adhesion 2012/2013

UNAF 78
Opération
Maillot
www.unaf78.com
Adidas Offert*
ADHESION
SAISON 2012 / 2013
NOM :
PRÉNOM :
Né(e) le : _____________________
Adresse complète (Résidence, bâtiment, escalier, N°d’appartement, Code Postal et Ville) :
__________________________________________________________________________
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N° Domicile : _____________________
Portable : ________________________
Adresse mail : ____________________________________________________________
ENFANTS NES APRES LE 1er juillet 2001
Prénom
Sexe
F/M
Né(e) le
Prénom
Né(e) le
Sexe
F/M
Nommé(e) Arbitre Officiel depuis le : _________________________________________
 Jeune Arbitre  Arbitre en activité
 Ancien Arbitre  Sympathisant
Adhérent( e) à l’UNAF 78 depuis le : ___________________________________________
Souhaitez-vous intégrer l’équipe de Football de l’UNAF 78 :
OUI NON 
Taille du Maillot _________________________________________
S
 M  L
 XL
 2XL
*En photo, le maillot d’échauffement pour les arbitres en activité et les jeunes arbitres
qui sera floqué avec le logo UNAF 78
COTISATION 2012 / 2013
Arbitre en activité
Jeune Arbitre, Ancien Arbitre, Sympathisant
60 €
50 €
Date : ______________________
Signature :
Merci de retourner ce formulaire accompagné du règlement au
District des Yvelines de Football – UNAF 78 - 26, avenue Charles de Gaulle - BP 100
78860 SAINT NOM LA BRETECHE.
Tout règlement par chèque doit être à l’ordre de l’UNAF 78