déclaration : changement de domicile élu

COMMISSARIAT GÉNÉRAL AUX RÉFUGIÉS ET AUX APATRIDES
DÉCLARATION : CHANGEMENT DE DOMICILE ÉLU
Référence CGRA : ………………………………… ………………
Référence OE : ……………………………………………
Talon à déposer à l’accueil ou à renvoyer par courrier recommandé au Commissariat général aux
réfugiés et aux apatrides (WTC II, boulevard du Roi Albert II, n° 26 A – 1000 Bruxelles) en cas de
changement de domicile élu.
Le/la soussigné(e) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM : ……………………………………………………………………
PRÉNOM : ……………………………………………………
NÉ(E) À : ………………………………………………………… LE : …………/…………/………………
NATIONALITÉ : ……………………………………………………
Déclare transférer son domicile élu à l’adresse suivante :
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Fait à ………………………………………,
Le : …………/…………/………………
Signature : ………………………………………………………………………
Référence OE : ……………………………………………
Référence CGRA : ……………………………………………………
Talon à déposer à l’accueil ou à renvoyer par courrier recommandé au SPF Intérieur – Office des
Etrangers (WTC II, chaussée d’Anvers, n° 59 B – 1000 Bruxelles) en cas de changement de domicile
élu.
Le/la soussigné(e) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM : ……………………………………………………………………
PRÉNOM : ……………………………………………………
NÉ(E) À : ………………………………………………………… LE : …………/…………/………………
NATIONALITÉ : ……………………………………………………
Déclare transférer son domicile élu à l’adresse suivante :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à ………………………………………,
Le : …………/…………/………………
Signature :………………………………………………………………………
WTC II, bd du Roi Albert II, 26 A, 1000 BRUXELLES
www.cgra.be
T 02 205 51 11
F 02 205 51 15
[email protected]