En faveur de la stérilisation masculine
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En faveur de la stérilisation masculine
Volume 21 Numéro 3 Décembre 2004 Outlook En faveur de la stérilisation masculine Dans ce numéro • Vasectomie sans bistouri • VSB ou vasectomie classique • Opter pour la vasectomie • Coût • Vasectomie dans des pays en développement • Effets secondaires et complications possibles • Regret • Réversibilités • Autres stratégies C’est chose ardue que d’engager les hommes à prendre part à la santé de la eproduction – et à celle de leur partenaire. En effet, il existe bien des endroits dans le monde où les hommes et les femmes ont bien du mal à parler de questions se rapportant à la sexualité, à la santé sexuelle et à la planification familiale (voir encadré, page 2). La vaste majorité des méthodes contraceptives ayant été mises au point pour les femmes, elles ne sont disponibles que dans les services maternels et infantiles. Les condoms masculins et la vasectomie sont les seules méthodes contraceptives pour les hommes outre des techniques moins efficaces comme l’abstinence périodique et le retrait. Dans la plupart des pays en développement, moins de 5% des couples dépendent de méthodes masculines, comme le condom et la vasectomie, pour la contraception.1 D’autres raisons viennent expliquer pourquoi la participation des hommes à la contraception ne correspond pas à la part que détiennent les hommes dans la population mondiale. Selon des enquêtes réalisées depuis 1990 dans 46 pays en développement, les hommes qui ne veulent pas utiliser un moyen de contraception font savoir qu’ils veulent des enfants ou pensent qu’il y a peu de chances que leur partenaire tombe enceinte. D’autres encore invoquent une opposition à la planification familiale (pour raisons religieuses ou autres) ou disent qu’ils ne sont pas suffisamment au courant de la contraception.2 Souvent, les prestataires de la planification familiale se concentrent sur les besoins des femmes et semblent ainsi dire, sans le vouloir, que les portes des services contraceptifs des centres de PF ne sont pas ouvertes aux hommes. Nombreux sont les hommes qui sont réticents voire hostiles à l’idée d’assumer la responsabilité de la contraception. De plus, l’appareil reproducteur chez l’homme est un thème complexe pour la recherche et l’intervention contraceptive, d’où des possibilités restant limitées pour les hommes en dépit de décennies de recherche consacrée à la mise au point de méthodes contraceptives masculines. En effet, contrairement à la production périodique d’ovules par les ovaires, les spermatozoїdes sont produits continuellement et les mécanismes de spermatogenèse, maturation et transport des spermatozoїdes ainsi que les relations entre les ovules et les spermatozoїdes ne se prêtent pas aisément à la régulation de la fertilité.3–5 Et pourtant, il existe une intervention contraceptive dont on reconnaît l’efficacité: la vasectomie. Le présent numéro de Outlook se penche sur divers aspects se rapportant à la vasectomie : technique de vasectomie sans bistouri ; opter pour la stérilisation comme méthode de contraception ; coût, disponibilité et utilisation dans les pays en développement ; effets secondaires et complications et caractère réversible. Ce numéro esquisse également d’autres stratégies pour la contraception masculine permanente. Vasectomie La vasectomie est une intervention relativement simple, réalisée généralement sous anesthésie locale. Le prestataire commence par localiser les canaux déférents, les tubes dans le scrotum qui se servent au transport du sperme provenant des testicules. Dans le cas de la vasectomie classique, le chirurgien fait ensuite une petite incision (1–2 cm) de chaque côté du scrotum ou parfois une petite incision au milieu. Ensuite, il extrait une petite section de chaque canal déférent et 1 à 2 cm du canal est sectionné. Puis les deux bouts sont noués, cautérisés ou clampés à l’aide d’une pince chirurgicale. Après une vasectomie, les spermatozoїdes ne peuvent plus transiter par le canal déférent (voir Figure 1, page 3).6–8 Vasectomie sans bistouri Si la vasectomie est utilisée depuis la fin du 19e siècle pour stériliser les hommes, c’est après la première guerre mondiale pourtant que Outlook Volume 21 Numéro 3 2 cette méthode contraceptive a commencé véritablement à se répandre.9 En 1974, le Dr Li Shunqiang de la Province de Sichuan a mis au point la vasectomie sans bistouri (VSB) dans le but de renforcer l’utilisation de cette méthode contraceptive en Chine. En 1986, l’Association for Voluntary Surgical Contraception (AVSC, appelée à présent EngenderHealth) a joué un rôle essentiel en introduisant la VSB dans le reste du monde. Depuis lors, les activités d’amélioration et de promotion de la vasectomie s’attachent essentiellement à dispenser une formation à un plus grand nombre de chirurgiens en matière de technique sans bistouri, à rendre la méthode plus acceptable, à perfectionner les méthodes de vasectomie réversible et à collecter de meilleurs données sur l’efficacité des différentes méthodes d’obturation.10–13 