Extrapulmonary Tuberculosis - Southeastern National Tuberculosis
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Extrapulmonary Tuberculosis - Southeastern National Tuberculosis
La tuberculose extrapulmonaire Connie A. Haley, MD MPH University of Florida Southeast National TB Center September 2013 résumer Vue d'ensemble de maladie extrapulmonaire (EPTB) Évaluation clinique et le traitement des EPTB Présentations cliniques des EPTB à travers des exemples de cas Vue d'ensemble de tuberculose extrapulmonaire Dans le monde entier, entre 10 et 25 % de la tuberculose, infections se produisent dans sites extrapulmonaires (en dehors du poumon) TB peut se produire dans n'importe quel site, y compris : – – – – – – – – – Plèvre (le plus courant) Les ganglions lymphatiques Os et articulations CNS (habituellement de méningite, mais peut se produire dans le cerveau ou la colonne vertébrale) Larynx péricardique Sites abdominale, Reins appareil génito-urinaire Disséminée (miliaire) 3 Extrapulmonaire TB Particulièrement fréquente chez les enfants et les personnes vivant avec le VIH EPTB se produit environ 10 % en HIV(-) But in HIV(+), – 33 % avec extrapulmonaire seul – 33 % avec pulmonaire seul – 33 % pulmonaire et extrapulmonaire (la plupart avec des radiographies négatifs) Évaluation médicale de la tuberculose extrapulmonaire Symptômes de la maladie (quoi et combien de temps) Histoire de l'exposition, une infection ou maladie antérieure TB Traitement de la tuberculose passé Facteurs de risque démographiques pour la tuberculose Troubles médicaux qui augmentent le risque de tuberculose-maladie – – – – VIH diabète autre immunosuppression La sous-nutrition Les symptômes de tuberculose extrapulmonaire Peut avoir les mêmes symptômes que les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire : – fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, perte d'appétit, perte de poids. En outre, les patients développent souvent des plaintes spécifiques au site de corps infecté tuberculeuse. Exemples : – Sang dans les urines (TB du rein) – Maux de tête/confusion (méningite tuberculeuse) – Maux de dos (TB de la colonne vertébrale) – Enrouement (TB du larynx) – Tuberculose (miliaire) disséminée ne peut avoir aucun signe de localisation, peuvent se présenter avec une anémie, ou thrombopénie Diagnostic de tuberculose extrapulmonaire Examen physique Échantillons doivent être obtenus sur les sites soupçonnés de participation – AFB smear, culture – Tests de sensibilité – Tests d'amplification (NAA) des acides nucléiques – L'examen histopathologique Toujours évaluer pour la tuberculose pulmonaire : evaluation écran, CXR et expectorations symptôme, surtout chez les personnes atteintes du VIH Initiative du prestataire le dépistage du VIH Défis de diagnostic Souvent plus difficile à diagnostiquer la tuberculose extra pulmonaire Parce qu'il a EPTB est moins fréquente, médecins pensent souvent d'abord d'autres causes pour les symptômes du patient – Par exemple, douleur à la cheville droite plus probablement une entorse à la cheville de to de l'articulation Deuxièmement, EPTB se produit souvent dans les sites de corps qui sont difficiles d'accès (par exemple, le foie, qui ne peut pas être touché ou interroger facilement). Ressources limitées peuvent ne pas avoir les capacités de diagnostic pour obtenir des échantillons cliniques pour tester les EPTB Transmission de la tuberculose extrapulmonaire En dehors des poumons (extrapulmonaires) n'est généralement pas infectieuse, sauf si la personne a : L'administration concomitante maladie pulmonaire Extra-pulmonaire dans la cavité buccale ou du larynx, ou Extra-pulmonaire avec ouvrir le site, surtout avec le liquide en aérosol. Principaux objectifs du traitement de la tuberculose 1. Guérir le patient, de minimiser les risques de décès/invalidité, de prévenir la transmission à des tiers 2. Fournir une thérapie plus sûre, plus efficace dans les plus brefs délais 3. Prescrire des médicaments multiples auxquelles sont sensibles les organismes 4. Ne jamais traiter avec un seul médicament ou ajouter un seul médicament de ne pas avoir de régime 5. Assurer