Fiche d`inscription au DELF / , DALF, TD, CO (4 au 13/05/05)
Transcription
Fiche d`inscription au DELF / , DALF, TD, CO (4 au 13/05/05)
DELF Tout Public Session de septembre 2016 - Fiche d'inscription* Centre d’examen : Alliance française de Plzeň Inscriptions : du 1 au 10 septembre 2016 Epreuves écrites et orales du 19 au 21 septembre 2016 (Heures précisées sur la convocation) * Le candidat remplit cette fiche et la dépose auprès du centre d’examen où il souhaite passer les épreuves, avec le règlement correspondant. Réservé au centre d’examen Candidat n° : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (reporter l’ancien numéro s’il existe) Madame Mademoiselle Monsieur Nom : ............................................................................... Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Prénom :...................................................................................... Nationalité : .................................................................................................................. Ville et pays de naissance : ....................................................................................................................................................... Adresse postale: ......................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... Téléphone : .................................... Fax : ............................ Courriel (e-mail) : .............................................................. Catégorie socioprofessionnelle Étudiant Scolaire Profession libérale Salarié d’une entreprise privée Fonctionnaire Enseignant Sans Retraité Autre Préciser : ................................. Étudiant Alliance Française ou Club Franco-Tchèque (AF) Caledonian School (CAL) Institut Français de Prague (IFP) Établissement d’Enseignement (EC) École des Langues (EL) Faculté des Lettres (FL) Faculté de Pédagogie (FP) Lycée. Nom du lycée obligatoire :.................................................... Autre Préciser : ......................................... Inscription demandée Unités de l’ancien DELF-DALF déjà obtenues Je m’inscris au diplôme suivant : Module DELF A1 tous publics DELF A2 tous publics DELF B1 tous publics DELF B2 tous publics Date et signature du candidat Session Pays Ville A1 A2 A3 A4 TD A5 A6 CO B1 B2 B3 B4 Somme perçue, visa comptable Le Chef de Centre d’examen : ......................................................... Visa du chef de centre Les droits d’inscription ne sont pas remboursables. Tarifs 2016: A1/A2 : 1400 CZK (1200CZK*). B1/B2 : 2200 CZK (2000CZK*) * réduction accordée aux élèves de l’AF inscrits pour l’année universitaire 2015/2016 Les droits d’inscription ne sont pas remboursables. Platit můžete i bankovním převodem na účet č. 4934361/0100 . Jako variabilní symbol, prosím uveďte 92016, jako specifický symbol datum vašeho narozeni. Uveďte tuto skutečnost do přihlášky. Jinak bychom nemohli Vaši platbu identifikovat. Částku je nutno zaplatit nejpozději týden před zkouškami. A tuto skutečnost doložit. Tato částka se při neúspěchu nevraci.