La situation de la procréation médicalement assistée en Suisse

CABINET
Forum Med Suisse No 16 16 avril 2003
382
La situation de la procréation
médicalement assistée en Suisse
Michael K. Hohl
Importance croissante du
problème de la stérilité
Le problème de la stérilité a aussi pris de l’importance en Suisse ces dernières années. Une
des raisons essentielles qui l’explique est le report du projet de famille à un âge supérieur à
30 ans, associé à la réduction marquée de la
fertilité féminine dès le début de la trentaine.
Ainsi le percentage de naissances chez les
femmes de plus de 30 ans a augmenté en 10
ans de 21% à 37% (Office fédéral de la statistique). Le registre national (FIVNAT Suisse)
montre aussi, que l’âge moyen des patientes
concernées a augmenté de un ans depuis 1995
à 2001. Environ 1 couple sur 6 est en traitement
Correspondance:
Pr Michael K. Hohl
Frauenklinik
Kantonsspital Baden
CH-5404 Baden
[email protected]
Tableau 1.
Modèle hypothétique de grossesses spontanées cumulées divisées
en 5 catégories de fertilité et la durée de la sous-fertilité [6].
Catégorie
FM
Composition des couples n’attendant pas
encore d’enfants après
0 mois
6 mois 12 mois 24 mois 60 mois
hyperfertile
60%
normalement fertile
20%
79%
58%
30%
5%
10%
21%
30%
moyennement sous-fertile
3%
30%
8%
sévèrement sous-fertile
1%
5%
13%
24%
40%
44%
stérile
0%
3%
8%
16%
30%
48%
FM = fécondabilité mensuelle
Tableau 2. Etiologies des stérilités.
Etiologies
Etiologies
Fréquence
Défaut ou dysfonction de spermatozoïdes
30%
Troubles de maturation des ovules
25%
Troubles tubaires-péritonéaux
30%
Stérilité idiopathiques
25%
Contacts sexuels rares ou insuffisants
5%
Troubles de mucus cervical
3%
Pathologie utérine (myome, malformation)
médical pour des problèmes de stérilité [1].
Grâce à l’omniprésence des médias, les couples
sont aujourd’hui mieux informés sur les possibilités des traitements modernes de la stérilité.
Cela entraîne malheureusement en contre-partie parfois des attentes irréalistes envers la procréation médicalement assistée.
La fécondité naturelle humaine est faible comparée à celles d’autres espèces. La fécondabilité
maximale (chez les femmes de 25 ans) culmine
à environ 33% (fécondabilité = probabilité de
devenir enceinte par cycle de menstruation). La
fécondabilité moyenne (FM) est seulement de
20% [2]. Cette fécondabilité moyenne est soumise à de grandes variations mensuelles (de 0
à 60%) [3]. Cette faible fécondabilité est probablement d’origine chromosomique. Une méiose
est associée dans environ 25% des conceptions
à une aneuploïdie [4] et au moins 50% des
embryons préimplantatoires portent des anormalités chromosomiques [5].
La composition de la population sous-fertile dépend essentiellement de la durée du désir de
grossesse. Un médecin qui commence un traitement de procréation assistée chez les couples
souhaitant des enfants depuis un an est
confronté à des couples stériles dans 16% des
cas et à des couples avec une fécondabilité normale dans 30% des cas. Si le médecin prend un
collectif de couples espérant des enfants depuis
deux ans, il n’y a plus de couples avec une fertilité normale, 30% sont moyennement sousfertiles, 40% sévèrement sous-fertiles et 30%
stériles. Après 5 ans d’attente, la proportion des
couples sévèrement sous-fertiles augmente à
40% et celle des couples stériles à 48% [6] (tableau 1).
<1%
Somme supérieure à 100%, car 20% des couples souffrent de plus d’un facteur de stérilité [1].
Les causes les plus fréquentes de sous-fertilité
ou de stérilité sont des facteurs masculins (lésions ou dysfonction des spermatozoïdes) ou,
chez la femme, des lésions ovariennes ou des
trompes (tableau 2).
