Mémoire et RSCA - e

Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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RSCA-Mémoires
de
DES
0
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Mémoire de DES ?
• Indispensable pour obtenir le DES
• Travail de recherche dans la discipline
• Qui concerne les soins primaires
• Qui produit des connaissances nouvelles
• Qui témoigne de l’acquisition de la démarche scientifique
• Qui met en lumière les compétences acquises
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Introduction
• Plusieurs choix se présentent à vous lors de votre
soutenance de mémoire pour la validation de Médecine
générale avec un dénominateur commun ,
problématiques en rapport avec la médecine générale
• RSCA
• Mémoire classique avec une organisation IMRAD
• Un article soumis avec récépissé
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RSCA
Récit d’une situation complexe authentique
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Le RSCA
• A partir de l’analyse d’une situation clinique
• Analyse d’une situation professionnelle et mise en
œuvre d’ objectifs d’apprentissage


Prendre conscience des compétences à acquérir pour gérer
les situations professionnelles
Améliorer votre raisonnement clinique et vos stratégies de
prise en charge
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RSCA : Qu’est ce que c’est ?
Récit : description précise de la gestion d’une situation
professionnelle vécue
• les données
• les problèmes identifiés
• les prises de décisions
• les actions entreprises
• les résultats obtenus
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OBJECTIFS
 Décrire la gestion d’une situation professionnelle
complexe
 Analyser les problématiques posées par la
situation et sa prise en charge
 Déterminer les objectifs d’apprentissage
 Faire la synthèse des actions entreprises et de la
progression de l’apprentissage
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Existe-t-il un plan pour le RSCA?
• Faut-il suivre un plan ?
• Pas de plan imposé
• Mais structurer votre présentation afin que le lecteur
puisse identifier sans difficultés les différentes parties
• Récit
• Analyse de la situation
• Recherche documentaire
• Objectifs d’apprentissage
• Traces de formation et retombées pour la pratique future
• Synthèse et discussion
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Plan du RSCA
• La forme est libre
• Structuré permettant de suivre la
démarche de résolutions des problèmes
• Déstructuré se focalisant sur les
séquences marquantes de la situation
• Exposé doit s’attacher aux faits mais
aussi au ressenti du narrateur
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Comment choisir le récit ?
• Toute situation, même ponctuelle, est potentiellement
exploitable du moment qu’elle comporte suffisamment de
données dans des champs variés : biomédical, social,
psychologique, éthique, relationnel, juridique...
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•
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La description chronologique des faits est une bonne façon de
procéder
• Pour bien rendre compte des liens entre les paroles et les
réactions des personnes en cause
• Les informations recherchées mais non disponibles sont
également à mentionner car
• elles rendent compte de la démarche entreprise par le
médecin.
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Finalités
• Votre travail met en lumière les compétences acquises ou
déjà présentent lors de votre récit au cours d’un RSCA
pour votre futur métier
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Les grandes fonctions
• Le premier recours
• La continuité
• La coordination synthèse
• La prise en charge globale
• L’action de santé communautaire
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Les compétences
• Pour assurer les fonctions de la médecine générale, le
médecin généraliste doit acquérir et mettre en œuvre
des compétences spécifiques et transversales.
• Ses compétences lui permettent d’assurer les rôles et
tâches qui lui incombent face aux situations auxquelles
il est confronté.
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C. ATTALI,
P. BAIL,
groupe niveaux
de compétences
du CNGE
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Situation
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Situation
• Situation de pratique professionnelle préférentiellement
•
•
•
•
•
ambulatoire
Caractère exemplaire
Appartient au champ de la médecine générale
Elle n’est pas exceptionnelle
Elle illustre bien une ou plusieurs fonctions du métier de
médecin généraliste
Contexte : maitrise de stage ,consultation , visite , stage
hospitalier
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Complexe
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Récit complexe ?
• Il ne faut pas confondre compliqué et complexe
• Il faut l’avoir gérée soi‐même et de façon la plus
autonome possible car c’est dans l’action que l’on se
confronte à toutes les tâches à effectuer
• Une situation qui permet d’aborder des compétences
essentielles pour la pratique est à privilégier.
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Situation complexe
• Abord de problématiques dans plusieurs domaines :
– Administratif
– Biomédical
– Psycho-relationnel
– Social
– Éthique
– Réglementaire
• Indices ne sont pas immédiatement disponibles ,analyse
par étapes , les solutions ne sont pas univoques
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Complexité
• Nombreuses données
• Indices ne sont pas d’emblée disponibles , nécessitant
•
•
•
•
une exploration minutieuse
Caractère pluridimensionnel
Plusieurs pistes stratégiques de résolution de problèmes
parfois difficile de les hiérarchiser
Les solutions ne sont pas univoques
Prise de décision se font en situation d’incertitude
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Authentique
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Situation réelle
• Situation vécue par l’étudiant
• Acteur de la situation
• Authenticité repose sur 2 éléments :
–Situation vécue , non inventée ou
édulcorée
–Situation restituée par le narrateur en
étant émotionnellement le plus subjectif
possible tout en étant factuellement
objectif possible
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Le récit
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Le récit
• Le récit est une histoire à rapporter, avec toutes les données
disponibles pour que le lecteur puisse avoir une idée la plus
précise possible de la « scène »,
• Comment la situation s’est déroulée et a été vécue par les
différents acteurs.
• Les données à rapporter sont :
• le contexte,
• le discours,
• les émotions,
• les attitudes des personnes impliquées dans la situation (médecin,
patient, entourage ...)
• sans oublier vos propres pensées dans l’action.
