intégrait de manière satisfaisante les objets DICOM issus de l'imagerie radiologique générale (irradiante ou non) mais peinait à sortir de ce domaine. L'archive neutre quant à elle, a l'ambition de proposer l'intégration des données DICOM comme non DICOM. Cette dernière fonctionnalité est possible la plupart du temps en s'appuyant sur le profil d'intégration IHE4 Cross Entreprise Data Sharing (XDS) et Cross Entreprise Data Sharing image (XDSi). 1 VNA : Vendor Neutral Archive PACS : Picture Archiving and Communication System 3 DICOM : Digital Imaging and Communications in Medicine 4 IHE : Integrating Healthcare Enterprise 2 RSNA 2015 pages : 70/134 Ce profil permet de différencier le stockage ("repository"), de la description des données ("registery"). Ce découplage permet une gestion plus souple des espaces de stockage et un allègement des requêtes d’interrogation. Cette structure permet également une indexation plus facile et la possibilité d'intégrer un viewer dit universel, c'est-à-dire fonctionnant sans plugin ou activeX d’une part, et donc indépendant du système d'exploitation et du navigateur. D’autre part, il permet également la lecture de tout type de fichier, quelque soit le format. Pour les médias DICOM, la communication fonctionne généralement en Wado (Web Access to Dicom Object ) ou Mint (Medical imaging network protocol), ce qui permet en théorie un niveau de performance élevé par affichage très rapide. Ces deux protocoles, même s’ils sont basés tout deux sur le http, ne sont pas équivalents mais plutôt complémentaires. Bien que le Mint ne fasse pas encore figure de standard, ses fonctionnalités sont intéressantes car il permet entre autre, de créer, transférer ou encore supprimer des examens DICOM. L’indexation des médias non DICOM avec une identification patient est rendue possible par des interfaces permettant, par similitude au DICOM Worklist, de venir interroger le SIH afin d’afficher une liste de patients connus. Ceci est possible par application sur smartphone ou tablette, encore par navigateur web. Cette fonctionnalité représente une solution solide pour intégrer de manière rigoureuse des images produites en consultation comme en dermatologie par exemple. - L'interopérabilité des systèmes est facilitée, pour fonctionner ensemble et partager des informations. En effet, une VNA ne vient pas forcement en concurrence d'un PACS mais plutôt comme un socle permettant aux différentes solutions de s'appuyer dessus. Ceci permet en théorie de fédérer des établissements ayant plusieurs PACS comme c'est le cas pour les projets régionaux à l'échelle des territoires de santé. Reste à savoir si une partie des données est dupliquée entre VNA et PACS même de manière transitoire. - La diffusion est également facilitée. Un portail d'accès peut être mis à disposition de la médecine de ville, ou alors des patients qui souhaitent accéder à leurs examens. Des liens sécurisés sont maintenant envoyés par email pour faciliter ces accès. C'est ainsi que les éditeurs de solutions de traitement d'imagerie médicale se lancent pour la plupart dans cette solution d’archive neutre afin de pouvoir se positionner sur tous les marchés que ce soit VNA seule ou solution globale (VNA / RIS5 / PACS). D'un point de vue technologique, la VNA facilite en théorie l'externalisation des solutions. En effet, les applications sont toutes virtualisables à 100%. Les viewers universels fonctionnent avec un simple navigateur, il est donc plus aisé de concevoir des offres SAS6 ou offre dématérialisée. Soulignons que le terme viewer peut paraitre péjoratif par rapport aux fonctionnalités de ces derniers. Les limites entre les outils intégrés par les viewers zero foot print 5 6 RIS : Radiology Information System SAS : Software As a Service RSNA 2015 pages : 71/134 (indépendant du navigateur et de l’OS7 utilisés) et les consoles PACS deviennent de plus en plus tenues à l’exception des post-traitements très avancés. D'ailleurs les approches des sociétés sont assez différentes. Certaines pensent pouvoir se substituer aux consoles et serveurs d'application des constructeurs de modalités dans 98% des cas et accentuent leurs développements en ce sens. D’autres préfèrent se fixer une limite de prestations et intégrer des solutions tiers dédiées. Chaque établissement devra trouver un consensus en ce sens. La tendance à l’exploitation des données de masse (« Big Data ») issues des modalités et des systèmes d’informations s’amplifie avec l’arrivée de nouvelles offres commerciales. Même si les objectifs paraissent clairs, les moyens de connexions, la sécurité des données ainsi que la performance des algorithmes de traitement restent encore à démontrer, ainsi que l’étendu des capacités d’analyses du Big Data. Néanmoins, les premiers exemples concrets apparaissent et devraient permettre d’objectiver la plus-value de tels systèmes. L’offre industrielle AGFA La société continue de développer sa plateforme de gestion d’imagerie “Agfa Healthcare Entreprise Imaging”, refonte complète de la solution IMPAX et IMPAX Data Center. C’est d'ailleurs dans une optique de fonctionnement en VNA que celleci a été repensée. La stratégie de la société n’est pas seulement de permettre aux diverses spécialités de revoir leurs médias mais également de proposer des workflows adaptés aux différentes ”ologies”. Il s’agit même d’un des axes importants pour la société afin de proposer notamment l’intégration de comptes-rendus en adaptant le flux de travail connu de la radiologie aux autres départements. De même, la société n’envisage pas de tenter de concurrencer les serveurs de post-traitement des fabricants de modalités pour les applications les plus avancées mais préfère judicieusement ouvrir sa plateforme à certains éditeurs spécialisés comme Terarecon pour la 3D, Tomtec pour les examens d’échographie cardiaque ou encore Segami pour la médecine nucléaire. A ce titre, plusieurs niveaux d’intégration sont possibles du lien contextuel à l’intégration complète dans le même univers graphique et la même interface. Il semblerait qu’un glissement de certains outils PACS s’opère vers le viewer universel XERO de la société car ce celui-ci permet le MPR8/MIP9/3D en zero foot print dans un banal navigateur web. De la même manière, l’analyse vasculaire à venir viendra encore enrichir le produit. Ce visualisateur serait un facteur de succès pour Agfa et aurait contribué à l’obtention de plusieurs projets régionaux. 7 OS : Operating System MPR : Multi Planar Reconstruction 9 MIP : Maximum Intensity Projection 8 RSNA 2015 pages : 72/134 CARESTREAM La société propose une solution très complète couvrant la quasi-totalité du champ des systèmes d’informations et de post traitement. Notons que le RIS de la marque est diffusé au niveau mondial sauf en France où la société répond aux consultations en partenariat avec Nicesoft. Le PACS de la gamme « Vue » possède des fonctions pratiques qui permettent des gains de productivité comme l’intégration automatique des mesures et annotations faites sur les images, dans le compte-rendu. Ce dernier est d’ailleurs intégré au PACS plutôt qu’au RIS, ce qui favorise l’intégration et présente une plus-value intéressante pour la mobilité des radiologues. Côté post-traitement, les applications de perfusion scanner et IRM seront disponibles courant 2016, ce qui confirme la volonté de la société de représenter une alternative crédible aux serveurs ou consoles de modalités. Carestream a largement pris le virage de l’intégration des données non DICOM avec “Vue Explorer” qui permet d’enregistrer de manière indexée tout type de média et de visualiser indépendamment de l’OS et du navigateur grâce au viewer “Vue motion”. Ce dernier sera d’ailleurs capable de relire les lames virtuelles de pathologie courant 2016. L’ensemble repose sur le socle d’archive neutre “Vue Archive”. Enfin, Carestream est l’un des leaders concernant les solutions en mode « Cloud », ce qui représente un élément important et caractéristique de sa stratégie industrielle. Cela lui a permis de remporter quelques projets régionaux ou de territoire : Région Midi-Pyrénées, Centre, Pays de Loire, PACA, Territoires de santé de la Loire, du Béarn ou encore Drôme Nord. ESAOTE La société italienne Esaote, connue pour avoir développé des solutions dédiées d'imagerie médicale par ultrasons et IRM, est également actrice dans le secteur des technologies de l'information. Elle propose une plateforme de gestion RIS-CVISPACS « Suitestensa » permettant de relier les systèmes RIS, PACS et les applications, dans une base de données et une interface utilisateur unique, avec des outils dédiés pour la radiologie, la cardiologie, l’endoscopie… Elle permet de réaliser la gestion des flux de travail liés au processus de diagnostic avec des outils administratifs, de post-traitement, de création de rapport et des fonctionnalités de visualisation diagnostique 3D, 4D. La société compte 400 sites installés dans le monde, principalement en cardiologie, mais reste peu implantée en France. Sa principale activité est au Brésil et en Allemagne. L’outil de cardiologie/cardiovasculaire dans le PACS fait la force d’Esaote. Il englobe toutes les spécialités de cardiologie dans une plateforme logicielle unique (ECG, chirurgie cardiaque, cardiologie structurelle et interventionnelle…). Notons en nouveauté qu’Esaote fournit désormais des processus dédiés à la réparation endovasculaire des anévrismes aortiques et à l'implantation transcathéter de la valvule aortique. RSNA 2015 pages : 73/134 En plus de la cardiologie, la société offre également un grand nombre d’outils dédiés: - un logiciel pour la gestion, les rapports, l'archivage et la distribution de mammographies dans les programmes de dépistage du cancer du sein et dans les systèmes d'information hospitaliers avec environnement RIS PACS intégrés ; - un outil de radiothérapie pour simplifier la planification ; - une solution pour la médecine nucléaire pour la gestion de l'imagerie TEP, IRM, CT, US et fusion ; - et enfin un logiciel d’orthopédie pour les chirurgiens orthopédiques, doté d'une bibliothèque CAD10 de modèles d'implants numériques. La société Esaote dispose de 3 axes de développement pour 2016. Tout d’abord, comme beaucoup d’autres sociétés en ce moment, elle travaille sur une plateforme VNA pour la gestion des images non-DICOM. Ensuite, elle souhaite améliorer l’accès aux données avec un portail de diffusion pour les patients et les médecins traitants. Enfin, elle souhaite étendre les fonctionnalités avancées en cardiologie dans le PACS, en particulier en électrophysiologie pour intégrer des informations des stimulateurs implantables « Scottcare ». ETIAM En France, leader de la téléimagerie médicale, ETIAM est le premier opérateur de télémédecine. Sa plateforme de télémédecine ETIAM-Connect est disponible sur tout type de support (PC, tablettes, smartphones…). Elle permet de capturer, échanger et diffuser des données médicales entre professionnels de santé. Elle inclue tous les outils de : - Téléradiologie : fusion récente avec le leader de la téléradiologie Emaging ; transmission des télédossiers avec les images médicales, planification et facturation des vacations des radiologues. - Télédiagnostic - Télé-expertise (cardiologie, dermatologie, oncologie…) ; transmission des examens, photos pour effectuer un diagnostic. - Télé-AVC - Téléconsultation ; diagnostic sans examen clinique par visioconférence - RCP (Réunions de Concertation Pluri-disciplinaires) - Diffusion web des examens - Visioconférence : Échange avec les pairs pour des demandes d’avis complémentaires ou d’expertise Plus de 2 000 établissements de santé en Europe et en Amérique du Nord utilisent les solutions ETIAM, dont 300 sites en France sont équipés avec ETIAM-Connect. La plateforme web ETIAM-Connect est de type zero foot print. Depuis tout type de poste équipé d’un navigateur web, il est possible de sélectionner un patient via la worklist, d’afficher tout type de documents (examens, images, vidéos) converti en DICOM mais aussi de les annoter et les éditer puis de les stocker sur la plateforme. Le patient peut également accéder à ses examens depuis cette solution de télémédecine. 10 Computer Aided Diagnosis RSNA 2015 pages : 74/134 Etiam ne parle pas de VNA car elle ne fournit que des solutions conformes au standard DICOM. C’est pourquoi elle propose un outil permettant de convertir les documents (compte-rendu d’examens, fichiers .pdf ou .xls …) et multimédias (images et vidéos) au format DICOM. Ces fichiers sont ensuite envoyés dans le PACS dans lequel ils pourront être stockés ou archivés. Ce logiciel est très utile pour les spécialités comme la dermatologie, l’ophtalmologie ou l’endoscopie afin d’obtenir des données structurées à partir de médias non DICOM. L’évolution majeure des produits Etiam est la solution MACS (Multimedia Archiving Communication System). A partir d’ETIAM MACS, il est possible d’exécuter la dicomisation, l’intégration, l’archivage ou la visualisation de toutes les données médicales en lien avec le dossier patient informatisé. MACS peut s’intégrer dans un réseau PACS existant (non ETIAM). A ce jour, 3 sites en France sont équipés de ce système récent ETIAM MACS (Amiens, Vendôme, St Brieux) et une dizaine au niveau international. Il est également possible d’accéder depuis ETIAM MACS à la plateforme de télémédecine ETIAM-Connect avec toutes les fonctionnalités qu’elle comprend. ETIAM souhaite compléter sa solution de télémédecine en 2016 avec des outils de télé-ophtalmologie, de télé-mammographie et de télé-anatomopathologie. FUJIFILM Forte de près de 500 systèmes installés en France depuis 2005, la société propose sans nul doute une des offres informatiques dédiée à l’imagerie médicale la plus complète du marché. D’ailleurs le rachat en mai 2015 de la société TeraMedica, spécialiste de l’archive neutre, vient compléter judicieusement le portefeuille d’applications de l’entreprise. Le nouveau produit, issu de la collaboration FUJIFILM – Teramedica, connu sous le nom de Synapse VNA, est dorénavant un axe important de développement pour la société, qui affiche une cohérence dans sa conception des systèmes d’informations mutualisés. Le PACS SYNAPSE évolue en version 5 qui est annoncée comme une mise à jour majeure. Elle introduit, en complément du fonctionnement qui était déjà « full web », une conception « zero foot print ». Les performances d’affichage ont été encore améliorées, ainsi que l’interface et l’ergonomie, les fonctions MIP/MPR sont notamment désormais intégrées dans la fenêtre principale de visualisation. Notons également le support de l’affichage d’examens de mammographie en tomosynthèse et de nouveaux protocoles de lecture spécifiques permettant le passage de la 3D au 2D reconstruit. Pour cette nouvelle version, les premières installations sont prévues fin 2016. FUJIFILM présente Synapse Mobility Entreprise, un viewer universel capable de rendre mobile aussi bien un PACS FUJIFILM que tout autre PACS du marché en permettant le support des dernières versions de tablettes et de smartphone. Soulignons que ce dernier est validé pour le diagnostic, notamment sur Ipad équipé d’un écran Rétina et qu’il intègre un module de collaboration et de partage d’écrans RSNA 2015 pages : 75/134 pour 3 utilisateurs distants. L’application pourra également supporter à terme les échanges vocaux et visuels entre les participants (visioconférence). SYNAPSE Mobility est présenté également comme le viewer métier proposé par FUJIFILM dans le cadre d’une installation mono site ou multi sites de SYNAPSE VNA car supporte aussi bien les images DICOM que les médias non DICOM. De conception « zero foot print » également et interfacé avec le dossier patient de la structure ou du groupe de structures équipées, il s’affiche comme le « portail d’imagerie » (sans restriction à la radiologie) des structures concernées. Du côté post-traitements avancés, la société Fuji affiche une forte volonté de continuer à développer de nouvelles applications cliniques sur sa plateforme Synapse 3D. Le nombre existant est déjà très conséquent et couvre la plupart des spécialités. Citons notamment les logiciels de perfusion CT et MR ainsi que le suivi oncologique RECIST (« Response Evaluation Criteria in Solid Tumours ») ou encore une application TAVI (« Transcatheter Aortic Valve Implantation ») permettant la segmentation vasculaire et le choix de la prothèse. Enfin le modèle économique de la nouvelle solution présentée évolue avec un choix « à la carte » des fonctionnalités à implémenter. GE Healthcare Très présente dans le monde de l’informatique lié à l’imagerie médicale, la société GE Healthcare poursuit la promotion de sa gamme qui couvre l’ensemble des besoins des institutions. L’archive neutre (VNA) “Centricity Clinical Archive” est un des composants socles pour répondre aux projets PACS mono-sites ou multi-sites. Ce module permet d’étendre les capacités du PACS du monde DICOM à tous types de données (DICOM, photos, vidéos, pdf…). Cette solution robuste et modulaire permet à la société de se positionner sur les projets territoriaux, régionaux ou nationaux. La société a concrétisé les annonces faites pendant l’édition précédente du RSNA en commercialisant notamment son serveur de post-traitements avancés en version “Volume Share 7” à l’interface optimisée et avec des nouvelles applications. Notons également que le PACS GE “Centricity Universal Viewer” embarque dorénavant 19 applications avancées issues du développement du post-traitement ‘’Volume Share 7’’. Ces derniers développements donnent une nouvelle dimension au PACS. GE a présenté son offre pour informatiser les services d’anatomocytopathologies avec sa solution ‘’Omnyx Precision Solution’’ (issue de la joint-venture entre UMPC et GE Healthcare). Cette solution permet la numérisation des lames, leurs stockages et partages, leurs interprétations et un accès collaboratif autour des cas. L’intérêt pourrait être fort pour les Réunions de Concertations Pluridisciplinaires (RCP) et pour les demandes de second avis. La dernière version proposée est désormais RSNA 2015 pages : 76/134 compatible avec des lames produites par des numériseurs tiers. Elle repose sur une technologie full web et son visualisateur diagnostique est zero footprint HTML5. GE a mis l’accent cette année sur le lancement de ‘’GE Health Cloud’’ et de ses différentes solutions / services dématérialisés dans le Cloud : Centricity Cloud Advanced Visualization : Post-traitement dans le Cloud Centricity Multi-Disciplinary Team Virtual Meeting : RCP virtuelles Centricity Case Exchange & Centricity Image Access Portal : Echange et Partage de cas cliniques dans le Cloud. Centricity Insights : Service Analytics/Business Intelligence (exploitation des ‘’Big Datas’’) pour générer des tableaux de bord et indicateurs ergonomiques et facilement exploitables pour les directions d’établissement et les médecins. GLOBAL IMAGING ON LINE, Groupe Numerix La société française Global Imaging créée en 1999 a fusionné en septembre 2015 avec la société Numerix. Ce nouveau groupe de 120 personnes équipe plus de 1200 clients. Il s’appuie sur des fournisseurs de référence (Philips, GMM, Nuance, Cadens, etc.) et est à la fois