05 Syndromes lymphoprolifératifs matures : aspects cliniques

Transcription

Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 08/02/2017.
05
Syndromes
lymphoprolifératifs matures :
aspects cliniques
jlehma00499_cor4.indd 54
2/23/2010 7:18:12 PM
Syndromes lymphoprolifératifs matures : aspects cliniques
05-01
Ascite chyleuse révélatrice dÊun lymphome
non hodgkinien : à propos de deux cas
A. Atig * ; E. Ben Jazia ; M. Khalifa ; W. Hachfi ; A. Braham ;
A. Letaief ; F. Bahri
Service de médecine interne, Hôpital Farhat-Hached, Sousse,
Tunisie
Introduction
LÊascite chyleuse est une forme rare dÊascite caractérisée par un
liquide laiteux riche en triglycéride. Elle est liée à lÊinterruption
du système lymphatique due soit à un obstacle, soit à une plaie
post-traumatique. Nous en rapportons deux observations révélatrices dÊun lymphome non hodgkinien.
Observation
Première observation : un homme de 87 ans consultait pour une
distension abdominale avec une altération de lÊétat général.
LÊexamen clinique avait trouvé de multiples adénopathies périphériques. Le scanner abdominal avait objectivé des adénopathies profondes avec un épanchement de grande abondance.
La ponction avait ramené un liquide exsudatif chyleux avec
présence des cellules tumorales lymphomateuses. La biopsie
dÊune adénopathie avait conclu à un lymphome non hodgkinien
centrofolliculaire. Le patient est décédé dans les suites dÊune
hémorragie digestive haute secondaire à un ulcère bulbaire
Forest Ia. Deuxième observation : un homme de 85 ans consultait pour distension abdominale, altération de lÊétat général
et une dyspnée dÊeffort. LÊexamen clinique avait objectivé des
adénopathies cervicale et axillaire bilatérales peu douloureuses,
dures et profondes par rapport au plan profond et superficiel.
La ponction dÊascite avait conclu à un liquide exsudatif dÊaspect
chyleux. La tomodensitométrie abdominale avait trouvé des
adénopathies cflliomésentérique et rétropéritonéale. LÊexamen
immunohistochimique de la biopsie ganglionnaire avait conclu
à un lymphome T périphérique. LÊévolution sous chimiothérapie
était favorable avec disparition de lÊascite.
Conclusion
LÊascite chyleuse est une complication rare des lymphomes,
secondaire à lÊobstruction des lymphatiques abdominaux. Son
traitement repose sur celui de lÊhémopathie maligne.
05-02
Néoplasies secondaires après traitement
des lymphomes hodgkiniens
A. Hadjeb * ; S.M.A. Benlazar ; N. Zemri ; A. Maghraoui ;
A. El Mestari ; N. Si Ali ; Z. Zouaoui
doi : 10.1684/hma.2010.0421
Service dÊhématologie, CHU de Sidi-Bel-Abbès,
Sidi-Bel-Abbès, Algérie
Introduction
Le pronostic du lymphome de Hodgkin sÊest considérablement
amélioré depuis une trentaine dÊannées. LÊintroduction de
protocoles associant radiothérapie et chimiothérapie a permis
dÊobtenir une augmentation du taux de guérison, cependant
les malades guéris ou survivants à long terme se sont retrouvés
exposés aux risques de complications tardives, dont la plus
grave est la survenue dÊun cancer secondaire.
Patients et méthodes
Notre étude rétrospective a été menée sur des patients suivis
au service dÊhématologie de Sidi-Bel-Abbés pour lymphome
de Hodgkin, de 1988 à 2008. Nous avons défini comme
cancer secondaire toute prolifération maligne dÊhistologie ou
de cytologie (pour les leucémies secondaires/myélodysplasie)
autre que le lymphome de Hodgkin, et survenant chez des
patients qui ont reçu une radiothérapie et/ou une chimiothérapie pour un lymphome de Hodgkin, après un délai minimum
de trois ans.
Résultats
Parmi 75 malades traités pour lymphome de Hodgkin au
service dÊhématologie de Sidi-Bel-Abbès, entre 1988 et 2008,
cinq patients ont développé une néoplasie secondaire, soit une
fréquence de 6,6 % après 20 ans. Il sÊagissait de cinq femmes.
LÊâge moyen au moment du diagnostic de la maladie de Hodgkin
était de 38 ans (16 à 45). Le lymphome de Hodgkin était de
stade II (deux cas), de stade III (trois cas). Le traitement du
lymphome de Hodgkin était une association de chimiothérapie
et de radiothérapie chez tous les malades. La radiothérapie a
été réalisée par champs larges sus- et sous-diaphragmatiques.
La chimiothérapie a été de type MOPP (chlorméthine-vincristineprocarbazine-prednisone) [trois malades], ABVD (adriamycinebléomycine-vincristine-dacarbazine) [deux malades], autogreffe
de moelle osseuse chez une patiente initialement réfractaire au
MOPP. Le délai moyen dÊapparition des cancers secondaires
était de 150 mois (36 à 240) après le traitement du lymphome
de Hodgkin. Il sÊagissait de deux leucémies aiguës myéloblastiques/myélodysplasie secondaire, de deux carcinomes du sein
et dÊun carcinome de la base de la langue. Une seule patiente
est décédée suite à sa leucémie aiguë, quatre sont vivants avec
un recul de 10, 14,48 et 80 mois.
Conclusion
Le risque de survenue dÊune néoplasie secondaire après traitement dÊun lymphome de Hodgkin nÊest pas négligeable. Cette
complication affecte la qualité de vie du patient ainsi que sa
survie dÊoù lÊintérêt dÊune stratégie à action multiple : optimiser lÊépargne du traitement, définir les groupes à risque et
surtout la nécessité dÊun suivi postthérapeutique orienté vers le
dépistage.
05-03
Chimiothérapie à base de platines associée
à la radiothérapie dans le traitement
des lymphomes oculaires primitifs
A. Tempescul *1 ; C. Marianovski-Cochard 2 ; O. Pradier 3 ;
J.-C. Ianotto 1 ; J.-R. Eveillard 1 ; C. Berthou 1
1
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Morvan, Brest ;
Service dÊophtalmologie, Hôpital Morvan, Brest ; 3 Service de
radiothérapie, Hôpital Morvan, Brest
2
Introduction
Les lymphomes primitifs oculaires sont des localisations très
rares des lymphomes, en augmentation de 4 % par an. Ils
peuvent apparaître au niveau du corps vitreux, de la rétine
ou du nerf optique. Ils ne sont pas considérés comme des
lymphomes cérébraux primitifs, mais des localisations
55
Hématologie, n° spécial 1, vol. 16, mars 2010
2/23/2010 7:18:13 PM
cérébrales peuvent apparaître secondairement dans un délai
médian de 29 mois chez 80 % des patients. Du fait dÊune incidence très faible, les traitements ne sont pas standardisés : les
plus utilisés étant la chimiothérapie (méthotrexate haute dose
ou intraoculaire) et la radiothérapie (localisée ou encéphalique). Malgré les réponses initiales, il existe un taux élevé de
rechute dans les deux ans.
Nous avons identifié quatre patients, avec un âge moyen de
73 ans, atteints dÊun lymphome oculaire primitif, dont deux
en rechute après méthotrexate haute dose. Nous les avons
traités par une association de chimiothérapie à base de
sels de platine (type DHAOx : dexaméthasone, cytarabine
et oxaliplatine) et de radiothérapie localisée (oculaire) en
consolidation.
Résultats
Nous avons obtenu quatre rémissions complètes. La survie
sans maladie varie de 4 à 24 mois, avec une médiane de
15,2 mois. Tous les patients sont en rémission complète persistante au moment de lÊécriture. Les effets secondaires ont été
limités à une myélotoxicité de grades 2 et 3 sur les plaquettes et
les leucocytes, avec recours aux G-CSF pour la chimiothérapie
et à un syndrome sec transitoire (quatre à six mois) pour la
radiothérapie. Tous les patients ont bénéficié dÊune pose de
cristallin artificiel comme convenu avec les radiothérapeutes
et les ophtalmologistes, au moment du diagnostic, évitant les
cataractes postradiothérapies constantes avec la radiothérapie
oculaire.
Conclusion
Les lymphomes oculaires primitifs sont une entité rare. Le traitement nÊest pas standardisé, et les solutions actuelles ne sont pas
satisfaisantes. Quatre patients (dont deux patients en rechute)
ont été traités par la séquence DHAOx puis radiothérapie,
avec lÊobtention de quatre rémissions complètes durables. Nous
pensons que ce traitement combiné peut avoir une place dans
la thérapeutique des patients atteints de lymphomes oculaires
primitifs.
05-04
Traitement séquentiel par rituximab
puis CHOP+G-CSF des lymphoproliférations
post-transplantation : résultats de lÊétude de
phase II multicentrique prospective
européenne ÿ LPT1 Ÿ
S. Choquet *1 ; S. Oertel 2 ; V. Leblond 1 ; F. Morschhauser 3 ;
T. Lamy 4 ; A. Jaccard 5 ; G. Salles 6 ; R. Bouabdallah 7 ;
F. Suarez 8 ; Y. Lebranchu 9 ; E. Vanden 10 ; R.-U. Trappe 11
1
Service dÊhématologie clinique, Groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière, Paris ; 2 Service dÊoncohématologie, hôpital
Charité, Berlin, Allemagne ; 3 Service dÊhématologie clinique,
CHU de Lille, Lille ; 4 Service dÊhématologie clinique, CHU de
Rennes, Rennes ; 5 Service dÊhématologie Clinique, CHU de
Limoges, Limoges ; 6 Service dÊhématologie clinique, CHU
de Pierre-Bénite ; 7 Service dÊhématologie clinique, PaoliCalmette, Marseille ; 8 Service dÊhématologie clinique, Groupe
hospitalier Necker-Enfants-Malades, Paris ; 9 Service de
néphrologie, CHU de Tours ; 10 Service dÊhématologie clinique,
CHU de Bruxelles, Belgique ; 11 Service dÊoncohématologie,
Hôpital Charité, Berlin, Allemagne
Contexte
Les lymphoproliférations post-transplantation (LPT) représentent une complication rare mais sévère des greffes dÊorgane.
Aucun traitement consensuel nÊexiste actuellement, en dehors
de la baisse initiale de lÊimmunosuppression. Le rituximab (R)
en monothérapie ne permet dÊobtenir que 44 % de réponse et
une survie à un an de 56 % (Blood 2006 : 107 : 3053-7) ; à
lÊinverse, les chimiothérapies ont un meilleur taux de réponse
mais sont plus toxiques, essentiellement en raison des infections. Nous présentons les résultats finaux dÊune étude de phase
II associant R puis CHOP.
Les LPTB, CD20+, survenant après greffe dÊorgane solide
(cellules souches hématopoïétiques exclues) et ne répondant
pas à une diminution de lÊimmunosuppression sont inclus. Le
traitement consiste en quatre injections hebdomadaires de R
(375 mg/m2), puis, à un mois de distance, quatre cures de
CHOP21 avec ajout de lénograstime. En cas de progression
sous R les patients sont directement traités par CHOP.
Résultats
Soixante-quatre patients ont été inclus depuis janvier 2003,
lÊâge médian est de 53 ans. Les LPT étaient monomorphiques
dans 61 cas, polymorphiques dans trois cas, 49 % étaient EBV
positifs, 75 % tardifs (> un an après la greffe). Après R, 54 %
sont en réponse, 32 % en RC. Après CHOP, la réponse globale
est de 89 %, le taux de RC de 69 %. Six patients sont décédés
par infection (une colite à CMV, une pneumocystose, une hépatite fulminante, trois sepsis), deux par progression, deux par
hémorragie. Avec un suivi médian de 34 mois, la survie sans
progression est de 86 % à un an, de 75 % à trois ans, la survie
sans maladie de 87 % à un an, de 70 % à trois ans.
Conclusion
Il sÊagit de la plus grande étude prospective dans le domaine des
LPT. Le traitement séquentiel par R puis par CHOP présente un
profil de toxicité acceptable et une efficacité notable supérieure
56
2/23/2010 7:18:13 PM
à celle retrouvée dans la littérature ; cette attitude semble plus
prometteuse que le R en monothérapie et peut être proposée
comme référence à ce jour. Depuis 2008, une nouvelle étude
a pour schéma de traiter les LPT selon leur réponse initiale au
R : quatre R en cas de RC, quatre R-CHOP21 dans les autres
cas, les résultats préliminaires de cette étude seront également
présentés à la SFH.
a le même type histologique, et dans 76 % des cas la parenté
est de degré 1 avec un seul membre atteint bien quÊil semble y
avoir certaines familles plus nombreuses. Cette enquête va se
poursuivre et servira à lÊétude Genlymph nationale qui devrait
débuter en 2010.
05-05
05-06
Analyse de lÊincidence des cas de lymphomes
familiaux dans une population de patients suivis
en consultation
La prise en charge des lymphomes malins
non hodgkiniens agressifs
P. Brice ; C. Thieblemont
Service dÊoncohématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris
Introduction
LÊincidence des lymphomes est en augmentation depuis les
années 1950. Dans la majorité des cas, les facteurs de risque
ne sont pas connus et parmi les facteurs mis en évidence, les
facteurs génétiques apparaissent comme importants. Afin de
réunir du matériel permettant dÊidentifier les facteurs génétiques
prédisposant aux lymphomes, nous avons repris les antécédents
familiaux dÊhémopathies malignes dÊune cohorte de patients
vus en consultation pour un lymphome.
Tous les patients vus en consultation avec un diagnostic de
lymphome, entre juillet et décembre 2009, ont eu une analyse
de leur dossier pour noter les antécédents familiaux. Huit cents
patients dÊâge médian à 54 ans ont été analysés, le sex-ratio
M/F est à 1,1. Les patients sont le plus souvent en RC (RC1,
n = 510 ; RC > 1, n = 148) ou évolutifs (diagnostic ou rechute)
(n = 142). Les histologies au diagnostic selon lÊOMS sont les
suivantes : Hodgkin (HL), n = 288 ; folliculaires (FCL), n = 216 ;
B-grandes cellules (DBCL), n = 119 ; marginaux MZL (incluant
Waldenstrom et tricholeucocytes), n = 64 ; LLC, n = 62 ;
manteau (MCL), n = 26 et lymphomes T, n = 24.
Résultats
Soixante-sept patients avaient un autre cas dÊhémopathie
familiale (63 lymphomes, un myélome et trois hémopathies
myéloïdes). On retient pour lÊanalyse uniquement les cas de
lymphome, 63/800, donc une incidence de 8 %. La plupart
des patients ne signalent quÊun cas familial (n = 55), mais dans
cinq cas il y a deux membres et dans trois cas trois membres ou
plus. LÊanalyse des cas montre quÊil sÊagit dans 45 cas dÊun lien
du premier degré (frères/sflurs, parent/enfant) et dans 14 cas
un lien du deuxième degré, et dans cinq cas supérieur (cousins).
LÊincidence selon lÊhistologie des patients est la suivante : HL
9 %, FCL 7 %, MZL 16 %, DBCL 4 %, CLL 8 %, MCL 12 % et TCL
0 %. Les apparentés ont le plus de risque de faire le même soustype de lymphomes 50 à 55 % pour HL, DBCL, FCL et MCL et
70 % pour MZL et CLL.
Conclusion
LÊincidence des cas familiaux est de 7 % si on élimine les
cousins, elle semble un peu plus importante dans les MZL et
inexistante dans les lymphomes T. Dans 50 % des cas, le parent
Référence
Casey R, et al. Epilymph study. Eur J Cancer 2006.
A. Arabi *1 ; A. Arabi 1,2 ; M. Brahimi 1,2 ; M.A. Bekadja 1,2
1
Service dÊhématologie et de thérapie cellulaire, Établissement
hospitalier universitaire 1er-Novembre-1954-Oran, Oran,
Algérie ; 2 Service dÊhématologie, Oran
Introduction
Les lymphomes malins non hodgkiniens (LNH) se définissent
comme une infiltration monoclonale, ganglionnaire ou extraganglionnaire par des cellules lymphoïdes malignes (qui sont
de phénotype B dans 80 % des cas). Leur incidence en Algérie
est estimée à cinq cas sur 100 000 habitants. Leur étiologie
reste inconnue, mais le vieillissement de la population est un
facteur dÊaccroissement de lÊincidence.
Entre le 1er août 2007 et le 31 octobre 2009, nous avons pris
en charge 62 malades atteints de LNH. Trente-deux étaient des
LNH agressifs de haut grade de malignité. Nous présentons
dans ce travail les caractéristiques cliniques, anatomopathologiques, immunohistochimiques ainsi que les résultats thérapeutiques obtenus.
Résultats
˜ge moyen : 51 ans ;
pas de prédominance de sexe ;
le diagnostic a été posé dans 21 cas par cytoponction et
biopsie dÊune adénopathie périphérique ;
22 de nos malades avaient des LNH de phénotype B ;
selon la classification de Ann-Arbor, 20 étaient de stades III
et IV ;
les signes cliniques dÊévolutivité étaient présents dans
24 cas ;
tous les malades de phénotype B ont été traités par du
R-CHOP ;
20 sont en rémission complète dont 18 depuis au moins
un an.
Conclusion
La plupart de nos malades nous viennent à un stade avancé ;
un énorme travail de sensibilisation est à entreprendre pour
que tous les médecins qui voient ces malades les adressent
plus tôt. Dans notre pays, où nous sommes souvent confrontés
à des problèmes diagnostiques, les comités lymphomes restent
des structures très importantes. Enfin le R a incontestablement
apporté un plus dans le traitement des formes B ; il faudrait que,
de manière consensuelle, nous puissions maintenant envisager
un traitement dÊentretien à base de ce produit.
57
2/23/2010 7:18:13 PM
05-07
Lymphome intravasculaire de phénotype T :
à propos dÊune observation
Références
Gleason B, et al. J Am Acad Dermatol 2008 : 58 : 290-4.
Shimada K, et al. Lancet Oncol 2009 : 10 : 895-902.
J.E. Lemrini *1 ; S. Nejjar 1 ; F. Kettani 2
1
Service de médecine interne, Centre hospitalier provincial,
Salé, Maroc ; 2 Laboratoire dÊanatomie pathologique, Centre
médical des Nations-Unies, Rabat, Maroc
05-08
Introduction
Le lymphome intravasculaire est un lymphome malin non
hodgkinien rare et de mauvais pronostic. Il fait partie des
lymphomes diffus à grandes cellules B de la classification de
lÊOMS. CÊest une entité de diagnostic difficile, très souvent
tardif, voire autopsique. Nous rapportons un cas de lymphome
intravasculaire de phénotype T, en mettant lÊaccent sur les particularités cliniques et sur les problèmes diagnostiques que pose
ce lymphome.
