medecins specialistes en reeducation et readaptation - FHP-SSR

MEDECINS SPECIALISTES
EN REEDUCATION ET
REFERENTIELS HAS
READAPTATION
ACCORD PREALABLE
FONCTIONNELLE
N°5
13/07/10
SRPS
Docteur «NOM» «PRENOM»
«ADRESSE»
«COMPLEMENT_ADRESSE»
«CP» «COMMUNE»
Service Relations avec les
Professionnels de Santé
CPAM du Rhône
276 cours Emile Zola
69619 VILLEURBANNE CEDEX
Tel : 0.811.709.069 (tarif local)
Fax : 04.26.10.78.81
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www.ameli.fr
Rubrique Votre caisse/Vous
informer
La Haute Autorité de Santé a validé pour les actes de massokinésithérapie en série, des référentiels (article 42 de la LFSS 2009)
qui déterminent pour cinq situations de rééducation un nombre de
séances au delà duquel la demande d’accord préalable est
nécessaire.
Des campagnes d’information sont en cours auprès des médecins
prescripteurs.
La décision UNCAM modifiant dans ce cadre le titre XIV de la NGAP,
est parue au journal officiel du 28 mai 2010.
Cette décision est applicable depuis le 29 mai 2010.
Service Médical
Cinq situations de rééducation après intervention orthopédique ou
après traumatisme sont concernées (voir tableau détaillé ci-après)
BP 81 601
69606 VILLEURBANNE Cedex
Les référentiels sont consultables sur le site internet de la Haute
Autorité de Santé :
[email protected]
Tel : 04.26.10.71.95
Fax : 04.26.10.72.29
www.has-sante.fr, rubriques : professionnels de santé recommandations de bonnes pratiques - affiner par thèmeskinésithérapie.
TABLEAU D’ACCORDS PREALABLES
Type de rééducation
Nombre de séances AVANT
accord préalable
Demande d’accord préalable
nécessaire …
Entorse externe récente
cheville- pied
de 1 à 10 séances
A partir de la 11ème séance
Arthroplastie de hanche par
prothèse totale
de 1 à 15 séances
A partir de la 16ème séance
Arthroplastie du genou par
prothèse totale
de 1 à 25 séances
A partir de la 26ème séance
Reconstruction
du ligament croisé
antérieur du genou
de 1 à 40 séances
A partir de la 41ème séance
Libération du nerf médian
au canal
/
Dès la 1ère séance
Modalités pratiques :
La demande d’accord préalable doit être faite :
1- Pour les situations de rééducation soumises à référentiels :
- avant de commencer le traitement, pour les situations médicales qui ne nécessitent qu’à titre
exceptionnel d’engager une rééducation (actuellement uniquement le canal carpien).
- à titre exceptionnel, pour prolonger les séances au-delà du nombre défini, lorsque l’état de santé de
votre patient le nécessite et en concertation avec le médecin prescripteur. La demande sera alors
réalisée quelques séances avant d’atteindre le seuil.
La demande contient nécessairement :
- le formulaire de demande d’accord préalable,
- la prescription médicale,
- l’argumentaire contenant les éléments médicaux justifiant la poursuite des soins au-delà du nombre de
séances fixé par le référentiel. Il est établi par le professionnel de santé réalisant les actes, sur le
support de son choix fiche de synthèse du bilan de kinésithérapie ou autre support.
L’argumentaire doit permettre au service du contrôle médical d’apprécier le caractère exceptionnel de
la situation et la justification médicale de la demande, en faisant apparaître clairement :
- les déficiences et incapacités fonctionnelles traduisant la non atteinte des objectifs de rééducation,
- les raisons médicales expliquant la non atteinte de ces objectifs : comorbidité entravant la rééducation
(affection cardiaque, obésité, handicap autre…), affection intercurrente ayant interrompu la rééducation
avec perte des acquis, complication dans les suites de la chirurgie à l’origine la rééducation,
algodystrophie…
- le bénéfice à poursuivre la rééducation,
- l’utilité du nombre de séances demandées au-delà du seuil.
En cas d’accord, l’accord donné portera sur le nombre de séances demandées. Un nouvel accord sera
nécessaire pour continuer au–delà.
En cas de refus, celui ci est notifié au patient par sa caisse d’Assurance Maladie. Vous en serez
également informé.
Une non réponse sous 15 jours vaut accord pour la poursuite du traitement.
2- Pour les situations non soumises à référentiel:
La règle des accords préalables au-delà des 30 séances est maintenue, il n’est donc pas nécessaire de
faire une demande d’accord préalable pour une prescription ne dépassant pas 30 séances dès lors que
votre patient n’a pas bénéficié de plus de 30 séances au cours des 12 mois précédents.
Les actes réalisés dans les deux dispositifs ne se cumulent pas : les séances réalisées dans le cadre d’une
situation de rééducation soumise à un référentiel HAS ne sont pas comptées dans les 30 séances.
Un nouveau formulaire d’accord préalable permettant de dissocier ces deux dispositifs est en cours
d’élaboration et sera accessible par « votre espace pro » sur www.ameli.fr.
Dans l’attente de ce nouvel imprimé papier ou dématérialisé, vous voudrez bien porter la mention
« HAS » sur vos demandes d’accord préalable correspondant à des rééducations soumises à référentiels.