Demande de vérification de casier judiciaire

Demande de vérification de casier judiciaire
Nom du client ou de l’entreprise :
Numéro de télécopieur :
Raison de la demande :
NOM DU REQUÉRANT : _________________________ _________________________ _________________________
Nom de famille
Prénom
Second prénom
NOM DE JEUNE FILLE OU AUTRES NOMS UTILISÉS : _________________________________________
ADRESSE : __________________________________________________________________________________
Rue ou avenue
Numéro de téléphone
No d’appartement
______________________________________________________________________________________________________
Ville
Province
Code postal
ADRESSES PRÉCÉDENTES (POUR LES CINQ DERNIÈRES ANNÉES)
ADRESSE 2 : ________________________________________________________________________________
Rue ou avenue
Numéro de téléphone
No d’appartement
______________________________________________________________________________________________________
Ville
Province
Code postal
ADRESSE 3 : ________________________________________________________________________________
Rue ou avenue
Numéro de téléphone
No d’appartement
______________________________________________________________________________________________________
Ville
Province
Code postal
DATE DE NAISSANCE : ___-___-___ PAYS DE NAISSANCE:_________ SEXE : Homme/Femme
Année Mois Jour
(encerclez)
ID DU REQUÉRANT : (1)
ID DU REQUÉRANT : (2)
Numéro d’ID :
Numéro d’ID :
Identité vérifiée par :
(Nom du représentant de l’entreprise)
(Signature du représentant de l’entreprise)
Partie A – Demande de vérification de casier judiciaire
Par les présentes, le requérant demande de façon irrévocable à l’entreprise et la charge de faire vérifier son identité dans le Fichier judiciaire
nominatif (FJN) par la Direction des services d’enrôlement (L-1) de L-1 Identity Solutions et à l’aide de n’importe quel service de police local
(SPL) au Canada choisi par L-1 afin d’établir si le requérant a été reconnu coupable d’un crime ou non. Le rapport des résultats de cette
vérification devra être transmis à L-1 Identity Solutions et à __________________________________ (l’entreprise).
(nom de l’entreprise)
SIGNATURE DU REQUÉRANT :
Partie B – Quittance
Le requérant donne une quittance complète et finale à L-1 et à ses directeurs, agents, employés, actionnaires, assureurs,
représentants, ainsi qu’aux membres et employés des services de police ayant effectué la vérification, et les libère à jamais
relativement à toute réclamation, demande, perte, indemnité, dette, cause d’action, action, poursuite, requête, ordonnance, et à tous
frais et jugements de quelque nature que ce soit, quelle qu’en soit l’origine, en lien avec : a) la vérification du Fichier judiciaire
nominatif par L-1 ou le service de police, y compris la divulgation de données personnelles par L-1 à tout SPL; b) toute omission de
l’entreprise d’identifier correctement le requérant; c) toute erreur, inexactitude, faute, anomalie ou omission dans les données
personnelles ou dans toute autre donnée reçue par L-1 de la part du requérant ou de tout SPL.
SIGNATURE DU REQUÉRANT :
Partie C – À remplir par le service de police local
Résultats de la recherche :
Aucun dossier trouvé 
Signature du policier :
Aucun dossier trouvé

Empreintes digitales requises 
Date :
« La recherche dans le Répertoire national des casiers judiciaires de la GRC, basée uniquement sur le nom et la date de naissance
fournis, n’a pas permis de trouver de dossier correspondant au nom et à la date de naissance du requérant. La preuve de l’existence
ou non d’un casier judiciaire dans le Répertoire national des casiers judiciaires peut seulement s’effectuer par une
comparaison des empreintes digitales. Toutes les infractions ne figurent pas nécessairement dans le Répertoire national des casiers
judiciaires. Une vérification locale des indices pourrait ou non révéler des déclarations de culpabilité ne figurant pas dans le
Répertoire national des casiers judiciaires. »
Empreintes digitales requises
« La recherche dans le Répertoire national des casiers judiciaires de la GRC, basée uniquement sur le nom et la date de naissance
fournis, n’a pu être effectuée. Afin de finaliser la demande, le requérant doit soumettre ses empreintes digitales Répertoire national
des casiers judiciaires en ayant recours à un service de police autorisé ou à une entreprise privée autorisée offrant des services de
prise d’empreintes digitales. La preuve de l’existence ou non d’un casier judiciaire dans le Répertoire national des casiers
judiciaires peut seulement s’effectuer par une comparaison des empreintes digitales. Toutes les infractions ne figurent pas
nécessairement dans le Répertoire national des casiers judiciaires. Une vérification locale des indices pourrait ou non révéler des
déclarations de culpabilité ne figurant pas dans le Répertoire national des casiers judiciaires. »
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