Une dysfonction des spermatozoïdes (motilité,
morphologie normale, survie et pénétration à
travers le mucus) réduit les chances de fertilisation. Une azoospermie (absence de production ou trouble d’écoulement) est par contre
très rare (2%). Des ovaires polycystiques sont
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présents chez 90% des femmes souffrant d’oligoménorrhée et chez 30% des femmes souffrant d’aménorrhée [7].
Les obstructions ou lésions des trompes (aujourd’hui le plus fréquemment secondaire à des
infections à chlamydia) ainsi que les adhésions
péritubaires et périovariennes (après intervention chirurgicale ou lors d’endométriose) sont
présentes chez environ 20% des couples.
Plus d’une étiologie est en cause pour 20% des
couples, et on ne peut fournir une explication
malgré des investigations intensives de la stérilité pour 25% des couples (stérilité idiopathique).
Facteurs complémentaires
Une progression de l’âge (particulièrement audelà de 35 ans) réduit la fertilité naturelle, mais
aussi les chances de succès d’un traitement de
la stérilité. Chez les femmes plus jeunes également, une réserve ovarienne diminuée (caractérisée par une élévation du taux de l’hormone
de stimulation folliculaire (FSH) mesuré entre
le 2e et le 5e jour du cycle) est aussi grevée d’un
très mauvais pronostic, même dans le cadre des
fertilisations in vitro [8]. La surcharge pondérale mais aussi une maigreur excessive réduisent la fécondabilité féminine. Une surcharge
pondérale modérée (BMI 25–30) réduit les
chances de succès de tout traitement de la stérilité [9]. Le tabagisme nuit également à la fertilité des femmes, les goudrons sont toxiques
pour les oocytes [10].
Investigations et traitement de
la stérilité – Coopération entre
cabinets et centres spécialisés
Une répartition des tâches entre les gynécologues de base et les centres spécialisés est tout
à fait souhaitable. Lors d’une durée de stérilité
relativement brève (<2 ans) et pour un âge de
la patiente de moins de 36 ans, la probabilité
qu’une grossesse puisse être obtenue sans trop
d’efforts est relativement élevée (tableau 1).
Comme il y a plus d’un facteur pathologique
dans 20% des cas, il convient en général de faire
un bilan complet. Le tableau 3 résume tous les
tests utiles et les conséquences qu’il faut en
tirer.
Remarques sur les facteurs de stérilité
individuels
Le spermogramme demeure l’élément diagnostic central des troubles de la stérilité masculine,
bien que sa corrélation avec la fonction des
spermatozoïdes et la fertilité masculine ne soit
pas très bonne. Un résultat pathologique
unique ne suffit pas pour poser le diagnostic,
car la qualité dépend aussi de facteurs externes
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(variables). Le tableau 3 énumère les nouveaux
critères de l’OMS définissant un spermiogramme normal [11]. La signification du test
post-coïtal est controversée. Mais une corrélation positive existe entre une conception naturelle chez les couples désirant un enfant depuis
moins de 3 ans et les chances d’une fertilisation
par FIV.
Troubles ovulatoires. Une ovulation peut être
prouvée chez 95% des femmes ayant un cycle
de menstruation conservé [12]. La détermination de la progestérone et la confirmation/l’exclusion d’un syndrome d’ovaires polycystiques
(SOPC) sont les premiers examens à effectuer
lors de cycles irréguliers (tableau 3). La détermination de la FSH (entre le 2e et le 5e jour du
cycle) permet d’estimer les réserves ovariennes. Un examen pronostique très important, aussi pour la fertilisation in vitro. Une hypothyroïdie est rare chez les femmes avec un
cycle régulier mais son diagnostic est en revanche important à cause du risque accru
d’avortement. Une hyperprolactinémie et un
taux de SHBG abaissé sont des indices de SOPC.
Facteur tubo-péritonéal. La constatation intéressante a été faite que la sérologie chlamydia
est une excellente méthode de screening du facteur tubaire. Un taux d’anticorps élevés
(>1:256) a une bonne valeur prédictive pour
une lésion tubaire [13]. Des taux d’anticorps
élevés témoignent d’une infection passée ou
bien d’une infection active persistante et font
recommander une antibiothérapie (Tétracycline ou Azithromycine) aux deux partenaires.