L’intervention a été pratiquée sur plus de neuf millions d’hommes depuis que le Docteur Li a introduit la VSB. A l’aide de cette technique, le chirurgien repère les canaux déférents et les manipule sous la peau du scrotum pour les amener au raphé du scrotum. Sous anesthésie locale, le chirurgien saisit ensuite le canal avec une pince mosquito. L’étape suivant consiste à faire une simple ponction dans la peau scrotale à la place de l’incision nécessaire pour la vasectomie classique (voir Figure 2, page 4). Le canal est ensuite tiré par cette ouverture et obturé à l’aide des mêmes techniques que pour la vasectomie classique, à savoir ligature ou cautérisation. La même ouverture sert à l’obturation du second canal. Point besoin de sutures tellement l’ouverture est petite. Pas de risques non plus de saignement.14 VSB ou vasectomie classique Nul doute, la vasectomie sans bistouri a l’avantage d’être une petite ponction pratiquement sans sang, n’exigeant généralement pas de sutures comparé à l’incision plus invasive utilisée pour la vasectomie plus classique. La VSB comporte moins d’effets secondaires, occasionne moins de douleurs et permet de reprendre plus rapidement l’activité sexuelle. Lors d’un examen systématique de 31 études comparatives, les auteurs ont conclu que la VSB semblait être l’approche la plus sûre comportant un risque moindre de complications chirurgicales.15 Une étude aléatoire avec cas-témoins, effectuée de 1988 à 1999, dans huit endroits au Brésil, au Guatemala, en Indonésie, au Sri Lanka et en ailande met également en avant la VSB par rapport à la vasectomie classique. Tout au long de l’étude, 1 429 hommes ont été répartis dans deux groupes de l’une ou l’autre de ces interventions. Si les résultats ont montré que les techniques étaient l’une aussi efficace que l’autre, le temps d’opération par contre pour le groupe VSB était plus court, les complications et la douleur également moins fréquentes dans ce groupe et les hommes ont repris plus rapidement l’activité sexuelle que dans le groupe de comparaison.16 Dans le cadre d’une autre étude, réalisée de 1993 à 1995, une enquête a été faite auprès de 256 hommes qui avaient eu soit une vasectomie sans bistouri soit une vasectomie classique dans l’un des deux hôpitaux au Danemark. L’étude a constaté que les hommes qui avaient eu une VSB avaient eu moins de douleurs après la première semaine, avaient utilisé moins d’analgésiques, avaient eu moins d’infections et avaient consulté moins souvent leur médecin. Il n’existait pourtant aucune différence significative entre les deux groupes du point de vue douleur et gêne ou désagrément pendant l’intervention chirurgicale et lors de la première semaine après la vasectomie et aucune différence sensible du point de vue complications physiques, douleurs pendant l’activité, absence du travail, échec de la vasectomie (mesuré par l’analyse de spermatozoides) ou satisfaction avec la zone vasectomisée.7 Il convient de noter que la VSB est une technique dont l’apprentissage s’avère plus difficile (selon le Dr Li, il faut entre 15 et 20 interventions supervisées). Il n’en reste pas moins qu’un grand nombre de prestataires qui ne sont pas des chirurgiens ont été formés pour apprendre la technique. La VSB Participation des hommes à la santé de la reproduction Pour augmenter l’acceptabilité de la vasectomie, surtout dans les pays en développement, une façon efficace est de faire appel aux hommes et de leur demander de prendre part aux décisions en la matière. Ainsi ils sont davantage responsabilisés pour des questions de santé qui au fond touchent tant les hommes que les femmes. Par ailleurs, il est important que les services de reproduction soient davantage ouverts aux hommes. Dans nos sociétés, il est assez rare que les hommes consultent les services de santé, que ce soit d’ailleurs pour eux-mêmes ou pour leur famille. Ce déséquilibre penche encore davantage d’un côté car les services de santé ont tendance à se concentrer sur les femmes et les enfants et les services de planification familiale sont orientés vers les besoins des femmes. A La Paz en Bolivie, deux organisations non gouvernementales – CISTAC (Centro de Investigación Social, Technología Apropriada, y Capacitación) et EngenderHealth – ont allié leurs forces et ont décidé de voir comment on pouvait améliorer la participation des hommes. Ils ont organisé un atelier à l’intention des responsables des soins de santé sur les liens entre les questions liées au genre et la participation des hommes à la santé de la reproduction. La formation était axée sur la santé reproductive des hommes, la santé mentale, la consommation excessive d’alcool, la violence conjugale, détermininants du comportement masculin et la fréquentation des services de santé de la reproduction y compris la planification familiale. Les participants ont mis au point des plans d’action pour collaborer avec les décideurs et les administrateurs afin d’intégrer l’optique équité entre les genres dans les soins de santé et d’ouvrir davantage les portes des services de santé de la reproduction aux hommes. Cette formation a ouvert