éditeur, distributeur et intégrateur, proposant une solution globale totalement intégrée. Le but de cette fusion est de proposer une offre complète permettant la gestion et l‘optimisation des flux images et administratifs depuis la prise de RDV, l’acquisition avec les modalités, la diffusion et visualisation avec le PACS jusqu’à la gestion du compte rendu et des indicateurs de performance des centres d’imagerie avec le RIS. La société Global Imaging On Line offre des solutions intégrées de PACS, RIS, consoles diagnostiques, plateforme de télémédecine et continue de progresser dans le suivi oncologique. Le mode de diffusion est instantané grâce à la technologie type zero foot print avec un post traitement de base et les fonctionnalités 3D. Elle travaille sur des outils d’intégration des images non DICOM. En ce qui concerne l’archive neutre, la société Global Imaging On Line a un partenariat avec la société TeraMedica, mais s’ouvre à une réflexion plus globale sur une offre VNA. Enfin, Global Imaging On Line propose une offre Cloud plus particulièrement pour les projets régionaux. RSNA 2015 pages : 77/134 INTRASENSE Spécialiste de solution d'imagerie médicale pour les maladies chroniques et l'oncologie, plus particulièrement pour le cancer du foie, la société continue de s’implanter dans le monde avec aujourd’hui près de 1 000 sites installés, dont la moitié en France. Elle dispose d’une cinquantaine de personnes et continue ses partenariats avec les sociétés vendeurs de PACS ou fabricants de modalités. Sa plateforme générique multimodalités Myrian® permet de traiter les images médicales issues de tout type d’équipement d’imagerie (scanner, IRM, TEP, radiographie numérique…). Elle facilite l’interprétation et le post-traitement avancé 3D multimodale en réalisant une quantification des résultats pour chaque organe (foie, poumons, colon…) et chaque pathologie. Intrasense est également un leader mondial dans les applications de suivi oncologique en imagerie médicale. La solution multimodalités, développée à partir de la plateforme Myrian, aide dans la prise en charge des patients atteints de cancer en routine clinique pour suivre l’évolution du cancer en comparant de façon réglée un examen du jour aux examens antérieurs. Cette solution est également utilisée par les laboratoires pharmaceutiques et les sociétés CRO dans le cadre des essais cliniques pour l’évaluation de thérapies anticancéreuses. En amélioration produit, on peut noter une nouvelle interface totalement restructurée et simplifiée, ainsi que des progrès en IRM du sein et de la prostate avec des nouveaux outils de calcul. La société travaille sur un vaste projet collaboratif dédié au diagnostic et au suivi des CHC (cancers primitifs du foie) pour lequel elle développe un module d’analyse de séquences IRM multiparamétriques du foie (perfusion, diffusion, elastométrie). Mc KESSON (Maincare Solutions) Commercialisé en France par Maincare Solutions, la société revendique plus de 4000 références PACS McKesson Radiology dans le monde dont 60 en France, majoritairement dans le secteur public. Même si une solution RIS existe, elle n’est pas commercialisée en France comme bien d’autres éditeurs. 2016 s’annonce riche en nouveautés avec la commercialisation de la nouvelle plateforme Conserus dont la base est un module d’archive neutre appelé Conserus Data Exchange (CDE) associé l’entrepôt de données Conserus Image Repository (CIR). Ce dernier est basé sur les profiles IHE XDS et XDSi. Il s’accompagne d’un viewer universel appelé « Conserus Entreprise Viewer » (CEV) permettant également la collaboration entre sites. Ce visualisateur html 5 et zero footprint est également validé diagnostic. Notons qu’une autre application non disponible en France appelée Conserus Workflow Intelligence (CWI) permet aux structures multi sites d'interpréter de manière unifiée des images provenant de plusieurs établissements de production. Maincare Solutions prévoit en 2016 le déploiement de RSNA 2015 pages : 78/134 plusieurs projets d’imagerie mutualisée avec la plateforme Conserus nativement adaptée au contexte des Groupement Hospitaliers de Territoires (GHT). La solution PACS McKesson Radiology quant à elle, continue de s’enrichir avec l’implémentation de la version 12 full web enrichie d’applications 3D et toujours la possibilité d’intégrer des outils tiers de post-traitement avancé tels Terarecon ou Vital Image. Dans ce cas, les équipes McKesson et Maincare Solutions (en France) assurent directement le support de ces applications tierces afin que le client n’ait qu’un seul interlocuteur. Enfin Maincare Solutions possède également une solution Portail permettant la diffusion des résultats vers la médecine de ville et tout correspondant externe afin d’augmenter l’attractivité des établissements clients et de les affranchir de la production de CD ou DVD. MEDIAN Technologies La société se développe aujourd’hui principalement sur le marché des essais cliniques en oncologie pour lesquels elle délivre des services d’interprétation et de gestion des images basés sur l’utilisation de sa plateforme d’imagerie LMS (Lesion Management Solution). Les clients de MEDIAN Technologies sont ainsi de grands groupes pharmaceutiques mondiaux et également des sociétés de biotechnologie pour lesquels les données extraites de l’imagerie médicale permettent d’évaluer l’efficacité de nouveaux traitements et de nouvelles stratégies thérapeutiques. MEDIAN propose également des solutions de dépistage monitoré en imagerie, notamment pour le cancer du poumon. Au cours des 3 premiers trimestres 2015, la société a augmenté de façon importante ses effectifs sur le site de Sophia Antipolis et également dans sa filiale US située dans la région de Boston. La société compte à ce jour 65 personnes. Sur les derniers 18 mois, MEDIAN a réalisé deux levées de fond auprès d’investisseurs de renommée mondiale dans le domaine de la santé pour un montant total de 40 M€. Le carnet de commandes de MEDIAN s’élevait en Juin 2015 à 18,26 M€, soit une augmentation de 66% par rapport au carnet de commandes au 31 Décembre 2014. La société prépare pour 2016-2017 de nouvelles solutions pour le suivi des cancers à tumeurs solides et pour le diagnostic et le suivi d’autres pathologies majeures en termes de santé publique et entend bien continuer de mettre l’image radiologique au cœur du diagnostic et de la décision. RSNA 2015 pages : 79/134 NICESOFT Société française créée en 1998 et composée de 15 personnes, Nicesoft offre une solution RIS-PACS « Venus » entièrement web zero foot print. Cette petite société a des partenariats de distribution avec de grands groupes dans le monde de l’IT comme Agfa et Carestream. Elle dispose d’outils d’optimisation, de diagnostic et de communication. Historiquement spécialisé en médecine nucléaire, son système d'information radiologique permet la gestion de l'ensemble du plateau d'imagerie, radiologie et imagerie moléculaire, de la planification des protocoles à la cotation et à l'interprétation. Elle a de plus développé une application dosimétrique DACS11 intégrée en option dans le RIS, afin d’obtenir un historique dosimétrique du patient multi-modalités et de visualiser les évolutions dans le temps des doses délivrées afin d'identifier les procédures qui peuvent être optimisées. D’autres applications web sont disponibles comme le viewer d’images multimodalités compatible avec n'importe quel type de PACS. Sont disponibles également des logiciels de post traitement et de diagnostic pour les différentes spécialités comme la neurologie, la cardiologie, l’oncologie ainsi des outils de comparaison de PET/CT avec fusion et contourage. Forte de sa solution entièrement web, Nicesoft possède un portail web de diffusion des comptes-rendus utilisable par les patients afin d’accéder en temps réel aux comptes-rendus et examens DICOM. D’autre part, il permet aux médecins prescripteurs pour revoir les résultats des précédents examens à des fins de suivi ou pour obtenir le second avis d’un confrère. Enfin, concernant l’archivage, Nicesoft dispose d’un module mais étudie également un partenariat avec une société de VNA pour récupérer les données non DICOM. OLEA MEDICAL En septembre 2015, Olea Medical a été rachetée par la société Toshiba mais reste tout de même une entité indépendante. Avec Vital Images, qui fait déjà parti de la société Toshiba depuis 5 ans, elle participe à la création d’une offre complète du groupe en post-traitements avancés; Olea pour le post traitement IRM et Vital pour le scanner. Olea Medical, spécialisée dans le post traitement avancé IRM et particulièrement la perfusion T2, comptabilise aujourd’hui plus de 200 sites installés dans le monde (37% en France et 34% aux USA) et est composée de 50 personnes en France et 4 aux USA. En 2015, la société a développé son viewer 3D multiparamétrique permettant de communiquer et stocker des images DICOM. Elle a également développé un module de post-traitement avancé de l’imagerie de diffusion IVIM (micro-perfusion et diffusion simultanée). 11 Dose Archiving and Communication System RSNA 2015 pages : 80/134 En 2016, Olea Medical lancera un nouveau module d’IRM synthétique corps entier qui permettra, à partir de 2 acquisitions rapides (disponibles sur tous les systèmes IRM), de reconstruire n’importe quelle pondération d’image (T1,T2,DP) y compris avec suppression tissulaire synthétique (STIR, DIR, suppression de graisse, etc). Ce module permettra de donner plus de flexibilité aux praticiens et un gain de temps d’acquisition significatif. PHILIPS La suite Intellispace continue à s’étoffer d’applications cliniques autour de la prise en charge de la mammographie numérique conventionnelle et la tomosynthèse. Intellispace PACS est prêt pour la communication avec une archive neutre depuis la version 4.4. Cet ensemble de fonctionnalités permet de garantir notamment que la modification des informations dans le PACS diffuse également dans la VNA et que les examens y ont été stockés correctement (DICOM Storage Commitment). Cette compatibilité va plus loin avec le support du profile IHE XDSi permettant d’utiliser un « repository » conforme pour l’accès aux données et l’identification des séries présentes dans la VNA et plus dans le cache du PACS. De plus, la solution Intellispace dépasse maintenant le domaine de l’imagerie DICOM avec l’intégration dans le viewer universel Anywhere, d'un nouveau module nommé VL (« Visible light »). Cette interface fonctionnant aussi bien sur PC, Mac, tablette ou smartphone, permet d’intégrer dans Intellispace PACS tout type de média non DICOM avec indexation par interrogation d’une base de données patient. SIEMENS S’appuyant toujours sur la suite de logiciel syngo, la société Siemens Healthcare poursuit la consolidation de son offre. Notons que Siemens ne possède pas d’application RIS en Europe (seulement aux USA) mais un produit VNA nommé syngo.share pas encore commercialisé en France. Cette solution est fondée sur les standards que sont les profiles XDS et XDSi, l’accès web des images Wado et s’accompagne d’un visualisateur universel HTML 5 et “zero foot print”. La société travaille également sur la cohérence des interfaces. C’est ainsi que le PACS syngo.plaza va voir son ergonomie modifiée afin d’être plus homogène avec le serveur de post-traitement syngo.via. Quant à ce dernier, il va intégrer prochainement les reconstructions avancées SPECT ainsi qu’un nouveau modèle de gestion de licence avec l’apparition d’une version « entreprise ». Au niveau technologie, Siemens annonce pour le courant 2016, la possibilité de virtualiser à 100% syngo.via. En termes de nouveauté, la société présentait l’application Teamplay, qui représente l’exploitation type “Big Data” des informations de l’ensemble des modalités du parc quel que soit le fournisseur. Fonctionnant en mode “Cloud”, les données collectées sont anonymisées et permettent la création d’analyses et de tableaux de bord suivant deux thèmes : production des doses et utilisation des modalités. Le suivi des doses n’est pas un DACS mais plutôt un monitorage au niveau des protocoles. En ce qui concerne l’utilisation des modalités, il est possible de réaliser des comparaisons avec les autres établissements qui sont RSNA 2015 pages : 81/134 connectés au système en filtrant sur des critères de type et de taille de structures de soins ou de modalités. Ce benchmark n’est pas disponible en ce qui concerne la production des doses. Un troisième module propose de gérer les protocoles de manière centralisée, d’effectuer des recherches dans l’historique de leurs versions et de diffuser à distance de nouveaux protocoles sur les scanners et IRM Siemens. TELEMIS Le groupe représente plus de 60 personnes et revendique 200 PACS installés avec une répartition quasi égale entre structures publiques et privées. L’approche de Telemis en ce qui concerne le PACS dépasse l’imagerie radiologique conventionnelle en intégrant les autres “ologies”. C’est ainsi que la société parle de MACS pour “Multimédia Archiving and Communication System”. Une des spécificités de l’offre Telemis réside dans le caractère très complet du contrat de maintenance qui couvre également les migrations majeures. C’est ainsi que l’ensemble des clients vont passer en version 4.7 dans les prochaines semaines. Cette dernière intègre notamment l’intégration du VRT 3D ainsi qu’une visualisation des séquences IRM dynamiques 4D plus aisée et un module de suivi oncologique plus complet. En complément, il est toujours possible d’interfacer un serveur d’applications de son choix avec la solution Telemis pour les post-traitements plus avancés. Notons aussi que l’intégration de médias non Dicom est une fonctionnalité disponible de base qui peut également être proposée en parallèle d’une solution PACS existante. A noter l’arrivée de l’application « TM Capture » qui permet l’acquisition et l’intégration de photos en les indexant sur l’identité du patient. Enfin la société continue de travailler sur son concept iMACS (i pour intelligent) qui permettrait de retrouver certaines séries grâce à une recherche par mot clef. TERARECON Historiquement acteur du post traitement 3D, Terarecon est un fournisseur de solutions de visualisation avancée indépendantes, et d’aide à la décision dans le domaine de l'imagerie médicale pour CT, MR et PET. Terarecon continue de s’implanter avec déjà 6 500 serveurs installés dont 50 en France. Terarecon a fait le choix de séparer la partie visualisation de la partie archive. Son offre « iNteract+ » est interopérable avec l’ensemble des modalités, des PACS ou VNA du marché. Elle se décompose en 4 modules, celui de diagnostic « iReview », le module de visualisation « iEMV », celui de partage « iSHARE » et enfin le module de capture d’images et d’échange « iMobility ». Sa nouvelle solution Intuition en mammographie permet de se passer de toutes consoles dédiées constructeur, avec une intégration d’applications tierces possible. Notons également la nouvelle version Aquarius iNtuition (AQi) permettant l’évaluation des lésions dans le suivi oncologique. RSNA 2015 pages : 82/134 2016 devrait voir l’intégration du module de 3D avancée dans l’interface de visualisation du PACS. Concernant l’archive neutre, Terarecon ne lance pas pour l’instant sa propre solution. Elle a conclu des partenariats avec des sociétés spécialisées en VNA comme TeraMedica, Hyland enterprise content management, MACH 7… VITAL IMAGE La société Vital Images, rachetée par Toshiba en 2011, avait annoncé au RSNA 2014 d’importantes évolutions à venir mais ne pouvait en dire davantage. Toshiba, qui avait déjà un accord mondial avec la société Oléa Medical pour équiper l’ensemble de ses IRM, l’a rachetée en septembre 2015. La société Toshiba propose donc maintenant une offre complète avec les solutions Vital pour le post-traitement en CT et les solutions Oléa pour l’IRM. Vital a donc développé une nouvelle interface V7, disponible 1er semestre 2016, afin de pouvoir intégrer la solution Oléa dans un même environnement graphique et ne plus réaliser d’appel contextuel. Vital dispose d’un viewer universel « vitrea view » depuis 3 ans qui permet de visualiser les images DICOM et non DICOM en html 5 et Zero Foot Print. L’image réalisée à partir de la modalité est envoyée en DICOM sur le PACS et en parallèle sur le viewer où elle est transférée du format DICOM en format mint (medical imaging network transfer). La société, avant tout spécialisée dans le post traitement par organe et pour toute modalité, a souhaité poursuivre son développement avec une solution d’archive neutre VNA « vio archive ». Celle-ci sera prochainement installée en Europe et fonctionne sous Linux avec la base de données Cassandra. Toshiba souhaite aboutir à une solution globale (post-traitement 3D, viewer, archive neutre) et va continuer d’étoffer son offre IT avec des outils dédiés principalement pour une relecture que pour un diagnostic de première intention. L’indépendance de la société Vital s’est maintenue depuis 4 ans pour développer des outils compatibles avec toutes les sociétés du marché, autre que Toshiba. En 2016, il est prévu une stabilisation de toutes ces évolutions avec un renforcement de leur structure. RSNA 2015 pages : 83/134 Conclusion Même si cette édition du RSNA n’a introduit aucune rupture technologique dans le domaine des systèmes d’informations, le renforcement de l’interopérabilité et l’amélioration de la communication ont largement été mis en avant. Cette perméabilité facilite la mobilité des professionnels et représente un outil intéressant devant la pénurie de spécialistes. C’est d’autant plus vrai que le concept d’archive neutre permet d’inclure de manière institutionnelle les spécialités productrices de médias non-DICOM. Le partage des informations en ligne directement via les applications ou la diffusion d’informations via un portail d’accès à la médecine de ville confirment cette tendance au décloisonnement. Reste à chaque institution à bâtir une architecture cohérente entre les applications métiers et le dossier patients. L’utilisation de l’archive neutre comme socle, permettra à tous les professionnels internes ou externes, d’accéder à la bonne information, au bon endroit et en toute sécurité. RSNA 2015 pages : 84/134 IRM Ouvrir le champ des possibles * Alexandre GRAILLOT, ** Christophe PARRET *CHU - Hôpitaux de Rouen, **CHU Grenoble Alpes Introduction L'Imagerie par Résonance Magnétique connaît ces dernières années des évolutions technologiques modérées mais constantes. L'IRM gagne en polyvalence et s'ouvre à de nouveaux champs d'application: si elle est, bien entendu, considérée comme la référence en neurologie (AVC, maladies neurodégénératives…), elle est désormais très usitée en ostéo-articulaire, en urologie, en cancérologie ou encore en cardiologie. Elle constitue une alternative au scanner lorsque l'exposition ionisante doit être évitée. Le marché mondial en IRM connaît une croissance annuelle forte de près de 12% s'appuyant sur une diminution des coûts et une amélioration des remboursements. Il devrait dépasser les 9 milliards de dollars à l'horizon 2020 (4,1 en 2013) [1]. En Europe occidentale et en Amérique du Nord, (près de 50% du marché mondial) [2] , les