D’après notre expérience, une hystérosalpingographie donne des résultats plus significatifs
que l’ultrasonographie avec produit de
contraste, particulièrement pour juger les pathologies tubaires proximales (par ex. Salpingitis isthmica nodosa). Une laparoscopie est la
seule façon de poser un diagnostic de certitude
d’endométriose. Comme le rôle d’une endométriose a minima sur la fertilité est incertain, il
convient de renoncer dans un premier temps,
lors de problème de fertilité de brève durée et
en l’absence de facteurs de risque (facteur tubaire), à cette modalité diagnostique invasive.
Les critères permettant de déterminer qui doit
être adressé sans délai à un centre spécialisé de
procréation médicalement assistée ne sont pas
absolus, mais ressortent de ce qui a été énoncé
ci-dessus (tableau 4).
La procréation médicalement
assistée en Suisse
La fertilisation in vitro (FIV), utilisée pour la
première fois avec succès en 1978, a eu une influence énorme sur les examens et les traitements des troubles de la fertilité. Elle est considérée aujourd’hui par beaucoup comme la
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Tableau 3. Investigation de la stérilité en cabinet et en centre (répartition du travail).
Examen
But
Marche à suivre adéquate lors de résultats pathologiques
Sérologie rougeole
confirmation de l’immunité
(risque fœtal si la mère n’est pas immune)
vaccination rougeole si non immune;
contrôle de l’immunité après un mois
Formule sanguine complète
(si possible avec ferritine)
réserves adéquates lors d’une grossesse
et exclusion d’anémie
investigation, si pas clairement en rapport avec
une hyperménorrhée; apport de fer si nécessaire
Sérologie Hépatite B + C et HIV
important, particulièrement lors de FIV
invest. compl. chez spécialiste si séropositfs (de nombreux centres ne traitent pas de couples où l’un
des partenaire est porteur d’hépatite ou est séropositif)
Spermogramme
examen de la production de spermatozoïdes;
valeurs normales: volume >2,5 ml,
nbre >20 mio./ml, 50% motiles,
>15% normal (Norme OMS); résultats calculé
comme concentration de sperm. à motilité
normale (nbre x (% mobile) x (% normal)/ml):
valeur normale: > 1 mio./ml
petit volume: contrôle, échantillon complet ou
éventualité d’éjaculation rétrograde
azoospermie: répéter l’examen, examen andrologique
(tailles des testicules, consistance et présence d’un vas
deferens); mesure FSH et caryotype et (si suspicion
d’absence de vas deferens) examen de fibrose cystique
oligospermie (<10 mio./ml): contrôle caryotype;
référer à un centre
Test post-coïtal
examen des sperm., du mucus cervical et
fonction coïtale; valeur normale:
>1 sperm. mobile progressif pro high-power
champ microscopique (x 400), 8–18 heures
post-coïtales
test négatif suggère une possible dysfonction sperm.;
seulement lors de mucus cervical clair et suffisamment
élast. avec un pH >6,5; en cas de sperm. immobiles:
examen d’anticorps antisperm. dans mucus séminal et
cervical. Adresser tôt et rapidement aux centres, si test
pathologique répété
FSH (2e–5e jour du cycle)
mesure réserve ovarienne; si augmentation,
indice d’insuffisance ovarienne (débutante)
adresser rapide. aux centres si mesure élevée (>10 IU/l)
LH (2e–5e jour du cycle)
si élevé (lors de FSH normale), indice de SOPC
SOPC est un syndrome complexe:
Clomifen si anovulation, Metformin lors de suspicion de
pathologie de qualité des oocytes; adresser aux centres
si absence de succès après 6 mois de traitements
Investigation générale lors de stérilité
Dysfonction des spermatozoïdes
Troubles d’ovulations
Testostérone
un taux moyennement élevé est un indice de SOPC
Progestérone
(5–10 jr avant menstruation)
prouve une ovulation; après valeur basse à
moyenne lutéale (en général <30 nmol/l) prouve
une anovulation ou trouble ovulatoire
traitement spécifique si prouvé
(p.ex. hyperprolactinémie); lors d’anovulation
idiopathique, le citrate de Clomifen est le traitement
de choix (jr 2–6/50 – max. 100 mg/die)
SHBG
taux abaissé indique SOPC
SHBG abaissé souvent suite à hyperinsulinisme lors de