les yeux à bien des hommes qui se voient à présent dans une autre lumière – utilisateurs de la planification familiale, partenaires de la santé de la reproduction et décideurs des questions de santé familiale.17 Outlook Volume 21 Numéro 3 Figure 1. Avant et après la vasectomie. Après la vasectomie After vasectomy Avant vasectomie Beforela vasectomy Le sperme contient Semen des spercontains matozodes Le sperme ne Semenplus contient contains de spermatozo no des sperm Vessie Bladder sperm Vésicule Seminal séminale vesicle Prostate Prostate gland Urètre Urethra Les canaux Tube is occluded sont obturés Canal déférent (tube) Vas deferens Cellules de Sperm cells spermatozodes Cellules de Sperm cells spermatozodes Testicules Testicles Sperm pass freely through Les spermatozo des passent the reproductive librement dans tract. le tractus genital. The are sont closed and sperm are prevented des ne Les tubes canaux obturés et les spermatozo from reaching joining peuvent plusand s’unir aux female ovules.egg cells. Source: AVSC International.18 Reimprimé avec autorisation. s’apprend essentiellement par la pratique et ce n’est pas donc forcément la bonne méthode pour des chirurgiens qui ne réalisent que peu de vasectomies. Occlusion des canaux déférents • Sectionner un segment du canal pour disposer d’un espace entre les bouts sectionnés. • Ligaturer chaque bout sectionné avec des sutures ou des agrafes (en s’assurant qu’il existe une petite distance entre les bouts pour éviter qu’ils ne se reconnectent). • Utiliser l’interposition fasciale : les bouts sont noués et la fine couche de tissus qui entoure le canal (gaine fasciale) est suturée sur un bout du canal coupé pour que les deux bouts soient sur des niveaux différents. • Replier les bouts en forme de U et les nouer dans cette position. Cette technique n’est pas autant pratiquée que les autres car la plupart des chirurgiens considèrent qu’elle est plus traumatique et qu’elle prend plus de temps que les autres techniques.6,8 • Cautériser : dans ce cas, le chirurgien brûle ou coagule les surfaces internes des bouts sectionnés du canal avec un fil brûlant (cautérisation thermique) ou en insérant un électro-cautère dans l’ouverture du canal (cautérisation électrochirurgicale).19 Quelle est donc la technique d’occlusion la plus efficace ? Ces dernières années, un débat animé entoure la question. Le seul essai aléatoire, avec témoins, de grande envergure publié à ce jour nous montre que l’adjonction de l’interposition fasciale améliore effectivement les chances de réussite de la vasectomie avec utilisation de la ligature et de l’excision. L’essai auquel ont participé 841 hommes s’est déroulé de décembre 1999 à juin 2002 dans huit consultations externes de sept pays de l’Asie, de l’Amérique latine et de l’Amérique du Nord. Les résultats se fondant sur les analyses de sperme ont montré que l’échec de la vasectomie diminuait, passant de 12,7 % avec d’autres techniques de ligature et d’excision à 5,9% avec l’utilisation de l’interposition fasciale.20 Une autre étude réalisée récemment au Brésil, au Canada, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis constate que la cautérisation est une technique d’obturation extrêmement efficace pour la vasectomie. En effet, les analyses de sperme de 378 participants indiquent un taux d’échec inférieur à un pour cent après 12 semaines de suivi.21 Les deux études ont utilisé le même protocole sous la direction de la même équipe de recherche. Dans le cadre des deux études, la plupart des vasectomies ont été réalisées en utilisant la VSB. Une analyse comparative des données provenant des deux études semble montrer que la cautérisation est la technique la plus efficace pour l’obturation des canaux.22 Enfin, d’après un examen systématique de 2004, la cautérisation conjuguée à l’interposition fasciale vient encore améliorer l’efficacité de cette technique.15 Vérifier l’efficacité de la vasectomie Certes, la vasectomie est une méthode contraceptive extrêmement efficace mais elle n’est pourtant pas parfaite. Si son taux de réussite signalé peut aller jusqu’à 99,8%, il n’en varie pas moins et risque de baisser en fonction notamment de la technique d’occlusion utilisée.23 Aux Etats-Unis, environ 50% des grossesses non souhaitées après une vasectomie sont dues à des rapports sexuels non protégés immédiatement après l’opération et dans les pays en développement, la plupart sont imputables à une reperméabilisation précoce (réversibilité de la vasectomie après que l’analyse du sperme a établi la stérilité).24,25 Un homme ne devient pas stérile immédiatement après avoir subi une vasectomie. En effet, l’homme et sa partenaire doivent continuer à utiliser une méthode contraceptive s’ils veulent éviter une grossesse jusqu’à ce que tous les spermatozoїdes dans les canaux déférents meurent ou sont éjaculés. Est-ce que le nombre d’éjaculations suivant une vasectomie (15 à 20 selon certaines sources) est plus important que le passage du temps ? La question reste controversée. Une étude se penchant sur la question a constaté que le fait d’attendre 12 semaines après une vasectomie