Accompagnateur de Tourisme Equestre 2017 1 Identification 2

FICHE D’INSCRIPTION
Accompagnateur de Tourisme Equestre
2017
1 Identification
MM, MR (rayer la mention inutile ) Nom de famille:……………………………………………………………
Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance :……………………………………………………Age :……………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Adresse mail :……………………….……………………….…………………………….......................................
Téléphone fixe : ……………………………………portable : ………………………………………………….
Situation familiale (1 seul choix):
□ célibataire
□marié(e)
□ pacsé(e)
□union libre
□autre
Nombre d’enfants : ….
□ Licence FFE Compétition (= certificat médical) année 2015//2016 N°………………………
Le centre de formation peut vous la délivrer
2. Situation
♦ Date de sortie du cursus scolaire :……………………………………………………………………….
♦Au regard des études : (1 seul choix)
□ niveau VI : abandon sans diplôme à la fin de la scolarité obligatoire
□ niveau V bis : poursuite d’études pendant au moins un an vers un diplôme de niveau V
□ niveau V : C.A.P (Certificat d’Aptitude Professionnelle) ou B.E.P (Brevet d’Etudes Professionnelles)
□ niveau IV : bac général / technologique / professionnel
□ niveau III ou plus
Précisez l’intitulé :………………………………………………………………………………………….
Diplôme agricole ouvrant droit a des allègements :
Intitulé :…………………………………..Date d’obtention :…………………………………………….
-1A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVANT LE 06 JANVIER 2017 POUR ENREGISTREMENT
FICHE D’INSCRIPTION
Accompagnateur de Tourisme Equestre
2017
♦Au regard de l’emploi :
□ Demandeur d’emploi inscrit depuis (date) :…………………………………………………….
- si vous êtes salarié, précisez la nature du contrat :
□ CDI date début de contrat :……………………………………………………………………..
□ CDD date début de contrat :………………………….. date fin de contrat :……………………
□ Contrat aidé / subventionné type :………………………………………………………………
□ Apprentissage ou formation
□ Autre contrat (préciser) :…………………………………………………………………….….
3. Diplôme visé dans le champ du sport
NIVEAU IV
Mentions :
BPJEPS ACTIVITES EQUESTRES
□ Equitation
□ Tourisme Equestre
- expérience(s) dans le domaine choisi :
- en tant que pratiquant, niveau équestre acquis (galops), dates d’obtention :
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
- en tant qu’animateur :…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- diplômes, titres obtenus en relation avec le diplôme visé et /ou donnant droit a des allègements: (exemple :
formation fédérale, formation agricole, etc.):
□PSC1 ( ou équivalent), date d’obtention :………………………………………………
□BAFA, date d’obtention :……………………………………………………………….
□Diplômes fédéraux, dates d’obtention :………………………………………………...
□Autres : :………………………………………………………………………………...
Besoin en pré-qualification identifié: □ OUI
□ NON
□ Mise à niveau galop 6 et/ou galop 6 pleine nature………………………………………
□ PSC1
□ Randonnée
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Accompagnateur de Tourisme Equestre
2017
4. Perspectives à l’issu de la formation emploi/création d’entreprise :
A/
Coordonnée du futur employeur :…………………………………………………………
Type de contrat de travail :…..…………Nature du poste :…………………...………….
Secteur (association, fédération, etc.) :…………………………………………………..
B/
Nature du projet de création :……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Parcours de formation individualisé:
Diplôme visé :
Durée :
Accompagnateur de Tourisme Equestre
594 heures soit 99 jours
396 heures en centre de formation soit 66 jours.
198 heures en entreprise soit 33 jours.
Date de début : 18 janvier 2016
Date de fin : 17 juin 2016
Coût de la formation : 3960 €
Type de financement
□ Personnel
□ Public
Nom de l’organisme :
Si instruction effectuée fournir la prise en charge
Entreprise identifié pour le stage en entreprise :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
DOCUMENTS A FOURNIR AFIN D’ENREGISTRER VOTRE INSCRIPTION
□ Photocopie de la pièce d’identité
□ Photocopie du galop 6 et/ou galop 6 pleine nature
□ Photocopie PSC1 (attestation de formation aux premiers soins)
□ Photocopie de la licence fédérale compétition en cours ( min niveau club)
□ Attestation médicale de moins de trois mois (si pas de licence compétition)
□ Attestation de jours de randonnée effectués
□ Chèque de 50 € frais de dossier (non remboursable et déductible du coût total).
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