M. Aldjoun-Bennis
Observation
Il sÊagit dÊun patient âgé de 42 ans qui présente depuis deux
mois un tableau de fièvre prolongée inexpliquée associé à une
altération profonde de lÊétat général. LÊexamen clinique est
pauvre en dehors dÊune splénomégalie. Sur le plan biologique,
il existe une lymphopénie et une thrombopénie périphérique.
Les sérologies VIH1 et VIH2 sont négatives. CÊest la survenue
de multiples nodules cutanés au niveau du tronc qui a permis
de faire le diagnostic en montrant, à la biopsie, de nombreux
vaisseaux distendus dont la lumière est remplie dÊéléments
lymphoïdes de grande taille. En immunohistochimie, les cellules
tumorales sont de phénotype T (CD20 , CD79a et CD3+). Sur
le plan évolutif, le patient est décédé brutalement avant tout
traitement.
Discussion
Le lymphome intravasculaire est caractérisé par un grand polymorphisme clinique. Il entraîne au niveau des organes touchés
une prolifération lymphomateuse en intravasculaire (artères et
veines de petit calibre) responsable dÊune symptomatologie non
spécifique, engendrant dÊénormes difficultés diagnostiques. Il
nÊest pas rare que le diagnostic soit porté en postmortem. Pratiquement, tous les organes peuvent être touchés par le lymphome
intravasculaire. Les localisations les plus fréquentes sont la peau
et le système nerveux central. Il sÊagit habituellement dÊune prolifération de type B. Notre observation est, à ce titre, tout à fait
exceptionnelle. Moins dÊune trentaine de lymphomes intravasculaires de phénotype T ont été décrits dans la littérature anglosaxonne. Ils ne présentent pas de différences significatives, en
ce qui concerne la présentation clinique et lÊévolution, avec les
lymphomes intravasculaires B. Sur le plan physiopathologique,
le rôle du virus Epstein-Barr nÊest pas clair. Sur le plan thérapeutique, le pronostic de certains cas reconnus et pris en charge
précocement (CHOP-rituximab) nÊest pas défavorable.
Conclusion
Nous rapportons une observation exceptionnelle dÊun lymphome
intravasculaire de phénotype T révélé par une fièvre prolongée
inexpliquée. CÊest la survenue de nodules cutanés qui a permis
de faire le diagnostic. Cette observation nous donne lÊoccasion
dÊinsister sur le grand polymorphisme clinique du lymphome
intravasculaire.
Myélome multiple : aspects épidémiologiques,
cliniques et diagnostiques
Service dÊhématologie, Hôpital Cheikh-Zaied, Rabat, Maroc
Introduction
Le myélome multiple est une affection caractérisée par lÊexpansion dÊun clone lymphocytaire B à un stade terminal de la
différenciation avec production dÊune immunoglobuline. Le but
de notre étude est de préciser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et les modalités thérapeutiques du myélome
multiple à partir dÊune étude rétrospective.
Matériels et méthodes
Il sÊagit dÊune étude rétrospective retraçant les cas de myélome
multiple suivis et diagnostiqués au laboratoire dÊhématologie
de lÊhôpital universitaire international Cheikh-Zayed de Rabat,
sur une période de 23 mois.
Résultats
Sur cette période de 23 mois, nous avons recensé 14 cas
de patients hospitalisés pour myélome multiple. Nous retrouvons six femmes pour huit hommes, ce qui fait un sex-ratio de
1,3. LÊâge moyen de nos patients est de 63 ans. Trois de nos
patients se sont présentés à notre formation, avec un diagnostic
posé auparavant de myélome multiple ; pour les 11 restants,
le motif de consultation le plus fréquent est la présence de
lombalgies et de rachialgies. Sur le plan clinique, les manifestations rénales venaient en tête ; en effet, sept de nos patients
présentaient une atteinte rénale à type dÊinsuffisance rénale
dans 80 % des cas. En deuxième position, nous retrouvons les
atteintes osseuses à type de lombalgies chez quatre de nos
patients, puis une tumeur osseuse dans un cas. Sur lÊhémogramme, on retrouve une anémie normochrome normocytaire
dans plus de 80 % des cas. Le myélogramme retrouve un envahissement plasmocytaire chez plus de la moitié des patients
ayant bénéficié dÊune ponction sternale, le taux moyen des
plasmocytes est de 30 % des cellules médullaires. LÊélectrophorèse des protéines sériques sÊest avérée normale dans un
cas seulement ; à lÊimmunofixation des protéines sériques, on
retrouve dans plus de la moitié des IgG kappa 35 % des cas
de chaînes légères et le cas restant, il sÊagit dÊun myélome
non sécrétant.
Conclusion
Le myélome multiple demeure aujourdÊhui une affection redoutable et incurable. Cependant, une meilleure connaissance des
mécanismes cellulaires et le développement de nouvelles thérapies ciblées devraient améliorer cette situation préoccupante
dans un avenir que lÊon souhaite proche.
58
2/23/2010 7:18:14 PM
05-09
05-10
Localisation au niveau du tronc cérébral
dÊune rechute lymphomateuse : une cause rare
de dyspnée dÊorigine centrale
Prise en charge du myélome multiple du sujet
âgé : aspects épidémiologiques, diagnostiques
et thérapeutiques
N. Bensahli-Bouayed * ; G. Sébahoun ; R. Costello
A. El Mestari
Service dÊhématologie, Hôpital Nord, Marseille
Introduction
LÊexploration des étiologies dÊune dyspnée amène le plus
souvent à la découverte de causes pulmonaires ou cardiaques,
moins souvent métaboliques. De façon très rare, une atteinte
du tronc cérébral peut aussi être à lÊorigine dÊune dyspnée
centrale.
Cas clinique
Un patient âgé de 54 ans est suivi pour un lymphome de
haut grade B diffus à grandes cellules de stade IV osseux et
surrénalien. Il a été traité dans le protocole GELA et a donc
bénéficié, après la chimiothérapie initiale et lÊobtention dÊune
rémission complète, dÊune intensification par autogreffe de
cellules souches conditionnée par BEAM. ¤ j52 postautogreffe, le patient se présente aux urgences dans un tableau
de dyspnée majeure. La gazométrie artérielle en air ambiant
retrouve une alcalose respiratoire : la PO2 est à 122 mmHg, la
PCO2 est à 8 mmHg, le pH est à 7,69, et la réserve alcaline est
à 9,7 mM/l. Les D-dimères sont inférieurs à 0,4 mg/L. LÊammoniémie est à 2 øM/L, la salicylémie est négative. Un scanner
cérébral injecté effectué en urgence sÊavère normal, de même
que le scanner thoracique. La ponction lombaire retrouve une
hyperprotéinorachie et une hyperglycorachie, sans cellules
tumorales ni hypercellularité. En revanche, lÊIRM cérébrale
retrouve des lésions au niveau des pédoncules cérébraux
moyens de topographie bilatérale, de la face postérieure du
pont et du bulbe, permettant dÊévoquer une rechute lymphomateuse localisée au niveau du tronc cérébral. Le patient bénéficie alors dÊune chimiothérapie intrathécale par méthotrexate,
Aracytine® et Dépo-Médrol®, dÊune corticothérapie (2 mg/kg
par jour) et dÊune chimiothérapie incluant du méthotrexate à
haute dose. Dans les 24 heures suivant la réalisation de la
ponction lombaire injectée, la dyspnée du patient sÊaméliore
de façon très nette et disparaît complètement en 72 heures,
en même temps que la gazométrie se normalise entièrement.
Sur lÊIRM de contrôle, un mois plus tard, les lésions lymphomateuses du tronc cérébral ont disparu.
Conclusion
Ce cas illustre les rares étiologies de dyspnée dÊorigine
centrale. LÊhyperventilation dÊorigine centrale peut être
améliorée par les dépresseurs du système nerveux central,
mais seul le traitement étiologique permet la régression
durable de la dyspnée.
Introduction
Le myélome multiple est un syndrome lymphoprolifératif caractérisé par une prolifération plasmocytaire monoclonale responsable dÊune infiltration plasmocytaire de la moelle osseuse et la
synthèse dÊune immunoglobuline complète ou incomplète. Il se
voit chez le sujet âgé de plus de 60 ans. LÊexistence de pathologies associées est fréquente, vu lÊâge de survenue de cette hémopathie maligne, ce qui pose des problèmes thérapeutiques.
Notre étude consiste à étudier les aspects épidémiologiques,
diagnostiques et thérapeutiques du myélome multiple chez le
sujet âgé de plus de 65 ans. Cette étude sÊétale sur une période
de neuf ans, allant de janvier 2000 à décembre 2008.
Résultats
Trente-quatre patients de plus de 65 ans (65-94 ans) ont été
suivis dans notre service dÊhématologie avec un sex-ratio de
0,8 (15 hommes et 19 femmes). LÊétat général était conservé,
voire bon chez 23 patients. LÊexistence dÊune comorbidité
sévère était présente chez dix patients. Tous les patients étaient
de stade III selon la classification de Salmon et Durie, avec une
insuffisance rénale dans sept cas. Ces patients ont reçu initialement une polychimiothérapie de type MP chez dix patients,
un VMCP chez 17 patients et une dexaméthasone chez sept
patients. Aucune réponse complète nÊa été observée. Une
réponse partielle a été observée chez 19 patients. La médiane
de survie de ces patients était de 48 mois, alors que celle des
patients portant au moins une pathologie associée nÊétait que
de 22 mois.
Conclusion
Le myélome multiple du sujet âgé pose des problèmes thérapeutiques essentiellement du fait de lÊâge du patient, de lÊexistence
de pathologies associées, mais aussi de facteurs pronostiques :
forte masse tumorale, état général, etc.
05-11
Les lymphomes primitifs du médiastin
de phénotype B
S. Hamdi * ; F.Z. Touil ; A. Achichi ; Z. Bouhadda ; S. Lekhel ;
Z. Nasri
Service dÊhématologie, CHU de Sétif, Sétif, Algérie
Introduction
Les lymphomes primitifs du médiastin (LPM) sont rares, ils représentent 6 à 10 % de tous les LNH, leur type histologique est
variable selon lÊâge. Chez lÊadulte, les lymphomes diffus à
grandes cellules B (LDGCB) avec sclérose constituent une entité
anatomoclinique bien définie. Leur fréquence est de 2,4 %
parmi les lymphomes. Situés dans la région antéropostérieure
59
2/23/2010 7:18:14 PM
du médiastin, ils proviendraient des cellules B de la médullaire thymique. Nous rapportons 17 cas suivis entre 2000 et
juillet 2009.
Le diagnostic histologique est fait à la suite dÊune biopsie pleurale dans sept cas, par biopsie transpariétale dans dix cas.
Type histologique : LDGCB chez tous les malades. LÊimmunophénotypage fait chez dix sujets met en évidence une population
tumorale exprimant le CD20, le CD79a CD23+ et nÊexprimant
ni lÊEMA ni le CD30.
Résultats
LÊâge est inférieur à 40 ans pour 13 malades (76 %), la moyenne
dÊâge est de 31 ans. Il y a 13 femmes et quatre hommes.
Circonstances de découverte : douleurs thoraciques associées
à une toux : 53 %, syndrome cave supérieur : 35 %. LDH supérieur à 350 UI : 70 %, masse médiastinale supérieure à 10 cm :
71 %. Sites extraganglionnaires atteints par contiguïté : poumon
(29 %), péricarde (24 %) et plèvre (35 %), moelle osseuse (6 %),
foie (6 %). Protocoles : COP/BLAM III : 8-C2H2OPA : huit dont
quatre associés au rituximab. Suivi : 7-54 mois. RC : 59 %, RP :
18 %, échec : 23 %, rechute : 30 %, décès : neuf (53 %). SG et
DFS à cinq ans : 45 et 30 %.
Conclusion
Les LMP répondent bien cliniquement à une entité particulière.
Les réponses thérapeutiques sont, dÊune part, dans lÊintervalle
des séries rapportées et, dÊautre part, se sont améliorées depuis
lÊintroduction du rituximab et lÊintensification du CHOP. LÊoptimisation des résultats réside dans la pratique en consolidation dÊune intensification thérapeutique suivie dÊautogreffe de
cellules souches.
a été définie comme le délai entre le diagnostic et lÊévolution
vers le stade B ou C. Les caractéristiques de la cohorte sont
les suivantes : sex-ratio, 1,5 (M > F) ; âge moyen, 64,8 ans ;
lymphocytose médiane, 13 G/L (mininum : 4, maximum : 223) ;
sTK supérieur à dix chez 29 % des patients ; bêta-2-microglobuline supérieure à 2,5 mg/L chez 41 %. Les IgVH étaient non
mutées dans 30 % des cas, ZAP 70 surexprimée dans 34 % et
CD38 supérieur à 7 % dans 32 %. Les anomalies cytogénétiques (del 17p, del 11q, tri 12 et del 13 q) ont été observées,
respectivement, dans 5, 6,5, 11 et 56 % des cas.
Résultats
La PFS médiane est de 112 mois, avec un recul médian de
53,8 mois. En analyse univariée, tous les facteurs sont prédictifs
de la PFS, sauf lÊâge, le sexe et la del 13q. En analyse multivariée, quatre facteurs sont prédictifs de la PFS : sTK (HR = 2,93,
p = 0,0005), CD38 (HR = 1,93, p = 0,03), lymphocytose
(HR = 1,02, p < 0,0001) et bêta-2-microglobuline (HR = 3,00,
p = 0,0005). ¤ 36 mois, moins de 12 % des patients ayant zéro
ou un facteur défavorable a évolué (médiane non atteinte). Pour
les patients ayant deux, trois ou quatre facteurs défavorables,
la médiane est de 19 mois, et 65 % des patients ont évolué à
36 mois. En soin courant, seule lÊobtention de la sTK peut poser
un problème pratique. Nous proposons donc un arbre décisionnel fondé sur lymphocytose, CD38 et bêta-2-microglobuline,
la mesure de la TK nÊétant réalisée que si un et un seul de ces
facteurs est défavorable.
05-12
Étude prospective des facteurs pronostiques
chez 339 patients atteints de LLC au stade A
de la classification de Binet
Conclusion
Notre étude démontre clairement lÊimportance des facteurs de
prolifération dans le pronostic des patients au stade A. LÊalgorithme suggéré permet de proposer une hiérarchisation des
examens simples, accessibles en routine et peu onéreux. Cette
attitude permet de réserver aux patients avant traitement la
recherche dÊIgVH, de ZAP et la cytogénétique pour leur évaluation en tant que facteurs pronostiques de la réponse et/ou de
la survie.
R. Letestu 1 ; V. Levy *2 ; V. Eclache 1 ; F. Baran-Marszak 1 ;
D. Vaur 3 ; D. Naguib 3 ; S. Katsahian 4 ; F. NÊGuyen 5 ; F. Davi 5 ;
H. Merle Béral 5 ; X. Troussard 3 ; F. Cymbalista 1
05-13
1
Service dÊhématologie biologique, Hôpital Avicenne, AP-HP,
Bobigny ; 2 Pôle hématologie-oncologie-thorax, Hôpital
Avicenne, Bobigny ; 3 Laboratoire dÊhématologie, CHU Côtede-Nacre, Caen ; 4 Inserm U717, Hôpital, Paris ; 5 Laboratoire
dÊhématologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Introduction
On assiste depuis plusieurs années à lÊémergence dÊune abondante littérature concernant les facteurs pronostiques dans la
LLC, cependant sans analyse exhaustive de leur valeur pour
les patients au stade A. Leur multiplication ne permet pas de
dégager une attitude applicable en soin courant.
Nous avons étudié au diagnostic une cohorte prospective de
339 patients atteints de LLC (score de Matutes > 4) en stade A.
Les facteurs pronostiques les plus étudiés ont été analysés : statut
mutationnel, expression de ZAP-70 et de CD38, thymidinekinase sérique (sTK) lymphocytose, bêta-2-microglobuline et les
quatre anomalies cytogénétiques analysées en FISH (délétions
13q14, 17p, 11q et trisomie 12). La survie sans progression
Signification clinique dÊun résultat positif
à lÊanalyse du LCR en cytométrie de flux
dans les lymphomes diffus à grandes cellules B
R. Alvarez 1 ; J. Dupuis *1 ; A. Plonquet 2 ; C. Christov 3 ;
C. Copie-Bergmann 4 ; I. Gaillard 1 ; T. El Gnaoui 1 ;
F. Kuhnowski 1 ; M. Bedoui 1 ; K. Belhadj 1 ; F. Hemery 5 ;
C. Haioun1
1
Service dÊhémopathies lymphoïdes, CHU Henri-Mondor,
Créteil ; 2 Service dÊimmunologie biologique, CHU HenriMondor, Créteil ; 3 Service dÊhistologie, CHU Henri-Mondor,
Créteil ; 4 Service de pathologie, CHU Henri-Mondor, Créteil ;
5
Service de biostatistiques, CHU Henri-Mondor, Créteil
Contexte
Les rechutes au niveau du système nerveux central (RSNC) constituent une complication rare mais grave des lymphomes non hodgkiniens. Ils surviennent le plus souvent de façon précoce, suggérant lÊexistence dÊune localisation infraclinique au moment du
diagnostic. Plusieurs études ont démontré la supériorité de lÊanalyse en cytométrie de flux (CMF) sur la cytologie conventionnelle
60
2/23/2010 7:18:14 PM
(CC), dans la détection dÊune maladie infraclinique dans des
groupes hétérogènes de lymphomes agressifs. La signification
clinique de ces résultats chez des patients ayant un lymphome
diffus à grandes cellules B (LDGCB) doit être précisée.
observées en fin de traitement en IRM dynamique corps entier
(dIRMCE) à lÊévaluation de la réponse clinique dans le MM et
dÊapprécier lÊimpact de cette technique dans lÊévaluation de la
réponse au traitement.
Nous avons analysé en CMF et en CC les échantillons de LCR
de 114 LDGCB (dont 15 % de lymphomes folliculaires transformés) consécutifs pris en charge dans une même institution,
entre juillet 2005 et mars 2009 ; 93 étaient des patients au
diagnostic, 21 en rechute. Le traitement de première ligne
comportait du R-CHOP (n = 81) ou du R-ACVBP (n = 9) avec
une prophylaxie intrathécale par méthotrexate, les malades
en rechute ayant reçu des traitements hétérogènes. Les résultats de la CMF nÊétaient pas pris en compte pour le choix des
traitements.
Trente patients atteints de MM, de 58 ans dÊâge médian
(34-79) ont bénéficié dÊune dIRMCE réalisée avant traitement,
après chimiothérapie dÊinduction (n = 30) et après intensification thérapeutique (n = 20) suivie dÊune autogreffe de cellules
souches périphériques (ACSP). Pour chaque dIRMCE, les pourcentages maximaux de rehaussement de la moelle osseuse
(BME maximum) et des lésions focales (FLE maximum) étaient
évalués. La réponse clinique était appréciée sur la base des
critères uniformes de réponse de lÊIMWG [1]. Les modifications
des valeurs de BME maximum et de FLE maximum après traitement étaient comparées à la réponse clinique grâce au test U
de Mann-Whitney. LÊanalyse ROC (receiver operating characteristic) des BME maximum en fin de traitement était utilisée pour
identifier les mauvais répondeurs.