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Incontournables
• Les « incontournables » doivent figurer dans le récit
• Tous les indices perçus afin de permettre une analyse des
problèmes
– Éléments sémiologiques
– Éléments biographiques du patient :histoire environnement familial,
social et culturel
• Reflet cognitif et émotionnel chez l’étudiant des information
recueillies
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Récit
• Narratif, ,Utilisation du pronom personnel « je »
• Description explicite de l’aspect physique , des attitudes ,
du contexte .Ton verbal avec citations des paroles
échangées , évocation du ressenti de l’interne
• Description des éléments de négociation
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Récit ≠ Observation clinique
• Une observation médicale est déjà une synthèse où
un tri est effectué.
• Certaines données recueillies par l’observation du
patient, l’entretien, ne sont pas retenues car
considérées comme non contributives au diagnostic
médical immédiat,
• alors que secondairement on peut s’apercevoir de
leur intérêt
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Conseils
• Le récit est le socle du travail demandé ; plus cette
base est solide plus votre travail sera
potentiellement riche.
• Pour travailler une situation en profondeur, en faire
l’analyse la plus complète, il faut au préalable avoir
le moins de préjugés possible, recueillir le maximum
de faits.
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Exemple de récit : Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez
une patiente polypathologique -21/10/2014
Mme B, 71 ans, retraitée, est une fidèle patiente de ma maître de stage, Dr Gane-Troplent.
Elle consulte au cabinet le 11 février 2014 pour constipation opiniâtre et rectorragies à l'essuyage; ainsi que pour la persistance de céphalées chroniques.
Dans ses antécédents, on retrouve :
- une hypertension artérielle,
- un diabète non insulino-dépendant
- une hypercholestérolémie
- des allergies non documentées.
Son traitement habituel est constitué de :
- DIAMICRON 30 mg: 1cp/jr
- ALDACTAZINE (15/25mg) : 1cp/jr
- AERIUS 5mg : 1cp/jr
- ISOPTINE 40mg : 1cp/jr
- TRANSIPEG 5,9g : 2 sachets /jr
- EZETROL 10mg : 1cp/jr
- ATARAX 25mg : ½ cp au coucher
Elle arrive en consultation avec à la main un dossier médical très volumineux et exhaustif.
Elle vient en effet de consulter en Métropole un neurologue spécialisé en pathologies neuro-vasculaires, qui lui a confirmé le diagnostic d'algies vasculaires de la face
devant des céphalées du front et de la face présentes depuis plusieurs années ; résistantes aux antalgiques usuels, et qui affectent sa qualité de vie de façon
importante.
Au cours de cette consultation, son traitement par BISOPROLOL (instauré devant ce tableau d'algie vasculaire de la face) a été remplacé par de l'ISOPTINE. Nous
notons que l'instauration de l'ISOPTINE a permis une légère amélioration de la céphalée se traduisant par l'arrêt des prises de PARACETAMOL.
Dans le cadre de ces céphalées, elle a en outre réalisé une IRM cérébrale qui ne retrouve aucune anomalie cérébrale mais un épaississement de la voûte crânienne,
qui fait suspecter au radiologue une maladie de Paget.
Quant à sa constipation, elle évolue depuis de nombreuses années sans douleur abdominale, résistant aux différents traitements laxatifs essayés. Une coloscopie a
été réalisée en 2013, qui ne retrouvait aucune anomalie
Mme B. apporte également son dernier bilan biologique (datant de la semaine précédente) sur lequel nous notons une insuffisance rénale modérée (DFG 58ml/min)
ainsi qu'une cytolyse hépatique importante (ASAT 346 UI = 15N; ALAT 502 UI = 20N) qui était absente trois mois plus tôt, lors de l'instauration du traitement par
ISOPTINE (ASAT 25 UI, ALAT 19 UI le 29/10/2013).
Ce n'est qu'au cours de la consultation, longue (deux heures) et complexe, qu'elle se souvient avoir besoin du renouvellement de son ordonnance habituelle, avec en
particulier ses traitements anti-diabétique et anti-hypertensif.
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Exemple de récit : Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une
patiente polypathologique -21/10/2014
L'examen clinique retrouve une patiente en bon état général, hémodynamiquement stable : légère hypertension (163/86), pas de tachycardie (Fc 87 bpm), pesant 62 kg (prise de 1 kg en 3
mois; IMC 22,2 kg/m²).
L'examen cardio-pulmonaire est sans particularités. En particulier, les pouls périphériques sont perçus et il n'y a pas de signes d'insuffisance cardiaque.
L'abdomen est souple sans masse palpable ni hépatosplénomégalie; les bruits hydro-aériques sont conservés et il n'y a pas d'ictère.
Elle présente deux fissures anales (à 5 et 7h) sans hémorroïdes. Le toucher rectal est douloureux, sans sang ni selles au doigtier, ni masse anormale palpable.
La céphalée est toujours présente, principalement frontale; supportable (EVA 2-3/10). L'examen neurologique est strictement normal.
L'examen ostéo-articulaire est sans particularités; en particulier sans douleur ni déformation des genoux, sans déformation du rachis ni douleur à la percussion des épineuses vertébrales.
L'examen des pieds chez cette patiente diabétique ne retrouve ni plaie ni cor.
Nous avons axé l'examen ostéo-articulaire sur les descriptions de la maladie de Paget trouvées sur internet; ni le Dr Gane-Troplent ni moi n'ayant de connaissances APPRFONDIES sur
cette pathologie.
Devant cette consultation longue et complexe, il nous a fallu hiérarchiser les priorités, et considérer chaque problème l'un après l'autre, de façon à ne pas oublier un des axes de la prise en
charge.
1- Concernant sa plainte initiale (la constipation opiniâtre et les rectorragies), nous prenons la décision de ne pas répéter la coloscopie, les symptômes étant inchangés depuis la dernière.