l'adhérence et la fin du traitement Traitement de la tuberculose extrapulmonaire Dans la plupart des cas, traiter avec les mêmes régimes de drogue 4 utilisés pour la tuberculose pulmonaire Culture négative TB / (ne culture pas terminé) – Ne pas isoler M. TB de personne avec des preuves cliniques n'exclut pas de TB – Si un risque élevé de tuberculose, initier le traitement par INH, RIF, PZA et EMB American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Re- ports, 2003, 52(RR-11):1–77. WHO. Treatment of Tuberculosis Guidelines, 4th Edition. World Health Organization 2010. Traitement de la tuberculose extrapulmonaire Considérations particulières pour la thérapie – Diffusés to ou méningite chez les enfants : traiter pendant 9 à 12 mois – Pour les os et TB commune, favorable à 9 mois – Traitement des patients VIH + avec EPTB même comme pour la tuberculose pulmonaire seulement 6 à 9 mois basé sur des facteurs cliniques (maladie disséminée, maladie pulmonaire cavitaire avec réponse lente au traitement, etc..) – Dans la méningite tuberculeuse, éthambutol devrait etre remplacé par la streptomycine. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Re- ports, 2003, 52(RR-11):1–77. WHO. Treatment of Tuberculosis Guidelines, 4th Edition. World Health Organization 2010. Le traitement de la tuberculose extrapulmonaire Bien qu'il est parfois nécessaire pour le diagnostic, chirurgie joue qu'un rôle dans le traitement de la tuberculose extrapulmonaire. Elle est réservée à la gestion des complications tardives de la maladie tels que : – – – – Hydrocéphalie Uropathie obstructive Péricardite constrictive Neuro - implication logique du mal de Pott (tuberculose spinale). Pour les grands, fluctuant des ganglions qui semblent être sur le point de vidange spontanément, aspiration ou incision et drainage apparaissent bénéfiques American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Re- ports, 2003, 52(RR-11):1–77. WHO. Treatment of Tuberculosis Guidelines, 4th Edition. World Health Organization 2010. Utilisation de stéroïdes dans la tuberculose extrapulmonaire À moins que la résistance aux médicaments est suspecté, le traitement adjuvant corticostéroïde est recommandé pour péricardite et méningite tuberculeuse Ref: 1. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diag- nosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London, Royal College of Physicians, NICE (National Institute for Health and Clini- cal Excellence), 2006. 2. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Re- ports, 2003, 52(RR-11):1–77. 3. Thwaites GE et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. New England Journal of Medicine, 2004, 351:1741–1751. Surveillance et suivi Évaluer la réponse du patient au traitement : – Évaluation clinique, examen bactériologique si possible, une radiographie pulmonaire (si pulmonaire ainsi) – Comme dans la maladie pulmonaire frottis négatif, le poids du patient est un indicateur utile Effectuer des évaluations cliniques au moins tous les mois ; après que 2 mois de traitement, si les symptômes ne permettent pas de résoudre, réévaluer pour – Maladies résistantes aux médicaments potentiels – Le non respect schéma thérapeutique – Autre cause de présentation clinique si M. tuberculose n‘est pas confirmé Discussion et cas de tuberculose extrapulmonaire 1 De cas TB extrapulmonaire A cou de masse Presentation Sept 2011: âgé de 80 ans un mâle Caucasiens sur prednisone 20-60mg pour Artérite à cellules géantes de biopsie négative (GCA) vu en rhumatologie pour 6 semaines : – Agrandissement cervical non tendres et adénopathie sus-claviculaire (LAD) – > perte de poids 10 livres, une fatigue sévère et battante sueurs nocturnes Examen des symptômes (ROS) autrement productif « gorge chronique de compensation », mais aucune toux Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services & Dartmouth Cas de tuberculose extrapulmonaire 1 Histoire sociale Neurologue retraité marié – Soins de santé carrière à Boston Massachusetts sans exposition connue de TB – Beaucoup de voyages internationaux pour fournir l'éducation médicale Conférences dans les hôpitaux et