Résultats
Dix-sept échantillons sur 114 étaient CMF+ versus un seul
CC+ (qui était également CMF+). Afin de ne pas surestimer le
risque de RSNC, nous avons exclu 13 patients présentant au
diagnostic des symptômes potentiellement compatibles avec une
atteinte du SNC. Parmi les patients restants, 9/86 ND (10 %)
étaient CMF+ versus 4/15 R (27 %). Dans le premier groupe,
un sur neuf a présenté une RSNC versus zéro sur quatre dans
le second. Au total, 4/101 patients ont présenté une RSNC
après un délai médian de 5,2 mois, dont seulement un quart
était positif en CMF. Les facteurs de risque classiques étaient
retrouvés de façon plus fréquente chez ces quatre patients : LDH
élevée et supérieure à un site extranodal (p = 0,018).
Conclusion
La CMF a un taux de positivité largement supérieur à la cytométrie conventionnelle (17/114 CMF+ versus 1/114 CC+).
Cependant, dans cette série à faible incidence de RSNC, la
positivité de la CMF nÊest pas associée à une augmentation du
risque de RSNC dans cette série de LDGCB.
05-14
Évaluation de la réponse au traitement
dans le myélome multiple par IRM corps entier
dynamique
K. Belhadj *1 ; C. Lin 2 ; A. Luciani 2 ; M. Bedoui 1 ;
F. Kuhnowski 1 ; J. Dupuis 1. I. Gaillard 1 ; T. El Gnaoui 1 ;
V. Molinier-Frenkel 3 ; A. Rahmouni 2 ; C. Haioun 1
1
Unité dÊhémopathies lymphoïdes, Centre hospitalier
Henri-Mondor, Créteil ; 2 Service dÊimagerie médicale, Centre
hospitalier Henri-Mondor, Créteil ; 3 Service dÊimmunologie
biologique, Centre hospitalier Henri-Mondor, Créteil
Objectif
Chez des patients présentant un myélome multiple (MM), la
densité en microvaisseaux est augmentée par rapport à celle
observée chez des sujets témoins en biopsie médullaire. Cette
densité diminue en cas de réponse au traitement, suggérant
une diminution de lÊangiogenèse tumorale. LÊétude des paramètres de la microcirculation médullaire en IRM dynamique est
corrélée à la densité en microvaisseaux observée en histologie
et aux marqueurs sériques dÊactivité de la maladie. LÊobjectif
de cette étude est de comparer les modifications médullaires
Résultats
Onze sur 30 patients étaient bons répondeurs (> réponse
partielle) à la chimiothérapie dÊinduction, 16 sur 20 lÊétaient
après ACSP. La BME maximum moyenne différait (p = 0,02)
chez les bons (94,3 %) et les mauvais répondeurs (138,4 %).
Une valeur de BME maximum supérieure à 96,8 % posttraitement avait une sensibilité de 100 % dans lÊidentification des
patients mauvais répondeurs (spécificité : 76,9 % ; aire sous la
courbe ROC : 0,90 ; p = 0,0001). Si la valeur moyenne de FLE
maximum après traitement dÊinduction nÊétait pas différente
entre patients bons et mauvais répondeurs, le délai moyen
dÊacquisition de la FLE maximum était significativement retardé
chez les bons répondeurs (4,7 vs 2,9 minutes après injection ;
p = 0,0001). La dIRMCE post-ASCP a identifié quatre patients
bons répondeurs sur la base des critères uniformes de réponse
comme étant mauvais répondeurs ; ces quatre patients ont
rechuté rapidement (2 à 15 mois).
Conclusion
LÊanalyse quantitative des BME maximum et du délai dÊobservation des FLE maximum fait de la dIRMCE une technique dÊavenir
pour lÊévaluation de la réponse au traitement chez les patients
atteints dÊun MM. Une étude de confirmation multicentrique doit
débuter en 2010 (PHRC09 02-052).
Référence
1. Durie BG, et al. Leukemia 2006 ; 20 : 1467-73.
05-15
Lymphomes T-NK de type nasal :
étude anatomoclinique de sept cas
H. Méhennaoui-Toumi * ; N. Bencheikh ; S. Boughrira ; F. Grifi
Service dÊhématologie, Faculté de médecine, Université
Badji-Mokhtar dÊAnnaba, Annaba, Algérie
Introduction
Les lymphomes T-NK de type nasal représentent une forme rare
mais agressive de proliférations lymphomateuses malignes.
Nous rapportons, à travers notre expérience de prise en charge
61
2/23/2010 7:18:14 PM
de sept patients, les caractéristiques cliniques, anatomopathologiques et évolutives de cette pathologie.
Les dossiers médicaux de sept patients (quatre femmes et trois
hommes), suivis entre 2003 et 2009, ont été étudiés.
Résultats
LÊâge moyen de nos patients est de 45,7 ans, avec des extrêmes
allant de 19 à 74 ans. Le tableau clinique associe des manifestations ORL à type de dysphonie, dÊobstruction nasale, dÊépistaxis, de dysphagie, dÊhypoacousie. Dans la majorité des cas,
la maladie est localisée (IE, IIE). LÊIPI est inférieur ou égal à
2 dans tous les cas. LÊétude anatomopathologique confirme la
prolifération tumorale faite de grandes cellules positives avec
le CD45 et le CD3. Le choix thérapeutique est dirigé dÊemblée
vers lÊassociation Velbé®-L-asparaginase-dexaméthasone, chez
quatre patients avec une bonne réponse dans deux cas. Les
patients traités initialement par CHOP ont rapidement rechuté.
Au terme de notre étude, cinq patients sont vivants : deux en
rémission complète après une ligne de chimiothérapie et trois
après deuxième et troisième lignes de chimiothérapie. Deux
patients sont décédés. La survie moyenne est de 27 mois.
Conclusion
Les lymphomes T-NK de type nasal sont une forme rare mais
grave de proliférations lymphomateuses. La présentation est le
plus souvent localisée. Le protocole CHOP semble inefficace
dans cette pathologie. LÊassociation comportant la L-asparaginase est efficace, mais nÊévite pas les rechutes.
LÊadénopathie initiale est le plus souvent de siège cervical haut
(53,3 %). Chez un patient, lÊatteinte primitive est médiastinale,
et dans trois cas la symptomatologie est abdominale. Les signes
B existent chez 53,3 % de patients. La maladie est à un stade
localisée chez 54 % des patients, alors que 46 % sont au stade
étendu. Treize patients (87 %) présentent des signes biologiques
dÊévolutivité de la maladie. Sur le plan thérapeutique, trois
patients nÊont pas été traités soit en raison du décès précoce,
soit à cause de lÊexistence de tares associées ne permettant pas
la mise en route de la chimiothérapie. Sur les 12 patients traités :
1) cinq ont reçu de la chimiothérapie de type ABVD ; 2) sept
ont bénéficié de lÊassociation chimioradiothérapie. Le nombre de
cycles varie de trois à six. La rémission est obtenue dans 33,3 %
des cas, avec une durée médiane de suivi de 34 mois.
Conclusion
Les caractéristiques cliniques et histologiques du lymphome de
Hodgkin chez le sujet âgé ne diffèrent pas de celles du sujet
jeune, néanmoins la prise en charge thérapeutique chez le sujet
âgé est limitée par lÊexistence de cofacteurs de morbidité expliquant les décès survenant avant et au cours de la chimiothérapie. Cependant, chez les malades mis en rémission complète,
la qualité de la survie semble similaire à celle du sujet jeune.
05-17
Ostéoméningiome ou myélome ?
R. Berrady *1 ; L. Lamchachti 1 ; B. Feddoul 2 ; K. Amrani 1 ;
S. Rabhi 1 ; M.F. Chaoui 2 ; W. Bono 1
1
05-16
Lymphome de Hodgkin chez le sujet âgé :
à propos de 15 cas
H. Méhennaoui-Toumi * ; N. Bencheikh ; A. Sid ; S. Boughrira ;
F. Grifi
Service dÊhématologie, Faculté de médecine, Université BadjiMokhtar dÊAnnaba, Annaba, Algérie
Introduction
Le lymphome hodgkinien est une prolifération lymphoïde
maligne touchant volontiers lÊadulte jeune en Algérie. Il semble
intéressant dÊétudier les caractères cliniques, anatomopathologiques et pronostiques de cette affection chez le sujet âgé de
plus de 60 ans et dÊévaluer la prise en charge thérapeutique. Le
risque de toxicité immédiate du traitement et des complications
intercurrentes nÊest pas négligeable chez ces patients.
Il sÊagit dÊune étude rétrospective réalisée sur des dossiers
médicaux et des fiches de suivi de 15 patients âgés de plus
de 60 ans, traités et suivis pour lymphome hodgkinien entre
janvier 2000 et décembre 2006.
Résultats
LÊâge moyen de nos patients est de 66 ans, avec des extrêmes
allant de 60 à 83 ans. Le sex-ratio est de 0,9. La fréquence
annuelle est en moyenne de 2,2 cas/an. La fréquence par
rapport au nombre de malades atteints de lymphome hodgkinien, diagnostiqués au cours de la même période, est égale à
8,8 %. Le délai moyen du diagnostic est de trois mois (1-24 mois).
2
Service de médecine interne, CHU Hassan-II, Fès, Maroc ;
Service de neurochirurgie, CHU Hassan-II, Fès, Maroc
Introduction
Les localisations atypiques des hémopathies malignes sont
diverses, affectant tous les tissus, et de présentations particulières, pouvant aussi être le seul mode de révélation de la
maladie.
Nous rapportons le cas dÊun myélome multiple découvert lors
du bilan préopératoire dÊune tumeur crânienne diagnostiquée
comme étant un ostéoméningiome.
Observation
Un homme âgé de 55 ans est hospitalisé au service de neurochirurgie pour une tumeur pariéto-occipitale gauche mesurant
30/28 cm, isolée, sans signes accompagnateurs. Une TDM,
une IRM ainsi quÊune artériographie cérébrale sont en faveur
dÊun ostéoméningiome. La résection chirurgicale est retardée
pour une anémie et une thrombopénie profonde découvertes
lors du bilan préopératoire. Devant cette bicytopénie inexpliquée, un myélogramme est réalisé objectivant une plasmocytose médullaire à 40 %. Le reste du bilan biologique conclut à
un myélome multiple à IgA kappa de stade IIIA. Une chimiothérapie de type VAD est démarrée, entraînant ainsi une régression de plus du tiers de la masse, et ce, dès la première cure,
avec en plus, la correction des anomalies de lÊhémogramme.
Conclusion
Cette observation rapporte une double particularité de présentation dÊun authentique myélome multiple : dÊune part, son
62
2/23/2010 7:18:14 PM
mode de révélation atypique dont la seule manifestation est
un énorme plasmocytome crânien, dÊautre part lÊimagerie tellement atypique de ce plasmocytome portant ainsi à confusion
avec une autre origine de cette tumeur crânienne.
Conclusion
Ce cas clinique souligne lÊimportance, dans les hémopathies
malignes, dÊune prise en charge spécifique par chimiothérapie
qui, malgré lÊimmunosuppression quÊelle entraîne, permet
parfois lÊamélioration de tableaux cliniques évocateurs dÊune
sepsis associée.
05-18
Spondylodiscite infectieuse et/ou tumorale ?
Impact sur la prise en charge
1
2
1
M.-P. Moles-Moreau * ; D. Jacomy ; C. Foussard ;
J.-M. Chennebault 3 ; H.-D. Fournier 4 ;
M.-C. Rousselet-Chapeau 5 ; A. Tanguy-Schmidt 1 ; N. Ifrah 1 ;
M. Hunault-Berger 1
1
Service des maladies du sang, CHU dÊAngers, Angers ;
Service de médecine interne hématologie, Centre hospitalier
de Laval, Laval ; 3 Service des maladies infectieuses
et tropicales, CHU dÊAngers, Angers ; 4 Service de
neurochirurgie, CHU dÊAngers, Angers ; 5 Service dÊanatomie
pathologique, CHU dÊAngers, Angers
05-19
Évaluation de la prise en charge des lymphomes
non hodgkiniens à grandes cellules
à lÊEPH Mascara, Algérie
N. Gaid
Service dÊhématologie, Santé publique, Mascara, Algérie
2
Contexte
Il est fréquent quÊune hémopathie soit révélée par une lésion
mimant un foyer infectieux dont le contrôle est difficile malgré
une antibiothérapie à large spectre.
Cas clinique
Mme L., 60 ans, aux antécédents de splénectomie pour
syndrome dÊEvans et de lupus cutané traité par hydroxychloroquine et prednisone 20 mg/j depuis 30 ans, est hospitalisée
pour des douleurs lombaires dans un contexte dÊaltération de
lÊétat général sans fièvre évoluant depuis six mois. La conjonction dÊun syndrome inflammatoire biologique franc (PNN à
25 600/mm3, plaquettes à 569 000/mm3, CRP à 100, hypergammaglobulinémie polyclonale) et dÊune lyse osseuse de T9T10 et T11, avec une coulée pré- et latérovertébrale en fuseau,
évoque en premier lieu une spondylodiscite infectieuse. Lors
dÊun prélèvement osseux chirurgical, la biopsie dÊune adénopathie centimétrique préaortique met en évidence un lymphome B
diffus à grandes cellules. Devant le faible volume tumoral de ce
lymphome avec une seule autre adénopathie médiastinale de
20 mm, sans anomalie du bilan hépatique et du taux de LDH, il
est décidé de ne réaliser la chimiothérapie quÊaprès contrôle de
lÊépisode infectieux. Les prélèvements bactériologiques osseux
peropératoires restent stériles. Néanmoins, deux prélèvements
de redons sÊavèrent successivement positifs à Staphylococcus epidermidis puis pyocyanique. Un traitement par linézolide pendant deux mois associé à 15 jours de ceftazidime et à
trois mois dÊantituberculeux nÊentraîne aucune amélioration des
symptômes avec une altération progressive de lÊétat général
et un suintement de la cicatrice, une apparition dÊune fébricule et une grabatisation de la patiente. Une chimiothérapie
de sauvetage par R-CHOP est alors entreprise, permettant une
nette amélioration de lÊétat général, la cicatrisation du foyer
chirurgical, la reverticalisation et la reprise progressive de la
marche.
Introduction
Les lymphomes malins non hodgkiniens sont un groupe de
tumeurs malignes dues à une infiltration monoclonale par des
cellules lymphoïdes malignes de type B (80 % des cas) ou T,
avec des localisations le plus souvent ganglionnaires mais aussi
extraganglionnaires touchant tous les organes. Leur incidence
est en nette progression, estimée en Algérie à 5/100 000 habitants. Le lymphome diffus à grandes cellules B CD20+ est la
forme histologique la plus fréquente (47,5 %).
Observation
Il sÊagit dÊune étude rétrospective sur trois années, de janvier
2006 à novembre 2009, durant laquelle nous avons colligé
39 patients atteints de lymphome non hodgkinien dont
23 avec une forme diffuse à grandes cellules. LÊâge médian
est de 50 ans (19 à 82 ans), le sex-ratio H/F de 1,57. Sur les
23 patients et selon la classification dÊANN Arbor, six patients
sont au stade ganglionnaire localisé, cinq cas de stades II et III
étendus (Bulky) et 12 patients sont à un stade avancé IV (sept
cas médullaires, trois cas médullaires et viscérales grêliques et
deux atteintes osseuses vertébrales). Seulement 18 malades ont
bénéficié dÊune immunohistochimie (CD20+ chez 75 %). Tous
nos patients ont reçu une polychimiothérapie de type CHOP
21 seul ou associé au rituximab utilisé en première intention,
six à huit cures. Une radiothérapie adjuvante est faite chez
seulement deux patients (localisation osseuse). Quatorze de nos
patients sont en rémission complète, trois en rémission partielle,
deux en rechute (progression) et quatre sont décédés en cours
de traitement. La durée moyenne de survie est de 11,7 mois
(1 42 mois).
Conclusion
Les lymphomes non hodgkiniens sont des affections de plus en
plus fréquentes, mais dont le diagnostic est fait malheureusement très tardivement (stades III-IV). Néanmoins, on note une
grande amélioration quant à la prise en charge, et cela grâce
au CHOP μ R qui reste le plus efficace en attendant dÊautres
perspectives.
Discussion
Cette évolution spectaculaire à lÊinitiation de la chimiothérapie
donne à penser que la spondylodiscite initiale nÊétait pas de
nature infectieuse mais plus probablement tumorale.
63
2/23/2010 7:18:14 PM
05-20
05-21
Aspects cliniques, paracliniques,
thérapeutiques et évolutifs du myélome multiple :
à propos de 40 cas
Diagnostic dÊhémopathie lymphoïde par biopsie
écho-endoscopiquement guidée
M. Bouaouad *1 ; S. Ahid 2 ; E. Mahtat 1 ; H. El Maaroufi 1 ;
N. Alami Drideb 1 ; S. Jennane 1 ; H. Eddou 1 ; R. Abouqal 2 ;
K. Doghmi 1 ; M. Mikdame 1
1
Service dÊhématologie clinique, Hôpital militaire dÊinstruction
Mohammed-V, Rabat, Maroc ; 2 Laboratoire de biostatistique,
de recherche clinique et dÊépidémiologie, Faculté de médecine
et de pharmacie, Rabat, Maroc
Introduction
Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne dÊévolution progressive caractérisée par une
prolifération plasmocytaire monoclonale maligne de la moelle
osseuse ; elle représente 10 % des hémopathies malignes et 1
à 2 % de lÊensemble des cancers. LÊobjectif de notre travail est
de préciser les caractéristiques cliniques et paracliniques, les
modalités thérapeutiques et le pronostic du myélome multiple à
partir dÊune étude rétrospective.
Notre étude a porté sur 40 patients colligés au sein du service
dÊhématologie clinique de lÊhôpital militaire Mohammed-V de
Rabat, durant une période de sept ans (septembre 2002-avril
2009). Pour chaque patient, les données sociodémographiques, économiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et
pronostiques ont été recueillies à lÊaide dÊun formulaire.
Résultats
LÊâge moyen des patients est de 57,4 ans (μ 11,34). Le sex-ratio
(homme/femme) est de 3, et le délai médian de consultation est
de trois mois. Le motif principal de consultation est la douleur
osseuse dans 82,5 %. Les signes généraux ont prédominé dans
notre série chez 62,5 % des patients, avec des fractures pathologiques dans 17,9 %, une insuffisance rénale dans 22,5 %, une
compression médullaire dans 21,1 %. Sur le plan paraclinique,
le myélogramme est pratiqué chez 90 % des patients. Il a montré
une plasmocytose médullaire (≥ 30 %) dans 85 % des cas. Une
gammapathie monoclonale est présente dans 85 % des cas,
avec une prédominance des IgG dans 77,1 % des cas. Sur le
plan thérapeutique, 67,5 % de nos patients ont reçu une polychimiothérapie de type VAD + biphosphonate comme traitement
dÊinduction dont 12,5 % ont été autogreffés. Trente-deux pour
cent ont reçu lÊassociation melphalan-prednisone. La médiane
de survie des patients est de 23 mois (extrêmes allant de 1 à
84 mois). LÊévolution est marquée par une rémission complète
dans 42 % et une reprise évolutive dans 28,6 % des cas. Avec
introduction de la thalidomide et du bortézomib, respectivement,
chez 19,4 et 7,5 % des patients, en deuxième ligne de chimiothérapie, un échec thérapeutique est constaté dans 34,8 %.