SOPC; traitement Metformin lors de cycles irréguliers
TSH
élevé lors d’hypothyroïdie
mesure des anticorps et adresser à un spécialiste
Prolactine
lors d’hyperprolaktinémie: indice de SOPC lors
d’élévation légère et cycle régulier;
associé à une aménorrhée, indice de prolactinome
exclusion d’hyperprolactinémie médicamenteuse;
adresser aux centres
Sérologie chlamydia
test de dépistage pour lésions tubaires
post-infectieuses: normal <1:128
si taux >1:256 traiter le couple avec antibiotique
correspondant; adresser aux centres précocément
si titre élevé
Salpingographie par
ultrasonographie de contraste
examine la perméabilité des trompes
couverture antibiotique lors de sérologie chlamydia
ou antigènes chlamydia positifs
Hystérosalpingogramme
examine la cavité uterine, la perméabilité et
la structure fine des muqueuses des trompes
adresser aux centres
Laparoscopie et test au bleu
examine perméabilité des trompes,
morphologie ovarienne, mobilité,
présence d’implants d’endométriose
estimation de l’opérabilité par microchirurgie des
trompes ou lors d’inopérabilité (indication à FIV);
fonction d’un centre
Pathologies des trompes
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technique de référence standard à laquelle doivent se mesurer toutes les autres thérapies
conventionnelles de la stérilité. L’inconvénient
de cette méthode est qu’elle demande aux
femmes concernées relativement beaucoup de
ressources physiques, émotionnelles et financières, et qu’elle n’est toujours pas prise en
charge par les caisses d’assurance-maladie en
Suisse. Le taux d’abandon est relativement
élevé, ce qui signifie que les taux cumulatifs de
grossesse après FIV (Life-table analyse) sont
généralement surestimés [14]. Une comparaison de trois registres nationaux (FIVNAT
Suisse, Grande-Bretagne et Etats-Unis) montre
qu’il n’y a pas de grandes différences de taux
de succès entre les différentes indications. Les
«meilleurs» résultats aux Etats-Unis dépendent
en grande partie avec une autre politique de
«transfert». Tandis qu’en Grande-Bretagne
43,9% des patientes reçoivent 3 embryons
transférés, mais jamais plus de 3, en Suisse
27% des femmes reçoivent 3 embryons, 60% 2
embryons, 13% 1 embryon. (Aux Etats-Unis
33,8% des femmes reçoivent 3 embryons, mais
45,8% des femmes en reçoivent 3 ou plus!) Le
nombre moyen d’embryons transférés est de
3,46 aux Etats-Unis (contre 2,35 en GrandeBretagne et 2,5 en Suisse). On comprend que le
taux de grossesses multiples soit nettement
plus élevé aux Etats-Unis (40,1% aux EtatsUnis, 29,7% en Grande-Bretagne et 21,7% en
Suisse). Une autre différence concerne l’âge
moyen plus élevé en Suisse (âge moyen en 2000
pour les FIV et ICSI 351 ans, fertilité nettement
réduite plus l’âge avance).
Les complications principales d’une procréation médicalement assistée dépendent de la
sur-stimulation ciblée des ovaires (SHSO) et de
la ponction folliculaire (saignements, infections). Les complications que l’on craint le plus
sont cependant les complications de la grossesse (pré-éclampsies, grossesses extra-utérines, avortements et accouchements précoces
surtout lors de grossesse multiple). Ce revers
de médaille rappelle le soin avec lequel doit être
posée l’indication pour une FIV et une ICSI.
Tableau 4.
Adresser sans délai à un centre de procréation médicalement assistée.
Critère
Remarques
Durée de la stérilité >3 ans
haute probabilité de la présence d’une pathologie
importante
Age de la femme >36 ans
diminution rapide de la fertilité naturelle
Réserves ovariennes diminuées
traitements conventionnels voués à l’échec
SOPC sévère
prise en charge complexe
Troubles sévères de la fertilité mâle
seule l’ICSI a des chances de succès
Facteur tubo-péritonéal
microchirurgie ou FIV indiquées (fonction de centres)
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2797 couples ont été traités par FIV ou ICSI en
Suisse en l’an 2000, répartis en 923 FIV et 2019
cycles ICSI et 1614 cycles de réchauffement. Il
y a eu en moyenne 1,6 cycles par patiente dans
l’année 2000.