Nous majorons le traitement le traitement laxatif par l'ajout de LACTULOSE 10g (1 à 2 sachets par jour), ce qui permettra la guérison de ses fissures anales. Lui est donnée comme
consigne la réalisation d'une enquête alimentaire afin d'évaluer les conseils diététiques qui lui sont nécessaires.
2- Par rapport à la suspicion radiologique de maladie de Paget, après prise d'information auprès de différents sites internet, nous lui prescrivons un bilan radiologique (radios du rachis,
genoux et bassin) ainsi que la réalisation d'un bilan phospho-calcique.
3- La prise en charge de son algie vasculaire de la face pose par contre problème.
En effet après vérification auprès du VIDAL de la pharmacocinétique de ses nombreux traitementSs nous parvenons à la conclusion qu'un grand nombre d'entre eux pourraient être
responsables de la cytolyse hépatique : EZETROL (effet indésirable = peu fréquent), DIAMICRON (effet indésirable = rare), AERIUS (effet indésirable = très rare), BISOPROL (effet
indésirable = rare), et surtout l'ISOPTINE (effet indésirable = fréquent). Considérant la cinétique d'apparition de la perturbation biologique, installée en seulement trois mois suite à
l'instauration de l'ISOPTINE (sans que les autres traitements n'aient été modifiés), notre hypothèse principale est que la molécule de verapamil en est responsable; si tant est que la cause
de la cytolyse hépatique est iatrogène. Ce qui bien évidemment nécessite son arrêt immédiat, malgré un effet antalgique qui était sensible chez elle.
Après de longues recherches auprès de différentes sources numériques , il nous apparaît que la seule alternative thérapeutique envisageable dans ce cas est la réintroduction du
BISOPROLOL.
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Exemple de récit : Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez
une patiente polypathologique -21/10/2014
Il nous semble judicieux de réaliser un test d'oxygénothérapie, dont l'efficacité sur les algies vasculaires de la face a été démontrée, et que le neurologue avait déjà évoqué. APRES AVOIR PIS DES
RENSEIGNEMENTS AUPRES D’un ORGANISME DISPENSANT L’OXYGENOTHERAPIE QUI refuse dans un premier temps toute prescription non faite par le specialiste par peur d’un refus de remboursement de
la cgss, nous expliquons que nous sommes déjà en possession d’une ordonnance ancienne d’un specialiste qui n’avait pas été réalisé , ce qui a pour effet de débloquer la situation et de faire une prescription de 1
mois en attendant
Nous lui prescrivons bien entendu un contrôle de la fonction hépatique.
•
Au bout de deux heures de consultation, voyant le nombre de patient harcelant la secrétaire augmenter de façon significative, et après poussé au maximum nos capacités de réflexion, nous propo-sons à Mme B.
de refaire le point sur le suivi de son diabète, de sa dyslipidémie et de son hypertension lors d'une seconde consultation.
Le dernier bilan biologique montrant une HbA1c dans les normes, nous renouvelons sans modification son traitement antidiabétique oral.
De même, nous poursuivons son traitement antihypertenseur par ALDACTAZINE, avec comme instruc-tion la réalisation d'une auto-mesure tensionnelle à domicile, indiquée devant l'hypertension modérée au
cabinet sous monothérapie; afin d'éliminer l'effet "blouse blanche". Tout en considérant l'effet antihypertenseur du bisoprolol réinstauré devant l'algie vasculaire de la face.
Mme B. rentre à domicile avec:
•
1- une nouvelle ordonnance médicamenteuse composée de :
- TRANSIPEG 5,9g : 2-0-0
- LACTULOSE 10g/15ml : 1 à 2 sac./jr
- DIAMICRON 30 mg: 1-0-0
- ALDACTAZINE 15/25mg : 1-0-0
- EZETROL 10mg : 1-0-0
- AERIUS 5mg : 1-0-0
- BISOPROLOL 10mg : 1-0-0
- BELLADONNA 15 CH : 5 granules matin/soir
- ATARAX 25mg : ½ cp au coucher
2- une ordonnance d'oxygénothérapie à domicile, 10l/min, 24h/24 pendant 1 mois
3- une ordonnance d'imagerie : radios du rachis cervico-dorso-lombaire, des 2 genoux (face + profil) et du bassin (de face)
4- une ordonnance de biologie à réaliser en ville, contenant:
- un bilan hépatique : Gamma GT, Phosphatases Alcalines, ASAT, ALAT, bilirubine, TP
- un bilan phospho-calcique : calcémie, vitamine D, PTH
La seconde consultation, prévue dans les semaines suivantes, sera reportée du fait de l'hospitalisation de la fille de Mme B., chez qui nous avons suspecté une phlébite. La survenue d'un malaise au cours du
doppler ayant nécessité sa prise en charge en urgence pour une embolie pulmo-naire.
Achevant ma période de stage dans le cabinet, je n'aurai pas de nouvelles de Mme B. jusqu'à ce que le Dr Gane-Troplent m'annonce l'avoir revue en consultation. Les traitements que nous avons mis en place
semblent avoir eu un effet certain puisque d'après ma maître de stage "Mme B était radieuse et sa vie a changé grâce son oxygénothérapie".
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ANALYSE DE LA
SITUATION
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Les problématiques identifiées sont –elles
intéressantes ?
• Comment identifier les problèmes ? Sur quels points
insister ?
• Comment être sûr d’identifier les « bonnes questions » ?
• Comment « voir » des problèmes que l’on ne peut identifier
du fait de notre manque d’expérience en médecine
générale ?
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Nous
• Chacun de nous ne peut se représenter une situation que
de son point de vue lié à son histoire personnelle, son
contexte de vie, ses représentations personnelles et
professionnelles. Ce point de vue est une approche
fragmentaire de la situation, il permet d’élaborer des
réponses aux problèmes à résoudre sur le moment. La
réflexion sur l’action et le point de vue d’un autre
complète l’analyse.