Conclusion
Le myélome multiple est une hémopathie maligne de diagnostic
souvent facile, mais de pronostic très réservé jusquÊà nos jours.
Malgré la polychimiothérapie et lÊintensification par autogreffe
de cellules souches périphériques, le taux de rechute reste
important. Beaucoup dÊespoir est mis dans lÊavènement des
nouvelles molécules.
C. Sohn *1 ; H. Fezoui 1 ; D. Bernardini 2 ; P. Grandval 2 ;
C. Bresson-Cuquemelle 3
1
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Font-Pré, Toulon ;
Service de gastroentérologie, Hôpital Font-Pré, Toulon ;
3
Service de biologie cellulaire, Hôpital Font-Pré, Toulon
2
Introduction
La biopsie dÊadénopathies profondes est essentielle au
diagnostic dÊhémopathie lymphoïde. Les voies dÊabord sont
chirurgicales, médiastinoscopie ou cfllioscopie. LÊéchoendoscopie avec ponction à lÊaiguille fine est une technique
validée qui permet un diagnostic histologique de qualité quand
la cytologie, lÊimmunohistochimie et la cytométrie de flux sont
combinées.
LÊobjectif était dÊévaluer, dans une étude prospective non randomisée, la faisabilité et la précision diagnostique de la ponction
sous écho-endoscopie dÊadénopathies profondes, médiastinales
ou rétropéritonéales (aiguilles 19 ou 22 G). Chaque prélèvement
a été analysé en combinant cytologie et immunohistochimie.
LÊobjectif secondaire était dÊévaluer lÊimpact diagnostique et le
recours à une voie chirurgicale si échec de la technique.
Résultats
Treize patients hospitalisés dans le service dÊhématologie ont
été inclus de janvier 2009 à octobre 2009. Tous les patients
avaient des adénopathies profondes accessibles par échoendoscopie ou chirurgie, absence dans tous les cas dÊadénopathies périphériques palpables. La taille minimale de ces
adénopathies est de 18 mm de diamètre. Les 13 patients (cinq
femmes et sept hommes, âge moyen : 70 ans) ont eu une échoendoscopie sectorielle (Sonde Pentax FG 38 UX). Chez sept
patients sur 12, on note une utilisation dÊune aiguille 19 G, cinq
fois 22 G pour des contraintes techniques liées à une ponction
transduodénale. Dans 64 % des cas, soit sept patients, le prélèvement biopsique est de bonne qualité et permet le diagnostic
dÊhémopathie lymphoïde (lymphome folliculaire, lymphome
B diffus à grandes cellules, lymphome lymphoplasmocytaire,
Malt, Hodgkin). Dans 23 % des cas, trois patients, le recours
à une technique chirurgicale est nécessaire à lÊobtention dÊun
prélèvement biopsique de meilleure qualité. Pour un patient, le
diagnostic final est celui dÊun carcinome digestif. Dans deux
cas, on note des adénopathies bénignes.
Conclusion
La biopsie échoguidée dÊadénopathies profondes par échoendoscopie est une technique fiable et sûre, permettant une
analyse histologique des adénopathies du médiastin moyen,
postérieur et de la région cflliaque. Dans notre étude, dans
64 % des cas, cette technique a permis dÊaffirmer le diagnostic
dÊhémopathie lymphoïde ; le taux dÊéchec est de 23 %. Cette
méthode peut ainsi être proposée avant une voie dÊabord
chirurgicale.
Références
Dujon C, et al. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 41-9.
Palazzo L, et al. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 : 79-85
64
2/23/2010 7:18:14 PM
05-22
05-23
Tuberculose et lymphome de Hodgkin
Maladie de Hodgkin de stades avancés :
BEACOPP ou ABVD ?
A. Hadjeb * ; S.M.A. Benlazar ; N. Zemri ; A. El Mestari ;
N. Si Ali ; K. Tayebi ; Z. Zouaoui
Objectif
Le but de notre étude est de répertorier les cas de tuberculose
survenus chez des patients traités dans notre structure pour
lymphome de Hodgkin et dÊen établir les éléments épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
Notre étude rétrospective a été menée sur des patients suivis au
service dÊhématologie de Sidi-Bel-Abbès pour lymphome hodgkinien, de 1988 à 2008. Tous les patients ont initialement reçu
une polychimiothérapie initiale suivie ou non dÊune radiothérapie. Le diagnostic de tuberculose était fondé sur des preuves
microbiologiques ou histologiques associées aux données cliniques et radiologiques. Pour chaque malade ayant développé
cette complication, nous avons noté les éléments suivants : âge
au moment du diagnostic du lymphome hodgkinien, sexe,
type histologique et stade de la maladie, protocole de traitement du lymphome, le siège de la tuberculose, ses éléments
diagnostiques et sa date de survenue et, enfin, son évolution
sous traitement.
Résultats
Entre 1988 et 2008, 75 patients ont été suivis et traités pour
lymphome hodgkinien au service dÊhématologie du CHU
de Sidi-Bel-Abbès. La tuberculose a été diagnostiquée chez
quatre patients après la fin du traitement du lymphome malin,
soit une prévalence de 5,3 %, il sÊagit de deux hommes et
de deux femmes. LÊâge moyen au moment du diagnostic du
lymphome hodgkinien était de 25 ans (22 à 31). Le traitement
du lymphome était une association de chimiothérapie et de
radiothérapie avec obtention dÊune rémission complète dans
tous les cas. Le délai médian de survenue de la tuberculose était
de 28 mois, pulmonaire dans tous les cas et associée à une
péricardite chez un malade. Tous les patients ont reçu un traitement antituberculeux spécifique. LÊévolution a été fatale chez un
patient, les trois autres patients répondeurs sont vivants avec un
recul de 84, 96 et 168 mois.
Conclusion
Notre étude montre une prévalence élevée de la tuberculose
après le traitement du lymphome de Hodgkin. Cette complication doit être diagnostiquée et traitée rapidement, car elle peut
être fatale dans certains cas, malgré lÊévolution favorable du
cancer sous-jacent.
H. Eddou * ; H. El Maaroufi ; E.M. Mahtat ; S. Jennane ;
N. Alamidrideb ; M. Bouaouad ; K. Doghmi ; M. Mikdame
Mohammed-V, Rabat, Maroc
Introduction
La maladie de Hodgkin (MDH) représente 30 % des lymphomes.
Les stades avancés constituent environ 50 % des cas dans les
pays développés, avec une rémission obtenue chez 60-70 %
des patients.
CÊest une étude rétrospective menée entre avril 2004 et mars
2009 au service dÊhématologie clinique de lÊhôpital militaire
dÊinstruction Mohammed-V (HMIMV) de Rabat. Elle inclut tous
les cas de MDH dÊadulte avec un stade avancé. Les patients ont
été séparés en deux groupes : le premier traité selon le protocole ABVD et le second par du BEACOPP escaladé.
Résultats
Quarante-quatre patients ont été colligés, avec une prédominance masculine (sex-ratio = 2), lÊâge moyen de nos patients
est de 39,9 ans (16 à 63 ans). Le délai moyen de diagnostic
est de neuf mois (1 à 36 mois). Le motif de consultation est
représenté par des ADP périphériques associées et des signes
généraux dans 54 % des cas, et des ADP isolées dans 25 %
des cas. Sur le plan clinique, les ADP périphériques sont retrouvées chez 86 % des cas surtout au niveau cervical (68 %), et
des signes B chez 84 % des cas. Le diagnostic est porté sur
une biopsie ganglionnaire dans la majorité des patients et sur
une biopsie osseuse pour un cas. Le type histologique scléronodulaire est prédominant (68 %) suivi des formes à cellularité mixte (23 %). Les stades III étaient retrouvés chez 20
patients (45 %), et les stades IV représentaient 41 % des cas.
Le poumon et le foie sont les organes les plus touchés (respectivement huit et sept cas). Les formes de mauvais pronostic
(SPI > 2) représentaient 66 % des cas. Sur le plan thérapeutique, 23 patients (dont 11 cas de stade IV, neuf cas de stade
III et trois cas de stade IIB) ont été traités selon le protocole
ABVD, et 21 cas (dont sept cas de stade IV, 11 cas de stade
III et trois cas de stade IIB) par du BEACOPP escaladé. Pour
le premier groupe, la rémission complète est obtenue chez
36 % des patients de stade IV, 45 % de stade III et 67 % de
stade IIB. Le traitement a été généralement bien toléré. Pour
le deuxième groupe, la rémission complète est obtenue chez
43 % des stades IV, 82 % des stades III et 33 % des stades
IIB. En revanche, nous avons obtenu une rémission partielle
chez 35 % des cas, et 22 % sont en échec thérapeutique.
Cinquante-deux pour cent des patients ont présenté une toxicité hématologique à court terme, dont 23 % avec un grade
3 de lÊOMS et 9 % avec un stade IV. Aucun cas de leucémie
aiguë ou de syndrome myélodysplasique secondaire au traitement nÊa été enregistré.
Conclusion
Le schéma allemand BEACOPP-esc permet, dans les formes
graves, un bénéfice en termes de réponse précoce ou tardive
65
2/23/2010 7:18:15 PM
par rapport au protocole standard (ABVD). Ces bons résultats
sont à pondérer avec les risques de toxicité à court et à long
termes qui sont plus importants avec le BEACOPP-esc.
05-25
Références
Diehl V. Transfus Apher Sci 2007 ; 37 : 37-41.
Eich H, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 75 : S3-S4.
M. Ahnach * ; M. Rachid ; S. Benchekroun
05-24
Ichtyose acquise et hémopathie :
à propos de cinq cas
R. Berrady *1 ; L. Lamchachti 1 ; H. Baybay 2 ; S. Rabhi 1 ;
F.Z. Mernissi2 ; W. Bono1
1
2
Service de dermatologie, CHU Hassan-II, Fès, Maroc
Introduction
LÊichtyose acquise est une affection rare qui peut révéler une
hémopathie méconnue permettant un diagnostic et une prise
en charge précoces. Sa réapparition témoigne dÊun tournant
évolutif, impliquant un pronostic plus sombre.
Observation
Notre série comportait trois hommes et deux femmes âgés de
38 à 65 ans. LÊichtyose était précessive à lÊhémopathie entre
deux et neuf mois. Les lésions étaient brunâtres, squameuses
en écailles de poisson, diffuses, associées à des polyadénopathies et à un syndrome inflammatoire biologique. On a retenu
deux cas de lymphome malin non hodgkinien, une maladie de
Hodgkin, une leucémie myéloïde chronique en accélération et
un processus lymphomateux indifférencié. Le traitement était
basé sur la chimiothérapie et les émollients. La régression de
lÊichtyose était complète dans trois cas, partielle et absente
dans respectivement un cas, évoluant parallèlement dans tous
les cas à lÊhémopathie sous-jacente.
Discussion
LÊichtyose acquise révèle rarement une pathologie systémique,
une cause infectieuse, endocrinienne ou médicamenteuse.
Elle peut être idiopathique, mais il sÊagit le plus souvent dÊun
syndrome paranéoplasique à expression cutanée rencontré au
cours des hémopathies malignes. La multiplicité des hémopathies
qui peuvent en être responsables dans notre série témoigne,
malgré la sensibilité de cette dermatose, de sa non-spécificité
pour orienter le diagnostic vers le type dÊhémopathie, cependant elle demeure un élément de surveillance fiable.
Myélome multiple chez les sujets
de moins de 40 ans
Service dÊhématologie, Hôpital du 20-Août, Casablanca,
Maroc
Introduction
Le myélome multiple est une prolifération maligne plasmocytaire de la moelle osseuse, lÊâge moyen de survenue est au-delà
de 60 ans, mais dans 2 % des cas le myélome peut toucher des
sujets de moins de 40 ans. Nous présentons à travers notre
série lÊaspect clinique, les caractéristiques biologiques, radiologiques ainsi que lÊévolution de cette pathologie chez le sujet
de moins de 40 ans.
Il sÊagit dÊune étude rétrospective portant sur six patients âgés
de moins de 40 ans parmi 160 cas de myélome multiple tout
âge confondu, colligés au service dÊhématologie, de janvier
2003 à décembre 2008.
Résultats
Il sÊagissait de deux hommes et de quatre femmes dÊâge moyen
de 31 ans ; le principal motif de consultation était la douleur
osseuse dans quatre cas, la tumeur osseuse dans trois cas,
lÊatteinte rénale dans un cas. La durée dÊévolution moyenne
était de 12 mois. Le bilan biologique avait révélé une augmentation de la VS dans deux cas, une hypercalcémie dans deux
cas, et la B2-microglobuline était élevée dans quatre cas. Le pic
monoclonal gammaglobuline était à IgG dans quatre cas, et à
IgA dans deux cas ; la protéinurie de Bence Jones était positive
dans trois cas. Selon la classification de Durie et de Salmon,
cinq malades étaient en stade IIIA, un en stade IIIB. Le traitement instauré était une polychimiothérapie de type VAD dans
cinq cas, MP dans un cas, thalidomide + dexa entretien dans
trois cas, et deux patients ont reçu une radiothérapie. LÊévolution était marquée par la rémission complète dans deux cas, la
rémission partielle dans deux cas, un perdu de vue et un cas
de rechute.
Conclusion
Le myélome multiple est une affection qui peut se voir à tous les
âges, elle se caractérise par son polymorphisme clinique, biologique mais surtout par le diagnostic à un stade avancé, dÊoù
lÊintérêt dÊune prise en charge précoce et adéquate permettant
une meilleure qualité de vie.
Conclusion
Une ichtyose acquise doit inciter le clinicien à chercher une
affection néoplasique surtout hématologique orientée par les
autres signes associés, sachant que les lésions cutanées peuvent
précéder les autres signes de la maladie.
66
2/23/2010 7:18:15 PM
05-26
Myélome multiple révélé par un nodule hépatique
plasmocytaire : cas clinique et revue de la littérature
F. Chaumier *1 ; A. El Yamani 1 ; R. Benoit 2 ; P. Bruandet 3 ;
E. Gyan 4 ; P. Rodon 1
1
Service dÊoncologie-hématologie, Centre hospitalier de Blois,
Blois ; 2 Service de gastroentérologie et des maladies du foie,
Centre hospitalier de Blois, Blois ; 3 Service dÊanatomie et de
cytologie pathologiques, Centre hospitalier de Blois, Blois ;
4
Service dÊhématologie et de thérapie cellulaire, CHRU de
Tours, Tours
Introduction
LÊinfiltration tumorale du foie est observée chez environ un tiers
des patients atteints de myélome multiple. Cependant, les plasmocytes tumoraux forment rarement de volumineux nodules
hépatiques. Il est encore moins fréquent quÊune telle masse
révèle le diagnostic de myélome. Nous rapportons le cas dÊun
patient, chez qui, un myélome multiple à IgG lambda a été
découvert dans le bilan étiologique dÊune masse hépatique.
Cas clinique
Un homme de 81 ans, atteint dÊun adénocarcinome prostatique traité par radiothérapie, souffrait de douleurs périombilicales droites. LÊexamen clinique retrouvait une douleur de lÊhypochondre droit. Le reste de lÊexamen, dont le toucher rectal,
était sans particularité. LÊéchographie puis le scanner abdominal montraient un nodule hépatique de 4,5 cm à la jonction des segments II et IV, compatible avec une lésion secondaire, avec une infiltration de la quasi-totalité du lobe gauche
et associé à une thrombose portale. Sur le plan biologique,
le CA 19-9 était élevé à 96, lÊACE, les PSA et lÊalphaffltoprotéine étaient normaux ainsi que les sérologies virales. Les
phosphatases alcalines étaient élevées à 213. On retrouvait
une anémie à 9,7 g/dL normochrome macrocytaire à 104 fl.
Il existait une dysglobulinémie monoclonale IgG lambda sur
lÊélectrophorèse des protides sanguins sous forme de deux
pics quantifiés, respectivement, à 6,7 et 3,8 g/L avec chaînes
lambda libres très élevées à 8 800 mg/L. La protéinurie dès
24 heures était à 3,48 g avec élimination de chaînes légères
lambda libres. Il existait une insuffisance rénale avec une
créatininémie à 241 ømol/L. La bêta-2-microglobuline était à
18 mg/L, les LDH à 220, la CRP à 148 et la calcémie à 2,58.
La biopsie hépatique retrouvait une prolifération lymphoïde à
petites cellules à nette différenciation plasmocytaire, CD138+,
CD20 , CD23+, cycline D1+, CD5 , synthétisant une chaîne
légère lambda. Le myélogramme montrait une moelle riche
avec 44 % de plasmocytes. Les clichés radiologiques présentaient un squelette globalement déminéralisé sans lésion lacunaire nette. La prise en charge a comporté une chimiothérapie
par Velcade® et dexaméthasone, une correction de lÊanémie,
une hydratation et une héparinothérapie. Après une phase
initiale dÊamélioration avec un meilleur état général et une
diminution de la créatininémie à 145, lÊinsuffisance rénale
sÊest aggravée de nouveau, et un coma progressif sÊest installé
avec survenue du décès moins de trois mois après le début
des symptômes.
Conclusion
Seuls de très rares cas de nodules hépatiques ayant permis le
diagnostic de myélome multiple ont été décrits dans la littérature. Initialement présenté comme un lymphome à petites cellules
B, le diagnostic a pu être porté grâce à lÊanatomopathologie,
lÊimmunohistochimie et le bilan biologique. Le rôle physiopathologique des molécules de cytoadhésion est avancé.
05-27
Les lymphomes primitifs à localisation ORL
S. Hamdi * ; H. Hamouda ; I. Bentahar ; N. Benlahdaia ;
K. Choual
Introduction
Parmi les lymphomes non hodgkiniens (LNH) extraganglionnaires, les lymphomes de la sphère ORL viennent en deuxième
position, après les LNH digestifs. Les principales localisations se
situent au niveau de lÊanneau Waldeyer et des fosses nasales.
Nous rapportons 67 cas observés entre 1995 et juillet 2009.
Cette étude rétrospective regroupe 36 hommes (54 %) et 31
femmes (46 %), le sex-ratio (H/F) est de 1,16. LÊâge médian est
de 50 ans (extrême : 14 85 ans). Le diagnostic est porté à la
suite dÊune biopsie au niveau de la sphère ORL. LÊimmunophénotypage est fait chez 16 malades. Après un bilan dÊextension,
le traitement est basé sur les protocoles suivants : COP/BLAM
(n = 16) ; CHOP (n = 28) ; RCHOP (n = 11) ; COP (n = 5) ;
mini-CHOP (n = 4) ; radiothérapie (n = 12).
