ATELIER THEATRE ENFANTS ou ADOLESCENTS
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ATELIER THEATRE ENFANTS ou ADOLESCENTS
COMITE DU QUARTIER MADELEINE PONT-VIEUX 87, Bd Alsace Lorraine 81000 -ALBI LA FABULA THEATRE Place J.L Puig 31700 BLAGNAC Siret : 32327710300012 Licence : 2-1040148 ATELIER THEATRE ENFANTS ou ADOLESCENTS FICHE D'INSCRIPTION 2016/2017 NOM : PRENOM : Date de Naissance : Responsable légal de l'enfant : PERE : Adresse : Père MERE : Adresse : Code Postal : Code Postal Ville Adresse email : Mère Ville Adresse email : TELEPHONES UTILES N° Domicile N° Employeur N° Portable N° Domicile N° Employeur N° Portable Nom et n° téléphone du médecin : Personnes à prévenir en cas d'accident (nom, qualité, téléphones) Personnes habilitées à récupérer l'enfant (nom qualité, téléphones) Compagnie d'assurance couvrant les activités extra-scolaires : (copie à joindre impérativement) Je, soussigné (e) Responsable légal de l'enfant : Autorise : Gwénaëlle Saliou (Fabula Théâtre), à prendre, en cas d'accident toutes les dispositions rendues nécessaires par l'état de l'enfant; Que mon enfant soit pris en photos; Mon enfant à effectuer seul les trajets pour se rendre à l'activité théâtre. Albi, le Signature