demande de place - Cercle Nautique Calédonien
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demande de place - Cercle Nautique Calédonien
CERCLE NAUTIQUE CALEDONIEN A Nouméa, le ........................................ .............................. ............. .......... ... Capitainerie : Tél : 26.09.79 – mob : 78.40.47 E-mail : [email protected] sur un wharf au CNC sur le parking de la monotypie DEMANDE DE PLACE changement de place pour « annexe » PROPRIETAIRE Nom .................................... prénom................................. N° Mbre ................................................. Adresse ......................................................................................................................................... E mail............................................................................................................................................ Tél. : bureau .......................... domicile ........................ mobilis ...........................Fax ......................... CO – PROPRIETAIR PROPRIETAIRE (s’il y a lieu) Nom .................................... prénom................................. N° Mbre ................................................. Adresse ......................................................................................................................................... E mail............................................................................................................................................ Tél. : bureau .......................... domicile ........................ mobilis ...........................Fax ......................... Personne à prévenir en votre absence, si votre bateau nécessite une intervention : Nom :………………………………………………………………………………Téléphone :…………………… PIECES A FOURNIR : Photocopie du livret de francisation Attestation d’assurance en cours de validité (à fournir chaque année à l’échéance de la police) VOTRE BATEAU DOIT OBLIGATOIREMENT ETRE ASSURE BATEAU : Nom du bateau N° d’immatriculation* * Type (mono. / cata.) Modèle (Constructeur) Propulsion (voile / moteur) Voilier (quillard / dériveur) Matériau Année de mise en circulation Poids Tirant d’eau Moteur(HB / IB) Puissance en CV (totale) Carburant utilisé Nom de l’assurance Longueur réelle d’occupation de place (longueur HT + davier, ancre, bout dehors, moteur relevé, bossoirs, portique, annexe, caillebotis….) Largeur réelle d’occupation de place. Les longueurs et largeurs réelles seront vérifiées par le capitaine de port avant toute attribution de place. * le N°d’immatriculation doit être visible sur la coque du navire Toute déclaration erronée quant aux dimensions du bateau entraînera entraî nera la perte de la place proposée et conduira à une réinscription sur la liste d’attente correspondante. Je soussigné, ………………….…….…………………………... certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus et m’engage à signaler tout changement. REMARQUES :………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………….……………………………………………………………………….. Signature