est probablement une méthode plus fiable que de compter le nombre 3 Outlook Volume 21 Numéro 3 4 d’éjaculations surtout si la ligature et l’excision sont la méthode d’occlusion utilisée. Ce résultat a été corroboré par l’étude récente de l’interposition fasciale : il revêt d’ailleurs une importance toute spéciale dans les pays aux ressources modiques où l’analyse du sperme n’est pas toujours possible.22,26 De plus, l’Organisation mondiale de la Santé recommande actuellement d’attendre trois mois avant de pouvoir compter sur la vasectomie comme méthode contraceptive.27 Aux fins de confirmation de l’azoospermie (absence de spermatozoїdes motiles dans le sperme) ou d’oligospermie prononcée (moins de 100 000 spermatozoїdes non motiles/mL, mesure à l’aune de laquelle bon nombre de chirurgiens décident de la réussite de la vasectomie), un homme qui a eu une vasectomie présente un ou deux échantillons de sperme pour l’analyse de laboratoire. Les spermatozoїdes continuent à être produits suivant une vasectomie réussie mais ils se dégénèrent et sont absorbés dans le corps.21,28 Une vasectomie ne confère aucune protection contre des infections sexuellement transmissibles y compris le VIH/SIDA (voir encadré page 5). Opter pour la vasectomie Quelles sont les raisons qui poussent un couple à choisir entre la vasectomie et la stérilisation féminine ? En dernière analyse, chacun doit décider pour lui-même. Par contre, les faits sont là pour montre que la stérilisation masculine est un meilleur choix pour beaucoup de couples. En effet, la stérilisation féminine est une intervention plus invasive et elle revient bien plus chère que la stérilisation masculine. Les complications tant mineures que majeures surviennent bien plus souvent après la stérilisation féminine que suite à une vasectomie. Si d’une part l’intervention chirurgicale n’est que mineure, la vasectomie pourtant n’en reste pas moins une grave décision pour l’homme et sa partenaire. Il existe des raisons bien valables d’opter pour une vasectomie : • Se mettre d’accord avec sa partenaire qu’on ne veut pas ou qu’on ne veut plus d’enfants. • Souhaiter une méthode contraceptive permanente qui n’a pas besoin d’être renouvelée. • Ne pas vouloir utiliser d’autres méthodes à cause de problème médical ou de crainte des effets secondaires. • Risque qu’une grossesse comporte des conséquences négatives pour la partenaire. • Souhait de vouloir profiter des relations sexuelles sans crainte de grossesse. • Epagner à la partenaire l’intervention chirurgicale et les dépenses.8,29 Figure 2. Technique de vasectomie sans bistouri. La main gauche Left hand Une méthode contraceptive permanente Les hommes et leurs partenaires doivent prendre la vasectomie comme une méthodes contraceptive La mainthe gauche est utilisée pour lesthe tissus, faisantmaking une Note left hand is used toécarter spread tissues, permanente. S’il existe des ouverture dans la peau deux fois le diamètre du canal. a skin opening twice the diameter of the vas. techniques de réversibilité de la vasectomie (voir page 6), Source: EngenderHealth 2003. Reimprimé avec autorisation. elles sont par ailleurs compliquées, chères et ne réussissent pas toujours. Un homme ne devrait pas décider d’avoir une vasectomie vasectomie aux Etats-Unis s’élève à 644$. (Le s’il souhaite encore avoir un enfant à l’avenir coût moyen de la ligature des trompes pour la ou s’il sent que d’autres le poussent à avoir stérilisation féminine est de 4,627$). Toujours une vasectomie. La vasectomie n’est pas une d’après le même article, les avantages finansolution à des problèmes conjugaux, sexuels ciers de la vasectomie se chiffrent à 17 300$ ou financiers.8 sur une période de cinq ans du point argent économisé sur les coûts de grossesse et les Counseling complications imputables à la grossesse.30 Le counseling des prestataires de la planifiUne étude de 1995 avait estimé que le coût cation familiale et d’autres agents de santé de la vasectomie s’élevait dans une fourchette peut aider les hommes et leurs partenaires allant de 353$ à 755$, prévoyant par ailleurs à décider si la vasectomie est effectivement que l’intervention permettrait d’économiser la solution qui leur convient. Seulement 13 373$ sur les coûts de soins de santé sur ce counseling n’est pas toujours disponible une période de cinq ans.31 ou suffisamment approfondi. Une étude En 1994, le Fonds des Nations Unies pour faire au Kenya indique que les prestataires la population a estimé que le coût total des sont très mal à l’aise lorsque les hommes produits nécessaires pour une vasectomie leur demandent des conseils à propos de la dans les pays en développement était de vasectomie. Par ailleurs, quand le counseling l’ordre de 10,35$ par intervention. Engenest possible, il est important que les hommes derHealth estime que le coût de la même et leurs partenaires comprennent pleinement intervention s’élève à 11,63$ en 2000. Ces estil’intervention, la procédure pour déterminer mations ne tiennent pas compte de nombreux l’azoospermie et le risque d’échec de la vasecautres coûts (fournitures supplémentaires, tomie.3,24 