ventes dépendent principalement du taux de renouvellement des plateformes en fin de vie. Si l'austérité économique, particulièrement en Europe, reste un facteur limitant, il subsiste des opportunités de croissance notamment dans le secteur haut de gamme particulièrement attractif dans les hôpitaux universitaires. Enfin, on constate une hausse constante des demandes en IRM dans les pays émergents (Inde, Chine) grâce à l'arrivée de machines "low-cost", à l'augmentation du revenu moyen et à une plus grande exigence de soins. La France représente un marché de 170 millions de dollars pour 165 machines vendues en 2015 [3]. Elle possède désormais un parc de plus de 800 IRM dont la composition est atypique : - - - d'une part, un parc peu diversifié, constitué à plus de 90% d'IRM 1,5T. Les IRM bas champs pour lesquels le SROS ne prévoit pas de nouvelle autorisation, représentent moins de 1% du parc malgré leur potentiel et leur rentabilité. Bien qu'en croissance (50% en 2015), les IRM 3T ne parviennent pas à s'imposer du fait d'une valorisation insuffisante des actes [4]. Enfin, les IRM 7 Tesla restent pour le moment limités aux activités de recherche. d'autre part, une carence de machines, avec un ratio d'à peine 12 IRM par million d'habitants (contre 20 pour la moyenne européenne) qui engendre des délais moyens d'attentes supérieurs à 30 jours [5]. Cette particularité est liée à une législation contraignante contrôlant les autorisations d'implantations et fixant les forfaits techniques. RSNA 2015 pages : 85/134 Le 20 mars 2012, est apparue dans une décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), la notion d'IRM dédiés et spécialisés ostéoarticulaire. Il s'agit de plateformes 1.5T techniquement allégées et moins coûteuses que les machines polyvalentes [6]. L'introduction de ces machines dites "adossées" avait pour objectif d'augmenter le parc, de faciliter l'accès aux IRM les plus performants pour les pathologies lourdes (Plan cancer, Plan Alzheimer, AVC…) et de réduire les délais d'attente. En 2014, 40 machines de ce type ont été installées en France sur un total de 77 nouvelles installations [5]. Conséquence ou non de cette décision, le délai d'attente est passé de 37,7 jours en 2014 à 30,3 jours en 2015 [5]. Ce résultat reste quoi qu'il en soit loin des objectifs du Plan cancer 2014-2019 (20 jours). Par ailleurs ce délai s’accompagne d'une profonde inégalité territoriale : si en Île de France il est inférieur à 20 jours, il atteint 57 jours en Bretagne et 61 en Alsace [5]. Tendances Les grandes tendances de 2014 se confirment. Il n' y a pas de rupture technologique notoire mais néanmoins quelques nouveautés remarquables. Gammes et nouvelles machines : De nouvelles plateformes font leur apparition sur le RSNA 2015 : HITACHI annonce un nouveau 3T avec un tunnel de 74 cm et SAMSUNG communique pour la première fois en IRM. Les Majeurs présentent également de nouveaux IRM, mais il s'agit d'avantage de d'un effet de gamme ou de mises à jour que de réelles nouveautés. L'arrivée du 70 cm n'a pas pour autant éclipsé les tunnels plus étroits. Au contraire, les gammes de 60 cm se maintiennent et se renouvellent. Elles représentent encore une part de marché significative (35%) grâce à des tarifs plus attractifs. Ces "petits tunnels" trouvent leur place en tant que seconde machine ou lorsque l'homogénéité du champ prime sur le confort patient (orientation recherche). Productivité et reproductibilité : Alors qu'en radiologie, la dose est la constante de référence, en IRM le temps est souvent considéré comme le facteur clé. En effet, accélérer l'acquisition, c'est limiter le risque de flou cinétique, améliorer le confort patient et augmenter la productivité. Les firmes cherchent à gagner du temps et à rendre reproductibles et moins opérateur-dépendantes les acquisitions. Pour atteindre cet objectif, plusieurs techniques sont proposées : Il peut s'agir d'un protocole d'acquisition optimisé et automatisé (SIEMENS GoBrain, GE ViosWorks), d'une séquence multi-pondération (GE MAGIC) ou d'une acquisition simultanée de plusieurs coupes (SIEMENS SMS). Cette dernière technique présentée au RSNA 2015 est pour le moment limitée à 2 à 4 coupes simultanées en diffusion mais ouvre de réelles perspectives comme le fût le multi-barrettes en RSNA 2015 pages : 86/134 scanner. Son développement nécessitera des reconstructeurs de plus en plus puissants pour supporter le volume de données générées. Confort patient Le confort du patient est un critère de réussite de l'examen et reste une préoccupation constante des constructeurs. Déjà présentées les années passées, les solutions "In Bore" (projection d'images dans le tunnel) et les séquences silencieuses sont désormais développées et optimisées par la majorité des fournisseurs. Nouvelles séquences, nouvelles antennes : Plusieurs nouvelles antennes sont présentées par les sociétés Esaote (ATM, flexible large) et Siemens (antenne sein). De nouvelles séquences sont également proposées. Les plus notables sont la ZeroTE (GE) et l'UltraShortTE (TOSHIBA) permettant de récupérer du signal sur les tissus musculo-squelettiques ou encore les poumons, peu sensibles sur des séquences à TE standard. PHILIPS propose une nouvelle séquence de gestion automatisée des prothèses afin de sécuriser l'examen en fonction du type de prothèse. L’offre industrielle ESAOTE http://www.esaote.com/ ESAOTE commercialise depuis 25 ans des IRM à aimants permanents dédiés ostéoarticulaire. Il représente à lui seul 50% du marché mondial dans ce secteur, avec une croissance en 2015 de 5,2%. Plus de 2 500 machines sont installées en routine clinique dans le Monde alors qu'en France, le contexte législatif limite ses implantations à quelques plateformes de recherche ou des installations vétérinaires. Gamme La gamme IRM ESAOTE se compose de 3 machines (voir tableau 1) et reste inchangée par rapport à l'an dernier. Aimant permanent ouvert / fonction Tilt G-Scan Brio 0.25 T FOV 27 cm Aimant permanent fermé dédié extrémités FOV 14 cm Aimant permanent ouvert S-Scan 0.25 T FOV 27 cm Tableau 1 : gamme IRM Esaote O-Scan RSNA 2015 0.31 T pages : 87/134 Nouveautés ESAOTE présente 2 nouvelles antennes au RSNA 2015 : La Bilateral TMJ coil est une antenne ajustable, dédiée aux Articulations TemporoMandibulaires (ATM) permettant de réduire le temps d'examen et de limiter le risque de mouvement du patient. Elle supporte des acquisitions en décubitus dorsal et patient en charge. La XL Flex L spine coil est une nouvelle antenne souple pour les patients larges et obèses. 4 nouvelles applications logicielles sont également développées : EVO 3D est une séquence 3D isotropique. La taille réduite du voxel permet de réaliser des reconstructions multiplanaires (MPR) haute résolution. Son utilisation conjointe avec l'option Speed-Up Pro diminue le temps d’acquisition de 50%. Speed-Up Pro améliore la qualité image ou réduit le temps d’acquisition grâce à de nouveaux modes d'acquisitions et de reconstructions. Par une gestion innovante des gradients, le X-MAR réduit sensiblement les artefacts métalliques et améliore la résolution en contraste. Elle est particulièrement appropriée pour l'évaluation de l'instabilité des prothèses et pour l'imagerie postopératoire. E-spine est un protocole d'acquisition automatisé de la colonne vertébrale complète (impossible auparavant sur les IRM ESAOTE). GE HEALTHCARE http://www3.gehealthcare.fr Gamme Revenu à la dénomination originelle SIGNA, GE poursuit le renouvellement de sa gamme IRM. Le SIGNA PIONEER, 3T de 70 cm présenté l'an dernier, est désormais décliné en 97 et 65 canaux. Le SIGNA VOYAGER, son homologue 1.5T est présenté cette année au RSNA. En cours de marquage CE et validation FDA, il sera commercialisé en 2016. Cette gamme a été développée par les équipes japonaises de GE avec un objectif de performances et de réduction des contraintes d'implantation. Le SIGNA CREATOR, IRM 1,5T entrée de gamme se positionne en France comme la machine spécialisée ostéo-articulaire. La gamme 2015 est présentée dans le tableau 2 ci-dessous : Signa Creator 1.5T Signa Explorer 1.5T Signa Voyager 1.5T Signa Pioneer 3T RSNA 2015 Aimant supraconducteur – Tunnel 60 cm– Gradients 33 mT/m – SR 120 T/m/s Aimant supraconducteur – Tunnel 60 cm– Gradients 33 mT/m – SR 120 T/m/s Aimant supraconducteur – Tunnel 70 cm– En cours de marquage CE Aimant supraconducteur – Tunnel 70 cm– Gradients 36 mT/m – SR 150 T/m/s pages : 88/134 Aimant supraconducteur – Tunnel 70 cm– 1.5 T Gradients 34 mT/m – SR 150 T/m/s ou version XP 44 mT/m et SR 200 mT/m/s Discovery Aimant supraconducteur – Tunnel 70 cm– 3T MR750w GEM Gradients 44 mT/m – SR 200 T/m/s Aimant supraconducteur – Tunnel 60 cm – Discovery MR750 3 T Gradients 50 mT/m – SR 200 T/m/s Tableau 2 : Gamme IRM General Electric Healthcare Optima GEM MR450w Focus sur MAGIC GE poursuit sa communication sur la séquence MAGIC (MAGnetic resonance Image Compilation). Cette technique, développée en partenariat avec la société SYNTHETIC MR, offre la possibilité d’obtenir l’ensemble des contrastes d’un examen neurologique IRM en une seule acquisition. MAGIC réduit sensiblement le temps d’examen permettant ainsi aux utilisateurs une augmentation de leur productivité. Elle propose la modification post-examen des contrastes mais donne également accès à l’IRM de quantification grâce à l’obtention en 1 clic des cartographies T1, T2 et DP [figure 1]. Figure 1 : Pondérations et cartographies MAGIC: à gauche: pondérations T1, T2, DP, T1FLAIR, T2FLAIR, STIR. à droite : cartographies T1, T2, DP, B1 Techniquement, il s’agit d’une acquisition 2D FSE multi-délais et multi-échos. Pour une même coupe, le patient est scanné à différents délais après un pulse de saturation et à différents temps d’écho. Au total 8 images sont acquises par coupe, chacune avec un contraste différent. L'intensité des images MDME dépend des temps de relaxation T1 et T2, de la densité de proton PD et du champ B1. L'algorithme MAGIC trouve la combinaison optimale de T1, T2, PD et B1 pour chacun des pixels et permet la reconstruction a posteriori de n’importe quel contraste à partir d’un TR et TE donnés. RSNA 2015 pages : 89/134 Les applications sont nombreuses et trouvent un intérêt particulier en pédiatrie ou en gériatrie lorsque le contraste est variable en fonction de l’âge. MAGIC permet la quantification absolue et la caractérisation des tissus grâce aux cartographies de T1, T2 et PD. La séquence MAGIC pourrait, selon GE, révolutionner l’approche de l’IRM. D’un contraste relatif d’un tissu par rapport à un autre, on se dirige comme en scanner vers une approche plus quantitative de l’IRM. En repérant une région d’intérêt sur un tissu, il est possible d’obtenir de façon quantitative le T1, T2 et la densité de proton de ce tissu, comme on obtiendrait des unités Hounsfield en scanner. Cela pourrait aboutir à la création d'abaques par tissus ou par pathologies. Protocole ViosWorks (nouveauté RSNA 2015) Le protocole d'acquisition ViosWorks prétend révolutionner la pratique de l'IRM cardiaque en proposant en moins de 15 minutes un examen complet cardiovasculaire donnant accès aux informations anatomiques et fonctionnelles du coeur, et aux données quantitatives du flux sanguin. Cet examen simplifié, non-opérateur dépendant, est accessible en réseau (Cloud ou capacités de stockage en local adapté) en tout lieu et tout temps. Il est particulièrement adapté pour les études des anomalies cardiaques (ECG/biologique), les maladies congénitales, et les bilans pré-TAVI. Techniquement, il s'agit d'une Séquence 3D Ciné FGRE avec capture des données en 7 dimensions (3 spatiales, 1 temporelle et 3 en vitesse). L'examen est réalisé en respiration libre, synchronisée au rythme cardiaque. Protocole cardiaque conventionnel Protocole ViosWorks Examen de 20-45 min 20-40 apnées Fonction + Perfusion + Rehaussement tardif Intervention d' experts cliniques Examen de 15 min 3-5 apnées ViosWorks + Perfusion + Rehaussement tardif Reproductible sans besoin d’expert clinique 80% d’information en plus Tableau 3: Comparatif ViosWorks / protocole cardiaque conventionnel : L'objectif a terme est d'étendre le protocole à d'autres applications cliniques (vaisseaux du cou, intracrânial, artères rénales…) et de développer l'intelligence de l'algorithme pour qu'il s'adapte et propose des segmentations anatomiques. ZeroTE La réduction drastique du TE (ZeroTE) revêt un double intérêt : réduire le bruit des séquences (SilentScan) et améliorer le diagnostic des anatomies difficiles à visualiser sur des séquences IRM classiques (os, poumon…). RSNA 2015 pages : 90/134 La technique d'acquisition est une imagerie 3D à TE ultra court avec remplissage 3D isotropique du plan de Fourier (T1, angiographie sans injection) ou une séquence 2D Propeler (T2, T1/T2 FLAIR, DP, Diffusion). Le SilentScan (disponible en neurologie) améliore la tolérance des patients lors de leur examen (réduction de l’occurrence des séquences bougées). Elle sera particulièrement appréciée en pédiatrie pour diminuer l’appréhension de l’enfant et limiter le recours à la sédation. La séquence Silenz MRA (Angiographie) réduit drastiquement le déphasage des protons, ce qui permet une meilleure visualisation des vaisseaux et donc une meilleure prise en charge des patients présentant des malformations artérioveineuses, des stents ou des clips anévrismaux. De façon générale, le TE zéro augmente la qualité d’image en diminuant les distorsions. La séquence Silenz permet la visualisation de structure à T2 très court comme les os, les ligaments et les poumons. Elle pourrait également être la séquence de choix pour la réalisation de cartes d’atténuation en PET-MR et pour la segmentation osseuse en planning radiothérapique. HITACHI http://www.hitachi-medical-systems.fr/produits-et-services/irm.html HITACHI reste le leader mondial en IRM ouverte, marché peu développé en France. Les IRM à tunnel ovale (adapté à la morphologie humaine) restent un marché de niche malgré des fonctionnalités intéressantes. Gamme HITACHI propose une large gamme d’IRM (tableau 4) allant des bas champs à aimant permanent au très haut champ. L’IRM Oasis 1.2T, aimant supra conducteur ouvert, est un succès aux États Unis et est également commercialisé en Europe. La qualité image est proche de celle d'un champ 1.5T. Cette année est annoncé le lancement de l’IRM 3T Ovale Trillium. Cet IRM est doté d'un tunnel ultra large de 74 cm. Sa commercialisation en France est prévue en 2016 sans précision. Le post traitement est toujours réalisé en partenariat avec la société Terarecon. AIRIS VENTO 0,3T Aimant permanent ouvert – Entrefer 43cm (USA) / 38cm (Europe et Asie) – 4 canaux Gradients 21mT/m – SR 55T/m/s APERTO LUCENT 0,4T Aimant permanent ouvert – Entrefer 42cm 4 canaux Gradients 24mT/m – SR 55T/m/s RSNA 2015 pages : 91/134 OASIS (Mark II) 1,2T Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé – Champ vertical ouvert de 44cm – 8 canaux Gradients 33mT/m – SR 100T/m/s ECHELON 1,5T Aimant supraconducteur cylindrique – Tunnel de 61cm 8 ou 16 canaux Gradients 33mT/m – SR 150T/m/s ECHELON OVAL 1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm 16 ou 32 canaux Gradients 34mT/m – SR 150T/m/s OVAL TRILLIUM (RSNA 2015) 3T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm 32 canaux Gradients 40mT/m – SR 200T/m/s (Approbation FDA et Marquage CE en cours / 2016) Tableau 4 : gamme IRM HITACHI Nouveaux logiciels et nouvelles séquences Le soft HITACHI passe en version 5 et intègre une quarantaine de nouvelles fonctionnalités disponibles sur les gammes Oval et Oasis. Deux nouvelles séquences permettent la Spectroscopie pour le sein et le poumon, demande américaine forte. La séquence ViVID utilise un nouvel algorithme de reconstruction plus rapide. La séquence NCC permet de diminuer le bruit électronique. L’Optimizet SSE séquence (OPFSE) Fast spin echo améliore les contrastes et l’homogénéité du signal. Le Radar Tof, imagerie radiaire, permet une compensation de mouvement sur le temps de vol. La DKI Diffusion Kurtosis assure l’intégrité des microstructures pour les substances blanches et grises. Enfin, l’hémochromatose, séquence multi TE, optimise le temps d’acquisition. Le MicroTE est déployé depuis début 2013. Cette séquence est utilisée en ostéoarticulaire corticale avec des Te inférieur à 0.1ms. Des séquences silencieuses sont en développement et HITACHI souhaite les étendre sur un maximum d’applications. PHILIPS http://www.philips.fr/content/B2B_HC/fr_FR/marketing-catalog/magnetic-resonance.html PHILIPS communique cette année sur 3 axes de développement qui contribuent à une meilleure prise en charge du patient : • Améliorer le confort patient (« Inbore experience »), RSNA 2015 pages : 92/134 • • Optimiser les séquences de gestion de la graisse mDIXON, Réduire les artefacts métalliques (OMAR XD) et sécuriser les acquisitions en présence de prothèses (ScanWise). Gamme et nouvelles versions PHILIPS propose une gamme complète d’IRM hauts et très hauts champs (tableau 5). L'Ingenia S, une version épurée (sans applications avancées) de l’Ingenia (tunnel de 70 cm) est exposé au RSNA 2015. Cette plateforme complète la gamme Ingenia et ses fonctionnalités ont été développées spécialement pour des cliniques et hôpitaux de taille moyenne qui prennent en charge un flux de patients important et sont préoccupés par leur confort. La Multiva Ostream fait également son apparition et remplace la Multiva classique. Le OStream (disponible uniquement sur la Multiva) offre une meilleure intégrité des données (en comparaison d'une conversion analogique/numérique conventionnelle) pour les applications standard et avancées. La version 5.2 introduit les nouvelles techniques mDIXON XD, SyntAc, OMAR-XD ou ElastoMR associées au ScanWise et à l’Inbore Experience. La version 8 du serveur IntelliSpace Portal, quant à elle, complète l’application cardiaque MR avec l’apparition d’outils spécifiques pour l’analyse de la relaxation des tissus à partir de la cartographie T1, T2 ou T2*. MULTIVA O-STREAM (RSNA 2015) 1,5T MULTIVA OSTEO 1,5T INGENIA Omega et Omega HP 1,5T INGENIA S (RSNA 2014) 1,5T INGENIA 3T Omega HP 3T Aimant cylindrique supraconducteur Tunnel 60cm Numérisation O-Stream Gradients 33mT/m – SR 120 T/m/s Aimant cylindrique supraconducteur Tunnel 60cm Analogique 8 canaux Gradients 33mT/m – SR 120 T/m/s Aimant cylindrique supraconducteur Tunnel 70cm Gradients Omega 33mT/m – SR 120T/m/s Gradients Omega HP 45mT/m – SR 200T/m/s Aimant cylindrique supraconducteur Tunnel 70cm Gradients 33mT/m – SR 120T/m/s Aimant cylindrique supraconducteur Tunnel 70cm Gradients 45mT/m – SR 200T/m/s Tableau 5 : gamme IRM Philips In Bore Experience L'Inbore experience est composée de 3 innovations. L’écran sur l’arrière de l’IRM associé à un grand miroir sur l'antenne tête et à un casque haute-fidélité permet une immersion visuelle et auditive « hors du tunnel ». AutoVoice est un système de guidage et d’information automatique du patient tout au long de l’examen (consigne RSNA 2015 pages : 93/134 d’apnée, information sur les temps de séquences, les déplacements de table d’examen ou la fin de l’examen). Enfin, ComforTone, consiste en de nouveaux algorithmes de réduction du bruit des séquences sans consommation de