Résultats
Les circonstances de découverte sont marquées par : une
dysphagie (28 %), une dysphonie (22 %), une obstruction
nasale (42 %), une rhinorrhée (15 %), des épistaxis chez trois
malades, des troubles auditifs (14 %) et visuels (5 %). La localisation amygdalienne est la plus fréquente (52 %), cavum
(24 %) fosses nasales (18 %) langue et joue (3 % chacun). Le
type histologique de ces patients est diffus à grandes cellules
(58 %), diffus mixte (7 %), diffus à petites cellules (10 %), folliculaire (6 %), centrocytique (3 %), LNH de phénotype T (7 %)
et lymphome de faible grade de type Malt (9 %). Les stades
cliniques localisés (I-II) (85 %) et étendus (III-IV) : 15 %. Chez 54
patients évaluables, la rémission complète est obtenue chez 35
patients, soit (65 %). Devenir des patients : 15 décès, 16 perdus
de vue et 20 rechutes. La survie globale et la DFS sont, respectivement, de 62 et 45 % à cinq ans.
Conclusion
Cette étude confirme la fréquence des lymphomes ORL agressifs avec stade localisé. La localisation amygdalienne est la plus
rencontrée. Le taux de RC, de SG et de DFS est dans lÊintervalle des autres études, cependant lÊoptimisation thérapeutique
réside dans lÊintensification thérapeutique et la radiothérapie.
67
2/23/2010 7:18:15 PM
05-28
05-29
Les lymphomes spléniques
Lymphomes T/NK du nasopharynx
S. Hamdi * ; M. Dali ; F.Z. Benkhodja ; A. Amoura ; N.
Zaatout ; F. Kherbache
N. Bouzid 1 ; Y. Benyoussef *1 ; Z. Bouabid 2 ; B. Achour 1 ;
H. Reguaieg 1 ; M. Zaier 1 ; W. Ben Fredj 1 ; A. Khélif 1
1
Introduction
Si lÊatteinte splénique secondaire est très fréquente au cours
des lymphomes, lÊatteinte primitive est rare (0,5 à 2 %).
Les lymphomes primitifs spléniques sont caractérisés par la
présence dÊune splénomégalie sans adénopathies superficielles,
associée à une infiltration médullaire. LÊimmunophénotypage
permet de faire le diagnostic différentiel entre les proliférations
lymphoïdes. Nous rapportons 18 cas de lymphomes spléniques
suivis entre 1998-2009.
Cette étude rétrospective est composée de dix hommes et huit
femmes, lÊâge moyen est de 57 ans (21 71 ans). Le diagnostic
histologique est établi à la suite dÊune splénectomie (six cas) et
après biopsie médullaire (12 cas). LÊimmunophénotypage est
réalisé chez huit patients. Le bilan dÊextension est fait selon
les modalités des LNH ganglionnaires. Protocoles employés :
CHOP (n = 9) dont trois avec le rituximab, COP (n = 2), FC
(n = 1), Endoxan® (n = 3). Trois patients nÊont pas été traités.
Résultats
Type histologique : lymphomes lymphocytaires et lymphoplasmocytaires (six cas), lymphomes de la zone marginale
(cinq cas), lymphome diffus à petites cellules centrocytiques
(un cas) et lymphomes à grandes cellules (six cas) dont deux
cas de phénotype T. Les circonstances de découverte sont :
splénomégalie, 100 % ; PS0-1, 67 % ; taux des LDH normales,
50 % ; moelle osseuse, 83 %. Les résultats thérapeutiques chez
16 patients évaluables sont : RC, huit cas (50 %) ; RP, quatre
(25 %) ; échec, quatre (25 %) ; décès, cinq (31 %) ; rechute,
trois (37 %). SG et DFS respectivement de 70 % et 50 % à
sept ans.
Conclusion
Les lymphomes spléniques primitifs sont rares et ont la particularité dÊêtre associés à une atteinte médullaire. Les lymphomes
indolents sont les plus fréquents. Selon la classification de
lÊOMS, les lymphomes spléniques les plus fréquents sont représentés par les lymphomes de la zone marginale. Les résultats
thérapeutiques sont dans lÊintervalle des séries publiées. La
splénectomie associée à la chimiothérapie est le traitement
de choix.
Service dÊhématologie clinique, Hôpital universitaire FarhatHached, Sousse, Tunisie ; 2 Service de radiologie générale,
Hôpital régional, Moknine, Tunisie
Objectif
Étudier les aspects épidémiologiques, thérapeutiques et évolutifs des lymphomes T/NK.
Étude rétrospective de dix cas de lymphome T/NK colligés au
CHU Farhat-Hached de Sousse entre 2001 et 2009.
Résultats
Il sÊagit de sept hommes et de trois femmes dont lÊâge moyen est
de 48 ans avec des extrêmes de 26-70 ans. La symptomatologie
clinique est de type rhinorrhée purulente avec obstruction nasale
unilatérale μ fldème nasal dans huit cas. Une toux productive
avec altération de lÊétat général dans un cas, et des céphalées
temporales avec douleurs rétroauriculaires dans un cas.
Le scanner facial réalisé dans tous les cas a conclu à un
processus tumoral obstructif des sinus maxillaires avec
destruction μ étendue des fosses nasales dans huit cas, à une
sinusite chronique dans un cas et un épaississement harmonieux
circonférentiel du nasopharynx dans un cas.
La biopsie du nasopharynx a conclu à un lymphome T/NK
dans tous les cas, la recherche de lÊEBV sur les cellules tumorales est positive dans deux cas. Le bilan dÊextension a conclu
à une lésion ostéolytique et pleuropariétale avec adénopathies
axillaires et médiastinales dans un cas et un nodule hépatique
dans un cas. Les malades sont classés en stade IVE dans deux
cas, stade IE dans six cas et stade IIE dans deux cas.
Sur le plan thérapeutique : quatre patients ont été traités par
quatre cures ACVBP 2 cures méthotrexate ; quatre cures
Holoxan-VP16 2 cures dÊaracytine SC et une radiothérapie
avec obtention dÊune rémission complète et une survie variant de
9 à 29 mois. Cinq patients ont été traités par une chimiothérapie
type CHOP dont deux perdus de vue, une récidive tumorale dans
trois cas, rattrapé par chimiothérapie type DHAP ou CHOP et
décès dans les trois cas. Un patient âgé de 70 ans, traité par
une cure mini-CEOP, est décédé par syndrome de lyse tumorale.
Conclusion
La radiothérapie améliore le pronostic initialement sombre.
05-30
Intérêt du dosage des chaînes légères libres
dÊimmunoglobulines sériques pour le diagnostic
et le suivi des gammapathies monoclonales
A. Aldjoun-Bennani
Laboratoire dÊhématologie, Hôpital Cheikh-Zayed, Rabat, Maroc
Introduction
La recherche et surtout la quantification des chaînes légères
libres dÊimmunoglobulines sériques ou urinaires ont toujours
été associées à de multiples contraintes analytiques. Le dosage
68
2/23/2010 7:18:15 PM
des chaînes légères libres permet de surmonter une partie de
ces difficultés. Ce dosage trouve sa place dans le diagnostic,
lÊévaluation de la réponse et le pronostic du myélome à chaîne
légère, du myélome non secrétant et de lÊamylose AL. Il pourrait
remplacer le suivi urinaire de la protéine de Bence-Jones chez
les patients avec myélome à chaîne légère.
Nous vous présentons les résultats préliminaires dÊune étude
prospective portant sur une cohorte de patients suivis au sein
de notre formation pour dysglobulinémie monoclonale, et chez
qui le dosage des chaînes légères libres sera effectué en association au bilan classique de diagnostic et de suivi de ce type
de pathologies.
Résultats
Les premiers résultats portent sur 25 patients, 60 % dÊentre eux
sont de sexe masculin. LÊâge moyen des malades est de 69 ans,
rappelant que les dysglobulinémies sont plus fréquentes chez le
sujet âgé. Plus de la moitié des patients souffrent dÊune gammapathie monoclonale de signification indéterminée GMSI, le
quart présente un myélome. Nous avons objectivé dans la
plupart des cas, des bandes homogènes monoclonales migrant
en gamma. La répartition des isotypes est comparable à celle
de la population mondiale : 40 % dÊIgG lambda, 20 % dÊIgG
kappa, viennent ensuite les isotypes IgA lambda, IgM lambda,
IgD lambda. Le calcul du rapport du dosage des chaînes légères
libres kappa sur lambda ÿ RKL Ÿ sÊest révélé anormal dans
65 % des cas de myélome multiple, 25 % des GMSI, 100 % des
plasmocytomes solitaires. Ce chiffre demeure relativement bas,
mais cela est expliqué par le fait que ces dosages nÊont pas été
effectués au diagnostic mais pendant le suivi des malades.
Conclusion
Le but de ce travail est de faire le point sur les performances et
les limites de ce dosage en pratique courante au laboratoire, et
dÊanalyser ses principales indications en pratique clinique.
avec un facteur de risque à la rechute) étaient éligibles pour une
simple autogreffe. LÊanalyse a été faite en intention de traiter.
Résultats
Le suivi médian est maintenant de 6,5 ans. Parmi les patients à
haut risque, 105 (70 %) ont reçu une double autogreffe ; parmi
les patients à risque intermédiaire, 92 (97 %) ont eu une simple
autogreffe. LÊobjectif primaire, le délai jusquÊau second échec
(FF2F) estimé à cinq ans, mesuré de la date dÊinclusion à la
progression, à la rechute ou au décès de toute cause était de
76 % (IC 95 % : 67-85 %) et de 47 % (IC 95 % : 40-56 %) pour
le groupe à risque intermédiaire et le groupe à haut risque,
respectivement. La survie globale estimée à cinq ans était de
87 % (IC 95 % : 80-95 %) et de 58 % (IC 95 % : 51-67 %) pour
le groupe à risque intermédiaire et le groupe à haut risque,
respectivement. Pour les patients réfractaires primaires et les
patients en première rechute défavorable, le FF2F estimé à cinq
ans était respectivement de 41 % (IC 95 % : 31-54 %) et de 54 %
(IC 95 % : 44-67 %), sans différence significative (p = 0,08) ; de
même, la survie globale estimée à cinq ans pour ces patients
était respectivement de 52 % (IC 95 % : 42-65 %) et de 63 % (IC
95 % : 53-76 %) sans différence significative (p = 0,16). Il nÊy
avait pas de différence pour les patients en réponse partielle ou
en réponse complète avant double autogreffe. La toxicité de la
procédure nÊétait pas majorée en cas de double autogreffe par
rapport à la simple autogreffe.
Conclusion
LÊautogreffe simple est appropriée pour les patients à risque
intermédiaire. Pour les patients à haut risque, les résultats de
cette étude suggèrent un bénéfice de la double autogreffe pour
les patients en réponse partielle ou chimiorésistants au traitement cytoréducteur, mais pas pour les patients en réponse
complète à ce traitement.
05-32
05-31
Résultats à long terme du protocole H96 GELA/
SFGM-TC : traitement de rattrapage par simple
ou double autogreffe en fonction du risque
pour les lymphomes de Hodgkin réfractaires
ou en première rechute
1
2
D. Sibon * ; M. Resche-Rigon ; P. Brice
1
2
1
Service dÊhémato-oncologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ;
Département de biostatistiques, Hôpital Saint-Louis, Paris
Objectif
Analyser les résultats à long terme du protocole GELA/SFGM-TC
H96 stratifiant en fonction du risque, le traitement de rattrapage
par simple ou double autogreffe des lymphomes de Hodgkin
réfractaires ou en première rechute.
Les patients à haut risque (n = 150, soit réfractaires primaires,
soit en première rechute avec au moins deux facteurs de risque
parmi : rechute inférieure à 12 mois, stade III ou IV à la rechute,
et/ou rechute en territoire irradié) étaient éligibles pour une
double autogreffe. Les patients à risque intermédiaire (n = 95,
Lymphome diffus à grandes cellules B du sujet
jeune moins de 65 ans : évaluation de la réponse
au protocole R-CHOPl
N. Ait-Amer * ; F. Tensaout ; F. Belhadri ; F. Boukhemia ;
N. Abdennebi ; N. Boudjerra ; R.M. Hamladji
Service dÊhématologie-greffe de moelle osseuse, Centre Pierreet-Marie-Curie, Alger, Algérie
Introduction
De mars 2006 à août 2009, 48 patients (pts) âgés de moins
de 65 ans atteints de lymphome diffus à grandes cellules B
(LDGCB) ont été traités par le protocole R-CHOP.
Il sÊagit de 48 pts dont lÊâge médian est de 45 ans (17-61 ans), le
sex-ratio est de 1,18 (26 hommes/22 femmes). Stades cliniques
(SC) selon la classification dÊAnn-Arbor : SC localisés 24 (50 %)
dont trois localisations médiastinales primitives, SC étendus 24
(50 %) ; à noter que 14 (29 %) sont des formes massives (Bulky).
Les groupes pronostiques selon lÊIPI aa : faible risque 13 (27 %),
intermédiaire faible 12 (25 %), intermédiaire élevé 13 (27 %)
et risque élevé 10 (21 %). Le protocole R-CHOP21 (rituximab
375 mg/m j1) à raison de quatre à huit cures (moyenne six
69
2/23/2010 7:18:15 PM
cures) a été utilisé chez les 48 pts, trois pts sont non évaluables
(2PDV-1 DCD après deux cures). LÊévaluation a été faite après
chaque cure et en fin de traitement.
Résultats
Quarante-cinq pts évaluables, sur un suivi médian de 18 mois (4
à 38 mois), ont obtenu : résultats globaux : 37 réponses (82 %)
dont 22 rémissions complètes (RC), 15 rémissions partielles (RP)
et huit échecs (18 %). Résultats selon les groupes pronostiques :
dans les groupes à risque faible 11 réponses (92 %) dont neuf
RC, deux RP et un échec (8 %). Dans lÊintermédiaire faible neuf
réponses (81 %) dont quatre RC, cinq RP et deux échecs (18 %).
Dans le groupe intermédiaire élevé neuf réponses (75 %) dont
six RC, trois RP et trois échecs (25 %). Dans le groupe à risque
élevé huit réponses (80 %) dont trois RC, cinq RP et deux échecs
(20 %). Dans lÊensemble le protocole a été bien toléré.
Conclusion
Le protocole R-CHOP nous a permis dÊobtenir 80 % de réponse
dont 58 % de RC dans les groupes à risque faible et intermédiaire faible, et 74 % de réponse dont 40 % de RC dans les
groupes à risque intermédiaire élevé et élevé.
05-33
Neuropathie anti-MAG et maladie de Waldenström :
étude descriptive monocentrique chez 42 patients ;
intérêt de lÊimmunothérapie
1
2
3
3
M.A. Hospital * ; S. Dragomir ; J. Neil ; L. Musset ;
S. Choquet 1 ; J.M. Leger 2 ; K. Viala 2 ; V. Leblond 1
1
Service dÊhématologie clinique, Groupe hospitalier PitiéSalpêtrière, Paris ; 2 Service de neurologie, Groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière, Paris ; 3 Laboratoire dÊimmunochimie, Groupe
hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
Introduction
La maladie de Waldenström (MW) présente des complications
neurologiques dont la principale forme est une neuropathie
sensitive chronique progressive démyélinisante liée à une activité antigaine de myéline (anti-MAG) de lÊimmunoglobuline M
monoclonale (IgM). Nous avons revu les données de 42 patients
suivis entre 1997 et 2009 pour une neuropathie anti-MAG. Les
caractéristiques cliniques, biologiques et électrophysiologiques
ont été recueillies avant et après traitement : âge médian 65 ans
(56-73), sexe masculin : 21, taux d'IgM moyen : 9,5 g/L, taux
médian d'anticorps anti-MAG : 63 100 BTU (24 500-70 000).
Aucun des patients ne présentait d'autres critères d'institution
de traitement (2th International Workshop) que celui dÊune
neuropathie invalidante ou rapidement progressive. Dans 26
cas, il existait une MW avec une infiltration lymphoplasmocytaire médullaire.
Résultats
En première ligne, 24 patients ont reçu du chloraminophène
(CHL), cinq du rituximab (RTX), cinq du RTX associé à de la
chimiothérapie, un de la chimiothérapie, cinq des immunoglobulines polyvalentes (IgIV) et deux du CHL et des IgIV.
On notait un arrêt de la progression de la maladie chez 32
patients (19 patients traités par CHL, dix traités par RTX seul ou
en association, un traité par IgIV, un par chimiothérapie et un
par CHL et IgIV). Dix patients étaient en échec du traitement de
première ligne (cinq après CHL, quatre après IgIV et un après
IgIV et CHL). Tous ont répondu au RTX seul ou en association à
de la chimiothérapie. Seize patients ont rechuté dont 13 traités
par CHL (délai médian de rechute de trois ans [2,75-3,5]).
Treize patients ont reçu du RTX seul ou en association, deux
de la chimiothérapie seule et un du CHL. On notait un arrêt de
la progression de la maladie chez 14 patients. On n'observait
pas de différence significative dans la variation du pic IgM et
du taux d'anticorps anti-MAG avant et après traitement dans le
groupe répondeur et non répondeur.
Discussion
En première ligne et en rechute, lÊefficacité clinique du RTX seul
ou associé à de la chimiothérapie était de 100 %, alors que le
CHL nÊa donné que 75 % de réponse (p = 0,08) avec 65 % de
rechute. Les IgIV nÊont pas été efficaces.
Conclusion
Le RTX seul ou en association est plus efficace que les alkylants
en première ligne comme en rechute, sans effet secondaire
notable. La réponse au traitement permet une stabilité dans
95 % des cas, et une amélioration clinique chez un tiers des
patients. Les données sur la durée de la réponse et la sur survie
sont en cours dÊactualisation.
05-34
Lymphome osseux B primitif : à propos dÊun cas
N. Dali 1 ; M. Allouda 1 ; M. Djennane 2 ; K. Ait Seddik 1 ;
A. Ouanes 1 ; S. Gherras 1 ; H. Aftisse 1 ; K. Benallaoua 1 ;
H. Ait Ali *1
1
Service dÊhématologie, CHU de Tizi Ouzou, Tizi Ouzou,
Algérie ; 2 Service de rhumatologie, CHU Tizi Ouzou, Tizi
Ouzou, Algérie
Introduction
Les lymphomes osseux primitifs (LOP) : représentent 1 % de lÊensemble des lymphomes, 5 % des présentations extranodales
et 7 % de lÊensemble des tumeurs osseuses malignes. Nous
rapportons lÊobservation dÊun patient atteint dÊun LNH B à localisations osseuses diffuses exceptionnelles.