cliniques, arrondi Afrique, Asie du sud-est, Amérique du Sud, pas ex-URSS – Tests cutanés de tuberculine négative à plusieurs reprises (TCT) – Fumeur, aucun usage de drogues, alcool modéré Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services & Dartmouth Cas de tuberculose extrapulmonaire 1 Rheumatology Evaluation PE: afébrile, anxieux-apparaissant au sujet diagnostic différentiel – Confirmed weight loss – Non-appel d'offres, mobile antérieure cervicale et susclaviculaires LAD – Poumons degager pour l'auscultation Laboratoires WBC normale, vitesse de sédimentation globulaire (VSG) 100, foie fonction teste normal (enzymes hépatiques) et VIH négatif Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services & Dartmouth Cas de tuberculose extrapulmonaire 1 Radiographie montrant médiastin large et possible petit nodule de poumon droit apicale Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services & Dartmouth Cas de tuberculose extrapulmonaire 1 CT scan image montrant une adénopathie nécrotique dans région médiastinale supérieure, sus-claviculaires avec < nodule pulmonaire droite apicale 1cm Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services & Dartmouth Cas de tuberculose extrapulmonaire 1 Différentiel et enquête Diagnostic différentiel : tumeur maligne vs sarcoïdose vs maladie mycobactérienne – QFT-G fortement positif Biopsie excisionnelle du nœud à droite du col fait – Bacilles courantes, fongiques et acido-alcoolo-résistants (BAAR) frottis négatif – Culture mycobactérienne en attente – Cytologie de flux a montré aucune clonalité B ou des lymphocytes T – Chemin d'accès a montré des granulomes nécrosantes Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services & Dartmouth Cas de tuberculose extrapulmonaire 1 Traitement empirique de la tuberculose Son médecin préconise pour commencer le traitement avec HRZE basé sur – Pathologie – Voyage – Des symptômes compatibles Le patient a baissé Fièvre continue, la perte de poids, fatigue – Site excisionnelle bien guéri Jour de culture positive AFB 23 – Sonde positive pour CMTB Commencé sur INH, RMP et PZA EMB Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services & Dartmouth Lymphadénite TB Epidémiologie Lymphadénite TB représente 30 % des EPTB ; Représente la réactivation au site graines hématogènes au cours de la primo-infection tuberculeuse Epidémiologie – Âge de pointe auprès d'enfants, à 30-40 ans – Femelle mâle ratio : 1.4 à 1 – Infecté par le VIH – Les Asiatiques et Océaniens Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services & Dartmouth Lymphadénite TB Typical Presentation Le plus souvent présente comme une masse non unilatérale en triangles cervicales antérieure ou postérieure, isolée et chronique – Masse discrète ferme ou emmêlés nœuds fixés aux structures avoisinantes – Plusieurs nœuds peuvent être impliqués – Recouvrant la peau peut être durci – Peu fréquentes : tuméfaction, sinus de drainage ; engagement bilatéral Mycobactéries Non tuberculeuses de Diagnostics différentiels, autres néoplasmes Sarcoïdosique, infections, Lymphadénite TB Tests de diagnostic primaires Aspiration d'aiguille fine est plus sûre, mais moins sensible que la biopsie – environ 50 % sensible et spécifique de 100 % – Combinant la cytologie et microbiologie peut augmenter la sensibilité de 91 % Tests d'amplification d'acide nucléique (NAAT) sont sous-utilisées – Automatisé TAAN (Xpert) active étude est en cours Le traitement de la tuberculose lymphatique Traitement Un régime de six mois, y compris HRZE (deux mois HRZE, quatre mois HR) est recommandé Bien que la maladie soit pauci-bacillaire, le développement des nœuds pendant le traitement ou à la fin du traitement est fréquente Habituellement il n'y a aucune preuve des rechutes bactériologiques Aucun rôle pour les stéroïdes, sauf peut-être dans des circonstances inhabituelles de l'IRIS avec co-infection VIH Lymphadénite TB Connu historiquement comme la « scrofule » ou le « roi de mal », il s'agit de TB des lymphatiques superficiels généralement du cou Le VIH et la tuberculose: adénite Le VIH et la tuberculose: adénite 1° TB: adénite Cas extrapulmonaire 