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Pistes
• Repérer les points marquants de la situation dans les
différents champs pour amener les questions et les
problèmes à résoudre
• Problématiques dans le champ bio- médical, l’intérêt du
patient , bénéfices risques des interventions , projection
dans la continuité et la coordination des soins
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Pistes
• Libeller toutes les questions et problèmes qui apparaissent
• Discuter avec d’autres soignants ou référents ( internes ,
seniors , maitres de stage etc.) qui peuvent apporter un
point de vue , des commentaires et soulever des
questions
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Exemple :Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez
une patiente polypathologique -21/10/2014
• Partant de là, un certain nombre de problématiques me
sont clairement apparues:
-quelles sont les thérapeutiques les plus adaptées à une
constipation opiniâtre?
-comment traiter une fissure anale?
-comment diagnostiquer une algie vasculaire de la face, et quels en
sont les traitements?
-quelles sont les modalités de la prescription d'une oxygénothérapie
à domicile?
-comment diagnostiquer une maladie de Paget, et quels en sont les
conséquences cliniques et les thérapeutiques spécifiques?
-comment appréhender la iatrogénie hépatique?
-comment optimiser la recherche documentaire sur internet; en
particulier durant la consultation?
-comment gérer une consultation longue et complexe?
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Objectifs
d’apprentissages
Comment trouver les « bons » objectifs
d’apprentissage ?
Les objectifs d’apprentissage sont-ils à identifier
avant ou après la recherche documentaire ?
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Pistes
• Les objectifs sont ceux
qui ont été mis en œuvre
pour gérer au mieux la
situation
• Afin de les identifier il
faut se reporter aux
niveaux de compétences
du Médecin Généraliste(
la marguerite )
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Exemple de récit : Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une
patiente polypathologique -21/10/2014
•
En les classant selon la marguerite de compétences du médecin généraliste, cela donne:
1- compétence urgence/premier recours :
complexité
- algie vasculaire de la face
- constipation
- fissure anale
3- compétence suivi/coordination des soins:
-prescription d'oxygénothérapie à domicile
-réévaluation de traitements
2- compétence approche globale /
-suspicion de maladie de Paget
-iatrogénie hépatique
-recherche documentaire sur internet
4- compétence relation, communication:
-gestion d'une consultation complexe
5- compétence éducation en santé : épidémiologie du diabète de type 2 en Guadeloupe
Les objectifs d'apprentissage que j'en retire:
•
•
•
•
•
•
•
améliorer mes connaissances théoriques concernant des pathologies peu fréquentes, et perfectionner celles concernant des
pathologies quotidiennement rencontrées
-optimiser une recherche documentaire sur internet; en particulier en présence du patient
améliorer mes connaissances de la iatrogénie hépatique et savoir adapter les traitements selon l'évolution des risques
savoir considérer le patient dans sa globalité; en particulier dans le suivi des pathologies chroniques
savoir remettre en question mes certitudes vis-à-vis d'un patient, modifier mon raisonnement pour reconsidérer la situation clinique d'un
œil neuf
connaître l'épidémiologie de pathologies fréquemment rencontrées dans ma pratique quotidienne, afin d'orienter efficacement mon
raisonnement diagnostique.
savoir hiérarchiser les priorités et l'urgence dans le cadre d'une consultation longue et complexe
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Apprentissages
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Exemple: Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une
patiente polypathologique -21/10/2014
Apprentissages
1- Algie Vasculaire de la Face
Epidémiologie
Physiopathologie
Clinique
Facteurs déclenchants
Evolution
Diagnostic Positif
Diagnostics différentiels
Traitements
2-Prescription d'une oxygénothérapie au long cours à domicile
Indications de l'oxygénothérapie à domicile au long cours: [8]
Trois sources d'oxygène d'efficacité équivalente sont utilisables pour
l'oxygénothérapie à domicile
Dans le cadre d'une oxygénothérapie à long terme pour une
insuffisance respiratoire
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Exemple :Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une
patiente polypathologique -21/10/2014
Apprentissages
3- Maladie de Paget osseuse
Physiopathologie
Clinique
Diagnostic Positif
Evolution
Diagnostics différentiels
Traitements
4-Constipation chronique de l'adulte
Définition
Conduite à tenir
Examens de première intention
Traitement
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44
Exemple : Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une
patiente polypathologique -21/10/2014
5-Prise en charge d'une fissure anale
Symptômes
Diagnostic
Examens complémentaires
Traitement
6-Iatrogénie Hépatique
Mécanismes
Diagnostic clinique
Pratiquement toutes les cellules hépatiques pouvant être affectées,
les lésions hépatiques induites par
Démarche diagnostique
Prescription médicamenteuse en cas d’insuffisance hépatique
Cas du verapamil
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Exemple : Thomas SMADJA
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7-Reche documentaire sur Internet
8-Gestion d’une consultation longue et complexe.
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Recherche
documentaire
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Recherche documentaire
• Comment rédiger ? Que doit-il figurer dans cette rubrique
?
• Faut-il faire un résumé de la bibliographie ou juste la
mentionner ?
• Comment juger du niveau de preuves obtenues ?
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Ressources
• Recherches documentaires avec résumé apportant des
réponses claires aux questions posées .