Homme de 65 ans, sans antécédents, qui présente depuis deux
mois des douleurs osseuses. Clinique : tuméfaction siégeant au
niveau de la clavicule droite, fixe, sans signes inflammatoires en
regard. Imagerie : processus lésionnel tumoral ostéolytique très
important (tibia péroné-carpes-métacarpes-humérus, cubitus,
radius, tarses, métatarses, fracture de la clavicule, crâne) faisant
évoquer un diagnostic de métastases osseuses ou maladie de
paget. LÊhistologie de la biopsie claviculaire conclue à un plasmocytome mais le bilan dÊun myélome multiple était négatif.
Résultats
Évolution : dégradation rapide de lÊétat général, apparition de
nodules cutanés multiples. Biologie : hypercalcémie maligne
à 200 mg/L traitée par biphosphonate. LÊhistologie : LNH de
haut grade de malignité de phénotype B. Le patient a bénéficié
dÊune chimiothérapie : trois cures de R-CHOP avec une réponse
favorable à 60 %, mais malheureusement il a présenté une
70
2/23/2010 7:18:15 PM
toxicité cardiaque. Les traitements de relais étaient sans succès
avec apparition dÊautres localisations notamment cérébrales et
ophtalmiques. Le malade est vivant en échec thérapeutique.
Conclusion
Notre observation est exceptionnelle par la localisation osseuse
diffuse, mais ayant les mêmes particularités paracliniques et
histologiques que celles rencontrées dans la littérature.
05-35
Résultats préliminaires de lÊintérêt
de la tomoscintigraphie au MIBI pour
la prédiction de la réponse à la chimiothérapie
lors du bilan initial des lymphomes de haut grade
et des maladies de Hodgkin : à propos dÊune étude
prospective de 81 patients
M.P. Gourin *1 ; J. Monteil 2 ; B. Marin 3 ; S. Girault 1 ;
N. Dmytruk 1 J. Abraham 1 ; A. Olivrie-Gamaury 1 ;
N. Weinbreck 4 ; A Jaccard 1 ; J. Feuillard 5 ; D. Bordessoule 1
1
Service dÊhématologie clinique et de thérapie cellulaire,
CHU Dupuytren, Limoges ; 2 Service de médecine nucléaire,
CHU Dupuytren, Limoges ; 3 UFRCB, CHU Dupuytren, Limoges ;
4
Laboratoire dÊanatomie pathologique, CHU Dupuytren,
Limoges ; 5 Laboratoire dÊhématologie, CHU Dupuytren,
Limoges
Introduction
La chimiorésistance est la première cause dÊéchec au traitement (T) des lymphomes hodgkiniens (H) et non hodgkiniens
(LNH). La scintigraphie au 99mTc-MIBI, utilisée en cardiologie et
en endocrinologie, a une fixation dépendante des efflux cellulaires, qui peut être informative sur la prédiction de résistance
en imagerie oncologique. Cette technique peut-elle être utilisée
comme un outil prédictif de lÊobtention de la rémission complète
après T dans les H ou LNH ?
Cette étude prospective monocentrique effectuée entre octobre
2005 et novembre 2008 a inclu, après recueil du consentement éclairé, lors du bilan initial (BI), les P supérieurs ou égaux
à 18 ans, avec une histologie de H, LNH de haut grade ou
folliculaire (LF). Le BI final comportait TDM et/ou TEP Scan.
Critères dÊexclusion : grossesse, allaitement, absence de
couverture sociale ou début de corticoïdes. Le MIBI effectué au
BI comprenait une injection de 20 mCi de traceur suivie dix
minutes après de lÊacquisition des images. Les taux de réponses
complètes (RC) et incomplètes (IR) en fin de première ligne T ont
été évalués et comparés à la fixation du MIBI.
Résultats
Ont été inclus 81 P, sex-ratio : 1,6, âge médian : 55 ans (1884). Dc : LNH agressif : 48,2 % (n = 39), LF : 9,9 % (n = 8),
H : 41,9 % (n = 34) de stades AA I : 6,2 % (n = 5), II : 43,2 %
(n = 35), III : 12,3 % (n = 10) et IV : 38,3 % (n = 31). Score
pronostic favorable (fav) : 41,18 % des H (n = 14), intermédiaire (int) : 47,06 (n = 16), défavorable (déf) : 11,76 % (n = 4).
Score FLIPI fav : 25 % des LF (n = 2), int : 62,5 % (n = 5), déf :
12,5 % (n = 1). Score IPI aa faible : 29 % des LNH (n = 9), int
faible : 32,2 % (n = 10), int haut : 19,4 % (n = 6), haut : 19,4 %
(n = 6). Tous les P ont reçu de la chimiothérapie en première
ligne et si pronostic déf, une consolidation par radiothérapie :
27,2 % (n = 22) ou autogreffe CSP : 8,5 % (n = 7). Évaluation
chez 75/81 P (76 % MIBI+ [n = 57] et 24 % MIBI [n = 18]),
6/81 décès (toxicité n = 3 ou échec n = 3). En fin de première
ligne, obtention de la RC chez 82 % des MIBI+ (n = 48/57)
et 83 % des MIBI (15/18), sans différence significative selon
lÊhistologie, avec des localisations (loc) thoraciques (Th) :
59,3 % (n = 48), thoracoabdominales (ThA) : 24,7 % (n = 20),
abdominales (A) : 13,6 % (n = 11), crânienne : 1,2 % (n = 1)
et genou : 1,2 % (n = 1). Les P avec une loc Th étaient à 83 %
MIBI+ (n = 40) contre 17 % MIBI (n = 8), 70 % une loc ThA
étaient MIBI+ (n = 14) contre 30 % MIBI (n = 6) et 63 % une
loc A MIBI+ (n = 7) contre 37 % MIBI (n = 4). Pour les 81 P,
OS et PFS à trois ans = 90 et 79 % sans différence significative
selon le MIBI. Sensibilité du MIBI = 80,8 %, spécificité : 27,6 %,
VPP : 66,7 %, VPN : 44,4 %.
Conclusion
Cette étude sur 81 P inclus prospectivement ne retrouve pas la
VPP ou VPN de la littérature du MIBI pour évaluer la chimiorésistance dans les LNH agressifs, LF et H. LÊabsence de fixation
du MIBI ne permet pas de prévoir lÊobtention de la RC à la fin
du T dÊinduction dans notre population.
Références
Liang JA et al. JCO 2002 ; 32 : 140-5
Kao CH et al. Int J Cancer 2001 ; 95 : 228-31
05-36
Résultats du schéma RiPAD+C du groupe GOELAMS
associant une immunochimiothérapie incluant
le bortézomib dans le traitement de première
ligne des lymphomes à cellules du manteau du
sujet âgé
R. Houot *1,13 ; S. Le Gouill 2,13 ; C. Mounier 3,13 ;
K. Bouabdallah 4,13 ; M. Ojeda Uribe 5,13 ; D. Senecal 6,13 ;
M. Alexis 7,13 ; M. Arakelian 8,13 ; M. Gardembas 13 ;
O. Tournilhac 10,13 ; P. Rodon 11,13 ; R. Gressin 12
1
Service dÊhématologie, CHRU Pontchaillou, Rennes ;
Service dÊhématologie, CHU de Nantes, Nantes ; 3 Service
dÊhématologie, CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne ;
4
Service dÊhématologie, CHU de Bordeaux, Bordeaux ;
5
Service dÊhématologie, Centre hospitalier, Mulhouse ;
6
Service dÊhématologie, CHRU de Tours, Tours ; 7 Service
dÊhématologie, Centre hospitalier régional, Orléans ; 8 Service
dÊhématologie, Hôpital Cochin, Paris ; 9 Service dÊhématologie,
CHU dÊAngers, Angers ; 10 Service dÊhématologie, CHU de
Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand ; 11 Service dÊhématologie,
Centre hospitalier, Blois ; 12 Service dÊhématologie clinique,
CHU de Grenoble, Grenoble ; 13 GOELAMS
2
Introduction
Dans les LCM, le taux de réponse au VAD + C (vincristine,
adriblastine, dexaméthasone, chlorambucil) est semblable au
CHOP avec une hématotoxicité moindre. Le rituximab et le
bortézomib ont montré leur intérêt dans les lymphomes à cellules
du manteau (LCM). Nous avons voulu évaluer en première ligne
lÊadjonction du rituximab et du bortézomib au schéma VAD + C
71
2/23/2010 7:18:16 PM
(substitution de la vincristine par le bortézomib) (schéma RiPAD)
chez des sujets âgés (65-80 ans) présentant un LCM.
Il sÊagit dÊune phase II non randomisée dont lÊobjectif principal
était la réponse globale après quatre cycles et les objectifs
secondaires, la réponse globale et la RC après six cycles, la
survie, et lÊévaluation de la tolérance. Un cycle de RiPAD + C,
associe toutes les cinq semaines, rituximab 375 mg/m2 à J1 ;
bortézomib 1,3 mg/m2 IVD à J1, 4, 8 et 11 ; adriblastine
9 mg/m2 de J1 à J4 IV continue ; dexaméthasone 40 mg de J1
à J4 et chlorambucil 12 mg DT PO de J20 à J29. Les patients
recevaient quatre cycles avant une évaluation intermédiaire
selon les critères de Cheson 1999. Les répondeurs (RP > 50 %)
recevaient deux cycles supplémentaires.
Résultats
Trente-neuf pts dÊâge moyen 72 ans ont été inclus entre juin
2007 et décembre 2008. Après relecture centralisée, 11 ont
une forme blastoïde (30 %), 35 % un Ki-67 élevé (> 30 %), 47 %
des LDH élevées et 80 % un MIPI intermédiaire/élevé. Vingt-cinq
pts sur 38 analysés (65 %) ont reçu les six cycles, quatre ont
arrêté pour toxicité, huit pour non-réponse ou progression et un
pour refus. Le taux de réponse globale était de 80 % (30 pts)
après quatre cycles dont 20 pts (50 %) en RC/RCu et de 75 %
(26/35 analysés) après six cycles dont 21 pts (60 %) en RC.
Avec un suivi médian de 11 mois, la médiane de survie globale
nÊest pas encore atteinte alors que la PFS est de 20 mois. En
analyse univariée, les deux facteurs prédictifs de PFS sont le
taux de LDH et le Ki67. Sept pts (18 %) ont présenté une neuropathie sensitive et/ou algique de grade 3. Trois pts (9 %) ont
présenté une neutropénie fébrile durant le traitement. Douze pts
(34 %) ont dû être hospitalisés en raison dÊune toxicité. Neuf pts
sont décédés, sept de progression et deux de toxicité.
Conclusion
Le schéma RiPAD + C apparaît efficace sur cette population
de sujets âgés porteurs de MCL particulièrement agressifs. La
PFS est encourageante, sous réserve dÊun suivi médian encore
court. Enfin, la toxicité paraît acceptable pour cette population
fragile. ¤ notre connaissance, il sÊagit de la première étude
évaluant une chimiothérapie comportant du bortézomib en
première ligne chez des sujets âgés présentant un LCM.
05-37
Place du rituximab dans la leucémie
à tricholeucocytes : à propos de neuf patients
cas de neutropénie profonde. LÊinterféron alpha, recommandé
en cas de neutropénie profonde, est également très efficace
mais peut poser des problèmes liés à sa tolérance, notamment
chez les sujets âgés ou porteurs de comorbidités. Compte tenu
de lÊefficacité de ces deux traitements de référence et de la
faible fréquence de la leucémie à tricholeucocytes, le rôle du
rituximab est mal défini dans cette affection. Cependant, son
profil de tolérance favorable et lÊexpression forte du CD20 à
la surface des tricholeucocytes pourraient justifier son utilisation
chez certains patients.
Nous avons étudié rétrospectivement les neuf patients suivis
dans le service ayant reçu du rituximab pour une leucémie à
tricholeucocytes.
Résultats
LÊâge médian était de 52 ans (42-86), le sex-ratio (M/F) de
2/1, la médiane de suivi de 18 mois (5-56). Cinq patients
ont reçu le rituximab en première ligne, quatre lÊont reçu pour
des rechutes après analogues de purines. Les indications du
rituximab étaient motivées par un risque infectieux important en
rapport avec des neutropénies/monocytopénies (neuf patients)
parfois associées à des comorbidités contre-indiquant lÊinterféron alpha (cinq patients). Pour quatre patients, le rituximab
a été utilisé comme traitement dÊinduction afin de diminuer le
risque infectieux avant une consolidation par analogues de
purines. Le nombre médian dÊinfusions de rituximab est de
quatre (2-8). Le taux de réponse au rituximab est de 77 % (sept
patients), dont 33 % de réponses complètes (trois patients).
Les quatre patients ayant reçu le rituximab en induction ont
obtenu une réponse partielle, convertie en rémission complète
sans complication infectieuse chez les trois patients actuellement évalués après la consolidation (les données du quatrième
patient seront actualisées au moment du congrès). Parmi les
cinq patients ayant reçu le rituximab sans consolidation, trois
ont obtenu une réponse complète et deux nÊont pas répondu
(un échec et un arrêt pour intolérance). Les trois patients en
réponse complète le sont toujours avec un suivi médian de
24 mois (20-50).
Conclusion
Le rituximab a une efficacité vis-à-vis de la leucémie à tricholeucocytes et un profil de tolérance favorable. Son utilisation peut
se discuter au cas par cas chez certains patients exposés à un
risque élevé de toxicité des traitements de références (neutropénies profondes, rechutes précoces postanalogues de purines,
sujets âgés, comorbidités).
J.V. Malfuson* ; T. Fagot ; B. Souleau ; T. de Revel
Service dÊhématologie, HIA Percy, Clamart
Introduction
La leucémie à tricholeucocytes est un syndrome lymphoprolifératif B chronique rare, se révélant le plus souvent par une pancytopénie parfois accompagnée de splénomégalie. Sa prise en
charge a été grandement facilitée par lÊinterféron alpha, puis
par les analogues de purines.
Les analogues de purines permettent des taux de rémission
complète supérieurs à 75 % au prix dÊune immuno- et myélosuppression significatives rendant leur utilisation difficile en
05-38
Résultats thérapeutiques des stades localisés
de la maladie de Hodgkin de lÊenfant
H. Driouchi
Service dÊhématologie 20-Août CHU de Casablanca,
Casablanca, Maroc
Introduction
Les stades localisés de la maladie de Hodgkin de lÊenfant sont
reconnus par leur bon pronostic. Le but de ce travail est dÊéva-
72
2/23/2010 7:18:16 PM
luer la prise en charge des malades aux stades localisés selon
les groupes pronostiques. Suivis et pris en charge au service
dÊhématologie et dÊoncologie pédiatrique durant les huit
dernières années.
Il sÊagit dÊune étude rétrospective étalée de janvier 2000 à
décembre 2008 incluant tous les patients ayant une maladie de
Hodgkin de novo (âge ª 18 ans), diagnostiquée et confirmée
histologiquement selon la classification de lÊOMS avec étude
immunohistochimique associée. Le bilan comprend un examen
clinique complet, un bilan biologique (NFS, bilan hépatique,
bilan inflammatoire, LDH, sérologies virales) et un bilan radiologique (Rxthorax, échoabdominale, TDM thoracoabdominopelvienne), et BOM si signes B. Le traitement était à base de
chimiothérapie suivie dÊune radiothérapie sur IF.
Résultats
Quarante-quatre patients ont été, 25 filles et 19 garçons avec
un sex-ratio F/M : 1,3, lÊâge moyen de cette série était dix
ans (4-17 ans), le délai moyen de diagnostic était de neuf
mois (3 semaines-36 mois), la notion de consanguinité était
retrouvée chez 9 % des malades, le principal motif de consultation était la constatation dÊadénopathies périphériques chez
tous nos patients dont la majorité cervicale (≥ 10 cm dans 13 %
cas), les signes B étaient présents dans 22 % des cas. Le type
histologique scléronodulaire était prédominant dans 70 % des
cas, suivi de cellularité mixte (27 %), non précisé dans un cas,
le performance status selon lÊOMS était 0-1 dans 80 % des cas,
les stades II étaient prédominants (90 % des cas ). Quarante
patients étaient évaluables. Le traitement était à base de chimiothérapie type VAMP dans 38 % et 2OPPA + 4COPP dans 30
et 18 % ABVP et un seul patient de cette série a reçu ABVD,
suivi de radiothérapie chez 86 % cas. LÊévolution a été marquée
par RC chez 37 cas (90 %), quatre perdus de vue au cours du
traitement, deux reprises évolutives et un décès par progression
de la maladie.
Discussion
Les stades localisés de la maladie de Hodgkin de lÊenfant
sont reconnus par leur bon pronostic, on parle même dÊune
guérison.
Conclusion
Les stades localisés de la maladie de Hodgkin dans cette série
sont un modèle de réussite en oncologie pédiatrique (taux
de rémission complète estimée à 90 %), les types scléronodulaires sont majoritaires ainsi que les stades II, le diagnostic
précoce est fondamental afin de réduire le long délai avant le
diagnostic.
05-39
Leucémie/lymphome de type T de lÊadulte associée
au human T lymphotropic virus de type 1 révélé
par un syndrome dÊhyperéosinophilie majeure :
à propos dÊun cas
C. Mohr *1 ; P. Zunic 1 ; A. Clabe 2 ; C. Lemonnier 2 ;
S. Ihamouine 3 ; E. Antok 3 ; J.E. Kahn 4 ; O. Hermine 5
1
Service dÊhémato-oncologie, Groupe hospitalier Sud
Réunion, Saint-Pierre ; 2 Laboratoire dÊhématologie, Groupe
hospitalier Sud Réunion, Saint-Pierre ; 3 Service de réanimation
polyvalente, Groupe hospitalier Sud Réunion, Saint-Pierre ;
4
Service de médecine interne, Hôpital Foch, Suresnes ;
5
Service dÊhématologie clinique, Groupe hospitalier
Necker-Enfants-Malades, Paris
Introduction
Les hémopathies lymphoïdes malignes font partie des étiologies à rechercher dans les syndromes hyperéosinophiliques.
La gravité potentielle de lÊatteinte organique due à une hyperéosinophilie majeure en fait une urgence vitale. Nous rapportons ici un cas de syndrome hyperéosinophilique avec atteinte
cardiaque, pulmonaire et neurologique révélant une leucémie/
lymphome de type T de lÊadulte.
