Chèque cadeau SCAS - Université de Picardie Jules Verne

Formulaire de demande de Gratification - Chèque Cadeaux
Naissance / Adoption,
Mariage / PACS
Départ à la retraite
Le formulaire doit être retourné à :
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
SCAS
Service Commun d’Action Sociale
Sandy BOITIEUX
Chemin du Thil 80025 AMIENS CEDEX 1
Chèque cadeau pour :
❑ Naissance (1)
❑ Adoption (1)
❑ Mariage (2)
❑ PACS (2)
❑ Départ à la retraite (3)
Montant du Chèque cadeau - INM inférieur à 600 : 120 €, INM égal ou supérieur à 600 : 60 €
Demandeur :
Nom : ---------------------------------------------------------------------
Prénom : --------------------------------------------------------
UFR / Composante : ------------------------------------------------------- Tél. Professionnel : -----------------------------------------Indice Nouveau Majoré : ---------------------------------Adresse personnelle (N°, rue) : -------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------Localité : ------------------------------------ Code postal : ---------------------------- Tél. personnel : --------------------------------(1) Date de la naissance ou de l’adoption : -----------------------------------Nom et prénom de l’enfant : -------------------------------------------------------------Indice Nouveau Majoré du demandeur : -----------------------------------
(2) Date du mariage ou de PACS :
Nom et prénom du conjoint : --------------------------------------------------------------- Personnel UPJV :
❑
Oui
❑
Non
Indice Nouveau Majoré du demandeur : -----------------------------------
(3) Date effective de départ à la retraite : --------------------------Indice Nouveau Majoré du demandeur : -----------------------------------(1) : limité à une gratification par enfant (donc une seul si couple « UPJV »)
(2) : limité à une gratification Mariage ou PACS (pas les 2 pour le même couple). Si deux conjoints « UPJV » alors
deux formulaires remplis et deux gratifications
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire
A -------------------------------,
le -------------------------------
Signature de l’intéressé(e) :
PIECES A JOINDRE
Naissance - Adoption
❏ Joindre une copie du dernier bulletin de paie du fonctionnaire
❏ Copie complète et lisible du livret de famille
Mariage - PACS
❏ Joindre une copie du dernier bulletin de paie du fonctionnaire.
❏ Copie complète et lisible du livret de famille ou attestation du PACS
Départ à la retraite
❏ Joindre une copie du dernier bulletin de paie du fonctionnaire
❏ Copie de l’arrêté du départ à la retraite