bulletin d`adhésion individuel assurance adhésion

BULLETIN D’ADHÉSION INDIVIDUEL
Saison 2014 – 2015
Nom : …………………………………. Prénom : ……………………..
Date de naissance : ……./……./………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Ville : …………………………………………………………… Code Postal : ………………..
Téléphone : Domicile : ……………………… Professionnel : …………………………….
Portable : ………………………
Adresse mail : …………………………………………………………………………………..
ASSURANCE
Documents à fournir obligatoirement :
- Une copie de votre licence sportive FFSport Pour Tous ou FFE
ou
- Une attestation d’ assurance personnelle ( responsabilité civile incluant une clause particulière
pour la pratique de l’escrime)
- Un certificat médical récent de non contre-indication à la pratique de l’ escrime .
Merci de signaler tout problème particulier d’ ordre médical .
ADHÉSION
La cotisation 2013 – 2014 est fixée à 70€ pour les adultes.
Cette cotisation ouvre droit à une réduction de 50% sur le tarif des stages mensuels :
Soit 25€ pour 2 journées complètes au lieu de 50€.
Pour les enfants de moins de 15 ans le montant total annuel de la cotisation est de 95€
Ce tarif comprend le coût de la Licence + l’adhésion + les cours .
RÈGLEMENT
Établir les chèques à l’ordre du CONSERVATOIRE NATIONAL D’ESCRIME ANCIENNE .
Possibilité de régler en 3 fois :
Dans ce cas , établir les chèques en précisant les dates souhaitées pour leur dépôt .
AUTORISATIONS
J’autorise le CNEA à réaliser des interviews et des prises de vue reproduisant mon image dans
le cadre de ma participation aux manifestations de l’association . Ces interviews et prises de vue
pourront être exploitées dans tout domaine en vue de promouvoir les activités de l’association
(diffusion à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres, par de moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéo etc….) sans ouvrir le droit à une quelconque compensation.
J’autorise l’utilisation de mon adresse e-mail afin de recevoir les informations de l’association.
Fait à le …………………………………………………
Signature
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
Signature du bulletin d’adhésion
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
Fait à ……………………………, le ………………………….
Signature
Pour les Mineurs :
AUTORISATION PARENTALE
OBLIGATOIRE
Je soussigné(e)
Nom : ……………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
Qualité : …………………………………
Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées par l’association et à prendre
place dans une voiture particulière si les déplacements l’exigent au cours de la saison.
Autorise le CNEA à réaliser des interviews et des prises de vue reproduisant son image dans le
cadre de sa participation aux manifestations de l’association . Ces interviews et prises de vue
pourront être exploitées dans tout domaine en vue de promouvoir les activités de l’association (
diffusion à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres, par de moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéo etc….) sans ouvrir le droit à une quelconque
compensation.
Problèmes de santé particuliers : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Autorise les responsables à faire procéder à toutes interventions médicales d’urgence.
Personne à prévenir en cas d’accident :
Nom : ………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………….
Téléphone : Domicile……………… Professionnel ………………
Portable……………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Fait à ……………………………, le ………………………….
Signature