temps ou de qualité image excessive. Il présente l’avantage d’être disponible sur toutes les séquences et toutes les anatomies, y compris les repérages ou les calibrations. Figure 2 : visuel « In Bore Experience » mDixon La gestion de la graisse mDIXON se décline désormais en 3 séquences, mDIXON FFE, mDIXON TSE et mDIXON Quant. mDIXON FFE, utilisée jusqu'ici pour les applications hépato-digestives, peut désormais l'être sur toutes les anatomies, notamment pour des acquisitions vasculaires. En effet, mDIXON XD ne nécessite plus d'acquisition sans produit de contraste soustraite à l’acquisition avec injection. Il en résulte un gain de temps, une diminution du risque de mouvement du patient et par conséquent, une plus grande reproductibilité de la séquence. mDIXON TSE, est particulièrement indiqué pour l’imagerie ostéo-articulaire, en ORL, du pelvis, en sénologie et neurologie. Cette séquences à 2 échos seulement (contre 3 conventionnellement) entraine une diminution du temps d’acquisition (-30% par rapport à la technique 3 échos) mais aussi une amélioration de la qualité image puisqu'un train d’écho plus court permet de réduire les artefacts de mouvement. mDIXON Quant est une technique en écho de gradient 6 points qui génère automatiquement une cartographie de la fraction graisseuse et du T2* pour l'évaluation de la surcharge hépatique en fer. Toutes les techniques mDIXON prennent en compte 7 pics de la graisse (un seul pic sur le DIXON conventionnel) permettant une meilleure suppression de la graisse sur l’imagerie anatomique et une meilleure précision dans la quantification. De plus les échos du mDIXON (m pour "modified"), n’ont pas besoin d’être strictement « In Phase » et « Out of Phase », offrant une plus grande souplesse pour la programmation des séquences. La qualité image, la souplesse et les temps d'acquisition optimisés permettent de déployer désormais le mDixon sur toutes les anatomies. OMAR XD RSNA 2015 pages : 94/134 Philips améliore également sa séquence OMAR XD. Celle-ci associe VAT (View Angle Tilting) et SEMAC (Slice Encoding for Metal Artifact Correction) afin de réduire considérablement les artefacts métalliques. Elle s'avère particulièrement efficace sur le matériel chirurgical, à travers le plan de coupes, dans la coupe mais aussi sur les coupes adjacentes. Autres développements PHILIPS implémente dans sa version 2016 la gestion sécurisée des prothèses en IRM. En fonction des limitations (liées au type de prothèse) renseignées par l'opérateur dans le système, la machine contrôle la SAR, valide ou adapte l'examen. PHILIPS développe également SyntAc, une séquence unique permettant de synthétiser a posteriori des séries d’images de différents contrastes. En partenariat avec SyntheticMR il propose de surcroit un outil de quantification volumique automatique en fonction de la relaxation tissulaire. Le radiologue peut alors avoir accès à des calculs automatiques du volume de liquide cérébro-spinal ou bien de substance blanche ou tout autre tissu présentant une relaxation spécifique. Cette technique offre des perspectives intéressantes en neurologie pédiatrique et néonatale : le contraste obtenu sur un cerveau en maturation est en effet extrêmement complexe à prédire, d'où l'intérêt de pouvoir choisir le contraste après l'acquisition. SAMSUNG http://www.samsung.com/global/business/healthcare/ SAMSUNG préannonce au RSNA 2015 son tout premier IRM 3T, le Nex HR 70. Cette future plateforme positionnée haut de gamme décline 4 solutions : - S-Quant (Imagerie quantitative et analyse longitudinale) S-Accell (Multi-slice corps entier) S-Confort (réduction active du bruit et projection vidéo dans le tunnel) S-Clear (reduction des artefacts). SAMSUNG a donné accès à une présentation vidéo et quelques images depuis une console. La société SAMSUNG ne souhaite pas communiquer d'avantage sur cette plateforme. SIEMENS http://www.healthcare.siemens.fr/magnetic-resonance-imaging Gamme SIEMENS propose une gamme riche et polyvalente (tableau 6) que ce soit sur la taille du tunnel, le champ principal 1.5 ou 3 Tesla ou l’utilisation de la clinique à la recherche avancée (voir Tableau 6). L’accent est clairement mis sur la productivité et l’efficacité des examens. RSNA 2015 pages : 95/134 SIEMENS complète également sa gamme avec le MAGNETOM Terra 7 Tesla doté d'un aimant de fabrication SIEMENS (réduction de 50% du poids total de la machine par rapport à l’aimant Agilent), de 8 canaux d’émission pTX, de 64 canaux de réception RF, du logiciel VE11 commun à la gamme SIEMENS, des « gigagradients » 80 mT/m à 200 T/m/s et des nouvelles antennes Nova, Rapid Biomedical, QED… La stratégie affirmée de SIEMENS sur ce segment est de faire à moyen terme du 7T une machine clinique, et non plus seulement dévolue à la recherche. L’augmentation de l’intensité du champ magnétique pourrait donc ainsi se poursuivre et SIEMENS souhaite à terme obtenir le marquage CE sur cet équipement. Essenza 1.5 T Avanto 1.5 T Amira 1.5 T Aera 1.5 T Spectra 3T Prisma 3T Verio 3T Skyra 3T MAGNETOM 7T (recherche) Tableau 6 : gamme IRM Siemens Tunnel 60 cm - 8 / 16 canaux Gradients 30 mT/m – SR 100 T/m/s (V-engine) Tunnel 60 cm - 18, 32 ou 48 canaux Gradients Q-engine : 33 mT/m – SR125 T/m/s Gradients SQ-engine : 45 mT/m – SR 200 T/m/s Aimant 160 cm - Tunnel 60 cm - 16 / 24 canaux Gradients XF-engine : 33 mT/m – SR125 T/m/s Tunnel 70cm - 24, 48 ou 64 canaux Gradients XJ-engine 33 mT/m - SR 125 T/m/s Gradients XQ-engine 45 mT/m - SR 200 T/m/s Tunnel 60cm - 24 canaux Gradients XG-engine 33 mT/m – SR 125 T/m/s Tunnel 60 cm - 64 ou 128 canaux Gradients XR-engine 80 mT/m - 200 T/m/s Tunnel 70 cm - 18 ou 32 canaux Gradients VQ-engine 45 mT/m – SR 200 T/m/s Tunnel 70cm - 48, 64 ou 128 canaux Gradients XQ-engine 45 mT/m – SR 200 T/m/s Tunnel 60cm - 32 canaux Gradients (SC 72) 70 mT/m – SR 200 T/m/s VE11 La version VE11 est dorénavant disponible sur l’ensemble des systèmes, de l’Essenza au Skyra. Cette version propose notamment des séquences silencieuses, dites « QuietSuite » (séquence à TE court PETRA, séquences TSE et GRE dites QuietX). Elles sont désormais déployées sur toute la gamme, tout comme les séquences exclusives SIEMENS : RESOLVE (diffusion haute résolution grand champ), FREEZEZiT (séquences dynamiques HR, correction de mouvement en 3D T1 multi-organe), Advanced WARP (correction artefacts métalliques). La version VE11C propose également des séquences de diffusion permettant de réduire la pression acoustique de ces séquences de diffusion de 78% (de 91 dB à 78 dB). Les antennes Tim4G de dernière génération sont disponibles sur tous les segments, notamment sur le système MAGNETOM Amira, haut de gamme du 1.5T à tunnel de 60 présenté au RSNA 2014. RSNA 2015 pages : 96/134 Exclusivités SIEMENS La sortie de la nouvelle version VE11C disponible en avril 2016 dans un premier temps sur l’Aera et la Skyra met en avant deux séquences particulièrement novatrices : le Go Brain et la SMS Multislice. GoBrain (RSNA 2015) aborde la problématique de l’IRM neurologique par le versant de l'efficience. A l’image du scanner qui recherche le meilleur rapport dose/qualité diagnostique ou concept ALARA (As Low As Reasonably Achievable), SIEMENS transpose à l'IRM le principe AFARA (As Fast As Reasonably Achievable) afin de trouver le jeu de séquences le plus efficace en terme de rapport Temps/qualité diagnostique. Ce jeu de 5 séquences (T1 sagittal, T2 axial, T2 FLAIR Axial, Diffusion Axial, T2* axial) permet donc de réaliser en un temps contraint (autour de 5 minutes), les séquences principales de l’IRM neurologique avec différents plans d’acquisition, un jeu complet de contrastes [figure 3]. Ce protocole fait l'objet d'une étude clinique du MGH (Massachussetts General Hospital), qui paraîtra prochainement afin de valider le protocole GoBrain comparé à un protocole conventionnel. Figure 3 : Comparaison GoBrain / protocole neurologique conventionnel GoBrain est déployé sur les équipements 1.5 et 3 T Aera et Skyra et sera à terme disponible sur la majorité des IRM SIEMENS. A noter que plus le champ magnétique est élevé plus le temps d'acquisition du protocole sera court. Le SMS - Simultaneous Multi-Slice (RSNA 2015) consiste en l’excitation simultanée de plusieurs coupes dont/dans le but d'accélérer les acquisitions. On passe ainsi d’une excitation séquentielle de chaque coupe à une excitation simultanée de plusieurs coupes. S'il fallait faire une analogie avec le scanner, cette évolution serait comparable au passage du mono-barrette vers le multi-barrettes. Le système recueille ainsi simultanément l’information de plusieurs coupes. Les signaux provenant de chaque coupe sont mélangés à la réception, puis les données sont ensuite séparées par un algorithme mathématique, afin de reconstituer des images classiques. La séquence « Blipped CAIPIRINHA» (algorithme exclusif à SIEMENS) permet de recueillir des données plus facilement traitables [figure 4]. L’avantage de cette méthode est que l’accélération est possible sans perte de rapport signal à bruit. RSNA 2015 pages : 97/134 L'idée est de se soustraire à la situation classique de l’IRM consistant à perdre du rapport signal/bruit pour gagner du temps. C'est en ce sens que le SMS représente une vraie rupture technologique par rapport aux méthodes d’accélération classiques telles que l'imagerie parallèle). Fig Figure 4 : Schéma de principe de l'acquisition SMS (Blipped CAIPIRINHA) Ce mode d’acquisition est pour le moment annoncé exclusivement sur les séquences Echo Planar Imaging (EPI) en diffusion conventionnelle, tenseurs de diffusion et imagerie BOLD. Il se limite à une diminution d’un facteur 2 à 4 de ces acquisitions (c'est à dire à l'acquisition simultanée de 2 à 4 coupes maximum), sans perte de qualité image (rapport S/b, résolution spatiale). Déployé d'abord sur Aera et Skyra (version VE11C), le SMS nécessitera un calculateur d’images de puissance supérieure afin de gérer ce flux de datas élevé et maintenir des temps de reconstruction usuels. L'acquisition multi-coupes est appelée dans le futur à fonctionner avec d’autres séquences, notamment les acquisitions morphologiques classiques. SIEMENS présente ainsi dans sa revue MAGNETOM Flash édition RSNA les premiers résultats sur des séquences TSE (Work In Progress), ayant pour objectif à terme d’accélérer l’ensemble des protocoles d’un facteur 2 sans perte de qualité image. TOSHIBA http://www.toshiba-medical.eu/fr/ TOSHIBA confirme à l'occasion du RSNA 2015 son engagement en IRM en proposant quelques innovations et évolutions des gammes Elan et Titan. En croissance constante, Toshiba annonce cette année un parc installé de plus de 2 200 IRM Vantage dans le monde ainsi que plus de 300 ELAN depuis son lancement. Dans le cadre de la Vision Environnementale 2050, Toshiba a la volonté d’améliorer l’éco-efficacité de ses produits par un facteur 10 au cours des quatre prochaines décennies. Cet engagement se traduit par la technologie EcoMode qui permet RSNA 2015 pages : 98/134 d’économiser 35 % d’énergie électrique pour toute la gamme actelle des IRM Toshiba. Gamme (Tableau 7) : Aimant cylindrique supraconducteur ELAN Osteo 1.5 T High Speed Switching Gradients 33 mT/m – SR 125 T/m/s Aimant cylindrique supraconducteur ELAN eS Edition 1.5 T High Speed Switching Gradients 33 mT/m – SR 125 T/m/s Aimant cylindrique supraconducteur TITAN v3 1.5 T 8/16/32 canaux Gradients 34 mT/m – SR 148 T/m/s Aimant cylindrique supraconducteur TITAN 3T iS 3T 16/32 canaux Edition Gradients 30 mT/m - SR 203 T/m/s TITAN 3T iS Aimant cylindrique supraconducteur Edition 3T 16/32 canaux Gradients Saturn Gradients 45 mT/m – SR 203 T/m/s Tableau 7 : gamme IRM Vantage TOSHIBA – Tunnel 63 cm - – Tunnel 63 cm – – Tunnel 71 cm – – Tunnel 71 cm – – Tunnel 71 cm – Vantage ELAN Cet IRM commercialisé depuis 2 ans (présenté en Europe aux JFR 2013) est le plus grand succès commercial de Toshiba en IRM avec près de 300 installations dans le monde, dont plus de 60 en Europe et 12 en France. Le Vantage ELAN se distingue du TITAN essentiellement par le diamètre d’ouverture du statif. La version ELAN eS Edition présentée à l’occasion de ce RSNA propose une nouvelle antenne pour les examens de mammo-IRM, Breast CX, développée par Toshiba ainsi que de nouvelles applications cliniques grâce à la version MPower v3.1. L’ELAN est le seul IRM du marché proposant une ouverture intermédiaire de 63 cm. Il reprend la technologie exclusive Pianissimo pour réduire le bruit généré par les gradients. Ainsi toutes les séquences en bénéficient et tous les examens peuvent être réalisés sans la mise en place d‘une protection auditive pour le patient. L’ELAN utilise comme sur le TITAN le concept des antennes matricielles et souples. Pour la réalisation des examens ostéo-articulaires, les antennes 16Flex flexibles à haute densité d’éléments sont privilégiées. Cet IRM propose une large gamme de séquences et d’applications cliniques innovantes comme par exemple les techniques d’acquisition d’Angio IRM sans injection de produit de contraste FBI (Fresh Blood Imaging), T-Slip (Time Spatial Labelling Inversion Pulse) et HOP (Hybrid Of Opposite contrast MRA). Il existe également 2 techniques d’acquisition limitant les artéfacts (JET pour les artéfacts de mouvement de tous les examens dans toutes les pondérations et MART pour limiter les artéfacts métaliques). RSNA 2015 pages : 99/134 Présenté à l’occasion de ce RSNA 2015, l’ELAN eS Edition propose de nouvelles techniques d’acquisition, notamment : - cDWI pour le calcul de toutes les valeurs de B en diffusion Double IR pour augmenter le contraste matière blanche / matière grise pour l’étude des SEP. M-Echos pour optimiser le rapport S/B des images, notamment pour le rachis cervical. mVox T1 pour l’acquisition 3D isotropique TSE en pondération T1. L’ELAN est disponible avec l’interface universelle M-Power qui propose un ensemble de fonctionnalités pour optimiser le workflow des examens telles que l'acquisition en 3 clics et l’auto-positionnement des coupes (AutoLine). Cette plateforme a été développée autour d’innovations technologiques permettant de faciliter son implantation. L'utilisation de nouveaux composants électroniques permet de limiter la puissance de raccordement électrique à seulement 25 KVA. Tous les composants électroniques sont concentrés dans une armoire technique unique et autonome qui peut être installée sans condition particulière et sans local technique. La surface d’implantation minimum est réduite à 23 m² pour l’ensemble de l’installation de l’IRM (salle d’examen + salle de commande + armoire technique). L’ensemble des composants est livré chez le client final pré-assemblé et pré-réglé permettant de limiter le temps d’installation à 1 semaine. Enfin, l’ELAN peut être proposé en version polyvalente ou en version OstéoArticulaire (ELAN Osteo) pour répondre au marché français. Dans cette version, seules les séquences, logiciels et antennes nécessaires pour la réalisation des examens ostéo-articulaires sont proposés. Vantage TITAN 1.5T et 3T : Le TITAN reste la référence TOSHIBA de l’IRM à grande ouverture. Le RSNA 2015 est l’occasion de présenter la 3ème génération du Titan 1.5T : TITAN v3.ainsi que la nouvelle génération du TITAN 3T iS Edition. Les nouvelles versions de TITAN 1.5 et 3T profitent d’un nouvel aimant avec une technologie ZeroBoil Off permettant de ne plus consommer d’Hélium. La nouvelle gamme TITAN propose une nouvelle antenne tête cou plus performante et plus confortable ainsi qu’une nouvelle antenne pour la mammo IRM : Breast CX. En plus des nouvelles acquisitions proposées sur l’ELAN eS Edition, le TITAN propose des fonctions exclusives telles que le MultiB DWI pour l’étude avancée de l’IVIM, le Water/Fat pour la séparation eau/graisse et la production d’images multicontrastes et enfin UTE (Ultra Short TE) pour l’étude du cartilage, des tendons et du thorax. Console VITREA 7 MR Lors des JFR 2015, Toshiba a fait l’annonce de l’intégration de la compagnie Olea. RSNA 2015 pages : 100/134 Olea est une compagnie française reconnue pour sa capacité à développer des applications avancées en IRM. Toshiba montre et propose une nouvelle console de post-traitements pour la routine et les applications avancées VITREA 7.1 MR. La base du logiciel est développée par Toshiba Vital, les applications avancées sont issues du récent partenariat de Toshiba avec Olea qui met à la disposition des utilisateurs les solutions de post-traitements avancés et experts dédiés et reconnus de l’OleaSphere v3. Conclusion Le RSNA 2015 confirme les tendances des années passées : améliorer le confort du patient, accroitre la polyvalence, rendre moins opérateur dépendant et plus productif l'IRM. De nouvelles machines font leur apparition : HITACHI présente un 3T avec tunnel de 74 cm, l'Ovale Trillium. GE expose son nouveau SIGNA Voyager 1.5T. TOSHIBA sort une nouvelle version de son 3T : le TITAN Is version. SAMSUNG communique pour la première fois en IRM et annonce un 3T ambitieux. Enfin certaines plateformes se voient déclinées (GE Signa Pioneer en 65 ou 97 canaux) ou renouvelées (PHILIPS MULTIVA O-Stream, TOSHIBA TITAN 1.5T v3). Le confort patient reste une grande préoccupation et tous les fournisseurs communiquent sur le sujet. PHILIPS avait initié la solution de projection d'images animées dans le miroir de l'antenne (In Bore Experience). Des solutions proches sont désormais développées ou évoquées par d'autres constructeurs (TOSHIBA, SAMSUNG). La réduction du niveau sonore des séquences est un autre axe de développement (GE SilentScan, SIEMENS QuietSuite). Tout cela concourt à rendre le patient plus calme et plus coopératif, à limiter le recours à la sédation chez l'enfant et par conséquent à la réussite globale de l'examen. La plupart des fournisseurs proposent désormais des séquences à TE très courts (TOSHIBA UltraShort TE, GE ZeroTE, HITACHI Micro TE…). Celles-ci permettent de visualiser des structures peu sensibles sur des séquences classiques (poumon, os, ligaments) et de réduire le niveau sonore. Sont également présentées ou optimisées, des séquences de réduction des artefacts (ESAOTE X-MAR, PHILIPS AMAR XD) et de gestion de la graisse (PHILIPS mDIXON désormais déployé sur toutes les anatomies). Enfin TOSHIBA enrichit son offre de post-traitement grâce à l'expertise d'OLEA en intégrant des outils experts (perfusion, diffusion). Afin d'augmenter la productivité et la reproductibilité de l'IRM, les firmes développent des méthodes innovantes pour gagner du temps et automatiser les acquisitions. Les protocoles GE MAGIC, Vios Works (RSNA 2015) et SIEMENS GoBrain (RSNA 2015) veulent ainsi écourter les examens et limiter le risque d'erreur. RSNA 2015 pages : 101/134 La nouveauté la plus marquante du RSNA 2015 en IRM est de notre point de vue l'acquisition multi-coupes (SIEMENS SMS) qui ouvre de réelles perspectives de gain de temps (donc de qualité de l'examen et de productivité). Bien que limité pour le moment en facteur d'accélération (2 à 4) et à des séquences EPI en neurologie, le Multi-slice devrait se développer dans les années à venir et étendre ses applications. Pour cela, il faudra doper les reconstructeurs, car la puissance informatique (temps de reconstruction) est pour le moment le facteur limitant de cette technique. Références [1] GlobalData "MRI medical market grows". 