2 Cas extrapulmonaire 2 History of Present Illness femme de 40 ans qui ont immigré de l'Éthiopie en octobre 2010 Admis avec malaise, douleurs abdominales, essoufflement, toux, perte de poids de 18kg (11/2010) Un diagnostic de VIH, CD4 de 10 CT poitrine, abdomen, pelvis : grand épanchement pleural, nécrotiques nœuds abdominales et rétropéritonéales, des lésions hépatiques et spléniques, ascite Source: Michelle Paulson, M.D. Disseminated TB in An Immunocompromised Host, March 15, 2012 Cas extrapulmonaire 2 Source: Michelle Paulson, M.D. Disseminated TB in An Immunocompromised Host, March 15, 2012 Cas extrapulmonaire 2 Évolution clinique de sa maladie Biopsie ganglionnaire rétropéritonéal (02/12/10) – Pathologie : histiocytes avec intracellulaires acides rapides bacilles, aucune nécrose caséeuse « suggestive de M. avium intracellulaire » Déchargé à l'hospice Fils à être mis en adoption Source: Michelle Paulson, M.D. Disseminated TB in An Immunocompromised Host, March 15, 2012 Cas extrapulmonaire 2 Visée à la clinique de TB de District de Columbia (DC) 13/01/11 : médecin avisé que la culture du liquide pleural du 29/11/10 positif pour CMTB – Sensibles aux tous premiers médicaments de ligne (pansensisitve) 13/01/11 : admis à l'hôpital ; expectorations frottis négatif de x 3 14/01/11 : commencé RIF 600 mg, INH 300 mg, 1000 mg PZA, EMB 800 mg (poids 37 kg) Décharge meds RIF/INH/PZA/EMB, – Ainsi que d'autres médicaments, y compris d'ART Elle a finalement amélioré et a retrouvé la garde de son fils Source: Michelle Paulson, M.D. Disseminated TB in An Immunocompromised Host, March 15, 2012 Pleural Tuberculosis Deuxième plus commun site de tuberculose extrapulmonaire environ 4 % d'US cas, jusqu'à 20 % dans d'autres pays où le VIH commun Rupture de focus sub-pleurale dans la cavité pleurale avec réaction inflammatoire Symptômes : fièvre de douleur, SOB, thoracique Infectés par le VIH plus susceptibles d'avoir + frottis/culture et + biopsie pleurale Un épanchement pleural Unilatérale Exsudative, lymphocytaire pH 7.3-7.4 Smear positif <5% Culture positif <50% La ponction pleurale Pathologie et microbiologie combiné sensibilité 65 à 95 % Pleural Tuberculosis Niveau de l'adénosine désaminase (ADA) – Dans l'ensemble plusieurs méta-analyses montrent la sensibilité de l'ADA autour de 91 % et une spécificité 89 % – Performances similaires à infectés par le VIH Cochrane review 2007 de stéroïdes dans la pleurésie TB – Aucun élément de preuve que l'utilisation de stéroïdes amélioré mortalité ou résidu liquide ou adhésions à 8 semaines (seulement une résolution plus rapide des symptômes moins épaississement pleural résiduel) – 1 étude chez les personnes séropositives – Possible augmente sarcome de Kaposi Krenke and Korczynski Curr Opin Pulm Med 2010 Baba K et al. PLOS One 2008 Engel et al. Cochrane Database 2007 Elliott et al. J Infect Dis 2004 Cas 3 et 4 tuberculose extrapulmonaire Cas 3-femelle GU TB Janvier 2010 : femme de 33 ans, immigrée du Bangladesh en 2006 Gravida 2 Para 1, jeune enfant à la maison IGRA effectué au début du deuxième trimestre = positif Rapport patient, est allé pour chercher CXR mais le radiologue lui a dit qu'elle doit attendre jusqu'au prononcé de son bébé Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program Cas 3-femelle Genito-urinary TB Fevrier 2010 Patient admis pour des saignements vaginaux à 21 semaines de gestation Miscarriage Placenta envoyé pour pathologie Avril 2010 Placenta pathologie - AFB, M. to culture négative positive Patient maintenant avec toux Radiographie pulmonaire (CXR) - modèle miliaire Patient a commencé un traitement antituberculeux Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program Cas 4: Femelle GU TB Histoire médecin âgé de 34 an, a immigré d'Inde en 1994 Histoire de + TST, dernier CXR négative en 2003 Non traité pour une tuberculose-infection parce qu'elle pensait que le test positif résultait de vaccin BCG comme un enfant Gravida 1 par 0, histoire des problèmes de fertilité Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program Case 4: Female GU TB Clinical Presentation Mai 2010: Toux, fièvre et nuit sueurs