locaux, équipement et autres dépenses d’infrastructure).23,32 19 Coût de la vasectomie Les coûts liés à la vasectomie varient grandement. Selon un article récent étudiant le coût et les effets sur la santé de plusieurs méthodes contraceptives, le coût moyen de la Vasectomie dans les pays en développement La vasectomie n’est pas encore très pratiquée dans la plupart des pays en développement. Outlook Volume 21 Numéro 3 D’ailleurs, même dans les pays développés, ce n’est qu’aux Pays-Bas, en Nouvelle Zélande et au Royaume-Uni que la vasectomie est réalisée plus souvent que la stérilisation féminine. Généralement les statistiques sont chose rare dans les pays en développement mais il est pourtant évident que la vasectomie n’est pas une technique courante (par ailleurs, elle joue un grand rôle dans certains programmes de planification familiale, par exemple ceux de la Chine, de l’Inde, de la aїlande et du Mexique).23,33 La raison se trouve au niveau des conceptions erronées : bien des hommes pensant que l’intervention les rendra faibles ou impuissants. Il faut se donner des moyens novateurs et efficaces pour promouvoir la vasectomie et lutter ainsi contre ce problème (voir encadrés, pages 6-7). En 1997, un article faisait état des résultats d’une étude qualitative réalisé dans cinq pays en développement (Bangladesh, Kenya, Mexique, Rwanda et Sri Lanka) ainsi qu’aux Etats-Unis. Les chercheurs ont organisé 218 interviews approfondies avec des couples qui avaient opté pour la vasectomie. Une tendance générale s’est dégagée puisque tant les hommes que les femmes ont avancé la santé de la femme comme raison principale pour avoir choisi la vasectomie. Bien des couples préfèrent une vasectomie à la place de la ligature des trompes en raison du rétablissement plus prompts et des risques médicaux moindres. Une autre raison importante du choix de la vasectomie est d’ordre économique : un certain nombre de couples, surtout ceux au Bangladesh, au Rwanda et au Sri Lanka ont indiqué qu’ils avaient du mal à subvenir à leurs besoins et à ceux des enfants qu’ils avaient déjà. Dans le même ordre d’idée, un grand nombre des répondants pauvres au Bangladesh, au Rwanda et au Sri Lanka trouvaient que la vasectomie était une méthode contraceptive à long terme, plus abordable du point de vue financier, que les autres méthodes disponibles.4 Une étude faite au Népal constate que les taux d’échec de la vasectomie dans des contextes à ressources modiques risquent d’être plus élevés que dans d’autres endroits. Les chercheurs partent de l’hypothèse que c’est dû à la seule utilisation de la section et obturation (au lieu d’inclure également une interposition fasciale ou d’utiliser la cautérisation des bouts des canaux) ainsi qu’au manque de disponibilité de l’analyse du sperme en vue de vérifier la réussite des interventions de vasectomie.24 Effets secondaires et complications possibles La vasectomie est généralement une intervention simple et efficace avec une faible incidence de problèmes bien que des complications post-opératoires puissent se présenter. Les hommes qui ont subi une vasectomie se plaignent surtout de douleurs suivant l’intervention mais ce désagrément postchirurgical ne dure généralement qu’une à deux semaines. Certains hommes se plaignent de douleurs plus prolongées dans la région scrotale qui se présentent immédiatement après la vasectomie ou plusieurs mois après mais généralement, ils signalent une douleur faible à modérée et qui ne leur donnent pas cause de regret. Les causes de la douleur chronique après une vasectomie ne sont pas claires mais seraient dues à une congestion dans l’épididyme, un granulome enflammé du sperme et/ou englobement de nerf au site de vasectomie.34,35 On n’en connaît vraiment la fréquence. D’après une étude prospective récente, 3% des hommes ont signalé au moins un épisode récent de douleurs scrotales légères ou modérées lors de la visite de suivi de 12 mois.22 Il existe des moyens pour soulager la douleur : suspensoir du scrotum, médicaments anti-inflammatoires sans stéroїdes et anesthésie du cordon spermatique (analgésique). L’hématome (bleu) est un autre effet secondaire qui se présente souvent (jusqu’à 18% des cas). Les complications graves sont rares. S’agissant notamment de l’épididymitie (inflammation d’un canal à l’arrière des testicules), abscès, infection, hydrocèle (collection de liquides séreux autour des testicules) et reperméabilisation spontanée tardive. Le granulome du sperme – petits nodules enflammés qui se forment en cas de fuite de sperme du canal déférent ou de l’épididyme – est un effet secondaire courant de la vasectomie, n’étant douloureux que pour 2-3 % des hommes.23 On se demande s’il existe un lien entre la vasectomie et les maladies cardiaques, le cancer des testicules ou le cancer de la prostate mais le lien n’a pas pu être confirmé. En effet, on n’a constaté aucune association entre la vasectomie et soit les maladies cardiaques soit le cancer des testicules. Par exemple, une étude de cohorte auprès de plus de 73 000 hommes ne constate aucun risque accru de cancer des testicules suivant