30 janvier 2015 [2] BBC Research [3] Marché français 2015 - Données fournies par GE Healthcare [4] SNITEM (2013) [5] Le figaro - "IRM: La France ne parvient pas à rattraper son retard". 26 juin 2015 [6] Décision du 20 mars 2012 de l'UNCAM relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie RSNA 2015 pages : 102/134 Mammographie La 3D : une certitude clinique * Alexandre GRAILLOT, ** Christophe PARRET *CHU - Hôpitaux de Rouen, **CHU Grenoble Alpes Introduction Depuis janvier 2008 en France, les installations de mammographies numériques sont ouvertes aux dépistages organisés du cancer du sein. Le contrôle qualité des installations de mammographie numérique permet un suivi précis des performances. D’après l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé) 1.6% des installations numériques ne répondaient pas aux critères du contrôle qualité en 2013. Le parc Français est d’environ 2500 installations. Malgré l’avis clinique positif, l’acquisition 3D est toujours en attente de validation pour le dépistage en France. Les USA reconnaissent l’utilisation de la tomosynthèse dans le dépistage de masse depuis mai 2013 pour quelques constructeurs. En Europe, la Norvège la reconnait dans le Lander géré par Oslo depuis 2014. L’Italie et l’Espagne ont mis en place une expérimentation grandeur nature en dépistage de masse organisé fin 2014. Grandes tendances Pour le marché Français, l’équipement se recentre sur des modèles éprouvés et qualitatifs. La majorité des fabricants décline le statif avec une version 2D et une version 3D. La chaine radiogène et le détecteur restent souvent identiques. La performance, la qualité d’image optimisée en préservant la dose délivrée restent les objectifs clairement affichés des industriels sur ce secteur d’activité. Un paradoxe demeure : l’image 2D reste d’actualité pour le dépistage tandis que les cliniciens préfèrent se déplacer dans un volume acquis en tomosynthèse. Même si les choix technologiques différent pour acquérir le volume, les images reconstruites sont plus riches d’information et permettent une analyse plus pertinente. RSNA 2015 pages : 103/134 Les choix d’acquisition « step and shoot » ou continue, des angles d’acquisition plus ou moins importants sont autant de différences qui nous indiquent que la technique évoluera. Chaque industriel travaille sur des études cliniques visant une justification de leur choix technologique. L’image 2D reconstruite ou « synthétique » à partir d’une imagerie 3D est proposé par quelques industriels et permet de rejoindre les deux dimensions 3D versus 2D. La dosimétrie reste toujours une priorité chez les industriels : certains travaillent sur une grille virtuelle afin de diminuer la dose au patient. La biopsie aussi s’impose en imagerie volumique. Tous les constructeurs travaillent sur cette fonctionnalité et facilite le repérage. L’information vue en 3D doit pouvoir être prélevée. La table Hologic nouveauté RSNA 2015 dédiée à la biopsie a été conçue autour de la tomosynthèse. Les sociétés spécialisées dans le post traitement volumique s’intéressent à la tomosynthèse comme Terarecon ou Medcom. Un conebeam CT de la société Köning était présenté à ce RSNA. Dédié pour la sénologie, il permet d’acquérir le volume en procubitus sans compression. L’avenir dira si cette image isotropique aura un intérêt clinique. L’offre industrielle FUJIFILM www.fujifilm.eu/fr FUJIFILM possède une base installée en fin 2015 en France de 460 mammographes numériques (contre 400 en 2014). La société japonaise rationalise cette année sa gamme et ne propose plus qu'une plateforme unique, l'AMULET Innovality (2013) qui donne accès à l'imagerie 2D, 3D, la tomosynthèse, la biopsie et biopsie sous tomosynthèse en abord vertical ou latéral. La gamme AMULET S (routine) et AMULET F (biopsie stéréotaxique) est supprimée. Le mammographe numérique AMULET Innovality est équipé d’un détecteur HCP (pixel hexagonal) au sélénium amorphe (A-SE) à conversion directe permettant la production d’une qualité d’image d’une résolution de 50µm. Il réalise des acquisitions en 2D, des biopsies stéréotaxiques, 2 types de tomosynthèses et de l’imagerie synthétique 2D à partir de la 3D (S-VIEW, désormais marqué CE). FUJIFILM qui fabrique son détecteur annonce l’avoir optimisé grâce à la technologie du pixel hexagonal. Ceci combiné aux nouveaux post-traitements et analyse d’image diminuant la dose de l'ordre de 20% par rapport à l'ancienne gamme. FUJIFILM est par ailleurs le seul constructeur à proposer 2 modes d’acquisition en tomosynthèse : RSNA 2015 pages : 104/134 - - - Le mode Standard réalise une angulation +7,5°/-7,5° pour une acquisition de 15 tirs en 4s avec une dose « optimisée » (équivalent 2D + ou - 10%) et une résolution de 100µm. Ce mode est privilégié pour la routine clinique et le dépistage. En fonction de la capacité d’archivage ou de la qualité du réseau la résolution peut être modulée de 100 à150 microns en s’adaptant au flux du site. Le mode Haute Résolution propose quant à lui une acquisition de 15 tirs en 9s sur une angulation +20°/-20°. La résolution de 50µm ainsi que la dose supérieure d’environ 30% par rapport à une acquisition 2D permettant d’obtenir une qualité d’image supérieure, notamment sur les seins denses ou compliqués (cicatriciels; signes de rétraction mieux visualisés…). Cette plus grande angulation permet de gagner en précision et de mieux localiser les lésions, en particulier les microcalcifications. Plus l'angle de balayage est grand plus la microcalcification se détache dans les différents plans de coupe. Ils sont plus sélectifs et mieux résolus. En fonction de la capacité d’archivage ou de la qualité du réseau la résolution peut être modulée de 50 à100 microns en s’adaptant au flux du site. FUJIFILM propose désormais la biopsie sous tomosynthèse avec la possibilité d'insérer l'aiguille sous deux abords (vertical et latéral). Ce choix permet selon la typologie et la localisation de la lésion, d’améliorer la précision du geste, la rapidité de la procédure et réduit le stress de la patiente. L'appareil et son fauteuil/lit dédié autorisent les procédures en décubitus. L'Angiomammographie est en cours de développement actif (études cliniques). GE HEALTHCARE www.gehealthcare.com GE confirme sa gamme de 3 mammographes et présente peu de nouveautés en 2015 : - - - Le mammographe SENO CRYSTAL est l’appareil d’entrée de gamme disponible dans un nombre de pays limité dans le monde (marqué CE uniquement), orienté pour le dépistage et est non évolutif vers la 3D ou la stéréotaxie. Le mammographe SENO CARE est une machine compatible avec la stéréotaxie et évolutive vers les applications avancées comme la tomosynthèse et l’angiomammographie. Le mammographe SENO ESSENTIAL est la plateforme haut de gamme dotée d'un capteur 24x31cm, qui intègre l'ensemble les applications avancées (stéréotaxie, tomosynthèse et angiomammographie). RSNA 2015 pages : 105/134 La tomosynthèse SENO CLAIRE n'évolue pas par rapport à l'an dernier. Il s'agit d'une acquisition step and shoot (9 projections) sans fusion de pixel sur 25°d’angulation totale et une résolution de 100 µm. La reconstruction itérative ASIR et la grille anti-diffusante qui reste une exclusivité GE permettent de limiter la dose sans compromettre la qualité image. A ce jour il s’agit de la seule tomosynthèse approuvée par la FDA à isodose, c’est-à-dire délivrant la même dose que pour une même vue réalisée en 2D. Afin d'améliorer le temps de lecture GE propose désormais 3 sets d'information : Les coupes natives, les coupes épaisses (« slabs ») et la 2D synthétique V-Preview Enfin GE annonce optimiser ses consoles et outils de navigation afin d'anticiper l'arrivée de la tomosynthèse en dépistage. En effet, le volume des images produites nécessitera une hausse significative de la puissance de traitement des consoles de diagnostic. La société GE communique cette année sur son partenariat avec l'Institut Gustave Roussy (IGR) en sénologie « One Stop Breast Clinic ». L'objectif est d'optimiser le circuit de la patiente et permettre l'obtention du résultat dans la journée afin de réduire le stress et accélérer la prise en charge si nécessaire. GE combine sa capacité à fournir tous les équipements de diagnostic en imagerie de la femme nécessaire (mammographie, angiomammographie, tomosynthèse, ultrasons, radiologie interventionnelle, IRM) et Healthcare IT à l’expertise organisationnelle de l’IGR pour offrir une solution clé en main. L'IGR a démontré à partir de données récoltées sur plus de 10,000 patients pendant 8 ans et demi sa capacité à finaliser un diagnostic dans la journée pour 75% d’entre eux. HOLOGIC / STEPHANIX www.hologic.com - www.stephanix.com Hologic reste le leader mondial en mammographie. En France, la base installée représente près de 25% du parc en numérique et plus de 50% en tomosynthèse. La part de marché mondial dépasse 60%. Le RSNA 2015 est riche en innovations. Une nouvelle table de biopsie dédiée, Affirm™ ProneBiopsy, était présentée (son lancement officiel aura lieu à l’ECR en mars 2016) ainsi qu’un système de macro biopsie, intégrant la radiographie des prélèvements, appelé Brevera™. Sa commercialisation n’est pas encore annoncée. Cette nouvelle table permet la réalisation de macrobiopsie avec la patiente en procubitus. Elle offre une nouvelle technologie et une meilleure qualité d’image grâce à son capteur au sélénium amorphe. Elle dispose aussi d’un champ image bien plus important et son interface reprend les fonctionnalités du kit Affirm disponible sur le mammographe Dimensions. La biopsie sous tomosynthèse est possible. La gamme de mammographe Hologic se décline en 3 versions : le Selenia Dimension 3000, 6000 et 9000 respectivement une version 2D (évolutive vers toutes les options des versions 6000 et 9000), une version 2D avec évolution 3D par simple licence logicielle et une version équipée de base de la tomosynthèse. RSNA 2015 pages : 106/134 La tomosynthèse Hologic décrit un angle de +/-7,5° avec le capteur qui oscille suivant ainsi le faisceau RX afin de garder l’orthogonalité et réduire la distorsion géométrique. Le temps d’acquisition de 3.8 sec et la dose au patient est le choix défendu par Hologic comme le prouve les preuves cliniques largement publiées. La 2D synthétique, C-View™ est disponible, validée par la FDA et dispose de preuves cliniques. La biopsie sous tomosynthèse est disponible depuis 2013. Ce choix outre la simplicité et la rapidité de localisation permet de prélever facilement des tumeurs observées uniquement en tomosynthèse (environ 9,8% des tumeurs) mais simplifie aussi les prélèvements qui étaient possibles en stéréo en proposant une réduction de temps de procédure de 40%, une réduction de dose de près de 50%. L’angiomammographie (mammographie de contraste) est disponible avec le module I-View™. L’utilisateur dispose de deux modes : Angiomammographie 2D et Tomosynthèse + Angiomammographie 2D. Hologic travaille à une extension vers l’angiotomosynthèse 3D et la biopsie sous angiomammographie. La dernière version (SVDX 10) de la console de diagnostic, SecurView était présentée. Elle supporte tous les modes d’imagerie décrits ci-dessus et permet avec son module MultiView de gérer l’imagerie en coupes CT/IRM avec des outils avancés. Hologic offre une gamme complète de logiciels d’analyse, de quantification : CAD 2D, CAD Tomosynthèse avec ImageChecker, mesure de densité mammaire en 2D et 3D avec Quantra. Primax (IMS Giotto) http://www.tomosynthesis-class.com/ La société Primax va commercialiser en France le mammographe Giotto produit par IMS entreprise spécialisée dans la fabrication de mammographes depuis 26 ans, basée à Bologne. Profitant de la force de vente Primax, IMS espère augmenter sa part de marché sur le territoire français qui est actuellement de l’ordre de 5%. Le GIOTTO CLASS est le dernier né de la gamme, commercialisé depuis novembre 2015. Ce produit est une machine atypique 3 en 1 : - un mammographe 2D au statif très ergonomique, un appareil de tomosynthèse avec imagerie 2D synthétique, une table pour biopsie sous stéréotaxie et sous tomosynthèse en procubitus. La biopsie peut se faire en abord frontale, latérale et intermédiaire. RSNA 2015 pages : 107/134 La tomosynthèse « Step and shoot » avec une angulation total de 30° est le choix optimisé d’IMS. La résolution de 85 µm sans compromis est préservée en image 2D et en tomosynthèse car l’acquisition se fait sans bining. Le Giotto Class est en cours de validation FDA. La prochaine évolution sera l’angiomammographie prévue en 2016. PHILIPS www.philips.com/healthcare /www.numerix-radiologie.com Le mammographe PHILIPS MicroDose SI (Spectral Imaging) est diffusé en France par la société NUMERIX. Ce mammographe innovant est équipé d'un détecteur compteur de photons multibarrettes à balayage. Le détecteur en silicium de 24x26 cm est réputé pour diminuer la dose de 18 à 50% par rapport aux mammographes concurrents sans affecter la qualité image. La DQE élevée du compteur de photons permet de réaliser des examens de dépistage largement en dessous du mGy (en moyenne 0,6mGy). L'image obtenue, d'une résolution de 50µm, permet l'excellente visualisation des structures fines telles que les microcalcifications et spiculations. Le détecteur compteur de photons comprend 21 lignes qui garantissent l'élimination des pixels morts et la perte éventuelle des données. Le rayonnement diffusé, source de bruit, est éliminé à 97% grâce à un collimateur multi-fentes plus efficace et sélectif que les grilles anti-diffusantes habituellement utilisées avec les capteurs plans classiques. Le confort de la patiente est assuré par un support incurvé et chauffé. Il n’y a pas de rémanence entre deux acquisitions. Ainsi l’examen complet est très rapide et permet une prise en charge en moins de cinq minutes. PHILIPS développe également l'Imagerie Spectrale en profitant des possibilités du compteur de photons. Ce détecteur est capable de distinguer les photons de haute et de basse énergie. La première application spectrale actuellement disponible est la mesure précise, objective et non invasive de la densité mammaire. La forte densité mammaire est en effet connue pour être un critère de risque de développer un cancer du sein. Le score de densité mammaire obtenu permet ainsi d’aider le radiologue à personnaliser la prise en charge de ses patientes. RSNA 2015 pages : 108/134 L'imagerie spectrale offre également des perspectives dans la différenciation tissulaire et la caractérisation des lésions sans injection de produit de contraste ni dose supplémentaire et pourrait permettre de limiter à terme le nombre de biopsies inutiles. + Figure 1 : Technique Spectral Imaging Philips source Philips = PHILIPS avait annoncé en janvier 2015 la sortie d’une nouvelle version du Mammographe « MicroDose SI » upgradable Tomosynthèse. La société néerlandaise utilise là encore la particularité du compteur de photons pour développer une Tomosynthèse « nouvelle génération » à très faible dose accompagnée de « sa » 2D synthétique. On en sait désormais un peu plus sur la technique d'acquisition: il s'agit d'un balayage unique et continu utilisant la même chaine d'acquisition qu'en 2D sur une angulation réduite de 11°. L'algorithme de reconstruction itérative du volume utilise toutes les sous-images de toutes les lignes du détecteur afin de récolter un signal de haute résolution sans artéfacts. Grâce à la DQE élevée du compteur à photons, la dose annoncée par PHILIPS devrait osciller entre 0.7 et 0.82 mGy ce qui est très nettement inférieur aux doses constatées sur les systèmes conventionnels. La perspective de proposer une tomosynthèse faible dose semble très intéressante dans le cadre d’une possible acceptation en dépistage. La 2D synthétique proposée remplacera la 2D conventionnelle; elle permettra de comparer avec les antériorités, de fournir une vue d’ensemble des coupes pour accélérer la lecture des dossiers et de bénéficier de la suppression par la tomosynthèse des superpositions de tissus. RSNA 2015 pages : 109/134 Ces fonctionnalités sont en cours de commercialisées à la fin de l'année 2016. marquage CE et devraient être Figure 2 : Acquisition 2D Vs. Tomosynthèse source PHILIPS PLANMED www.planmed.com La société Planmed travaille avec des revendeurs régionaux ce qui rend difficile la vision globale sur le territoire français. Planmed propose un nouveau statif Clarity. Il est équipé du capteur au silicium amorphe Varian de 83µm stable et résistant. Le modèle Clarity est vendu en deux version le 2D et le 3D avec tomosynthèse. La biopsie est disponible sur les deux versions en 2D. La biopsie en tomosynthèse et l’imagerie 2D reconstruite est en cours de développement. L’angulation choisie pour réaliser la tomosynthèse est de +/- 15°. Avec une projection tous les 2°, la séquence dure 18 secondes. Sur les deux mammographes, un système exclusif Maxview permet d’améliorer le positionnement du sein pendant l’examen grâce à l’utilisation d’un film adhésif appliqué sur le sein. SIEMENS www.healthcare.siemens.fr/mammography Deux mammographes composent la gamme Siemens, basés sur le même statif et la même chaine radiogène (Tungstène/rhodium) : le Mammomat Fusion et le Mammomat Inspiration. RSNA 2015 pages : 110/134 Le Mammomat Fusion est commercialisé depuis 2014 et est destiné au dépistage et à l’interventionnel. Cet équipement ne peut pas réaliser la tomosynthèse à l’heure actuelle. Le détecteur Varian de deuxième génération au silicium très stable équipe le statif. Le Mammomat Inspiration est équipé du capteur Anrad et est commercialisé depuis 2009. Il réalise la tomosynthèse et les biopsies. Il se décline avec la version Prime depuis 2013. Les nouveautés 2015 se situent sur le Mammomat Inspiration. Cet équipement possède le logiciel de réduction de dose Prime, la stéréotaxie et désormais la tomosynthèse HD. Le logiciel Prime permet de travailler sans la grille. Bien connu en radiologie, la grille absorbe le rayonnement diffusé mais aussi le rayonnement primaire. Proche de l’algorithme utilisé en médecine nucléaire, la différence de temps entre le rayonnement primaire et diffusé est mesuré et le diffusé est soustrait. La baisse de dose annoncée est d’environ 30% selon le type de sein, car il permet de réduire les constantes. La tomosynthèse Siemens utilise la technique continue sur une angulation de +/- 25°. Cette angulation importante permet de bien différencier les plans de coupes. La technologie HD associée sera disponible à la commercialisation avant l’été 2016. Ce post traitement tomosynthèse HD utilise une méthode itérative qui permet d’optimiser l’image. Les contours ressortent mieux, les artéfacts dus aux microcalcifications sont réduits, la ligne de peau est plus fine. Siemens propose aussi une image 2D synthétique : Insight 2D. Cette dernière est disponible uniquement à partir de la tomosynthèse HD et l’agrément FDA est en cours. En dernier lieu, Insight 3D correspond à la reconstruction d’un volume 3D pour obtenir une modélisation dans l’espace des lésions. Siemens est le seul à proposer cette visualisation qui apporte une aide supplémentaire pour repérer les microcalcifications. Le