VALABLE 2 mois DECLARATION SUR L`HONNEUR D E PERTE DE

D E C L A R AT I O N S U R L ' H O N N E U R
DE
P E RT E D E T I T R E D E S E J O U R
Je soussigné (e) ….......................................................................................................................................
Né (e) le …............................................................ à …...............................................................................
De nationalité …..........................................................................................................................................
Domicilié (e) …...........................................................................................................................................
Déclare sur l'honneur avoir perdu :
❑ -ma carte de résident
❑ -ma carte de séjour temporaire
❑ -mon récépissé de titre de séjour
N° ….................................................. valable du …...... / …...... / …..... au …..... / …..... / ….......
Fait à …............................................., le …...... / …...... / ….....
Signature du déclarant :
VA L A B L E 2 m o i s
(non renouvelable)
Hôtel de la Préfecture – 10 avenue Feuchères – 30045 NIMES CEDEX 9
www.gard.gouv.fr