Ne pas poursuivre un médecin en ce moment Aout 2010: Admis à la gestation de 16 semaines avec douleurs abdominales ; Fausse couche ultérieure – CXR = point miliaire c/w TB – Sputums AFB négatifs, positifs à la culture Placenta pathology – Necrotic gestational endometrium – AFB smear negative – PCR + pour M. tb Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program La tuberculose génito-urinaire féminin Manifestation rare de la tuberculose-maladie Implique souvent les trompes de Fallope, aussi l'endomètre Probable cause importante de l'infertilité dans le monde entier (1-17 %) D'autres symptômes incluent : des douleurs pelviennes chroniques, les irrégularités menstruelles, les masses abdominales Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program Traitement de la tuberculose génitourinaire Traiter avec un schéma thérapeutique standard-INH, éthambutol rifampicine, PZA, – Risques d'effets indésirables de PZA sur le fœtus n'ont pas été soutenus par l'expérience – PZA est recommandé par l'OMS et d'autres organisations internationales 6 mois suffit généralement Chirurgie nécessaire habituellement seulement si gros abcès tubo-ovarien Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program La tuberculose congénitale (1) Rare manifestation – Difficile à distinguer de l'infection contractée après la naissance Transmission in utero peut survenir 2 façons– Hématogène se propage par la veine ombilicale au foie fœtal – Ingestion/aspiration du liquide amniotique infecté Les mères sont souvent asymptomatiques Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program La tuberculose congénitale(2) Symptômes chez le nourrisson peuvent être non spécifiques Cantwell criteria: – Primaire hépatique complexe/caseating granuloma sur biopsie – Tuberculose-infection du placenta – Appareil génital maternel TB et lésions chez le nourrisson dans la première semaine de vie Taux de mortalité élevé Traiter les nouveau-nés présentant quatre médicaments Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program Dépistage de la tuberculose chez les femmes enceintes Quand test pour la tuberculose survenait chez la femme enceinte ? Dès que possible si les symptômes sont présents Dépistage de la tuberculose-infection, doivent être effectués au début de deuxième trimestre Ce Test devrait être utilisé ? TST est valable et sans danger pendant la grossesse TLIG peuvent être utilisés mais peu de données sur leur précision pour femmes enceintes Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program Radiographies et grossesse Tous les patients séropositifs de TST/TLIG devraient avoir une radiographie pulmonaire avec blindage abdominal Ne devrait pas être retardée ; identification de tuberculose-maladie a des implications pour le traitement et l'infection control Exposition aux rayonnements pour 2 vue CXR = 0.1mGy – 10 x plus bas que l'exposition de 9 mois au contexte environnemental – Ce niveau d'exposition considéré comme un risque négligeable pour les fœtus Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program Tuberculose et grossesse : Résumé Tuberculose non traitée est plus un risque pour la mère et le fœtus que de traiter TB Les femmes enceintes devraient être évaluées pour leur risque de TB TCT et radiographies sont sans danger pendant la grossesse Traitement de l'ITL peut empêcher le développement de la tuberculose et de la transmission de la tuberculose pour le fœtus ou le nouveau-né Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program Tuberculose miliaire : Manifestations cliniques Tuberculose miliaire se produit lorsque le bacille tuberculeux dans la circulation sanguine et sont portés à toutes les parties du corps Large éventail de presentations Peut inclure sur un SDRA extrême et sur l'autre extrême staturo-pondéral sans fièvre Symptômes peuvent être dominés par n'importe quel système organe intervient principalement Patient typique a un syndrome de dépérissement fébrile d'une durée de 2 à 4 mois La tuberculose miliaire: Diagnostic Aux États-Unis, le patient typique a une maladie sousjacente qui a conduit à une immunosuppression dans une certaine