une vasectomie. Au début des années 90, plusieurs études ont invoqué un lien entre la vasectomie et le cancer de la prostate mais des études et examens ultérieurs ont remis en question les méthodes de ces études précédentes, n’établissant aucun lien causatif.15,36,37 Regret La possibilité de regretter par la suite l’opération est un important aspect dont doivent tenir compte les hommes et les femmes qui envisagent une intervention de stérilisation. Ce regret est souvent noté chez des hommes qui ont une vasectomie alors qu’ils vivent une relation instable, chez ceux Prévention du VIH et des autres IST après la vasectomie La prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) suivant la stérilisation masculine, y compris le VIH, est un volet important de la promotion et du counseling pour la vasectomie. Le concept de double protection (utilisation d’une ou plusieurs méthodes qui confèrent une protection contre la grossesse et les IST) revêt une importance toute particulière pour les couples qui envisagent une vasectomie. Si l’un ou les deux membres du couple ne connaissent pas leur statut VIH ou ne sont pas sûr de l’activité sexuelle du partenaire ou de la partenaire, les condoms masculins ou féminins aident à protéger contre les IST quand l’homme a eu une vasectomie.4 D’après une étude réalisée en aїlande, la vasectomie ne diminue en rien le caractère infectieux des hommes séropositifs à VIH puisqu’un sperme sans spermatozoїdes peut quand même contenir des niveaux élevés de virus. Les hommes vasectomisés courent également un risque plus élevé de contracter l’infection par le VIH à moins que les deux parties soient séronégatives et monogames.39 5 Outlook Volume 21 Numéro 3 de moins de 31 ans, chez des hommes sans enfants ou avec des enfants en bas âge et chez ceux qui ont décidé d’avoir une vasectomie pendant une crise financière ou à cause d’une grossesse.23 Tant les hommes que les femmes devront songer sérieusement au caractère permanent de la stérilisation avant d’opter pour cette intervention. Outre les facteurs susmentionnés, des événements imprévisibles comme le divorce ou le décès d’une épouse ou encore la perte d’un enfant font parfois que l’homme regrette d’avoir eu une vasectomie.38 La section suivante se penche sur ce que les hommes peuvent faire si le regret ou un changement de circonstances les poussent à envisager d’inverser la vasectomie. Reversibilité Certes, la vasectomie devrait être vue comme une intervention permanente et pourtant la littérature récente sur la stérilisation masculine fait une part importante à la réversion de la vasectomie. Aux Etats-Unis, environ 6% des hommes vasectomisés demandent une reperméabilisation car ils souhaitent un autre enfant. Divorce et remariage sont les deux raisons avancées le plus souvent. Il en existe d’autres dont le décès d’un enfant, un changement de croyances religieuses ou tout simplement un changement d’avis. Une douleur chronique explique également le souhait de réversion mais c’est chose rare. Deux techniques sont utilisées pour la reperméabilisation. Le chirurgien applique d’abord une anesthésie locale, procède à une incision unilatérale ou deux incisions bilatérales et ensuite enlève les bouts cicatriciels des canaux déférents. Ensuite sont examinés les bouts sectionnés les plus proches des testicules pour déterminer le contenu du sperme et la qualité du liquide séminal. Si des spermatozoїdes sont trouvés dans le liquide séminal, le chirurgien réalise une vaso-vasotomie et procède à la reconnection des extrémités obturées. Si on ne trouve pas de spermatozoїdes ou si le liquide est opaque, signe de rupture ou de blocage des canaux épididymaires, le chirurgien opte généralement pour la vaso-épididymostomie. Cette intervention permet de connecter le canal déférent à l’épididyme à un endroit permettant aux spermatozoїdes de circuler directement de l’épididyme dans le canal déférent.40 Un programme réussi de vasectomie au Brazil 6 Un projet qui a démarré en 1994 à Santa Barbara d’Oeste au Brésil dégage un enseignement intéressant si l’on veut augmenter l’acceptation de la vasectomie dans le cadre des services publics de soins de santé. Et en premier lieu vient le rôle que peuvent jouer les anciens patients. Le Center for Research on Maternal and Child Health a mis sur pied un projet de vasectomie pour améliorer la qualité des soins, le choix en matière de reproduction et l’accès des clients aux services de santé. Une enquête initiale a indiqué que les hommes et les femmes souhaitaient avoir un meilleur accès aux services de planification familiale et de santé de la reproduction. Les hommes aimeraient qu’on réponde davantage à leurs besoins sur le plan de la santé de la reproduction et souhaitent par ailleurs participer à la prise de décisions en la matière. Le projet a commencé par inviter les femmes à venir avec leur partenaire aux consultations de santé de la reproduction, encourageant ainsi les hommes à participer aux séances éducatives sur la contraception et les IST. Des condoms ont également été distribués aux hommes dans les centres de santé municipaux. Ensuite, le