• Références citées selon les recommandations en vigueur
avec leur niveau de preuve
• Bibliographie ( Vancouver)
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Exemple : Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une
patiente polypathologique -21/10/2014
En pratique, de nombreuses sources d'information sont accessibles via internet (liste non exhaustive): [33-34]
1. Dictionnaires médicaux, encyclopédies scientifiques
Dictionnaire terminologique (www.oqlf.gouv.qc.ca/ressources/gdt.html) ; Medical Dictionary
(www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html); Medical Encyclopedia (www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html)
2- Bibliothèques
Soit par l'accès distant aux revues et bases de données médicales, ou par le répertoire de leur fonds documentaire qui permet
d'identifier et localiser un document : catalogues SUDOC (Système Universitaire de DOCumentation, http://www.sudoc.abes.fr/) et BIUM
(Bibliothèque InterUniversitaire de Médecine, http://www.bium.univ-paris5.fr/histmed/medica.htm)
3. Ouvrages, rapports, thèses…
TEL (Thèses En Ligne, serveur de thèses) : (tel.archives-ouvertes.fr) ; HAL (Hyper Article en Ligne) :(hal.archives-ouvertes.fr) :
(www.hal.inserm.fr); Bookshelf, NLM (ouvrages de référence) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books)30
4- Revues électroniques en ligne
Certaines existent en version imprimée également; elles peuvent être privées ou publiques. -EM Consulte : encyclopédie médicochirurgicale couvrant l'ensemble des spécialités médicales. Chaque article est rédigé par un spécialiste du sujet et validé par un comité
de rédaction. (www.em-consulte.com/produits/revues)
Bulletin de l’OMS (www.who.int/bulletin/fr)
Free Medical Journals : revues médicales internationales (freemedicaljournals.com)
SciELO: périodiques espagnols et d’Amérique latine (www.scielo.org)
Public Library of Science (PLoS): (www.plos.org)
5- Moteurs de recherche spécialisés
-Google Schoolar (http://scholar.google.com/): permet d'effectuer des recherches sur des articles scientifiques approuvés ou non par des
comités de relecture, des thèses, des citations ou des livres scientifiques. L'indexation est automatique, ce qui permet l'accès à des
sources quasiexhaustives; et les résultats sont présentés par popularité. Du fait d'une absence de vérification manuelle, la qualité des
résultats est inférieure à celle des bases de données.
-SUM Search (http://sumsearch.org/): permet d'explorer Medline, mais aussi d'accéder à des guides de bonnes pratiques cliniques
(National Guideline Clearinghouse, USA), des résumés de revues systématiques de la base de données DARE (Database of Abstracts
of Reviews of Effectiveness, Royaume-Uni), des articles de journaux (BMJ et NEJM) et du Manuel Merck.
-Trip database (http://www.tripdatabase.com/)
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Exemple : Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une
patiente polypathologique -21/10/2014
6- Bases de données
-PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed): principale base de données bibliographiques biomédicales, développée par le National
Center for Biotechnology Information, et hébergée par la National Library of Medicine du National Institutes of Health. Elle donne accès
aux références de millions d'articles appartenant à plus de 4 500 revues du monde entier. L'indexation est manuelle, avec un contrôle de
la qualité des articles. Elle est par contre moins exhaustive que les moteurs de recherche automatiques.
-Scopus, Sciencedirect, Wiley-Blackwell, Springer Link… donnent accès également à un grand nombre d'articles médicaux.
-Cochrane database (http://www.cochrane.org/): revues systématiques de la littérature, régulièrement réactualisées par les membres de
la Cochrane collaboration, une organisation internationale indépendante à but non lucratif. L’objectif est de permettre au praticien
d’accéder rapidement aux informations à haut niveau de preuve parmi la masse des publications scientifiques en recueillant, critiquant,
triant et synthétisant les informations médicales.
-Orphanet (www.orpha.net): contient des informations sur plus de 3 500 maladies rares: articles sur les maladies, centres de référence
en Europe, associations de patients,…
-Banque de Données Santé Publique (http://www.bdsp.ehesp.fr) : propose des références d'articles et le texte intégral de milliers de
documents en santé publique, en accès gratuit.
-Refdoc (http://www.refdoc.fr): portail de l'INIST (Institut de l'Information Scientifique et Technique) du CNRS, qui regroupe des millions
de notices bibliographiques référencées (articles, monographies, périodiques, rapports, congrès) et donne accès à la banque de
données Pascal.
7-Sites institutionnels
Agences de santé françaises(accessibles via le portail du ministère de la santé : www.sante.fr): HAS (Haute autorité de Santé),
AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), AFSSA (Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Aliments), Agence de la biomédecine, InVS (Institut National deVeille Sanitaire), IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté
Nucléaire), INPES (Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé), INCA (Institut National du cancer), HCSP (Haut Conseil
de la Santé Publique)
Texte de loi, décrets, codes français : www.legifrance.gouv.fr
Agences internationales : OMS (surveillance sanitaire mondiale, recommandations,
statistiques : www.who.int/fr), ONUSIDA, UNICEF, Banque mondiale…
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Exemple : Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une
patiente polypathologique -21/10/2014
8- Sites des sociétés savantes
(http://www.snfge.org); Collège national des gynécologues et obstétriciens français (www.cngof.asso.fr); Société francophone de
médecined’urgence (www.sfmu.org/fr); Société de pathologie infectieuse de langue française
(www.infectiologie.com); Société française de médecine générale (www.sfmg.org)…
9- Sites d'associations de patients Une liste est disponible sur l'annuaire des associations de santé en France (www.annuaire-aas.com/)
10- Actualités
Lettres de diffusion: envoyées régulièrement par les organismes de recherche, les agences de santé, les sociétés savantes ou encore
certaines associations de patients, elles permettent d'être tenuau courant de l'actualité d'un domaine. Alertes : il est également possible
de définir des alertes auprès des bases de données ou des moteurs de recherche pour recevoir les informations les plus récentes
concernant un sujet donné.