Observation
Madame S., 55 ans, réunionnaise dÊorigine malgache, est
suivie depuis 18 mois pour une hyperéosinophilie majeure à
2 giga/litre avec une éruption cutanée diffuse et isolée. Les
causes médicamenteuse, parasitaire et allergique ont été initialement recherchées et écartées. Elle est hospitalisée en réanimation dans un tableau de défaillance multiviscérale secondaire
à une myocardite, une pneumopathie à éosinophiles et une
atteinte neurologique. ¤ lÊhémogramme, on note une hyperleucocytose à 74, 53 giga/litre dÊéosinophiles et 9 giga/litre
de lymphocytes. LÊenquête étiologique a permis de porter le
diagnostic de leucémie/lymphome de type T de lÊadulte variant
type chronique devant la présence dÊune population lymphoïde
T clonale (réarrangement TCR positif) de phénotype aberrant,
avec, aux frottis sanguins, de nombreuses cellules sezaryformes
CD25 positives et une sérologie human T lymphotropic virus de
type 1 positive. Les transcrits FIP1L1-PDGFRA et BCR-ABL sont
négatifs ; le caryotype médullaire est normal ; le myélogramme
et la biopsie ostéomédullaire sont le siège dÊune infiltration éosinophile isolée. Un infiltrat lymphocytaire T dermique superficiel
est décelé aux biopsies cutanées. Les manifestations cliniques
de lÊhyperéosinophilie ont totalement régressé après plusieurs
jours de bolus de corticoïdes et hydroxyuré avec normalisation
de lÊhémogramme. LÊassociation dÊinterféron alpha et de zidovudine, traitement spécifique de la leucémie/lymphome de type
T de lÊadulte, a pu être ainsi débutée.
Discussion
Les hémopathies malignes T et les infections virales sont classiquement responsables dÊune hyperéosinophilie, le plus
souvent modérée et asymptomatique, par hypersécrétion
cytokinique (interleukine-5 principalement) stimulant lÊéosinophilopoïèse. Ces diagnostics doivent toujours être recherchés
avant dÊévoquer lÊhypothèse de syndrome hyperéosinophilique
idiopathique.
73
2/23/2010 7:18:16 PM
Conclusion
LÊoriginalité de lÊobservation tient au retentissement extrêmement
sévère de lÊhyperéosinophilie, incluant notamment une atteinte
cardiaque, plus classiquement observée dans les formes myéloprolifératives de syndrome hyperéosinophilique.
mées, globale et sans progression, étaient à 62 et 68 %. Aucun
facteur ni clinique, ni biologique nÊa été retrouvé prédictif de la
SG, alors quÊun taux élevé de LDH (p = 0,002) et lÊabsence de
RC en fin de traitement (p = 0,01) étaient significativement liés
à une SSP plus courte.
Références
Roche-Lestienne C et al. Hématologie 2008 ; 14 : 442-51
Klion A D. Blood 2009 ; 114 : 3736-41
Conclusion
Un traitement par ABVD et dérivés dÊABVD a été réalisé chez
92 % des pts, et a permis une RC chez 34 pts. Les pts âgés sans
comorbidité peuvent recevoir un traitement proche de celui des
pts jeunes en associant lorsque nécessaire les mesures adaptées dÊune prise en charge oncogériatrique.
05-40
Les traitements curateurs, ABVD ou dérivés dÊABVD,
sont réalisables chez les patients âgés ou très âgés,
présentant un lymphome de Hodgkin
S. Talhi 1 J. Lazarovici 1 ; V. Roland 1 ; D. Sibon 1 ; C. Fermé 2 ;
P. Brice 1 ; C. Thieblemont *1
1
Service dÊhématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 2 Service
dÊhématologie, IGR, Villejuif
Introduction
Les pts âgés de plus de 60 ans atteints de LH ont un pronostic
moins favorable que les pts jeunes. Un traitement mal adapté,
une tolérance plus difficile, les comorbidités pourraient expliquer cette différence. Cette étude rétrospective a été réalisée
pour évaluer les caractéristiques cliniques et biologiques,
décrire les traitements, les toxicités et déterminer les facteurs
pronostiques de survie.
De 1987 à juillet 2009, 52 pts de 60 à 89 ans (médiane 69)
ont été pris en charge pour un LH. Le sex-ratio était de 1,5. Au
moins une comorbidité était présente chez 28 pts (60-70, 46 % ;
70-80, 50 % ; > 80, 80 %), classée de grade supérieur à 2 de
Charlson chez 15. Le traitement initial a été une chimiothérapie
avec anthracycline (n = 48) ABVD (n = 33), MOPP/ABV
hybride (n = 9), EBVP (n = 6) , et sans anthracycline (n = 2)
COPP (n = 1), gemcitabine vinorelbine (n = 1). La radiothérapie des territoires initialement atteints a été réalisée chez 18
pts, après chimiothérapie (n = 17) ou exclusive (n = 1).
Résultats
Sur le plan histologique, 82 % des pts présentaient un LH scléronodulaire, 16 % un LH à cellularité mixte, 2 % (n = 1) un LH
avec déplétion lymphocytaire, et 2 % (n = 1) un Poppema. Le
stade était disséminé chez 30 pts (médullaire n = 2, poumon
n = 16). La moitié des pts présentaient des symptômes B, mais
79 % avaient un PS 0-1. Une forte masse tumorale supérieure
à 7 cm nÊétait retrouvée que chez cinq pts. Sur le plan biologique, une anémie (Hb < 10,5 g/dL) était présente chez quatre
pts, une hyperleucocytose (GB > 15 103/L) chez deux pts, et
une hypoalbuminémie (< 40 g/L) chez 11 pts. Le taux de LDH
était élevé chez 21 pts. Les toxicités immédiates ont été hématologiques (n = 6), neurologiques (n = 3), cardiaques (n = 2),
pulmonaires (n = 3), amenant une réduction des doses (n = 7)
ou de cycles (n = 2). Vingt-deux pts sont décédés, de progression (n = 8) ou dÊautres causes (n = 10) (inconnue, n = 2).
Une RC a été obtenue chez 34 (70 %) pts (24 après ABVD,
quatre après EBVP, six après hybride). Une progression était
observée chez 13 pts. ¤ cinq ans, les survies actuarielles esti-
05-41
Évaluation de la prise en charge des lymphomes
à grandes cellules au CHU dÊOran, Algérie
L. Zatla * ; R. Mrabet ; F. Touhami ; W. Sfaoui ; Y. Rahal ;
H. Touhami
Service dÊhématologie, CHU dÊOran, Oran, Algérie
Introduction
Les lymphomes (LNH) représentent le cinquième type de cancer
en termes de fréquence. Ils représentent 53 % des hémopathies
malignes prises en charge au service dÊhématologie du CHUO.
Notre but est de faire lÊévaluation du consensus de prise en
charge des LNH ganglionnaires à grandes cellules dans le
cadre du groupe dÊétude des lymphomes en Algérie (GEAL).
Quatre-vingt-seize patients atteints dÊun LNH à grandes cellules
ont été colligés sur une période de 43 mois du début du mois
de janvier 2006 à août 2009. ˜ge médian : 55,8 ans (16 à
85 ans). Sex-ratio : 0,57.
Résultats
Trente-deux pour cent des patients résident à Oran. Soixantequinze patients sont des LNH ganglionnaires, dix des LNH
à localisation ORL, sept gastro-intestinaux et quatre pour les
autres localisations. Douze patients au stade I, 28 au stade
II, 16 au stade III et 40 au stade IV. LÊimmunohistochimie a
été réalisée chez 65 % des patients pour lÊannée 2009 contre
28 % pour 2006. LÊévaluation thérapeutique a été réalisée
chez 74 patients. Pour les 37 patients âgés de moins de
60 ans, traités par R-CHOP : 26 rémissions complètes (RC), six
réponses partielles (RP), deux échecs, quatre rechutes et trois
décès. Pour les 28 malades de moins de 60 ans traités par
CHOP, les résultats thérapeutiques montrent 12 RC, trois RP,
neuf échecs et quatre décès. Pour les trois malades de plus de
60 ans traités par R-CHOP : une RC, une RP, un décès. Pour les
six malades traités par CHOP : une RC, deux échecs et trois
décès.
Discussion
Les résultats du R-CHOP semblent prometteurs avec 72 % de
RC mais la majorité des patients résident dans des départements éloignés et souvent dÊun milieu socioéconomique bas
dÊoù une mauvaise compliance au traitement. Une majorité de
stades avancés III et IV et de Bulky dÊoù lÊintérêt dÊun diagnostic
précoce. LÊIHC a été réalisée chez 65 % des patients, des
progrès restent à faire.
74
2/23/2010 7:18:16 PM
Conclusion
Intérêt dÊavoir un diagnostic précoce en améliorant le circuit
diagnostique entre médecins généralistes, chirurgiens, anatomopathologistes et hématologistes.
diagnostic rapide permet dÊéviter des investigations agressives
et des traitements intempestifs.
Mots clés : tabac, lymphocytes binucléés, lymphocytose
polyclonale
05-42
05-43
Lymphocytose B polyclonale persistante
avec lymphocytes binucléés : observation
de deux patientes
A. Triffet *1 ; P. Cauchie 2 ; P. Vannuffel 3 ; J.L. Dargent 4 ;
P. Piro 2 ; A. Destrée 4 ; A. Alewaeters 2 ; D. Brohée 1
1
Département dÊhématologie, CHU de Charleroi, MontignyLe-Tilleul, Belgique ; 2 Département de biologie clinique, CHU
de Charleroi, Montigny-Le-Tilleul, Belgique ; 3 Département de
biologie moléculaire, Institut de pathologie et de génétique,
Gosselies, Belgique ; 4 Département de cytogénétique, Institut
de pathologie et de génétique, Gosselies, Belgique
Introduction
La lymphocytose polyclonale B persistante (PPBL) est une affection médicale rare. Ce syndrome est décrit essentiellement,
mais pas uniquement, chez des femmes fumeuses. Il est caractérisé par une lymphocytose chronique modérée (> 4×109/L).
Les lymphocytes B circulants sont binucléés ou bilobés. Nous
décrivons ici deux cas cliniques récemment observés dans notre
hôpital.
Observation
Le cas 1 est une patiente de 35 ans fumeuse
(20 paquets/an). LÊanalyse sanguine montre une hyperleucocytose persistante (12,9 × 109/L, normalité : 4,5-10 × 109/L)
avec une lymphocytose de 4,5 × 109/L (nr : 1-4,5) et en cytologie, des lymphocytes atypiques binucléés. Le taux de LDH est
normal. LÊimmunophénotypage par cytométrie de flux montre
une lymphocytose B CD5+ sans clonalité kappa ou lambda.
Aucun réarrangement des chaînes lourdes des immunoglobulines (IgH-JH) nÊest mis en évidence par PCR. Le caryotype est
normal. La seconde observation est une patiente de 39 ans
fumeuse (30 paquets/an). LÊanalyse sanguine montre une
hyperleucocytose persistante (13,3 × 109/L) avec une lymphocytose de 5,99 × 109/L et des lymphocytes atypiques binucléés.
Le taux de LDH est normal. LÊimmunophénotypage par cytométrie de flux montre des lymphocytes B CD5+ sans restriction
clonale kappa ou lambda. Aucun réarrangement des chaînes
lourdes des immunoglobulines nÊest mis en évidence par PCR.
Le caryotype est normal.
Conclusion
La PPBL est une affection rare décrite chez les jeunes fumeurs
avec une prédominance féminine. Il est également nommé le
syndrome de la femme fumeuse. Bien que non observé chez nos
patientes, le caryotype est souvent anormal avec une isochrome
i (3q) et/ou une condensation prématurée des chromosomes. Le
phénotype CD5+ est plus rare, seulement décrit chez un seul cas
dÊun jeune patient. La question fait toujours débat si la PPBL est
une simple anormalité cytologique ou une réelle pathologie. Ce
syndrome pourrait être considéré comme une affection prémaligne, vu les anomalies cytogénétiques. LÊévolution clinique de
PPBL est favorable dans la plus grande majorité des cas. Un
Le lymphome gastrique diffus à grandes cellules B
H. Driouchi
Service dÊhématologie, Casablanca, Maroc
Introduction
LÊestomac est la localisation la plus fréquente des lymphomes
non hodgkinien extraganglionnaire (25 % des cas), 60 % des
lymphomes gastro-intestinaux surviennent dans lÊestomac. But
de travail : décrire le profil clinique, thérapeutique et évolutif du
lymphome diffus à grande cellule B gastrique.
CÊest une étude rétrospective menée entre janvier 2004 et
décembre 2008 incluant tous les patients ayant LDGCBG confirmé
histologiquement (classification de lÊOMS) + immunohistochimie
(CD20+). Le bilan dÊextension comprend un examen clinique
complet, un bilan biologique (bilan hépatique, bilan inflammatoire, LDH), un bilan radiologique (radiographie de thorax,
échoabdominale + un examen endoscopique μ TDM thoracoabdomino-pelvienne μ transit du grêle et BOM). La classification
est celle dÊAnn-Arbor modifiée par Musshoff. Le traitement par
chimiothérapie (protocole CHOP ou R-CHOP) μ gastrectomie
avec une évaluation de la réponse après quatre cures. Une
rémission complète (RC) se définit par la disparition totale de la
maladie dans tous les sites initialement envahis et lÊabsence de
nouvelles lésions, une rémission partielle (RP) par une réduction
tumorale dÊau moins 50 %, une évolutivité par lÊapparition de
nouveaux signes de lymphome ou extension de lésions connues.
Résultats
Soixante-dix patients ayant LDGCBG sont inclus. LÊâge moyen
des patients est de 52 ans (20-77 ans) avec une prédominance
masculine (sex-ratio M/F : 2). Le délai moyen de diagnostic
est de dix mois (1 mois-3 ans). Les motifs de consultation sont
des épigastralgies, amaigrissement dans 62 cas (88 %), un
ballonnement ou une masse abdominale dans trois cas, une
hémorragie digestive dans quatre cas et une découverte du
lymphome lors dÊun contrôle endoscopique dÊun ulcère connu
dans un cas. Le performance status est supérieur ou égal à
2 chez 27 patients (38 %). La LDH faite chez 60 patients est
élevée dans 40 % des cas. La BOM montre une infiltration
médullaire dans deux cas (2,8 %). Les stades sont avancés (IIIIV) dans 14 cas (20 %). Parmi les 70 patients inclus, 39 sont
évaluables, les autres ont été perdus de vue avant et durant
le traitement. Trente et un patients (78 %) étaient en rémission
complète, quatre en évolutivité et quatre cas décédés (deux par
syndrome hémorragique et les deux autres par progression de
la maladie).
Discussion
Le lymphome gastrique B peut être de deux types : le lymphome
du MALT (40 %) et le lymphome diffus à grande cellule de haut
grade de malignité (60 %).
75
2/23/2010 7:18:16 PM
Conclusion
Le traitement du LDGCB nÊest pas bien codifié, il comporte une
chimiothérapie, parfois associée à une radiothérapie et/ou
chirurgie. Le problème dans notre contexte est le diagnostic qui
reste tardif et le nombre élevé des perdus de vue ne permettant
pas un suivi précis du devenir des patients.
05-44
Valeur prédictive de la tomographie par émission
de positons au 18fluorodéoxyglucose réalisée
après deux cures dÊimmunochimiothérapie
chez les patients porteurs de lymphomes diffus
à grandes cellules B
J. Dupuis 1 ; V. Safar *1 ; F. Jardin 2 ; C. Fruchart 3 ; S. Bardet 4 ;
P. Vera 5 ; H. Tilly 6 ; M. Meignan 7 ; E. Itti7 ; C. Haioun 1
différence étant significative quel que soit le type de traitement
employé (RCHOP21 ou dose-intensif). Neuf des 70 TEPn (13 %)
sont décédés contre 15/42 (36 %) des TEPp. La survie globale
estimée à cinq ans était de 88 % pour les TEPn et 62 % pour les
patients TEPp (test log-rank, p < 0,0034), la différence restant
significative dans le groupe RCHOP21, mais pas dose-intensif.
Conclusion
La TEP précoce, après deux cycles de chimiothérapie, représente un puissant outil de prédiction pronostique chez les
patients traités par rituximab et chimiothérapie à base dÊanthracyclines. Cela représente une opportunité pour tenter dÊadapter
dans de futures stratégies thérapeutiques le traitement à lÊévaluation précoce de la réponse.
Référence
1. Mikhaeel et al. Ann Oncol 2005 ; 16 : 1514-23.
1
Service dÊhémopathies lymphoïdes, CHU Henri-Mondor,
Créteil ; 2 Service dÊhématologie, Centre Henri-Becquerel,
Rouen ; 3 Service dÊhématologie, Centre Baclesse, Caen ;
4
Service de médecine nucléaire, Centre Baclesse, Caen ;
5
Service de médecine nucléaire, Centre Henri-Becquerel,
Rouen ; 6 Service dÊhématologie, Centre Henri-Becquerel,
Rouen ; 7 Service de médecine nucléaire, CHU Henri-Mondor,
Créteil
Contexte
La tomographie par émission de positons au 18fluorodéoxyglucose (TEP) est utilisée dans lÊévaluation de lÊefficacité des traitements des lymphomes diffus à grandes cellules B (LDGCB).
LÊadaptation du traitement à une évaluation précoce de la
réponse paraît être une approche prometteuse, mais le rôle
prédictif de la TEP précoce chez les patients traités par immunochimiothérapie est encore mal connu.
Cent douze patients de trois institutions non antérieurement traités
ont reçu, entre janvier 2000 et octobre 2008, une combinaison
de polychimiothérapie avec anthracycline et de rituximab. Il
sÊagissait de RCHOP21 (n = 57) ou dÊun régime dose-intensif
(R-ACVBP, n = 31 ou RCHOP14, n = 24). La TEP était réalisée
au diagnostic et après deux cycles. Les images étaient interprétées comme positives (TEPp) ou négatives (TEPn) selon des
critères visuels préétablis [1]. Le résultat de la TEP nÊétait pas
pris en compte pour décider des traitements ultérieurs.
Résultats
LÊâge médian au diagnostic était de 59 ans (20 à 79) et 67 %
des patients étaient de sexe masculin, 44 % avaient plus de
60 ans, 81 % présentaient une forme étendue (stade III ou IV),
29 % avaient un ECOG supérieur ou égal à deux, 36 % présentaient plus dÊune atteinte extranodale et les LDH étaient élevées
chez 68 %. La répartition sur la base de lÊIPI était la suivante :
bas = 5 %, intermédiaire-bas = 35 %, intermédiaire-haut = 37 %
et haut risque = 23 %. Après deux cycles, 70 patients (63 %)
étaient TEPn et 42 (38 %) étaient TEPp (38 réponses partielles
et quatre maladies stables). La durée médiane de suivi était de
38 mois pour les patients vivants. Dix des 70 (14 %) patients
TEPn ont progressé versus 22/42 (52 %) TEPp. La survie sans
progression (SSP) estimée à cinq ans était de 82 % pour les
TEPn et 47 % pour les TEPp (test log-rank, p < 0,0001), la
05-45
Lymphomes cutanés B primitifs : à propos de 30 cas
A. Hmimech *1 ; M. Lamchahab 1 ; M. Rachid 1 ;
N. Benchekroun 2 ; L. Jabri 3 ; H. Benchikhi 4 ; S. Benchakroun 1 ;
A. Quessar 1
1
Service dÊhématologie-oncologie pédiatrique, CHU IbnRochd, Hôpital 20-Août, Casablanca, Maroc ; 2 Service de
radiothérapie, CHU Ibn-Rochd, Hôpital 20-Août, Casablanca,
Maroc ; 3 Service dÊanatomie pathologique, CHU Ibn-Rochd,
Casablanca, Maroc ; 4 Service de dermatologie, CHU
Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc
Introduction
Les lymphomes cutanés B primitifs (LCBP) forment un groupe
hétérogène de proliférations lymphoïdes localisées à la peau.