module de biopsie stéréotaxique est disponible sur les plans 2D en abord vertical et en abord latéral, les coordonnées sont calculées automatiquement. Siemens travaille actuellement sur l’angiotomosynthèse ainsi que sur la biopsie sous tomosynthèse. RSNA 2015 pages : 111/134 Conclusion Le RSNA 2015 présente peu de nouvelles machines, et les gammes se déclinent souvent autour d’un même statif. Tous les fabricants mettent en avant la richesse des informations acquises en tomosynthèse avec des modes d’acquisition différents. Les cliniciens confirment ce choix technologique et sont unanimes sur le gain clinique de l’acquisition volumique. Les informations supplémentaires vues en 3D poussent les industriels à faire évoluer leur gamme en y intégrant progressivement tous les actes associés comme la biopsie, l’angiomammographie et le post traitement. La simultanéité de toutes les fonctionnalités est attendue dans les années à venir comme la biopsie sous angiotomographie. RSNA 2015 pages : 112/134 La radiologie numérique DIFFUSION DE LA NUMERISATION, AMELIORATION DE LA PRODUCTIVITE ET DECOLLAGE DU MARCHE DES SALLES HYBRIDES *Cathy DECOSTER, **Rodolphe TRIQUET *Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, **CHRU Lille Introduction Dans le domaine des équipements de radiologie conventionnelle, le RNSA 2015 présente des nouveautés au niveau des équipements : nouvelle technologie pour un nouveau mobile de radiologie chez Carestream, nouvelles tables pour Carestream et Agfa, mais également des innovations logicielles pour poursuivre la réduction de la dose, le développement de la 3D et enfin l’aide au guidage pour les salles interventionnelles. Mais la plus grande nouveauté est la mise sur le marché d’équipements polyvalents ou de salles multi-modalités qui accentuent la nécessité de mutualisation des équipements avec des équipes pluri-disciplinaires. Siemens présente ainsi la table Os-Poumon-Vasculaire MultitomRax et Toshiba présente à la fois la table polyvalente ULTIMAX et la multi-modalités scanner_angiographie avec l’INFINIX 4D/CT. La numérisation des salles est désormais un standard. Quelques fournisseurs proposent des installations analogiques mais rarement pour le secteur hospitalier. La numérisation se poursuit maintenant dans les services de soins et au bloc opératoire avec les mobiles de radiologie et les amplis de blocs. La mise en place de capteurs fixes ou mobiles en rétrofit sur les installations existantes est toujours proposée à défaut de pouvoir renouveler le matériel, étant donné le contexte budgétaire tendu pour certains établissements. Ces capteurs plans continuent d’évoluer : ils sont de plus en plus légers, résistants et mutualisables sur les différentes gammes d’équipements. Du côté des salles interventionnelles, peu de nouveautés sur les équipements sont présentées cette année. L’essentiel de l’effort de recherche et développement a concerné les applications logicielles dédiées aux différentes spécialités médicales et notamment l’oncologie. Le marché des salles hybrides devient enfin un enjeu pour les industriels avec une évolution du marché de l’ordre de +20 à +30%. Les principaux fournisseurs ont RSNA 2015 pages : 113/134 annoncé des projets devant voir le jour dans les années à venir et qui concrétiseront et développeront l’association chirurgie-imagerie. Les grandes tendances en radiologie conventionnelle : Prenons un peu de temps pour regarder dans le rétroviseur : en 2000, les premiers capteurs plans ont fait leur apparition et tous les acteurs de la radiologie y ont vu une vraie révolution… La première étape : 2000-2005 a vu le développement principalement de capteurs « RAD only » adaptés à des salles d’os conventionnelles. En 2005 sont apparus les capteurs dynamiques grand champs, principalement pour Trixell et Canon et qui représentent encore aujourd’hui, la très grande majorité de ce qui est disponible sur le marché. Ensuite, de 2005 à 2014-2015, les constructeurs se sont concentrés principalement sur l’adaptation du statif et l’amélioration du workflow afin d’essayer d’obtenir la meilleure ergonomie possible en rapport avec les possibilités nouvelles offertes par les capteurs plans. Cette phase a d’ailleurs engendré des nouveaux statifs très éphémères, statif en U suspendus au plafond (type DR 7500 de Carestream) ou système à double suspension type Aristos FX de Siemens. Ces statifs étaient design(é) pour avoir un maximum de flexibilité avec un seul capteur du fait de leur prix élevé jusqu’en 2010. Aujourd’hui les statifs sont souvent bi capteurs, entièrement motorisés et avec une flexibilité extraordinaire. Au niveau des tables télécommandées, de la même façon, les constructeurs ont proposé des statifs bénéficiant d’une ergonomie nouvelle, générée par la flexibilité liée au capteur : accès à l’arrière de la table, table descendant à 48 cm du sol, etc… Chaque nouvelle table bénéficiant des avancées techniques de l’année. Néanmoins au final, pas de vraie révolution, si ce n’est au niveau de la dose et du workflow… Mais pas d’outils diagnostiques différents, pas d’outils diagnostiques supplémentaires... C’est ainsi que, pendant des années, la radiologie conventionnelle (de transmission) semble avoir perdu, petit à petit, de son intérêt. Les radiologues préférant se concentrer sur des modalités ouvrant de nouvelles perspectives diagnostiques, d’où l’évolution impressionnante de l’imagerie en coupe mais aussi, par exemple, de système type EOS qui, sur la base d’imagerie conventionnelle de transmission, permet aussi d’avoir une meilleure analyse de la pathologie. Depuis 2014, un vrai changement semble se profiler. En effet les moyens informatiques et la crise du secteur obligent les constructeurs à innover afin de valoriser leurs équipements. Parmi les premiers, General Electric pour la tomosynthèse et la double énergie sur sa salle Rad ; Shimadzu (distribué en France par Fuji) avec la tomosynthèse sur sa table télécommandée Sonalvision. Aujourd’hui tous les constructeurs se sont mis à la tomosynthèse. Elle permet, par exemple, un contrôle post opératoire d’une fracture de hanche, évitant ainsi un examen scanner qui va irradier l’ensemble du bassin. En 2015, ceci se confirme avec Siemens qui expose le Multitom RAX, ayant à la fois la capacité des produire des images RAD / RF mais aussi de type CBCT. Une nouvelle image diagnostique est générée par un outil de radiologie conventionnelle. De la même façon, le groupe DMS présentait aux JFR son système Biomod 3S, qui RSNA 2015 pages : 114/134 permet une reconstruction du rachis en 3D et en position fonctionnelle (action du poids sur les os) avec une salle de radiologie DR conventionnelle, apportant une réelle amélioration du diagnostic et du suivi sur une salle télécommandée à capteur. D’autres applications sortiront certainement dans les mois à venir et même s’il n’est pas question de dire que la radiologie conventionnelle va voir son parc exploser, il est clair qu’elle n’a plus vocation à décroitre et qu’elle aura toujours, dans les années à venir une place incontournable au sein des plateaux techniques de nos services d’imagerie médicale. La numérisation des tables, la polyvalence des installations devraient idéalement permettre une reprise des examens réalisés ce jour sur d’autres modalités. Evolutions attendues sur le marché de la radiologie conventionnelle L’applicatif de la 3D et la mise sur les marchés de salles polyvalentes multi-examens sera-t-elle une manière de redessiner les examens réalisés sur ces salles de radiologie conventionnelle ? Présentation des fournisseurs pour les tables conventionnelles et mobiles de radiologie AGFA www.agfa.com Très présent dans les solutions logicielles de PACS et de mutualisation des données de santé, Agfa Healthcare l’est aussi sur le marché des produits DR avec une gamme incluant mobiles de radiologie, table télécommandée, salles os poumon, salle arceau et capteurs numériques. Cette année AGFA présente à la fois un nouveau mobile de radio DX-D 100 et deux nouvelles salles Os-Poumon DR 400 et DR 600 (avec suspension plafonnière) lancées aux JFR 2015. Alors que le mobile est en EOM, les deux salles sont fabriquées dans les usines Munichoises du groupe. La table DR 400 est une table d'entrée de gamme compacte se caractérisant par une colonne motorisée au sol, positionnable dans de petits espaces (4 * 2 m). Le générateur (si < à 80 kv) est intégré dans le pied de table. Le tube est fabriqué par Toshiba. La table DR 600 est constituée d'une suspension plafonnière et d'une table horizontale motorisée. Les déplacements du tube sont entièrement automatisés. Il suffit d’enregistrer, sur la station d’acquisition NX, la série d’incidences à réaliser, d’actionner la position du tube depuis la télécommande dédiée, et ce dernier se place automatiquement selon l’incidence souhaitée. Il est possible de pré visualiser l’image obtenue sur un écran tactile, embarqué sur le tube lui-même. RSNA 2015 pages : 115/134 On retrouve sur les nouvelles modalités la même interface utilisateur et traitement d'image MUSICA3 via la station d’acquisition NX qui comprend notamment un écran tactile, le cliché de prévisualisation, la grille escamotable (logiciel), la reconstruction du rachis (easystich). AGFA a repris la fabrication de ses propres capteurs (avant CANON). Il commercialise le capteur plan WIFI DX-D avec détection automatique de l'exposition permettant une réduction de dose importante. Il est proposé au choix deux technologies de conversion la gamme Iodure de césium (CsI) et la gamme oxysulfure de gadolinium (GOS). 3 tailles sont proposés 35*43 cm, 25*30 cm, 43*43 cm. AGFA propose aussi la table télécommandée DX-D800 sous forme d’ EOM. Elle propose des applications de fluoroscopie et graphie en radiographie générale, avec possibilité de réaliser des acquisitions de rachis complet ou de télémétrie de membre inférieur, ainsi que de tomographie. A venir pour 2016 et afin de compléter la gamme, AGFA présentera une nouvelle table télécommandée avec la bi-énergie, la tomosynthèse et des applications de vasculaires. AGFA propose aussi une table arceau : le DXD300 (10 installations en France). DMS Apelem La société Apelem, filiale du Groupe DMS est spécialisée dans le développement et la fabrication de systèmes de radiologie. Apelem est un fabricant français de tables télécommandées (150 tables produites par an dans l’usine de Nîmes). La table Platinum est déjà commercialisée dans plus de 20 pays à travers le monde. DMS Apelem produit également cette table en OEM pour CARESTREAM (dans le monde entier sous le nom de DR +) et TOSHIBA (sous le nom d’ XANTARA en Europe). La société propose également la table Optima en entrée de gamme (hauteur fixe, poids de patient inférieur). DMS Apelem a racheté en 2015 une start-up de Bordeaux, la société BIOMOD qui a développé une solution de reconstruction 3D à partir de 2 clichés face et profil des longs axes, ainsi que d’une image optique (plastron lumineux et 4 petites pastilles radio opaques qui serviront au recalage pour la reconstruction 3D). La réalisation des images face profil se fait en deux temps contrairement au système EOS. Il ne s’agit pas là d’une acquisition à faible dose, néanmoins la solution Biomod ne génère pas de dose supplémentaire par rapport à l’examen standard et permet un suivi intermédiaire optique donc sans dose. RSNA 2015 pages : 116/134 DMS Apelem indique que cette solution peut être une alternative économique au système EOS. Cette solution est adaptable sur toutes les tables télécommandées qui font des rachis. DMS Apelem propose enfin un kit de rétrofit : EZ2GO (capteurs + tablette) qui n’a pas besoin de routeur. Le capteur et la partie numérisation viennent de chez Trixell. CARESTREAM www.carestream.com Cette année, Carestream propose plusieurs nouveautés : le mobile de radio DRX Motion Mobile, des nouveaux capteurs plan DRX et un CBCT dédié aux extrémités. Le mobile de radio DRX MOTION MOBILE a été lancé aux JFR 2015. Ce mobile non motorisé est proposé en numérique avec des capteurs DRX WIFI ou en version standard. L'upgrade de la version standard en numérique pouvant être réalisé ultérieurement. Il complète ainsi la gamme associée au mobile motorisé DRX Revolution qui est équipé d'une colonne intégralement rétractable automatiquement. Nous avons aussi pu voir en avant-première le nouveau mobile de radio DRX Revolution NANO. Une nouvelle technologie au niveau du tube à base de CNT dont le rendement annoncé de 7% permet de l'associer à un générateur d’une faible puissance (8 kW) tout en bénéficiant de constantes possible destiné à une utilisation polyvalente. Ce mobile avec un poids voisin de 70-75 Kg et un encombrement réduit n’aura pas besoin d’être motorisé, et sera équipé de freins électromagnétiques. Les nouveaux capteurs DRX 36*43 ou 43*43 y sont intégrés. Le nouveau capteur plan DRX est plus léger, plus résistant au choc et est étanche (IP7 : immergeable 30 min. À 1 m de profondeur). Il peut être dédié et partagé sur l'ensemble des modalités. Le temps entre 2 expositions est de 30 secondes. En complément des capteurs 35*43 cm, 25*30 cm, le format 43*43 cm fera son apparition en 2016. La salle OS-POUMON DRX EVOLUTION PLUS a évolué avec des motorisations plus performantes et un nouveau design. De nouvelles applications avancées comme la tomosynthèse sont annoncées pour 2016. La salle OS-POUMON DRX ASCEND présentée sur un segment entrée de gamme se décline avec tube sur colonne ou sur suspension plafonnière. Les fonctions tracking font leur apparition cette année. Le CarestreamOnSight 3D Extremity utilise la technologie ConeBeam CT pour la réalisation de l'imagerie 2D et 3D des extrémités. Il est caractérisé par un anneau qui se positionne à l'horizontal ou à la verticale avec une ouverture pour un meilleur confort du patient. Il est destiné à une utilisation en routine en orthopédie (traumatologie, post chirurgie...) et en rhumatologie, permettant l'exploration des patients en charge ou en urgence. Les fonctions logicielles donnent accès à une imagerie post chirurgie orthopédique avec une excellente visualisation des implants par une correction optimisée des artefacts métalliques, associés à une dose très faible. RSNA 2015 pages : 117/134 L'installation de cet équipement mobile ne requiert qu'une prise de courant 220 V 10 A et permettra un accès aisé à une imagerie diagnostique 3D des extrémités sans passage systématique par le scanner traditionnel. EOS IMAGING www.eos-imaging.com Depuis sa commercialisation en 2007, EOS Imaging a installé 130 machines dans le monde. Il s’agit d'une modalité à part destinée aux radiologues et orthopédistes et est devenue progressivement un standard de soins dans les pathologies ostéoarticulaires. EOS est un système unique de stéréo-radiographie basse dose qui permet l’acquisition simultanée des images face et profil du corps entier du patient en position debout ou assise. A partir de ces 2 images, la station sterEOS permet la modélisation 3D de l’enveloppe osseuse du patient en charge et le calcul automatique de paramètres cliniques 2D et 3D. SterEOS propose des protocoles dédiés aux pathologies du rachis (scoliose, rachis dégénératifs) ainsi que des membres inférieurs (Alignement et déformation des membres inférieurs, post-op PTH) . La nouvelle version sterEOS 1.8 permet aux radiologues le partage automatique de l’information 3D avec les médecins référents internes et externes, à chaque étape du parcours de soin, du diagnostic au suivi opératoire. Elle permet ainsi d’envoyer facilement, et en toute sécurité, des images stéréo-radiographiques vers les applications EOS 3DServices & Apps , offres en ligne de services 3D et solutions de planification pré-opératoire. EOS a sorti en 2015 une chaise permettant de faire des examens en position assise pour les scolioses d'enfants paraplégiques. FUJIFILM MEDICAL SYSTEMS www.fujifilm.com Fujifilm développe une gamme complète de produits satisfaisant l'ensemble des besoins d’un service de radiologie : film radiologique, lecteurs de plaque ERLM, reprographes, 5 salles d’os, 2 salles télécommandées, 2 mobiles de radiographie (1 CR, 1 DR), 5 capteurs wifi en trois formats différents (leader avec 70% de part de marché et un référencement UGAP), RIS, PACS et console 3D. Deux nouvelles salles d’os/poumons ont été mises sur le marché cette année La FDR SMART, produit d’entrée de gamme, entièrement manuelle équipée du capteur plan WIFI DEVO II et la VISIONARY SUITE, salle d’os haut de gamme, entièrement motorisée avec mémoire de position et asservissements complets. Elle est équipée du capteur WIFI spécifique HANDY MODULE, compatible avec la tomosynthèse et la double énergie, elle fonctionne avec l’ensemble des capteurs DEVO. RSNA 2015 pages : 118/134 FUJIFILM présente également deux salles télécommandées à capteur plan dynamique : la VISIONARY DRF, nouvelle salle télécommandée à capteur TRIXELL 43X43 avec mémoire de position, 30X120, mouvement longitudinal panneau, focale 180 cm et la salle télécommandée SONIALVISION G4 fabriquée par SHIMADZU avec un capteur Dynamique 43X43 FUJIFILM. C'est une installation performante, hauteur variable jusqu’à 47 cm, basculement en 15 secondes, jusqu'à 30 images/s en scopie, tube de 1.6 millions d’unité chaleur ; elle supporte un poids de 320 kg sans limitation de mouvement. Elle permet une acquisition des grands axes par bandes de 7cm qui se chevauchent sur un centimètre. Le temps d’acquisition de 120 cm est de 12 secondes. C'est la seule table du marché proposant tomosynthèse, double énergie et vasculaire. La gamme des capteurs WIFI et les accessoires sont de plus en plus nombreux chaque année : 3 formats disponibles 18X24, 36X43, 36X43 cm, deux scintillateurs (GOS, CSI) et une mémoire interne de 100 images. Il existe deux consoles d’acquisition, l' ADVANCE pour les installations fixes et la console portable GO FLEX pour les appareils mobiles. Tous les capteurs sont équipés du système ISS (irradiation SideSampling) technologie qui augmente l’efficacité dosimétrique du système et la résolution en contraste et du Smart switch, détection automatique du rayonnement, permettant la compatibilité avec toutes les installations existantes sans aucune connexion filaire et assurant également la mutualisation des capteurs sur plusieurs modalités. Le nouveau capteur WIFI Handy Module, propose en plus la tomosynthèse et la double énergie (soustraction d’images acquises en deux valeurs de KV pour une meilleure visualisation du parenchyme sans le voile du squelette). Cette année FUJIFILM présente aussi un nouveau capteur 36x120 cm pour les membres inférieurs, il bénéficie, comme le reste de la gamme, des innovations technologiques ci-dessus. FUJIFILM propose 2 mobiles de radiographie référencés à l’UGAP avec deux technologies différentes : Le FCR GO, mobile à lecteur de plaque intégré, solution économique et reconnue pour sa fiabilité et le FDR GO, mobile à capteur plan WIFI compatible avec tous les formats du 24X30 au 43X43 cm où le capteur est mutualisable avec une ou plusieurs autres installations existantes. GENERAL ELECTRIC www3.gehealthcare.fr General Electric, acteur majeur de l’imagerie médicale, dispose de toute la gamme des modalités