11- Catalogues
Ils répertorient les ressources d'un domaine et les décrivent au moyen d'un langage spécialisé pour faciliter leur recherche. En France le
CISMeF, le Catalogue et Index des Sites Médicaux Francophones (www.chu.rouen.fr/cismef)recense les principaux sites et documents
médicaux. Aux Etats-Unis, le site de référence est MedlinePlus (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/)
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Synthèse
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Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Travail réflexif
• A distance de l’action
• Travail permettant d’argumenter le pourquoi et d’expliciter
le comment il s’y est pris pour maitriser (ou non ) les
différents temps de cette situation
• Compétences professionnelles acquises (mise en action)
• Compétences à acquérir ou à perfectionner
• Les manques sur les connaissances théoriques
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Résumé de la démarche
Cette synthèse doit permettre :
• D’identifier les solutions aux
problématiques posées
• De comparer les connaissances
antérieures à celles récemment
acquises
• De comparer les solutions proposées
aux solutions mises en œuvre dans
des situations comparables
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Traces de formation
• Cette synthèse doit permettre :
• d’identifier les solutions aux problématiques posées.
• de comparer les connaissances antérieures à celles
récemment acquises,
• de comparer les solutions proposées aux solutions mises
en œuvre,
• de prévoir la mise en œuvre des éléments nouveaux dans
des situations comparables.
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Exemple Discussion -synthèse: Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une patiente
polypathologique -21/10/2014
• La prise en charge de Mme B. patiente polypathologique consultant son médecin
traitant pour de nombreux motifs simultanés m'a permis de faire progresser mes
compétences dans plusieurs champs propres à la médecine générale, et de remplir un
certain nombre d'objectifs d'apprentissage.
• Dans le champ de l'urgence et du premier recours, j'ai pu approfondir mes
connaissances théoriques dans la prise en charge de pathologies à faible prévalence
(algie vasculaire de la face, maladie de Paget), pouvant amener les patients à
consulter pour des symptômes très invalidants, et caractérisées par des prises en
charge thérapeutiques très spécifiques. Mais j'ai également redécouvert des
pathologies dont la grande fréquence et l'apparente bénignité amène fréquemment à
oublier le côté critique et rationnel du raisonnement médical. Que ce soit concernant la
constipation chronique ou la prise en charge de la fissure anale, j'ai réalisé que je
n'avais jamais vraiment poussé mon raisonnement diagnostic; me contentant le plus
souvent d'un traitement symptomatique loin d'être optimal. Critères diagnostics,
rationalisation des examens complémentaires, connaissance des traitements et des
complications vont me permettre d'effectuer sereinement la prise en charge de patients
présentant de ces diverses maladies. Le risque par contre, du fait de mon manque
d'expérience, serait de méconnaître des pathologies à présentation proche.
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Exemple Discussion -synthèse: Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une patiente
polypathologique -21/10/2014
• Dans ce cas, à quel moment décider de prendre l'avis d'un confrère spécialiste? Et comment
évaluer le rapport bénéfice/risque de la réalisation d'examens complémentaires (examens
irradiants par exemple)?
• Le grand nombre, la diversité et la complexité des motifs de recours présentés par notre
patiente montre bien à quel point la prise en charge en tant que médecin traitant passe par
une approche globale. Au-delà du seul traitement curatif d'une pathologie unique, le médecin
traitant doit considérer tous les aspects du patient : non seulement la diversité des
pathologies et problèmes (médicaux, psychologiques, administratifs) présentés à un instant
t; mais aussi dans leur évolution dans la durée. En effet, nombre de pathologies nécessitent
un recul, une analyse de l'évolution, avant de pouvoir bénéficier du diagnostic ou de la
thérapeutique adéquats. Sans compter la fonction de "chef d'orchestre" du médecin traitant,
qui gère les recours aux différents spécialistes, la prévention et le suivi de pathologies très
diverses, et se retrouve à jongler avec les différents traitements instaurés et la iatrogénie qui
en découle. Mais du fait du grand nombre de patients polypathologiques dans les patientèles
de médecine générale, comment concilier le temps restreint que représente une consultation
de médecine ambulatoire avec la prise en charge globale nécessaire au patient
polypathologique? Vaut-il mieux chercher à prendre en compte en une consultation unique
chacune des nombreuses pathologies, parfois complexes, au risque de ne pas pouvoir
approfondir la prise en charge d'aucune; ou mieux-vaut-il privilégier l'efficacité en
hiérarchisant les priorités, au risque de retarder la prise en charge de problèmes de santé
apparaissant secondairement comme primordiaux?
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Exemple Discussion -synthèse: Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une patiente
polypathologique -21/10/2014
• De même, ne risque-t-on pas, en s'occupant de tous les problèmes du patient en même
temps, à induire chez lui une confusion, et l'impression qu'aucun n'aura été réellement
résolu?
• Et à quel moment décider de l'orienter vers une structure hospitalière où le bilan de ses
différentes pathologies pourra être réalisé, avec le concours de spécialistes et d'examen
complémentaires rapidement disponibles? La durée de la consultation nous a obligé à
reporter le bilan de certaines pathologies chroniques présentées par notre patiente.
Néanmoins, la fiabilité de son suivi au long cours, aidée par la bonne connaissance que le
Dr Gane-Troplent a de ses patients, nous a permis de rapidement évaluer l'absence
d'urgence. Ce suivi au long cours est une part importante de l'exercice en tant que médecin
traitant. Evolution des pathologies chroniques, surveillance des facteurs de risque,
opérations de dépistage et conseils de prévention sont indispensables à la bonne santé de
la patientèle. En cela, il me semble que le médecin généraliste a un important rôle de santé
publique. Ce qui va compliquer les choses, c'est que la consultation est à l'initiative du
patient. Le médecin ne le convoque bien évidemment pas. Nous nous en sommes bien
rendu compte devant l'impossibilité de la réalisation d'une consultation de contrôle. Mais
même en l'absence de nomadisme médical, comment convaincre les patients réticents de la
nécessité d'une consultation régulière? Et comment faire comprendre à ceux pour qui la
consultation d'un médecin est un luxe onéreux l'utilité d'une réévaluation clinique à distance
d'un épisode aigu?