mesure. Symptômes non spécifiques sont la règle Frissons sont rarement presents Tous les organes peuvent être impliqués Beaucoup de résultats tels que viscéromégalie est plus fréquentes chez les enfants CXR constatations dans la tuberculose miliaire CXR illustre modèle miliaire dans plus de la moitié des cas Chez les personnes ayant un CXR initiale normale, un modèle miliaire deviendra apparent dans les jours à semaines plus tard La taille des nodules est généralement de 1 à 3 mm 25 à 30 % ont un foyer de tuberculose chronique La tuberculose miliaire: Diagnostic Frottis d'expectorations est positif dans environ 25 % des cas dans le VIH et les patients non-VIH Dans les expectorations neg tuberculose miliaire, bronch conduit à un diagnostic immédiat dans 65 % des frottis et c'est passé à 79 % avec culture Amplification des acides nucléiques (TAAN) n'a pas été étudiée. La tuberculose miliaire: Prévisions Pronostic est lié à la comorbidité et les facteurs qui conduisent à un retard dans le diagnostic. Chez les patients VIH répondent au traitement de manière similaire aux patients non-VIH 20 % de mortalité se trouve, et c'est stable depuis 30 ans. Retard de diagnostic est le principal facteur de mortalité de tuberculose miliaire Autres Sites de tuberculose extrapulmonaire TB osseuses et articulaires Maladies osseuses et articulaires, en raison de la TB affecte tous les âges, mais le plus grand risque semble être dans ceux > âge de 65y La colonne vertébrale TB ou de Pott est la plus fréquente suivie de hanche et genou puis Diagnostic est idéalement faite avec isolement de l'organisme de la zone touchée Le diagnostic est pris en charge par – – – – – Maladie monoarticulaire Abcès froids PPD positif Risques épidémiologiques Radiographie de la poitrine avec les résultats correspondant à TB Maladie de Pott Traitement de l'os et les maladies articulaires Même traitement que pour d'autres formes de tuberculose (RIPE) Neuf mois suffisent Myélopathie avec ou sans déficience fonctionnelle répond médicalement Un essai randomisé du Medical Research Council en comparant un débridement chirurgical avec multi-drug regimens n’a trouvé aucun avantage à la chirurgie Il existe des cas où la chirurgie devrait être considérée Tuberculose de la colonne vertébrale Tuberculose extrapulmonaire : Prendre des points Accueil Ne sont pas rares, surtout chez les personnes infectées par le VIH Difficile à diagnostiquer car peut imiter les nombreuses maladies, le diagnostic limité dans certains pays Clé d'isolement respiratoire jusqu'à ce que le PTB exclu Toujours obtenir le test VIH chez les patients w / EPTB. Traitez-le comme vous le feriez pour une tuberculose pulmonaire, sauf : – Stéroïdes dans la maladie méningée et péricardique – Un traitement plus long dans OS/articulation TB, méningite tuberculeuse, tuberculose disséminée (chez les enfants) Questions? Définitions de cas de TB à l'OMS Les définitions de cas de TB qui ci-dessous sont basées sur le niveau de certitude du diagnostic et sur si oui ou non la confirmation en laboratoire est disponible. Suspect de la tuberculose. Toute personne qui présente des symptômes ou de signes évocateurs de tuberculose. Cas de tuberculose. Un cas précis de la tuberculose (diapositive suivante définie) ou celle dans laquelle un travailleur de la santé (médecin ou autre professionnel de la santé) a reçu un diagnostic de TB et a décidé de traiter le patient avec un cycle complet de traitement de la tuberculose. – Remarque. Toute personne qui reçu un traitement pour la tuberculose doit être comptabilisé comme un cas. Traitement incomplet de TB « trial » ne conviendrait pas comme méthode de diagnostic. WHO TB Case Definitions Cas précis de la tuberculose. Un patient complexe Mycobacterium tuberculose identifié dans un échantillon clinique, par culture ou par une méthode plus récente comme test de ligne molecular probe. – Dans les pays qui n'ont pas la capacité de laboratoire pour identifier systématiquement M. tuberculose, un cas pulmonaire avec un ou plusieurs frottis initial expectorations examens positif pour les bacilles acidoalcoolo-résistants (BAAR) est également