de radiologie numérique. Pour les salles OS/Poumons, l’OPTIMA XR 646 présentée au RSNA 2014 constitue l’entrée de gamme et se positionne en complément de la salle haut de gamme DISCOVERY XR 656 introduite au RSNA 2011 qui dispose de fonctionnalités permettant d’augmenter la productivité de l’installation (motorisation, positionnements automatiques etc) ainsi que d’applications d’imagerie avancées. RSNA 2015 pages : 119/134 La suspension plafonnière dispose un écran tactile intuitif permettant au manipulateur un pilotage de l’ensemble. Le capteur FlashPad (41 x 41 cm) wireless, produit par GE, à base d’ICS, a deux poignées, sa coque en carbone permet de réaliser des clichés en charge jusqu’à 160 kg. L’auto tracking aligne automatiquement le tube et le capteur. Plusieurs capteurs peuvent être utilisés dans cette salle. Les applications avancées : Auto image pasting : collage automatique d’image pour bénéficier de la recomposition automatique des images acquises en une seule image composite. Dual energysubstraction (soustraction double énergie) : traitement et affichage de l’image radiographique standard ou bien de l’image où les os ont été soustraits. VolumeRAD qui permet d'obtenir, en un seul balayage et avec une faible dose, de multiples images de l'anatomie examinée, supprimant virtuellement les structures qui se superposent et permettant de mieux visualiser l'anatomie de l'avant vers l'arrière ; notamment du thorax, de l'abdomen, des membres supérieurs et inférieurs et du rachis. La table télécommandée Connexity fabriquée en OEM par le groupe Italien GMM est toujours présente dans la gamme. Le mobile OPTIMA XR220 AMX, dispose de la nouvelle génération de capteur plan sans fil “FlashPad”. Ce nouveau mobile présente plus de puissance dans un format plus compact, il est disponible 24h/24h et 7j/7 sans redémarrage. De nombreux rangements et le chargement automatique facilitent le travail du manipulateur. GE propose également une solution de retrofit sur sa gamme AMX ainsi que sur sa gamme OPTIMA. KONICA www.konicaminolta.eu KONICA MINOLTA compte plus de 200 sites installés ce qui représente environ 8 % de part de marché national. En France, KONICA MINOLTA MEDICAL a intégré la filière KONICA MINOLTA BUSINESS SOLUTION depuis le 1er octobre 2015. En parallèle, KONICA MINOLTA MEDICAL vient de faire l’acquisition de la Société américaine VIZTEK qui développe et commercialise des solutions de Système d’Information Radiologique et de PACS. Depuis l'année dernière KONICA MINOLTA présente la deuxième génération de ses capteurs plans AERODR. Ce nouveau capteur utilise une technologie d’alimentation par un condensateur, ce qui permet d’augmenter la durée de vie du capteur par rapport aux batteries au lithium-ion et permet de réduire le temps de charge à moins de 30 minutes. Ce système permet de travailler en mode en auto-détection sur les tables télécommandées ainsi que sur les salles os-poumon. RSNA 2015 pages : 120/134 La monocoque carbone est entièrement fermée et étanche (IPX 6). Le capteur résiste à lune chute de 1 m et a une résistance de 310 kg de pression. Aujourd’hui la gamme AeroDR est une des plus légère du marché (1,7 kg/2,6 kg/3,6kg). Le détecteur est fabriqué avec un scintillateur CsI. Trois dimensions sont disponibles 36*43 cm, 43*43 cm et 24*30 cm. L’autonomie de l’AeroDR, en charge totale, permet de réaliser environs 320 clichés Les images sont visualisées sur la console de lecture CS-7 en moins de 3 secondes. PRIMAX www.primax.fr PrimaX est une société française créée en 2000 qui commercialise et entretient des produits conçus et fabriqués dans ses différents centres de production : principalement des salles télécommandées numériques et des salles polyvalentes urgences/os/poumons. Elle distribue également des produits de partenaires industriels tels que des capteurs Wifi, des arceaux de chirurgie... Aujourd’hui, PRIMAX c'est plus de 200 salles numériques installées en France. La salle télécommandée à capteur plan dynamique CLISIS EXEL DRF, introduite sur le marché depuis 2007, continue d’évoluer afin de répondre aux besoins des utilisateurs. Parmi les dernières évolutions, on retrouve le pack de réduction de dose, le collimateur à volets tungstène et écran tactile, le zoom 15x15 cm et la scopie haute résolution (scopie continue et scopie pulse).Elle est référencée à l' UGAP depuis 2014 et propose un capteur dynamique grand champ 43x43 cm fabriqué par THALES. Pour 2015, l'évolution de cette table est la tomosynthèse. La salle télécommandée CLISIS existe également en version analogique et évolutive vers le capteur plan. La salle Os/Poumons/Urgences KALOS a été présentée pour la première fois en France lors des JFR 2012. Cette salle a la particularité de proposer un concept original : un support patient avec un plateau fixe et un capteur « flottant » qui est totalement synchronisé avec les mouvements du tube RX. KALOS peut gérer plusieurs capteurs plans THALES (fixes et/ou Wifi). Cette salle est robotisée et intègre la fonction "auto-positionnement", ainsi la suspension plafonnière se centrera automatiquement au niveau de la table ou du porte capteur vertical. Le positionnement automatique est personnalisable en fonction des besoins du service de radiologie. La console d’acquisition propose un écran tactile de 22 pouces HD. L’interface utilisateur PRIMO propose une excellente expérience utilisateur de par un design épuré et des fonctionnalités simples d’accès. PRIMAX propose aussi un système de numérisation PRIMO-W, solution qui permet de numériser des salles os/poumons, salles télécommandées et mobiles de radiographie, en utilisant un ou des capteurs plans Wifi (THALES) aux formats 35x43 et/ou 24x30 cm. Les capteurs plans utilisés disposent de la technologie de détection automatique des rayons X qui évitent une éventuelle modification du système RSNA 2015 pages : 121/134 (notamment au niveau du générateur). Les capteurs plans proposés sont légers (2,8 et 1,6 kg). La console d’acquisition est nomade, grâce à l’utilisation d’une tablette pc légère et robuste, et utilise le même logiciel d’acquisition que KALOS. PRIMAX revend aussi des arceaux chirurgicaux de la gamme ZIEHM et un mobile de radiologie RAYBOW DR. Par ailleurs, le groupe Primax continue de travailler sur de nombreux projets : un mobile radiologie, une salle RX mobile, un amplificateur de brillance très haut de gamme développé en partenariat avec la société THALES. PHILIPS www.philips.fr Philips est présent avec une gamme de tables Os-Poumon, de tables télécommandées et de mobiles de radiologie sur le segment Digital X-Rays DXR. La nouvelle salle Os-Poumons entièrement numérique DIGITAL DIAGNOST R4.1 peut être déclinée en plusieurs configurations équipées de un à trois capteurs, d'une colonne potter fixe ou sur rail avec multiples inclinaisons. Sur la salle présentée sur le stand, on notera le SkyFlow algorithme de reconstruction novateur développé initialement pour les examens thoraciques qui permet de travailler sans grille avec un contraste image équivalent à celui obtenu en présence de la grille (grille virtuelle) et qui s'étend depuis cette année à toutes les applications. On a également pu voir la motorisation complète dans 5 axes de la suspension plafonnière avec un concept de sécurité totale éliminant le besoin d’un bouton d’arrêt d’urgence (CSM). PHILIPS commercialise toujours aussi la gamme de salles Dura DIAGNOST. La colonne est liée à la table.Courant 2016, PHILIPS présentera une nouvelle table télécommandée, la COMBIDIAGNOST R90 avec des éléments haut de gamme, capteur plan de base, nouvelle interface ELEVA. Elle remplacera l’actuelle salle télécommandée JUNO. A noter que l’ensemble des consoles de travail des modalités DXR fonctionne suivant l'interface utilisateur ELEVA et le partage des capteurs WIFI SKYPLATES entre les différentes salles DIGITALDIAGNOST, DURADIAGNOST, MOBIL DIAGNOST wDR et Prograde est possible. Au niveau des mobiles de radiologie, PHILIPS lance son nouveau mobile de MobileDiagnost OPTA non motorisé analogique et upgradable en capteur plan wifi et son nouveau mobile MobileDiagnost M50r numérique non motorisé. Ils sont destinés aux services de surveillance continue avec un tarif attractif. PHILIPS a également présenté le mobile DIAGNOSTwDR M90, segment plus haut de gamme numérisé motorisé, léger et très maniable, un nouveau design, avec un capteur WIFI Skyplates et colonne rétractable. RSNA 2015 pages : 122/134 SAMSUNG www.samsung.com Présent sur le marché depuis 2011, SAMSUNG qui s’est dans un premier temps orienté vers le secteur privé, cherche désormais à s’implanter sur le marché hospitalier. En matière de radiologie numérique, Samsung dispose uniquement de salles os/poumon (pas de salle télécommandée). Il propose 3 salles complètes. La GU60A arceau en U facile à implanter au sol, elle permet la réalisation de toutes les activités de radiologie générale. Salle totalement automatisée avec un capteur 43x43 haute résolution. Il est possible de l’équiper d’un trolley radio transparent sur roulette pour réaliser le rachis en entier, ainsi que les goniométries, disposant d’une grande amplitude (134 cm), pour une plus grande exploration. Un écran tactile (30,4 cm) de rappel, situé sur le tube, permettra à l’utilisateur de travailler au plus proche du patient. La GF50 (floor) est une salle complète, c’est une solution robuste, non automatisée et économique. Cette salle n’est pas prévue pour des grosses activités. La GF50 dispose aussi d’un capteur plan 36x43 à haute résolution, ainsi que d’un plateau flottant télécommandé avec mouvement du pied par infrarouge. Le suivi Potter/Tube automatique (auto-traking), aidera l’utilisateur au positionnement des incidences sur la table. La GC85 lancée en septembre 2015 aux JFR en France, est dotée de capteurs Wifi qui peuvent être partagés avec un Potter mural ou un mobile de radio. Les différents formats sont 36x43, 43x43 et 25x30. Doté des dernières technologies Samsung, pour une meilleure ergonomie. Le système est entièrement automatisé pour l’acquisition des incidences radiologiques. La GC85A permet une multitude de positionnements préprogrammés (500). Avec le A-Align les incidences en direct seront plus ergonomiques avec le positionnement automatique, ce qui permettra un angle de 90° entre le rayon et le capteur plan. La station de traitement. La GC 85 dispose d’un traitement d’image (SVUE-3) performant (images de haute qualité en contraste et en résolution). Elle est équipée d’un écran tactile (QHD 27’’) pour une meilleure ergonomie, ainsi que d’un panel d’outils pour traiter les images directement sur la console. Samsung propose une gamme de capteurs statiques ICS de sa propre fabrication à Iodure de Cesium, et à conversion indirecte, qui intègrent une déposition directe de la matrice TFT sur le scintillateur permettant une amélioration du traitement du signal électrique. La gamme de capteurs Wifi 43x43, 36x43, et 25x30, dispose d’une DQE élevé pour un meilleure résolution, aussi les doses sont nettement diminuées de par leurs très grande sensibilité. Ils peuvent être partageables avec tous les systèmes de radiologie Samsung. L’étanchéité du capteur 25x30 améliore les conditions d’utilisation. Des capteurs de chocs sont intégrés, pour mettre évidence toute chute éventuelle. RSNA 2015 pages : 123/134 Samsung propose aussi le mobile GM 60A. Il est équipé d’un capteur plan Wifi 36x43, rechargeable directement dans le tiroir du mobile de radiologie. L’écran tactile, permet aux utilisateurs de visualiser les images directement sur le mobile de radiologie. Les outils de traitements des images sont intégrés, le système intègre aussi la worklist, le transfert vers le Pacs, ainsi que le transfert des doses (MPPS). En toute sécurité, l’utilisateur accomplira ses tirs de rayons X par l’intermédiaire d’une télécommande à infrarouge. Le capteur plan 36x43 dispose d’une grille amovible, pour une meilleure qualité d’image. L’objectif 2015 était le développement de Samsung dans les environnements hospitaliers et l’introduction de nouveaux équipements. La société ne propose pas d'ampli de bloc pour le moment, mais annonce un capteur dynamique l'an prochain. Des réflexions sont en cours sur les salles interventionnelles SIEMENS www.siemens.com La grande nouveauté présentée par SIEMENS lors du RSNA 2015 est la nouvelle salle MultitomRax : « multi » pour polyvalence car elle permet de faire de la radiographie, de la fluoroscopie et de l’ angiographie sur le même appareil, « tom » pour tomographie car elle permet des acquisitions de type scannographique en 3D. et « Rax » car présentée comme un robot d’imagerie. Il s’agit d’un portique à deux bras autonomes motorisés accrochés au plafond d’une salle de radiologie, jusque-là rien de bien surprenant… Il s’agit pourtant bel et bien d’un robot, un RAX, pourRobotic Advanced X-ray. Ce système permet de tourner autour du patient et de faire des acquisitions allant jusque 150-200°. Selon Siemens, le MultitomRax est le premier robot RAX double, c’est à dire qu’il dispose d’un bras robot qui porte le tube à rayon X et d’un second bras qui porte le panneau détecteur dynamique 17” x 17”. Le but d’un tel dispositif est d’offrir la plus grande liberté de mouvement pour se placer par rapport au patient sans obliger ce dernier à changer de position. Le robot va pouvoir s’adapter à la taille et la position (debout, assis, couchée) de la personne. De multiples types de radios peuvent être réalisés par le robot et la programmation de trajectoire permet de réaliser des radios en 3 dimensions avec une technologie CBCT (ConeBeam CT). Siemens pense que cette nouveauté va ouvrir l'imagerie 3D en salle de radiologie et qu’elle pourrait permettre pour certaines indications d’éviter le scanner, voire de modifier les pratiques, par exemple en optant pour de la 3D systématique pour des fractures des extrémités. Il y a toujours dans la gamme, la salle os poumon classique YSIO Max (détecteur multiple advanced x-ray Trixell). RSNA 2015 pages : 124/134 Dans la gamme des mobiles de radio on retrouve Mobilett Mira Max (numérique), XP hybrid et XP eco (analogique). Un kit d'upgrade pour la numérisation des systèmes analogiques existe (détecteur et tablette tactile) le Max DR UPGRADE. STEPHANIX www.stephanix.com Stephanix développe et fabrique en France des équipements de radiologie haut de gamme allant des tables télécommandées aux mobiles de radiologie en passant par des salles os-poumons. Les produits sont équipés de différentes technologies de capteurs plans, dont un partenariat fort et historique avec la société Canon. La salle suspension fabriquée par Stephanix, la Xtreme DReam C est disponible en différentes configurations : manuelle, asservie ou à auto-positionnement. D’une excellente ergonomie, la suspension est très légère afin de faciliter les déplacements manuels. Son nouveau système d’auto-positionnement permet de gagner en rapidité et en précision. La salle Os-colonne RAD Pro DReam C existe elle aussi en plusieurs configurations : manuelle ou à auto-positionnement. D’une grande maniabilité et compacité, ce produit est plutôt destiné à une activité de salle secondaire. Le Statif Pro DReam C dispose désormais d’une nouvelle version du logiciel contrôlant le positionnement de la salle. Compact et polyvalent, il est à considérer pour une salle « os-poumon » à l’activité modérée. STEPHANIX proposent des tables télécommandées D2RS et Evidence qui ont obtenus le label Origine France Garantie délivré par le Bureau Veritas (au moins 50% des pièces sont d’origine France). La D2RS est équipée d’un capteur plan dynamique de dernière génération offrant une excellente qualité d’image à faible dose. Ce capteur est extractible, permettant ainsi la réalisation d’examens de radiologie, de radioscopie mais aussi des projections en direct. Parmi les dernières innovations, on notera le développement d’options telles que le DSA (Digital SubstractionAngiography) et la tomosynthèse, ainsi que le lancement de la compression escamotable. La table télécommandée Evidence DReam à capteur plan statique fixe ou wifi pouvant être associé à un amplificateur de brillance. Pour 2015, la nouveauté est la possibilité de charger le capteur wifi 35x43xcm ou 43x43cm à l’intérieur du bucky de table grâce à un câble d’alimentation aimanté. Concernant le mobile de radiologie le MovixSeriesDReam, Stephanix profite du RSNA pour présenter une nouvelle option de colonne escamotable qui permettra aux RSNA 2015 pages : 125/134 utilisateurs de disposer d’une vue dégagée à l’avant du mobile lors des déplacements. Les mobiles motorisés sont équipés d’une poignée de commande (équipée de capteurs de pressions) qui, en fonction de la force appliquée et de la zone d’appui, permet de déterminer la direction et la vitesse de déplacement (de 0 à 5 km/h) de façon totalement intuitive, de nouvelles batteries Crystal lead pour une autonomie encore plus importante et une meilleure durabilité et d'une nouvelle informatique embarquée permettant une mise en route plus rapide. Stephanix se positionne sur le marché de la numérisation d’anciens équipements avec différentes solutions de rétrofit de tables télécommandées, de salles d’os et de mobiles avec des capteurs plans associés à des ordinateurs fixes, portables ou tablettes. Ces capteurs sont statiques, dynamiques, filaires (fixes ou extractibles) ou Wifi de différentes dimensions (24x30 cm à 43x43cm) et disposent de coques de protection particulièrement robustes. Les capteurs wifi disposent de l’option « autotrigger » (ouverture automatique aux rayons X) permettant de se passer de connexion filaire dans le générateur. TRIXELL http://www.trixell.com La société Trixell est une joint-venture créée par Philips, Siemens et Thales. Cette entreprise est basée à Moirans où se situe également la production. Thales est actionnaire majoritaire de la société. Trixell est également présent sur le conventionnel, ils produisent plus de 6000 tubes RX par an. Trixell fait partie des trois grands constructeurs de capteurs plan mondiaux avec Varian et Canon. Trixell propose également sa propre numérisation et fournit une station de travail pour les salles os/poumon de DMS Apelem. A l’occasion du RSNA 2015 Trixell sort une nouvelle gamme de détecteurs dynamiques pour la chirurgie, en 30x30 (Pixium 3030S) et en 21x21 (Pixium 2121S) ce qui permet une optimisation du coût. Ces détecteurs sont dotés d’une nouvelle technologie (NewGenaSi) permettant d’encore réduire la dose. Trixell considère la chirurgie comme un gros levier de croissance, et ces détecteurs permettront de couvrir l’ensemble des indications de la pédiatrie au vasculaire. Trixell envisage de produire des détecteurs à l’Oxysulfure de Gadolinium, ce qui permettra à la société un positionnement plus économique sur certaines applications. RSNA 2015 pages : 126/134 TOSHIBA www.toshiba-medical.eu Toshiba est présent sur le marché des tables de radiologie conventionnelle avec deux tables : - la table polyvalente télécommandée arceau ULTIMAX-I™: basculante +/90°,angulation °/- 45°, capteur plan statique ou dynamique de 43X43 cm utilisable en PA et AP. Elle a été conçue pour répondre à une vaste plage de besoins d'imagerie clinique et