•
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Exemple Discussion -synthèse: Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une patiente
polypathologique -21/10/2014
• Le succès d'une prise en charge ambulatoire dépend directement de l'adhésion du patient à la
démarche diagnostique et thérapeutique, qui elle-même est indissociable d'une bonne
compréhension de sa pathologie. L'éducation thérapeutique est un travail au long cours, réalisée
par le médecin traitant avec l'aide d'intervenants extérieurs. Explication des mécanismes de la
pathologie et des médicaments, renseignements sur les examens complémentaires, conseils
diététiques ou de prévention; nous avons vu avec Mme B que le temps nécessaire peut parfois
largement dépasser les capacités liées au planning du cabinet. Elément primordial de la relation
avec le patient et nécessitant patience et clarté, l'éducation thérapeutique souffre de son côté
chronophage difficilement compatible avec l'exercice libéral. Comment en effet rentabiliser un
cabinet en consacrant à chaque patient le temps nécessaire à son éducation thérapeutique et aux
conseils de prévention?
• Bien entendu, afin d'obtenir l'adhésion du patient à sa propre prise en charge, l'établissement d'une
relation de confiance est indispensable, dans une approche centrée autour du patient. Outre une
observance thérapeutique accrue et une meilleure participation à son suivi, la disponibilité du
médecin et une écoute attentive et empathique (comme c'est le cas dans la relation entre le Dr
Gane-troplent et Mme B) permet l'obtention de beaucoup de renseignements qui ne parviendraient
peut-être pas au praticien spontanément. Spectateur privilégié de nombreux moments forts de la vie
de ses patients (annonces de maladie, de décès, de guérison…) le médecin traitant est amené à
gérer des situations de détresse et de souffrance, dans lesquelles une communication est souvent
aussi importante que le geste technique ou la prescription réalisés.
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Exemple Discussion -synthèse: Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une patiente
polypathologique -21/10/2014
• Enfin, il me semble que l'entretien de ses compétences (techniques mais
aussi théoriques) par le médecin est un pré-requis indispensable à une
bonne prise en charge des patients. Le peu de temps disponible entre
l'activité clinique et la gestion du cabinet augmentent la difficulté pour le
médecin généraliste de parfaire sa formation. Par la réalisation de ce travail,
j'ai appris à optimiser mon autoformation par l'amélioration de la recherche
d'informations médicales. Augmenter la précision de mes recherches par la
découverte d'outils permettant une meilleure indexation; utiliser davantage de
ressources internet, plus précises et utilisables en temps-réel en présence du
patient; automatiser le recueil des actualités médicales... Il apparait qu'un un
certain nombre d'informations trouvées et utilisées lors de la consultation
n'étaient pas les plus adaptées. La question qui se pose est de savoir s'il est
plus judicieux de prendre du temps de consultation pour rechercher
immédiatement et en présence du patient une réponse qui sera peut-être
moins adéquate que ce qui pourrait ressortir d'une recherche plus poussée
effectuée à tête reposée sur du temps spécialement consacré. Mais avec le
risque de ne pas pouvoir utiliser immédiatement les informations trouvées,
qui ne seraient plus d'actualité lors de la réévaluation du patient.
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Exemple de conclusion: Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une patiente
polypathologique -21/10/2014
• Cette consultation, même si elle fut l'unique contact avec cette patiente, restera l'une des plus
marquantes de mes stages d'internat. De par sa complexité et le grand nombre des motifs de
recours à son médecin traitant; mais également par le grand nombre de questions découlant de sa
prise en charge. J'ai détaillé au fur et à mesure les différentes modifications que j'apporterai à mes
décisions diagnostiques et thérapeutiques si un cas comme cette consultation avec Mme B. se
représente.
• Elles consistent principalement en la prescription d'injections sous-cutanées de sumatriptan
pendant les crises d'algie vasculaire de la face ; le dosage des NTX et CTX dans le cadre du bilan
de la maladie de Paget, en me passant du bilan phospho-calcique ; l'introduction d'une autre classe
de laxatifs (lest ou émollients) et la réalisation d'une manométrie ano-rectale et d'un temps de transit
colique pour la prise en charge de la constipation chronique ; la prescription de topiques cicatrisants
ou de suppositoires lubrifiants par rapport à sa fissure anale, en envisageant une orientation vers un
gastro-entérologue en cas de persistance.
• Mais la plus grande modification dans ma prise en charge serait au niveau du diagnostic de la
iatrogénie hépatique, avec l'élimination exhaustive des autres causes d'atteinte hépatique par la
réalisation d'une imagerie, des sérologies virales, et du dosage de la paracetamolémie.
• J'ai lors de la rédaction de ce travail eu l'occasion de faire progresser mes compétences dans
plusieurs domaines spécifiques à la médecine générale qui vont de la connaissance théorique pure
de diverses pathologies aux moyens d'améliorer mon auto-formation par l'optimisation de la
recherche documentaire.
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
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Exemple 4ème de couverture : Thomas SMADJA
Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une
patiente polypathologique -21/10/2014
MEMOIRE
EN VUE DE L’OBTENTION DU DES DE MEDECINE GENERALE
•Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une patiente polypathologique
•Prise en charge d'une patiente diabétique consultant au cabinet de médecine générale pour fissure anale et
constipation chronique, souffrant d'algies vasculaires de la face pour laquelle elle nécessite
•la prescription d'une oxygénothérapie à domicile et dont le bilan a entraîné la suspicion d'une maladie de
Paget osseuse ; et présentant une suspicion de iatrogénie hépatique au verapamil.
