demande d`autorisation parentale pour l`utilisation de photos de

DEMANDE D’AUTORISATION PARENTALE
POUR L’UTILISATION DE PHOTOS DE VOTRE ENFANT
MAISON DE LA PETITE ENFANCE « Les mille couleurs »
Esplanade Gaston Etienne - 26780 MALATAVERNE.
La Maison de la Petite Enfance vous demande l’autorisation d’utiliser les photographies de
votre enfant, prises en groupe ou seul, au cours des activités suivantes :
- Jeux collectifs à l’intérieur ou l’extérieur,
- Jeux individuels,
- Repas/Goûters des enfants.
Prises de vues et autorisations valides pour : l’année en cours.
Lieu des prises de vues : Maison de la Petite Enfance, de Malataverne.
Photographe : Mme Fabienne Belles, chargée de communication à la Mairie de Malataverne.
Ces photos pourront être diffusées sur le bulletin communal « Le Courrier de Malataverne »,
ainsi que dans la presse écrite locale. Les articles qu’elles illustreront permettront de faire
connaître la structure et d’informer sur son fonctionnement et son actualité. Merci de cocher
ci-dessous les éditions auxquelles vous accordez autorisation de diffuser les dites photos.
Le Courrier de Malataverne
Le Dauphiné Libéré
La Tribune
Conformément à la loi, le libre accès aux données qui vous concernent est garanti. Les
photographies ne seront pas utilisées à d’autres usages. Un refus de votre part aura pour
conséquence, soit d’écarter votre enfant lors des prises de vue, soit de masquer son visage.
PARTIE À REMPLIR PAR LES TUTEURS LEGAUX
Nous, soussignons (1)
et
Père – Mère - Tuteurs légaux de l’enfant (2) :
Nom :
Prénom :
Déclarons autoriser l’établissement désigné ci-dessus à utiliser les photographies de
notre enfant dans le cadre précis décrit ci-dessus uniquement.
Déclarons refuser que les photographies de notre enfant soient diffusées.
(1) : indiquer le nom des deux parents ou tuteurs légaux
(2) : rayer les mentions inutiles
À:
Signature des représentants légaux :
Le :