interventionnelle. Ce sont trois appareils en un seul : Angio + RF + DR - la nouvelle table XANTARA pour l’imagerie DR et RF développée en collaboration avec la société DMS- APELEM avec un capteur plan 43X43 cm statique ou dynamique ou capteur sans fil 36X43 cm pour laquelle il est possible de choisir la puissance du générateur et du tube RX ( 65 ou 80 Kw , 400 ou 600 Khu ). On retrouve les caractéristiques suivantes : basculement +/- 90°,angulation °/- 45°, focale variable 110/130 cm , hauteur variable 48/130 cm , couverture patient 201 cm , panneau de table multidirectionnel , cône de compression , accès arrière, marche pied ajustable, poids maximum 265 kg, grille amovible, collimation virtuelle et par caméra , en option : Ambiance lumineuse , dernière image gelée, Stiching et tomographie numérique . Les salles interventionnelles numérisées Sur le plan hardware, hormis Toshiba et son INFINIX 4D/CT (association d’un arceau d’angiographie plafond et d’un scanner mobile avec une interface commune et une table unique), les statifs ont peu évolué par rapport à l’offre présentée l’an dernier. L'offre d'équipements de radiologie interventionnelle s'adapte à la variété des projets et des pratiques rencontrées au sein des établissements. Cette nécessaire adaptabilité de l'offre à la complexité des demandes a conduit les fournisseurs à également structurer leur offre de services en proposant des équipes pluridisciplinaires dédiées à l'accompagnement des établissements, particulièrement dans les phases amont des projets, mais aussi dans la fourniture de solutions "clés en mains" incluant les études préalables et la conduite des travaux. Les grandes tendances observées les années précédentes se confirment. Le focus est mis sur : - La réduction de la dose pour disposer d’une image suffisante pour présenter les informations attendues fait toujours l’objet d’une attention importante. La modularité des sous-ensembles qui permet d’adapter les installations aux diverses contraintes (technique, organisation, finances). Des solutions d’amélioration de la productivité avec une automatisation et une motorisation de certains mouvements RSNA 2015 pages : 127/134 - Le développement d’outils logiciels avancés orientés sur le volet clinique et les procédures de traitement qui doivent permettre à un profane d’utiliser une modalité d’imagerie lourde. Ces différentes applications sont regroupées par thématique constituent des aides à la planification, au suivi peropératoire et enfin à l’évaluation du résultat. Les salles hybrides. Les constructeurs indiquent que ce marché décolle enfin avec une augmentation de 20 % à 30% des projets. La définition de la salle hybride semble désormais acquise : une modalité d’imagerie dans un bloc opératoire (ISO 7). Les salles hybrides sont équipées d'un robot d'imagerie que le chirurgien, cardiologue ou radiologue peut déplacer selon ses besoins au cours de l'opération. Grâce à cette association, la salle hybride permet aux praticiens de réaliser en un seul temps plusieurs traitements sur le même patient. De plus, elle permet une visualisation radiologique en temps réel et offre une meilleure sécurité opératoire. L’activité cible relève très majoritairement de procédures interventionnelles de plus en plus complexes. Parmi les indications on peut citer : - La pose d’endoprothèses vasculaires complexes La pose de prothèses cardiaques (TAVI, Valve mitrale) La chimiothérapie sélective Les embolisations vasculaires ou digestives La rythmologie interventionnelle La chirurgie par radiofréquence La cryochirurgie Le montant élevé des investissements conduit les établissements de santé à rechercher une mutualisation des installations. Mais le caractère pluridisciplinaire recherché présente une complexité organisationnelle importante qui limite ce partage d’équipements (deux disciplines, rarement trois). Le fait que les intervenants soient très différents et n’ont pas nécessairement une connaissance approfondie de l’imagerie renforce encore les difficultés. Pour faire face à ce défi, les industriels ont continué à renforcer l’ergonomie de leurs systèmes. En orientant l’utilisation des équipements non plus sur la technique mais sur la pathologie à traiter. Les solutions logicielles ont toutes en commun trois volets : planification de l’intervention, contrôle peropératoire et évaluation de l’efficacité du geste. L’apport clinique de ces types de prise en charge n’est plus à démontrer. Mais la décision d’investir ne pourra se faire sans une sérieuse évaluation médicoéconomique. RSNA 2015 pages : 128/134 Les arceaux de chirurgie L’offre d’arceaux chirurgicaux à capteur plan est de plus en plus présente chez les industriels. Certains arceaux affichent des performances comparables aux salles interventionnelles avec des contraintes d’implantation beaucoup moins lourdes. Présentation des fournisseurs pour la radiologie interventionnelle GE Health Care En 2012, GE sortait sa nouvelle table d’angiographie DISCOVERY IGS 730 (capteur 30x30 cm) « haut de gamme » avec arceau au sol excentré la rendant éligible aux projets de salles hybrides. En 2013 sortait la même table modèle 740, avec un capteur 40x40cm, fabriqué par GE, plus destinée aux applications d’oncologie interventionnelle et vasculaire général. La gamme DISCOVERY dispose d’une géométrie avec un rayon de c arm le plus important du marché avec 88 cm, important qui lui permet de traiter les patients à forte corpulence (jusque 40 d’IMC) et finalement de donner un accès à la 3D sur 95% de la population. La gamme dispose désormais de la nouvelle console Advantage Windows en version 7 plus simple et plus rapide. Selon GE, les procédures vont évoluer en combinant de plus en plus des actes chirurgicaux avec du mini-invasif. Dans le futur les techniques vont s'étendre à l’ortho-traumato, la gynécologie et le digestif. Combiner des actes qui nécessitent de l'imagerie sur un même temps opératoire nécessite des outils de guidage performants et accessibles facilement par les opérateurs. GE met donc l’accent sur les outils qui permettent d’aider à la réalisation de gestes avec la nouvelle génération d’applications ASSIST avec une même logique pour chaque outil, planifier, guider et évaluer. A titre d’exemples VESSEL ASSIST permet de déterminer des trajectoires pour l'occlusion totale chronique d’un vaisseau par exemple. FLIGHT PLAN FOR LIVER est un logiciel expert qui permet la détection automatique des pédicules nourriciers d’une tumeur hépatique, avec une sensibilité de 97%, pour faciliter la chimio-embolisation trans-arterielle. Comme de plus en plus d’interventions se font par voie percutanée, NEEDDLE ASSIST aide à la visualisation 3D pour guider l'aiguille avec une précision de 1mm. RSNA 2015 pages : 129/134 Grâce à STEREO 3D, cette visualisation de l’aiguille se fait dans l’imagerie 3D per opératoire. Avec une interface intuitive et un processus totalement guidé, l’opérateur pourra connaitre les positions des dispositifs médicaux en temps réels sur chacun des plans de coupe. Il s’agit donc d’un guidage d’aiguille « CT Like ». Selon GE, la robotisation se greffera, à terme, au guidage afin de toujours faciliter les procédures. Le partage des résultats et des images constitue également selon GE un enjeu majeur pour les prochaines années. Les plateaux techniques hybrides sont très onéreux et se devront donc d’être versatiles. La progression des investissements est de 30% par an en ce moment. PHILIPS Philips a racheté début 2015 la société VOLCANO commercialisant un système d’imagerie intra-coronaire ultrasonore IVUS ainsi qu’une gamme de cathéters, guide étendue avec notamment les guides FFR (Fractional Flow Reserve) mesurant les pressions intra-coronaires complétant ainsi sa gamme. Au niveau des salles interventionnelles, Philips propose sa gamme Allura Xper avec la fonctionnalité avancée AlluraClarity spécifiquement développée pour réduire la dose sans compromis sur la qualité image. Les réductions de dose en salle interventionnelle serait en moyenne de 50% pour les examens cardiaques, de 82% pour le vasculaire et de 73% pour la Neuroradiologie d’après les études cliniques publiées. En 2015, les principales innovations en angio sont apparues au niveau logiciel : NeuroSuite avec la présentation d’une exclusivité : Aneurysm Flow, logiciel permettant l’analyse des flux pré et post opératoires des sacs anévrismal. Plusieurs paramètres sont disponibles (Flux, vitesses, sens etc) ainsi qu’un nouveau paramètre permettant de juger de l’efficacité de la pose de stent ou du Flow Diverters : le MAFA. OncoSuite, incluant le nouveau logiciel Emboguide pour la détection semiautomatique des lésions et de leurs vaisseaux nourriciers. Ce logiciel permet de travailler, non pas uniquement sur le foie mais sur plusieurs autres organes (reins, prostates etc.) Hybrid Suite avec notamment, le logiciel VesselNavigator qui permet de façon très simple et rapide la fusion d’image multi-modalité 2D/3D et/ou 3D/3D pour les poses d’endo-prothèses aortiques mais également pour le vasculaire périphérique. En projet pour 2016, toujours des évolutions logiciel sur d'autres secteurs comme l'urologie et de nouveaux outils de diagnostic Au niveau des amplis de bloc Philips présente une large gamme de 5 appareils. le BV Vectra principalement pour l’ osseux, le BV Endura pour vasculaire et le BV RSNA 2015 pages : 130/134 pulsera pour le vasculaire et la cardiologie sont construits avec des amplis de brillance Les 2 nouveaux, le Véradus Néo (2014) et le VeradiusUnity (sorti cette année) sont avec des capteurs plan trixel. La différenciation se fait au niveau logiciel, et ergonomie (écran tactile) SIEMENS Les salles d'angiographie sont dotées d’une mécanique beaucoup plus lourde qui dispose d’automatismes et d’asservissements des deux systèmes. La table suit l'arceau ou l'ampli suit la table. Cela permet de réaliser des centaines de positions sur une salle d'angiographie, qui devient polyvalente et qui permet désormais la réalisation de rachis grâce à des outils 3D avancés, de la coronographie, de la radiologie interventionnelle classique, du vasculaire périphérique, de l’oncologie, de la neuroradiologie, de la chirurgie vasculaire, cardiaque, orthopédique … La difficulté provient du fait que les gestes interventionnels sont réalisés par des acteurs différents: chirurgiens, cardiologues, radiologues. Cela induit une nécessité de polyvalence sur des procédures complexes. Les équipements doivent donc être simples à utiliser, ergonomiques et ne nécessitant pas d’être expert. SIEMENS présente sa nouvelle gamme PURE lancée l'an dernier et démarrée commercialement en mai 2015. Sur tous les systèmes les salles seront pilotées de façon identique et assez simple. Tout se fait à l'écran de façon ergonomique en fonction de protocoles cliniques Permet au médecin ou au manipulateur radio voire à l’infirmière de bloc d’intervenir. L'enjeu de la gamme PURE est d’améliorer l'ergonomie et la productivité. L’approche n’est plus orientée sur la technique, mais sur le protocole clinique. Cela permet d'harmoniser les pratiques à l'aide des protocoles prédéfinis. La nouvelle plateforme propose de nouveaux outils logiciels : Traitement de l'aorte : on récupère le scanner préopératoire que le patient a déjà effectué et on fusionne avec l'image 2D Evarguidens 3D est un nouvel outil qui permet de soustraire les données non utiles et de positionner des repères. Ces points de repère de guidage se voient sur la scopie et permettent de placer l'endoprothèse au bon endroit. L’outil OCT3D pour la cardiologie en cas d’occlusion totale de vaisseau permet un guidage sur une coronaire que l'on ne voit plus. Cela se fait à l’aide de la segmentation automatique du c?ur grâce aux calcifications coronariennes détectées par le CT scan. RSNA 2015 pages : 131/134 L'arceau est synchronisé avec l'image et se met dans le bon angle de vue PURE améliore la qualité d'image avec le pixel shift qui est un algorithme de recalage. Siemens indique que les projets de salles hybrides ont commencé à augmenter de façon significative (plus de 20% de création de salles hybrides). Les procédures de radiologie interventionnelle notamment en oncologie sont en croissance Le futur, les tendances : De plus en plus de gestes nécessitent de l'image, cela dépasse le radiologue, cela est encore plus vrai en interventionnel. Les gestes minimalement invasifs continuent à se développer (chirurgie cardiaque :tavi, mitral clip, rythmologie, chirurgie orthopédique minimalement invasive, vertebroplasties). Arceaux chirurgicaux : La tendance principale est le passage au capteur plan, qui offre un champ de vision plus grand et des niveaux de dose inferieurs. Aux côtés du CIOS Alpha (nouvelle gamme) motorisé forte puissance (25 kW) présenté il y a deux ans, Siemens a introduit trois nouveaux amplis à l'occasion du RSNA 2015 Le CIOS Fusion capteur plan basse puissance 2,3 kW pour l’ortho-traumato et le vasculaire périphérique (30x30 ou 20x20). Le CIOS Connect (ampli de bloc classique 23cm de diamètre et 2,3 KW) qui dispose d’une partie software plus avancée pour le vasculaire (soustraction). Enfin le CIOS Select (ampli de brillance 23 cm et 2,5 kW) aux fonctionnalités plus basiques mais suffisantes pour la traumato et l'orthopédie (scopie pulsée et clichés). Ces arceaux mobiles viennent compléter la gamme numérique, toutefois la gamme Arcadis (Avantic, Varic, Orbic et Orbic 3D) et le Siremobil Compact L seront toujours commercialisés. TOSHIBA La solution Toshiba est un système d’angiographie interventionnelle INFINIX-i qui propose au choix arceau au sol ou plafonnier, capteur mono-plan ou capteurs biplan, de 20x20, 30x30 ou 30x40 cm. Le système « 5 axes de rotation », permet une accessibilité sans compromis et sans perte d’angulation (couverture totale patient en longitudinal et latéral). On note pour 2015 une nouvelle génération de capteurs plans (PAXSCAN) Les outils proposés par Toshiba en angiographie sont présents sur toute la gamme (DOSERITE) et restent globalement les mêmes avec toujours l'exclusivité technique SPOT FLUORO qui permet de réaliser une collimation réglable et asymétrique en fluoroscopie. La fusion temps réel de l'imagerie IRM avec la RSNA 2015 pages : 132/134 fluoroscopie est désormais disponible et on retrouve en particulier les nouveaux outils suivants : Evolution des outils d’imagerie volumique avec l’acquisition rapide de mode 3D, un roadmap 3D avec correction des mouvements en temps réel (simultané avec le road map2D ), imagerie rotationnelle type ConeBeam ( LCI™ ) - - Nouveau mode rotationnel 3D basse dose (3D Low Dose) Imagerie « couleur » pour la neuroradiologie et le périphérique vasculaire : Parametric Imaging ( PI ) pour le statique et ColorCoded Circulation ( CCC ) pour le dynamique et l’étude des flux Segmentation et analyse des anévrismes cérébraux ( CAA ). Nouvel outil d’optimisation de la visualisation du stent ( DDS ) Nouveau contrôle de l’exposition (amélioration de la qualité image) : New Exposure Control Management Présentée sur le stand RSNA 2015, la salle interventionnelle INFINIX 4D/CT™ combinaison d’un arceau d’angiographie plafond (InfinixVCi, capteur plan 30X40 cm, 5 axes de rotation) et d’un scanner mobile (au choix Aquilion One , Aquilion Prime et Aquilion Large Bore), avec une interface commune et une table unique qui permet une synchronisation des données et une Les deux modalités se reconnaissent dans l’espace : Il est ainsi possible de déterminer une zone d’intérêt sur une modalités et l’autre se centrera automatiquement sur celle-ci (GUIDANCE). Le principal intérêt de ce système multi-modalités est de permettre le recours à l'imagerie en coupe dans la même unité de lieu (une salle de 60 m2 semble être suffisante) et quasiment dans la même unité de temps, le patient endormi sur la table pouvant passer d'une modalité à l'autre juste avant, pendant, ou juste après la procédure, permettant ainsi au clinicien de mieux planifier et finaliser la thérapie. Il est dédié aux procédures interventionnelles combinées, neuro-cardiovasculaires, oncologiques, ostéoarticulaires. En France, Toshiba estime à un maximum de 5, les sites éligibles à cette offre. STEPHANIX Stéphanix assure la distribution du Fluoroscan Insght FD HOLOGIC, arceau spécifiquement conçu pour le marché de l’imagerie orthopédique des extrémités. Il permet d’obtenir des images fluoroscopiques Haute Définition à faible dose grâce à son système d’acquisition entièrement automatisé. Les améliorations récentes du système Fluoroscan® InSight d’Hologic ont renforcé sa polyvalence, son efficacité et sa rapidité d’exécution (nouveau design de l’arceau, nouvel écran, technologie capteur plan CMOS) De nouveaux post traitements améliorent la qualité des images RSNA 2015 pages : 133/134 ZIEHM www.ziehm.com La société de Nuremberg a été la première au monde à proposer un arceau mobile à capteur plan. Ziehm qui dispose d’une large gamme de produits présente à l’occasion du RSNA 2015 un nouveau produit le Ziehm Solo FD1. Cet arceau numérique répond aux besoins cliniques de chirurgie générale, d’orthopédie et de traumatologie. CONCLUSION La numérisation poursuit sa diffusion et l’offre industrielle ne fait que s’enrichir avec des solutions de capteurs plan (statiques ou dynamiques) toujours plus performants. Certes le coût de ces types de produit reste élevé. C’est pourquoi les industriels proposent des innovations qui vont engendrer des gains de productivité en tablant sur : - Automatisation et motorisation des positionnements en fonction des types d’examens. Une modularité accrue telle que mise en avant par certains industriels qui permet d’investir au juste besoin Des interfaces utilisateurs plus intuitives et orientées sur un protocole qui comprend un maximum de pré-réglages. Une meilleure intégration aux systèmes d’informations hospitaliers Les établissements hospitaliers quant à eux ne feront pas l’économie d’une adaptation des organisations, qu’il s’agisse de moyens humains, de réduction du nombre de sites et de mutualisation des équipements. Le partage et la mise en réseau des données constituent pour de nombreux industriels une priorité pour l’avenir. Sur le plan de l’interventionnel, le guidage du geste par l’image en temps réel a fait la démonstration de son apport et il va falloir trouver les volants médico-économiques pertinents qui permettront de financer ces solutions pour lesquelles le bénéfice patient est très important. La notion de pluridisciplinarité est plus que jamais incontournable. Un plateau technique très onéreux nécessite d’être partagé entre les différentes disciplines. Enfin, il faut noter un élément important. Dans un contexte économique tendu, les constructeurs de salles de radiologie conventionnelle indiquent que les tables télécommandées et les salles os/poumon n’ont pas dit leur dernier mot. Ils estiment qu’à un coût moindre et avec moins d’irradiation ils constituent une alternative au scanner, notamment avec les robotisations qui permettent des acquisitions 3D. A cela les fabricants de scanner répondent que les progrès en matière d’irradiation ainsi que la baisse de prix rendra obsolète l’offre des salles conventionnelles. A suivre… RSNA 2015 pages : 134/134