projet a organisé des services de vasectomie, commençant par des réunions avec le secrétaire municipal de la santé pour obtenir un soutien politique. Utilisant d’un centre de santé existant, ils ont créé un centre modèle de santé de la reproduction, ont formé le personnel et leur ont remis cinq trousses chirurgicales pour la vasectomie. La formation se concentrait sur les caractéristiques d’un service de planification familiale de haute qualité ; les compétences de counseling et de communication ; une mise à jour sur la contraception et la réalisation de la vasectomie. L’équipe a également reçu une formation en matière de sexualité, genre et IST y compris le VIH/SIDA. Les hommes qui se rendent au centre de référence et demandent une vasectomie doivent répondre à plusieurs conditions. Ils doivent avoir au moins 30 ans, une existence commune avec leur partenaire actuelle pendant cinq ans au moins et deux ou plusieurs enfants vivants de plus d’un an. Une fois faite leur demande, ils doivent attendre au moins 60 jours pour l’intervention, durée pendant laquelle le centre leur remet une méthode contraceptive. Chaque homme doit assister à au moins une de deux séances éducatives et passer une interview de dépistage psychologique (de pair avec leur partenaire) pour vérifier qu’ils sont de bons candidats pour la vasectomie. En dernier lieu, les couples doivent signer un formulaire de consentement informé, indiquant qu’ils réalisent que l’intervention est permanente et qu’ils savent qu’il existe d’autres options. Après la chirurgie, le centre demande que les hommes reviennent dans 2-3 mois (ou après 25-30 éjaculations) pour vérifier l’azoospermie. De juin 1996 à mars 1999, 888 hommes ont demandé une vasectomie auprès d’un centre de référence : 535 hommes ont répondu à tous les critères de recevabilité, ont eu une vasectomie et ont terminé le suivi. Seuls 11 hommes n’ont pas atteint l’azoospermie et ils ont subi l’intervention une seconde fois. Quatre grossesses sont survenues après ces vasectomies. Une étude du projet est arrivée à des conclusions importantes : premièrement, il est possible d’introduire les services de santé de la reproduction auprès des hommes dans une petite ville du Brésil. Deuxièmement, la réussite du projet devait beaucoup à l’importance accordée à la qualité des soins et au choix en matière de reproduction. Troisièmement, la vasectomie et d’autres services de santé de la reproduction pour les hommes peuvent être intégrés au programme de santé pour les femmes. Quatrièmement, le soutien communautaire et politique a donné une assise durable au projet. Enfin, les hommes qui avaient eu une vasectomie ont fait une promotion positive de la stérilisation masculine et ont augmenté ainsi la participation des hommes à la santé de la reproduction.33 Outlook Volume 21 Numéro 3 Le temps qui s’est écoulé depuis que la réalisation de la vasectomie est un des principaux facteurs expliquant la réussite de la réversion. Une étude sur l’intervalle entre la vasectomie et la grossesse a constaté que pour 76% des hommes qui avaient eu une vasectomie depuis moins de 3 ans, une grossesse a été possible après la reperméabilisation. Ceux qui avaient eu une vasectomie depuis 3 à 8 ans avaient un taux de réussite de 53%, ceux qui avaient eu une vasectomie depuis 9 à 14 ans un taux de grossesse de 44% et chez ceux qui avaient eu une vasectomie depuis plus de 14 ans, la grossesse n’avait été possible que dans 30% des cas. L’âge joue un rôle prédictif de grossesse suivant la réversion de la vasectomie puisqu’on note des taux plus élevés chez les partenaires féminines plus jeunes.42 Autres stratégies de stérilisation masculine Exception faite de l’utilisation du condom masculin, la vasectomie avec ou sans bistouri reste la seule technique efficace disponible actuellement pour la contraception masculine. Toutefois, d’autres techniques de stérilisation sont en cours d’étude ou en train d’être mises au point. Les bouchons de silicone sont à l’étude longtemps et leur mise au point suscite un nouvel intérêt récemment. Ces bouchons (Intra vas device ou IVD) avec des bouts en nylon pour les fixer au canal sont insérés en pratiquant une chirurgie sans bistouri. Une chirurgie mineure est nécessaire pour les retirer. Styrene maleic anhydride (SMA) est un composé qui entraîne la stérilité une fois injecté dans le canal déférent, tel qu’on le constate dans les tests d’essai sur les animaux. SMA bloque le transport passif des spermatozoїdes, baisse le Ph à un niveau qui détruit les spermatozoїdes et déchire la membrane acrosomale, causant ainsi la stérilité. Cette méthode appelée RISUG (reversible inhibition of sperm under guidance ou inhibition réversible des spermatozoїdes sous supervision) a été mise au point par Sujoy Guha et ses collègues en Inde où la méthode est à l’étude actuellement.43 Toutes les techniques novatrices décrites ci-dessus nécessitent des études et essais supplémentaires et aucune n’est sur le point de recevoir une approbation réglementaire.5,23,44 Promotion de la vasectomie Les programmes de l’Amérique latine présentent des