considéré comme un cas « certaine », s'il y a un système d'assurance (LQE) externe de la qualité fonctionnelle avec revérifiant aveugle. Définitions de cas de TB à l'OMS Cas de tuberculose sont également classés selon le : – siège anatomique de la maladie ; – résultats bactériologiques (y compris la résistance aux médicaments) ; – histoire du traitement antérieur ; – Statut sérologique du patient. TB Définitions des cas Définir le site to important d'enregistrement et de générer des rapports et d'identifier les patients plus infectieux La tuberculose pulmonaire (PTB) fait référence à un cas de tuberculose mettant en cause le parenchyme pulmonaire. La tuberculose extrapulmonaire (EPTB) fait référence à un cas de tuberculose impliquant d'autres organes que les poumons – Diagnostic doit reposer au moins un spécimen avec confirmé M. tuberculose ou histologique ou forte preuves cliniques conformes aux EPTB active, suivie de la décision par le clinicien pour traiter avec un cycle complet de la chimiothérapie de TB. – À moins d'un cas d'EPTB est confirmé par la culture comme posés par M. tuberculose, il ne peut pas répondent à la définition de « cas précis » donnée ci-dessus. Peut/doit encore soigner présumée si fortes preuves cliniques Définitions de cas de TB à l'OMS Si plusieurs sites touchés, définition du cas d'une affaire de EPTB dépend du site qui représente la forme la plus sévère de la maladie. Puisqu'il y a des lésions dans le parenchyme pulmonaire, tuberculose miliaire est classée comme tuberculose pulmonaire. Adénopathie intrathoracique tuberculeuse (médiastinale et/ou adénopathie) ou pleurésie tuberculeuse, sans anomalies radiographiques dans les poumons, constitue un cas de EPTB. Un patient atteints de tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire doit être classé comme un cas de tuberculose pulmonaire. La tuberculose histiocytaire : Cas 1 cours médicaux première complication 2 a 4 semaines en pharmacothérapie – Fatigue et anorexie empirer Dormir 18 heures par jour ! – Poids perte et nuit sueurs continuer Rapports d'ED où trouvé dans nouvelle fibrillation auriculaire Admis et échocardiographie transthoracique montre un épanchement péricardique mod avec inversion de RA et RV avec facultés affaiblies de remplissage mais aucun tamponnade Drainé 500ml AFB frottis négatif fluide Différentiel : péricardique TB vs IRIS ? La tuberculose histiocytaire : Cas 1 cours médical (suite) Mise à niveau des réactions paradoxales Une adénopathie s'élargie ou nouvelle > 10 jours en thérapie d'antigènes mycobactériens libérés Relativement commun – population d'environ 12 % mélangés (Blaikley et coll. INT J TUBERC LUNG DIS 15(3):375–378) – 20-23 % de VIH-neg (Fontanilla et al. 2011 CID 53:555) Apparition médiane 46D (gamme 21-139) Résolution près de 4 mois Rôle controversé des stéroïdes Rôle de l'excision vs aspiration La tuberculose histiocytaire : Cas 1 cours médical (suite) Efficacité des corticostéroïdes dans TB péricardite Méthodique de 4 essais commandé randomisés ont montré de bénéfice en survie statistiquement non significative – 411 VIH-neg : RR = 0,65, IC95: 0,36 –1.16 ; p = 0,14 – 58 VIH-pos: RR 0,50, 95 % CI 0.19–1.28 ; p = 0,15 Aucun effet sur la réaccumulation de l'épanchement ou évolution vers la péricardite constrictive La tuberculose histiocytaire : Cas 1 cours médical (suite) Deuxième Complication 4 semaines en 4-pharmacothérapie – S'évanouissent éruption maculo-papuleuse prurigineuse sur la poitrine et le dos – Fatigue et anorexie pire ; Poids perte et nuit sueurs continuer – Isolat confirmé comme entièrement susceptible – Discontinué INH avec certaines améliorations dans la fatigue, éruption cutanée EMB, RMP, PZA La tuberculose histiocytaire : Cas 1 cours médical (suite) aujourd'hui Asymptomatique, sur poursuite EMB + RMP Six mois destinés – Examen de 8 documents de traitement de la TB LAD a montré aucune différence entre 6 et 9 mois taux de rechute (van Loenhout-Rooyackers et al. EUR Respir J 2000 ; 15 : 192-195) Cas de tuberculose extrapulmonaire 2 Cours clinique Importante N/V et hepatotoxity associé (élevée T Bili) et thrombopénie 02/02/11 : RIF arrêté et Moxi substitués Symptômes et les enzymes hépatiques améliorées (thrombopénie jamais amélioré) Platelet ALT Total bilirubin Symptoms Actions 1/14/11 202 16 1/31/11 96 50 0.4 2.13 n/v TB Rx started (RIPE) D/C RIF IPEMoxi IRIS Protocol ClinicalTrials.gov (NCT00286767) Objectif : identifier les facteurs qui mènent à l'IRIS ; résultats de l'IRIS Soins complets y compris H/P, imagerie, aphérèse, un traitement antirétroviral avec une surveillance fréquente, le dépistage de l'OI et frottis de PAP, ERPRS Les critères d'inclusion – Âge 18 ou plu infectés par le VIH – Numération de CD4 ≤100 cellules/ml – Ne pas été préalablement traités par ARV ou les ont pris pour moins de 3 mois ou none dans les 6 derniers mois – Doit résider au sein de 120 km de la région de Washington DC, USA Cas de tuberculose extrapulmonaire 2: Évolution clinique Évolution clinique des cas de tuberculose extrapulmonaire 2 Polling Question? Commenceriez-vous stéroïdes? A. OUI B. NON Des cas de tuberculose extrapulmonaire 2 IRM pré et Post-toxo traitement progrès cliniques TB suivi DC DOH / NIH Pancytopenic – (aplasie médullaire a tendance à s'aggraver au large de stéroïdes) – biopsies de moelle osseuse effectuée le 27/02/12 – Culture des mycobactéries en attendant (tache neg) mais le chemin d'accès Positif pour petits granulomes non nécrosante Poids 51,9 kg (37,7 kg au début de TB Rx) Se sent bien, a commencé à prendre des cours et a travailler – Emménagé dans le logement avec son fils pathogenèse Même chose pour la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire Microgouttelettes contenant des bacilles tuberculeux sont inhalées, pénétrer dans les poumons et voyager aux alvéoles. Bacille tuberculeux se multiplient dans les alvéoles. pathogenèse Un petit nombre de bacilles tuberculeux dans la circulation sanguine et se propager dans tout le corps. Le bacille tuberculeux peut atteindre n'importe quelle partie du corps, y compris les villes où la tuberculose est plus susceptible de se développer (comme le cerveau, larynx, ganglion lymphatique, poumon, colonne vertébrale, OS ou rein). Pathogenesis Dans les 2 à 8 semaines, des cellules immunitaires particulières appelées macrophages ingèrent et entourent le bacille tuberculeux. Les cellules forment une coquille de barrière, appelée un granulome, qui maintient les bacilles confinée et sous contrôle (ITL). Si le système immunitaire ne peut pas garder le bacille tuberculeux sous contrôle, les bacilles commencent à se multiplier rapidement (tuberculosemaladie). Ce processus peut se produire dans différentes zones du corps, tels que les poumons, reins, cerveau ou osseuse. VIH et tuberculose extrapulmonaire De PVVIH, leur système immunitaire ne peut répondre aussi fortement à une infection tuberculeuse ne sont donc pas en mesure de contenir les bacilles de la tuberculose à l'extérieur de la circulation sanguine D'une infection tuberculeuse primaire est encore les poumons, mais bacille tuberculeux puis accéder au flux de sang et se propage à travers le corps, trouver d'autres sites à se multiplier et causer des maladies Habituellement les bacilles de la tuberculose demeurent à l'endroit où ils infectée tout d'abord le corps et ne pas avoir accès à la circulation sanguine, mais les personnes vivant avec le VIH sont également infectés de tuberculose souvent avaient des bacilles de la tuberculose dans le sang VIH et tuberculose extrapulmonaire De PVVIH, leur système immunitaire ne peut répondre aussi fortement à une infection tuberculeuse ne sont donc pas en mesure de contenir les bacilles de la tuberculose à l'extérieur de la circulation sanguine D'une infection tuberculeuse primaire est encore les poumons, mais bacille tuberculeux puis accéder au flux de sang et se propage à travers le corps, trouver d'autres sites à se multiplier et causer des maladies Habituellement les bacilles de la tuberculose demeurent à l'endroit où ils infectée tout d'abord le corps et ne pas avoir accès à la circulation sanguine, mais les personnes vivant avec le VIH sont également infectés de tuberculose souvent avaient des bacilles de la tuberculose dans le sang