Le taux de grossesses réussies est un peu plus
bas en Suisse comparé aux pays anglo-saxons,
ce qui s’explique outre une «politique de transfert» conservatrice peut-être aussi par les
grands écarts de taux de grossesse entre les différents centres. Le taux moyen de grossesse
était de 22,4% par cycle pour l’ICSI en 2000
mais variait entre 0 et 32% pour les 8 centres.
La définition et la mise en œuvre des standards
de qualité sont donc prioritaires. La coopération déjà instaurée entre les médecins (représentés par FIVNAT-CH) et les organisations de
patients (par ex. Verein Kinderwunsch) peut
servir d’exemple.
On ne peut passer sous silence que la Loi sur la
procréation médicalement assistée entrée en
application en 2001 (LPMA) a entraîné une restriction essentielle de la liberté d’action des médecins et des couples. Le futur montrera si son
application reste sans modifications, si elle entraîne une perte de qualité de la procréation
médicalement assistée!
Conséquences pratiques
de la Loi sur la procréation
médicalement assistée (LPMA)
en Suisse
L’art. 4 de la LPMA interdit le don d’ovules et
d’embryons. Beaucoup trouvent ceci injuste et
incohérent alors que le don de sperme est par
contre autorisé. Comme le don d’ovules et
d’embryons se pratique à la satisfaction de tous
les participants depuis des années dans des
centres de traitement de la stérilité sérieux
dans des proches pays voisins européens, il ne
reste plus d’autre possibilité aux couples
suisses que d’aller consulter ces centres à
l’étranger (le dit tourisme médical de reproduction assistée).
Comme l’insuffisance ovarienne (indication
classique pour don d’ovule et éventuellement à
l’avenir de capsule d’ovule) sera un problème
croissant à l’avenir, il faut déclarer prioritaire
la révision de l’art. 4 de la LPMA.
L’art. 5 de la LPMA interdit de prélever une ou
plusieurs cellules d’un embryon pour analyse.
Or, nous savons déjà qu’au moins 50% des embryons au stade précoce sont défectueux génétiquement [5], et ne sont pas, dans la grande
majorité des cas, compatibles avec une implantation et un développement fœtal normaux.
L’interdiction du diagnostic préimplantatoire,
bien qu’il ne soit pas encore praticable pour
l’instant, ne favorisera pas la qualité à l’avenir.
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Le diagnostic préimplantatoire permet le transfert d’un embryon unique, génétiquement sain,
avec un grand potentiel vital. Il réglerait simultanément le problème des grossesses multiples
Quintessence
Le problème de la stérilité a augmenté aussi en Suisse, en particulier à
cause du report du désir d’avoir des enfants après la trentaine.
Le traitement de la stérilité suppose une bonne répartition des tâches
entre le médecin de premier recours et le centre spécialisé, répartition qui
est aussi réalisable.
La procréation médicalement assistée est aujourd’hui au premier plan
en Suisse, grâce à son efficacité toujours en progrès. Elle est cependant
freinée par la Loi sur la procréation médicalement assistée qui vient
d’entrer en vigueur. Une proche révision de la loi est une priorité du point
de vue des personnes concernées.
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non désirées et toutes les complications associées et aurait donc aussi une grande signification de médecine préventive.
L’article 17 de la LPMA constitue une autre intervention massive dans la qualité des actes
médicaux. Seules trois cellules fertilisées par
cycle peuvent être développées au stade d’embryon. Le choix d’un embryon normal dans un
cycle est ainsi très réduit et pourrait en dernière
conséquence réduire le nombre de grossesse vitales.
L’interdiction de la conservation d’embryons
entraîne également, entre autres, la destruction
d’embryons, alors qu’au moment du transfert
le risque semble trop grand de transférer 3 embryons (risque de grossesses multiples). Il paraît douteux que cela corresponde à l’intention
du législateur.
C’est pourquoi les personnes intéressées (organisations de patients et médecins spécialistes
en procréation médicalement assistée) s’engagent pour une révision prochaine de la LPMA.
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