mécanismes efficaces pour promouvoir la vasectomie dans certains contextes. Une étude de six projets d’expansion de la vasectomie au Brésil, en Colombie et au Mexique constate que la promotion de la vasectomie est bien plus efficace lorsque les partenaires féminines y participent. Cet arrangement permet en effet aux hommes et aux femmes de discuter ensemble des différentes options contraceptives. Les hommes qui ont eu une vasectomie jouent également un rôle important dans les efforts promotionnels. Ils peuvent participer aux programmes d’éducation des pairs pour atteindre d’autres hommes et discuter ainsi des répercussions et avantages de la vasectomie. Les mass média – journaux, radio et television – sont également de bons moyens pour promouvoir la vasectomie, surtout dans les régions où un grand nombre de personnes ont accès à l’intervention. Le plus grand prestataire de la planification familiale en Colombie, Profamilia, a plus que doublé le nombre de vasectomies dans deux de ses cinq clinques suite à une campagne de cinq mois à la radio et dans les journaux. Au Kenya, un programme de mass média a permis d’augmenter le nombre de vasectomies de l’ordre de 125 % après 6 mois. Dans certaines cultures, les centres pour hommes ou du moins des salles d’attente séparées pour hommes permettent également d’augmenter l’acceptabilité de la vasectomie. L’Instituto Mexicano del Seguro Social, plus grand prestataire de la planification familiale au Mexique, a plus que triplé les vasectomies réalisées (de 6 100 en 1988 à 20 000 en 1994) grâce à une approche qui rendait disponible la VSB au niveau des soins de santé primaires et en apportant une supervision et un soutien technique aux sites de prestation.3,47 Conclusion Les prestataires de soins de santé et les chercheurs ont accompli des progrès notables pour minimiser le caractère invasif de la vasectomie en tant qu’intervention chirurgicale et pour améliorer les résultats de la reperméabilisation. Qui plus est, la vasectomie est une intervention moins invasive et moins chère, s’accompagnant d’une récupération plus rapide, que la ligature des trompes chez la femme. Et pourtant, le nombre de stérilisations féminines continue à dépasser le nombre de vasectomies dans tous les pays, exception faite pourtant de quelques uns. Malgré cette disparité, la vasectomie prend un caractère plus courant grâce à la technique sans bistouri. En 1989, l’Instituto Mexicano del Seguro Social, premier prestataire de soins de santé et de services de planification familiale au Mexique, a mis sur pied un programme pour augmenter le nombre de vasectomies réalisées dans le pays. L’adoption de la technique sans bistouri, une formation sur place pour tout le personnel concerné, la réalisation de la vasectomie dans les centres de soins de santé primaires ainsi qu’une supervision et un soutien technique constants pour le personnel dans toutes les structures sanitaires étaient les grandes axes de la stratégie utilisée pour l’expansion de la vasectomie. Deux années après le lancement du programme, le nombre de vasectomies au Mexique a plus que doublé et il ne cesse d’augmenter depuis.45 Dans le cadre d’une activité analogue, à la fin des années 90, les autorités indiennes ont déployé un effort de grande envergure pour former des chirurgiens en matière de technique sans bistouri afin d’améliorer la disponibilité et l’acceptabilité de la vasectomie.46 Il convient de noter que les hommes qui optent pour la vasectomie lors d’une étude dans six pays ont avancé le souci de santé de leur partenaire comme principale raison pour avoir choisi l’intervention.4 Les programmes de planification familiale qui offrent aux hommes conseils, communication et éducation les aideront à assumer une plus grande responsabilité sur le plan de la santé de la reproduction : ils se soucieront davantage de la santé de leur partenaire, songeront à la vasectomie comme une bonne option contraceptive et prendront part à toutes les décisions en matière de contraception et de santé de la reproduction en général. 7 References 1. 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Outlook est publié par PATH dont la mission consiste à améliorer la santé des gens dans le monde grâce aux progrès technologiques, au renforcement des systèmes et en encourageant les comportements sains. Des numéros choisis sont disponibles en chinois, en français, en indonésien, en portugais, en russe et en espagnol. Outlook traite de sujets d’actualité en santé de la reproduction revêtant un intérêt tout particulièrement pour les lecteurs des pays en développement. La publication bénéficie d’un don du Fonds des Nations Unies pour la population. Tout contenu ou toute opinion exprimée dans Outlook ne reflète pas forcément celles des organismes de financement d’Outlook, des membres individuels du Conseil consultatif ou de PATH. Le présent numéro a pu être réalisé grâce au soutien apporté par le Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA). Abonnement Outlook est envoyé gratuitement aux lecteurs dans les pays en développement. 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