PDF, sc-ins5245(2014-03-002)

Service
Canada
Protégé une fois rempli - B
Questionnaire - Lien de parenté avec votre employeur
Nom
Numéro d’assurance sociale
Dans votre demande de prestations d’assurance-emploi, vous avez répondu « oui » à la question « Avez-vous un lien de parenté avec le
propriétaire ou le copropriétaire d’une entreprise pour laquelle vous travailliez ou avec un actionnaire ou un des actionnaires qui
participaient à la gestion de l’entreprise? ». Par conséquent, nous avons besoin de plus d’information afin de déterminer si nous pouvons
vous verser des prestations d’assurance-emploi. Veuillez remplir le questionnaire ci-dessous.
1. Avec quel employeur avez-vous un lien de parenté?
Remarque : Fournissez le nom de l’entreprise et non pas le nom de la personne.
2. L’entreprise appartient à :
mon père, ma mère, mon grand-parent ou mon arrière-grand-parent
(y compris les liens de parenté établis par adoption, par famille reconstituée et par alliance)
mon frère ou ma sœur (y compris les liens de parenté établis par famille reconstituée et par alliance)
mon fils, ma fille, mon petit-enfant ou mon arrière-petit-enfant
(y compris les liens de parenté établis par adoption, par famille reconstituée et par alliance)
mon conjoint ou ma conjointe (y compris conjoint(e) de fait)
ma tante, mon oncle, ma nièce, mon neveu, ma cousine ou mon cousin.
3. L’adresse de votre domicile est-elle la même que l’adresse d’affaires de votre employeur?
oui
non
4. Décrivez vos tâches, vos activités et vos responsabilités.
5. Où exécutiez-vous vos tâches?
à votre domicile
au lieu d’affaires de votre employeur
autre (veuillez expliquer)
6. Si vous exécutiez vos tâches à votre domicile, aviez-vous un bureau séparé ou une aire de travail déterminée?
oui
non
sans objet – je n’exécutais pas mes tâches à mon domicile.
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7. Exécutiez-vous vos tâches pendant les heures d’ouverture de votre employeur?
oui
non
8. Quel était votre horaire de travail normal?
Remarque : Indiquez les heures et les jours durant lesquels vous travailliez normalement (par exemple, de 9 h à 17 h, du lundi
au vendredi). Si votre horaire était variable, indiquez les détails de votre horaire de travail.
9. Quand a débuté votre plus récente période d’emploi avec cet employeur?
Remarque : Si vous avez été mis à pied dans le passé par cet employeur, indiquez la date de début de votre plus récente période
d’emploi avec cet employeur.
Si vous ne vous souvenez pas de la date exacte, donnez une estimation.
mois :
année :
10. Est-ce que quelqu’un effectuait vos tâches avant que vous ne soyez embauché?
oui
non
je ne sais pas
11. Après votre dernier jour de travail avec cet employeur, est-ce que quelqu’un vous a remplacé ou est-ce que le travail a été
réattribué à un autre membre du personnel?
oui, quelqu’un m’a remplacé ou oui, le travail a été réattribué à un autre membre du personnel.
non, personne m’a remplacé et le travail n’a pas été réattribué à un autre membre du personnel.
je ne sais pas
Si vous avez répondu « non » sélectionnez la raison expliquant pourquoi le travail n’a pas été réattribué ou personne ne vous a
remplacé :
travail saisonnier
fermeture de l’entreprise
autre (veuillez expliquer):
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12. Quel était votre taux de rémunération?
(inscrivez un montant) par :
$
heure
jour
semaine
mois
année
autre – précisez votre mode de rémunération :
13. Receviez-vous votre salaire selon un cycle de paye régulier (hebdomadaire, toutes les deux semaines, bimensuel ou
mensuel)?
oui
non
Si vous avez répondu « non », indiquez comment vous receviez votre salaire :
14. Comment étiez-vous payé?
Sélectionnez tous les réponses qui s’appliquent :
en comptant
par chèque
par dépôt direct
15. Effectuez-vous actuellement des tâches pour cet employeur sans salaire?
oui
non
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