•Problématiques :
1- urgence/premier recours : algie vasculaire de la face, fissure anale, constipation
2- continuité/suivi/coordination des soins: prescription d'une oxygénothérapie à domicile,
réévaluation de traitements
3- approche globale/complexité: suspicion de maladie de Paget, iatrogénie hépatique
recherche documentaire sur internet
4- relation patient / communication: gestion d'une consultation longue et complexe
Objectifs d'apprentissage :
-amélioration des connaissances théoriques concernant des pathologies peu fréquentes, et
perfectionnement de celles concernant des pathologies quotidiennement rencontrées.
-optimiser de l'autoformation par la recherche documentaire sur internet.
-amélioration des connaissances de la iatrogénie hépatique et adaptation thérapeutique.
-considération du patient dans sa globalité; en particulier dans le suivi des pathologies chroniques
- hiérarchisation des priorités et de l'urgence dans le cadre d'une consultation longue et complexe
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Le mémoire
63
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
Plan pour le mémoire
(et de tout article scientifique)
• I= Introduction
• M= Méthode
• R= Résultats
• A= And
• D= Discussion
64
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
L'introduction
•
•
•
•
•
Ce que l'on sait sur le thème (le pourquoi)
Ce que l'on ne sait pas (le pour quoi)
Ce qui a amené à se poser la question
L’hypothèse
La question
65
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
66
Méthode
• Qu’observe-t-on ?
• Comment observe-t-on ?
• Y-a-t-il une intervention ? Laquelle ?
• Critère d'évaluation principal et critères secondaires
• Comment traite-t-on les données (statistiques) ?
• Comment s ’est-on documenté ?
• Écrire le chapitre méthode avant de faire le recueil de
données et le modifier si nécessaire après.
• Nombre de sujets nécessaire.
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
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Méthode
•
•
•
•
•
Bien détailler le plan d’analyse des données
Demander de l'aide pour le traitement
statistique
Tester le questionnaire
Tester le recueil de données
A chaque étape procéder aux modifications
nécessaire
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
Méthode
•
Demander de l'aide pour le traitement statistique
•
Après le recueil des données
…. C’est trop tard
…. Il ne pourra plus rien pour vous
68
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
69
Commencer à écrire le mémoire
•
Un premier jet de l’introduction et de la méthode devrait
être rédigé avant le recueil des données
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Résultats
•
Rien que des résultats :
•
•
•
Résultat exprimé une seule fois
•
•
•
sous forme de
texte, de tableau, ou de figure
Les tableaux ou figures
•
•
•
doivent être titrés et
compréhensibles sans le texte
Les tableaux sont numérotés
•
•
•
•
des faits, pas d'opinion
Pas d’interprétation dans ce chapitre
en chiffres arabes et
appelés dans le texte
Tous les résultats doivent être donnés
Certains peuvent être mis en annexes
70
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
71
Discussion
•
•
•
•
•
•
•
Partie la plus délicate, qui reflète le mieux la
qualité du travail
Résultat(s) principal(aux) et intérêt (réponse à
la question)
Forces et faiblesses du travail
Comparaison avec les travaux d'autres auteurs
Hypothèses pour expliquer vos résultats
Propositions pour l ’avenir
Ne pas répéter ni résumer les résultats
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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• Titre
- Choisi en dernier, après avoir écrit le mémoire
- Annonce avec concision le contenu du mémoire
• Résumé sur 4ème de couverture (300 mots max)
• - Informatif et structuré
- But de l'étude
- Protocole : lieu de l'étude, population,
intervention
- Critère de jugement principal
- Résultat principal
- Conclusion : on peut y poser des questions,
qui seront peut être des sujets de thèse
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
73
L'écriture
- En français, sans faute d'orthographe, phrases courtes
- Précis et rigoureux (bannir "environ"…)
- L'idée principale de la phrase contenue dans ses
premiers mots
- L'idée principale du paragraphe contenue dans sa
première phrase
- Toujours utiliser le même mot pour désigner la même
chose
- Supprimez le " bois mort " tel que : en effet, par
contre, en revanche….
- Pas de phrase sans verbe
- Pas de double négation
- Faites relire votre mémoire par plusieurs personnes,
des non-médecins le directeur de mémoire et le
méthodologiste
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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74
L'écriture
- A quel personne écrire le mémoire ?
si le travail est bien fait, il est le fruit d'une équipe,
composée d'au moins l’étudiant et son directeur de
mémoire il faut donc un NOUS, qui n'a rien d'un
NOUS emphatique, mais qui désigne l'équipe.
Le JE sera employé pour une opinion ou une
stratégie de l’étudiant qui lui est propre, et qui n'est
pas consensuelle avec le reste de l'équipe
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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Références bibliographiques
- Décrivez,
dans la méthode, comment vous vous êtes
documentés
- Ne citez que les articles lus et utiles à votre travail
- Toute référence bibliographique doit être appelée
dans le texte ou les tableaux
- Les articles doivent être accessibles
- Respecter les règles internationales d’écriture des
références
- Vérifier avec le directeur de mémoire ,la qualité des
références bibliographiques retenues, Règles de
libellé d’une références issue d’une revue
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
BASTARAUD12/2014
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Références bibliographiques
Auteur(s), titre, revue, année, tome souligné, pages extrêmes
- Durant A, Dupont D, Martin C, Dubois F. - Le syndrome de
colite aigüe. - Gastroenterol clin biol 1983; 5 : 10-20
Les abréviations des revues sont celles de l'Index Medicus
(sinon mettre le titre en entier)
Si l’on cite un site Internet, préciser la date de dernière mise à
jour du site et de la dernière connexion de l’étudiant (vérifier
tous les sites avant impression).
Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.
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