En Europe, ils représentent 20 à 25 % de lÊensemble des
lymphomes cutanés primitifs. Ces lymphomes sont de bon
pronostic, la survie à cinq ans est comprise entre 89-96 %.
But de lÊétude
Préciser les particularités épidémiologiques, clinicopathologiques et thérapeutiques des LCBP pris en charge dans notre
service.
Entre novembre 1993 et mai 2009, 30 cas de LCBP ont été
colligés. Tous les blocs ont été revus et le diagnostic a été
confirmé suivant les critères de la classification de lÊOMS. Un
bilan dÊextension systématique a été réalisé : examen physique,
un bilan radiologique avec TDM thoracoabdominopelvienne et
un bilan biologique, taux de LDH, sérologies virales et biopsie
médullaire. Le traitement variable dépendait de la période thérapeutique, de la taille de la tumeur et des moyens disponibles.
Résultats
Nous avons colligé 30 cas de LCBP, 17 hommes (57 %), lÊâge
médian était de 57 ans (40-78 ans). Le délai moyen avant
diagnostic était de 21 mois (2-96 mois). Les manifestations cutanées consistaient en des nodules dans 19 cas (63 %), lésions
étendues dans sept cas (23 %) et aspect de plaques dans quatre
cas. Le diamètre était supérieur à 5 cm chez 19 patients (63 %).
Le site initial était le tronc (70 %), suivi par la tête (17 %), les
membres (13 %) dont 7 % avaient une localisation au niveau
76
2/23/2010 7:18:17 PM
Traitement
n
Pourcentage
RC (n)
(%)
Rechute (n)
22
16
3
3
(78)
18
13
3
2
(82)
(81)
(100)
(67)
2
2
0
0
(11)
(15)
Radiothérapie seule
4
(14)
3
(75)
1
(34)
Chirurgie seule
1
(4)
1
(100)
0
Radiothérapie + chirurgie
1
(4)
1
(100)
1
Chimiothérapie
seule
+ radiothérapie
+ rituximab
de la jambe. LÊétude histologique avait montré un lymphome B
à grandes cellules dans 15 cas (50 %), centrofolliculaire dans
12 cas (40 %), à grandes cellules B de type jambe dans deux
cas (7 %) et de la zone marginale dans un cas. Vingt-huit cas
ont été traités. La majorité des patients (17 cas) ont bénéficié
dÊune chimiothérapie type CHOP isolée ou associée à dÊautres
modalités thérapeutiques.
Résultats thérapeutiques
Un patient est décédé du fait de la toxicité de la chimiothérapie.
Après un recul moyen de 42 mois, 18 patients (64 %) sont en
rémission complète maintenue et quatre (14 %) ont rechuté.
Conclusion
Les lymphomes cutanés B primitifs sont des formes de pronostic
favorable même dans notre contexte où le diagnostic est tardif
et le diamètre tumoral important. La chimiothérapie type CHOP
ou R-CHOP de même que le nombre de cures allant jusquÊà huit
peuvent être jugés agressifs vu le caractère indolent de cette
entité. LÊassociation de chimiothérapie et radiothérapie permet
la guérison dans la majorité des cas.
Pourcentage
(100)
pathologique, un LNH diffus à grandes cellules. Le bilan dÊextension permet de classer la malade au stade IE. Elle reçoit six
cures de CHOP, mais est perdue de vue à six mois. Troisième
observation : femme de 36 ans, mère de deux enfants, PS : 2 ;
présente des douleurs abdominopelviennes sans adénopathies,
le scanner montre une tumeur ovarienne de 75/57 mm. Histologie : LDGCB. SCI. Elle reçoit cinq cures de CHOP ; à lÊissue
de la rémission complète, elle est mise sous rituximab en maintenance. Elle est vivante à 22 mois.
Conclusion
Les sites primitifs (ovaires et col de lÊutérus) sans adénopathies
confirment la localisation extraganglionnaire. LÊexistence de
lymphome ovarien primitif a longtemps été remise en cause.
Elle est actuellement reconnue et repose sur deux constatations :
lÊexistence de survivantes à long terme en rémission complète
après traitement, la mise en évidence par différentes équipes
de la présence dÊagrégats de cellules lymphoïdes au sein du
parenchyme ovarien normal. Celle du lymphome du col utérin
est encore plus rare puisquÊune soixantaine de cas est rapportée
dans la littérature.
05-46
Les lymphomes gynécologiques primitifs :
à propos de trois cas
05-47
S. Hamdi *1 ; I. Bentahar 2
S. Bougherira *1 ; F. Grifi 2,3
1
2
Service dÊhématologie, CHU de Sétif, Algérie ; Service
dÊhématologie, CHU de Sétif, Algérie
Introduction
LÊatteinte des organes gynécologiques par un lymphome non
hodgkinien est rare (moins de 1 %). Nous rapportons deux cas
de lymphome ovarien et un cas au niveau du col utérin.
Observation
Première observation : jeune fille de 25 ans, célibataire, PS :
2 ; consulte pour une masse abdominopelvienne accompagnée
de douleurs sans adénopathies. Une laparotomie avec ovariectomie gauche plus annexectomie droite sont pratiquées. LÊétude
histologique objective un LNH diffus à petites cellules à localisation ovarienne. SC IV (atteinte hépatique). La patiente décède de
complications postopératoires. Deuxième observation : femme
de 48 ans, mère de neuf enfants. PS : 1 ; présente des douleurs
pelviennes, lÊéchographie abdominopelvienne objective une
masse solide au niveau du vagin de 7/6 cm. Le scanner met en
évidence une masse pelvienne basse occupant la région du col
utérin. La biopsie de la tumeur objective à lÊexamen anatomo-
Leucémie lymphoïde chronique et fludarabine
1
Service dÊhématologie, CHU dÊAnnaba, Annaba, Algérie ;
Service dÊhématologie, CHU de Dorban-Annaba, Annaba,
Algérie ; 3 Faculté de médecine
2
Introduction
La fludarabine est un analogue nucléotidique de lÊadénine
arabinoside qui sÊest révélée très efficace dans la leucémie
lymphoïde chronique. Nous rapportons les résultats thérapeutiques de cette substance utilisée chez les patients atteints de LLC,
pris en charge au service dÊhématologie du CHU dÊAnnaba.
Il sÊagit dÊune étude rétrospective ayant intéressé 48 patients
atteints de LLC diagnostiqués et pris en charge durant la période
de janvier 2003 à août 2009. LÊâge moyen de la cohorte est
de 58 ans, avec un sex-ratio de deux. Les critères diagnostiques : aspect cytologique pour la totalité des patients, lÊimmunophénotypage pour certains. Selon la classification de Binet,
25 patients sont au stade B, 23 au stade C. Vingt-cinq pour cent
des patients ont reçu la fludarabine en deuxième ligne, après
échec ou résistance aux alkylants (chloraminophène, cyclo-
77
2/23/2010 7:18:17 PM
phosphamide, CVP, CHOPLLC). Soixante-quinze pour cent ont
été mis sous fludarabine seule ou en association, en première
intention.
Résultats
La fludarabine a été utilisée en monothérapie, et sous forme
protocolaire, en association avec le cyclophosphamide μ ritu
ximab. Elle a été indiquée sous ses deux formes pharmaceutiques (injectable et orale) selon la disponibilité. La réponse est
basée sur les critères de NCI. Les résultats sont comme suit :
RC : 37 %, RP : 46 %, échec dans 17 %. La toxicité imputable
à la substance est accrue en cas dÊassociation, nécessitant un
suivi rigoureux et une prémédication. Sur le plan devenir, nous
déplorons cinq décès dont les causes principales sont lÊaplasie
et les infections pulmonaires sévères.
Conclusion
La fludarabine est une alternative thérapeutique intéressante
dans la prise en charge de LLC. Elle a une efficacité évidente et
supérieure aux alkylants, au prix dÊune toxicité acceptable.
en rémission après quatre RCHOP. Osseux : trois cas mis sous :
un CHOP et un RCHOP dont un est en rémission.
Conclusion
Nous avons un recrutement non négligeable de lymphome
extraganglionnaire, en effet, en trois ans, 39 cas ont été pris
en charge au niveau de notre service qui représente 47 %
des lymphomes. La chimiothérapie type CHOP avec ou sans
rituximab reste efficace.
05-49
Lymphome de Hodgkin révélé
par une polyradiculonévrite : cas clinique
et revue de la littérature
F. Chaumier *1 ; C. Lhommet 2 ; A. El Yamani 1 ; P. Rodon 1 ;
S. Lissandre 3 ; D. Garot 2 ; J. Praline 3 ; M. Fesneau 4 ;
D. Perrotin 2 ; E. Gyan 5
1
Service dÊoncologie-hématologie, Centre hospitalier, Blois ;
Service de réanimation médicale, Centre hospitalier
régional et universitaire, Tours ; 3 Service de neurologie,
Centre hospitalier régional et universitaire, Tours ; 4 Clinique
dÊoncologie et radiothérapie, Centre hospitalier régional et
universitaire, Tours ; 5 Service dÊhématologie et de thérapie
cellulaire, Centre hospitalier régional et universitaire, Tours
2
05-48
Aspects épidémiologiques et thérapeutiques
des lymphomes non hodgkiniens
extraganglionnaires dans le service dÊhématologie
du CHU de Tlemcen, Algérie
N. Mesli *1
1
Service dÊhématologie, CHU de Tlemcen, Algérie
Introduction
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) représentent un groupe
de tumeurs malignes dues à la prolifération de cellules dÊorigine
lymphoïde et caractérisées par une grande hétérogénéité avec
des localisations ganglionnaires et des localisations extraganglionnaires pouvant toucher tous les organes.
CÊest une étude rétrospective portée sur lÊanalyse des dossiers
des patients, la méthodologie consiste à trier tous les dossiers
des patients suivis pour LNH de janvier 2006 à septembre
2009. Le diagnostic était posé sur lÊétude histologique des
pièces de biopsie ganglionnaire ou extraganglionnaire plus
une immunohistologie. La classification clinique la plus utilisée
est celle de Ann-Arbor-Muschoff et histologique Real/OMS.
Le traitement utilisé en première intention est généralement la
polychimiothérapie type CHOP μ R. Les critères de réponses
sont définis après lÊévaluation qui est faite à la quatrième cure
clinique et paraclinique.
Résultats
Au total 39 cas de LNH extraganglionnaire ont été compulsés.
Digestifs : 19 cas dont 13 bas grades et six hauts grades. Trente
pour cent ont reçu du RCHOP, tous sont vivants en rémission.
ORL : 13 cas avec un cas fosse nasale, quatre cas amygdales,
un cas larynx, quatre cavum, un thyroïde, un cas langue et
une localisation nasosinusale. Tous de haut grades, six cas ont
reçu du RCHOPÊ, ils sont tous vivants sauf pour la patiente avec
atteinte de la fosse nasale qui est décédée après deux cures
CHOP. Cutanée : un cas décédé après quatre CHOP. Orbitaire :
deux cas en rémission après quatre CHOP. Testiculaire : un cas
Introduction
La maladie de Hodgkin, outre lÊaltération de lÊétat général et
le syndrome tumoral, est parfois associée à des syndromes
paranéoplasiques parmi lesquels de rares cas de polyradiculonévrite ont été décrits dans la littérature. Nous rapportons
le cas dÊun jeune homme de 18 ans chez qui un syndrome de
Guillain-Barré, dÊévolution atypique, a précédé le diagnostic de
maladie de Hodgkin.
Cas clinique
Les premiers symptômes étaient initialement des douleurs généralisées, dÊinstallation progressive, associées à des paresthésies
et à un déficit moteur des extrémités. Les réflexes ostéotendineux
étaient abolis, sans signe de Babinski. La ponction lombaire
retrouvait une dissociation albuminocytologique et lÊélectromyogramme était en faveur dÊune polyradiculonévrite. Le reste
du bilan biologique incluant la sérologie de Lyme nÊétait pas
informatif. Un traitement par immunoglobulines polyvalentes
intraveineuses fut débuté, permettant une réponse partielle.
Une semaine plus tard, la majoration des signes cliniques avec
lÊapparition dÊun déficit sensitif des quatre membres, dÊune
tétraplégie et dÊanomalies des paires crâniennes a imposé
lÊintubation du patient et son transfert en réanimation. LÊIRM
médullaire était compatible avec une polyradiculonévrite, ainsi
quÊune nouvelle ponction lombaire. Les sérologies infectieuses
et le bilan immunologique étaient négatifs dans le sang et le
liquide céphalorachidien. La radiographie thoracique montrait
un élargissement du médiastin. Le scanner thoracoabdominopelvien retrouvait une hépatomégalie et une masse médiastinale para-aortique gauche, dont lÊanatomopathologie montrait
de grandes cellules binucléées avec nucléoles proéminents
exprimant CD15+ et CD30+, confirmant le diagnostic de
maladie de Hodgkin. Après trois jours de chimiothérapie par
ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine), on
78
2/23/2010 7:18:17 PM
observait une nette diminution de la douleur et une récupération
franche de la symptomatologie neurologique. Le TEP scanner,
réalisé après deux cycles de chimiothérapie, était normal. Le
patient a été extubé peu de temps après. Après le troisième
cycle de chimiothérapie, associé à une irradiation médiastinale,
les symptômes neurologiques avaient disparu, hormis un déficit
bilatéral des releveurs. La rémission complète a été obtenue six
mois après lÊinstauration du traitement spécifique.
Conclusion
Les polyradiculonévrites de type Guillain-Barré paranéoplasiques sont très rares. Il faut noter ici le caractère atypique en
deux temps avec douleurs et signes sensitifs prédominants. La
physiopathologie dans la maladie de Hodgkin nÊest pas clairement identifiée, même si des mécanismes immunologiques,
infectieux ou infiltratifs semblent les plus probables.
05-50
Maladie de Hodgkin révélée par un syndrome
médiastinal : à propos de deux cas
Y.M. Maliki *1,2 ; N. Mesli 2
1
2
Service dÊhématologie clinique, CHU de Tlemcen, Algérie ;
CHU Clermont-Ferrand France, Clermont-Ferrand
Introduction
LÊincidence du lymphome de Hodgkin est de deux à quatre pour
100 000 habitants. Dans 10 à 15 % des cas, elle est révélée
par un syndrome médiastinal isolé ; souvent de découverte
radiologique systématique motivée par une gêne rétrosternale,
des signes dÊirritation trachéobronchique, exceptionnellement
par des signes de compression médiastinale. Les adénopathies
sont situées dans le médiastin antérieur et supérieur.
Nous rapportons deux cas de maladies de Hodgkin dont la
symptomatologie initiale était dominée par un syndrome
médiastinal isolé avec une présentation clinique respiratoire en
premier plan. Les patientes ont bénéficié dÊune chimiothérapie
type ABVD. LÊévolution à court terme était favorable.
Observation
Patiente B.A. âgée de 50 ans, sans antécédents particuliers ;
clinique : toux sèche, puis aggravation du tableau clinique par
une dyspnée ; gêne respiratoire arrivant jusquÊà la détresse
respiratoire ; radiographie thoracique : montre un élargissement médiastinal et opacité paracardiaque gauche ; scanner
thoracique : syndrome médiastinal fait dÊune confluence nodulaire ; la patiente était hospitalisée en chirurgie pour un geste à
visée diagnostique et thérapeutique avant lÊapparition tardive
dÊune adénopathie axillaire droite de 1,5 cm dont la biopsie a
confirmé une maladie de Hodgkin stade IIB ; traitement : cures
de chimiothérapie : ABVD : bonne réponse. Patiente O.F. âgée
de 23 ans ; clinique : toux productive rebelle aux traitements ;
radiographie du thorax : élargissement médiastinal important ;
scanner thoracique : syndrome ganglionnaire dans les différentes aires ganglionnaires des compartiments médiastinaux
avec atteinte parenchymateuse nodulaire. Présence dÊune
splénomégalie conduisant à une splénectomie : examen anatomopathologique : histologie compatible avec une maladie de
Hodgkin, aires ganglionnaires superficielles libres, pas dÊadénopathies profondes. La patiente présente une maladie de
Hodgkin stade IV et sera traitée par des cures dÊABVD.
Conclusion
Différents diagnostics peuvent être évoqués devant un syndrome
médiastinal : tumeurs solides ; cancer bronchopulmonaire ;
tuberculose ; pneumoconioses ; sarcoïdose ; LMNH ; ou une
pathologie infectieuse, etc. Le lymphome de Hodgkin reste une
éventualité dans ce contexte. Intérêt dÊun diagnostic histologique précoce pour améliorer le pronostic.
05-51
Rituximab en association au protocole CHOP
dans les lymphomes T angio-immunoblastiques :
résultats du protocole de phase II RAIL, une étude
prospective du GELA
B. Joly *1 ; A. Plonquet 2 ; M. Grare 3 ; M.-H. Delfau-Larue 2 ;
L. de Leval 4 ; H. Tilly 5 ; B. Coiffier 6 ; O. Casasnovas 7 ;
A. Delmer 8 ; C. Gisselbrecht 9 ; P. Gaulard 10 ; C. Haioun 11
1
Service dÊhématologie clinique, Centre hospitalier SudFrancilien, Corbeil-Essonnes ; 2 Service dÊimmunologie
biologique, Centre hospitalier Henri-Mondor, Créteil ;
3
Laboratoire de virologie, Centre hospitalier Henri-Mondor,
Créteil ; 4 Département de pathologie, CHU de Sart-Tilman,
Liège, Belgique ; 5 Service dÊhématologie, Centre HenriBecquerel, Rouen ; 6 Service dÊhématologie, Hospices-civilsde-Lyon, Lyon ; 7 Service dÊhématologie, CHU de Dijon,
Dijon ; 8 Service dÊhématologie, CHU de Reims, Reims ;
9
Service dÊhématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 10 Service
dÊanatomopathologie, Centre Hospitalier Henri-Mondor,
Créteil ; 11 Service dÊhématologie, Centre Hospitalier HenriMondor, Créteil
Rationnel
Le lymphome T angio-immunoblastique est un lymphome T
périphérique de mauvais pronostic. LÊutilisation dÊun anticorps
anti-CD20 (rituximab) dans ce lymphome T a été suggérée par
la description historique dÊune hyperstimulation lymphoïde B
fréquente dans les lymphomes T angio-immunoblastiques.
De plus, on peut retrouver un nombre significatif de grands
lymphocytes B CD20+ dans un sous groupe de lymphome T
angio-immunoblastique. Des études récentes montreraient que
ce lymphome se développe à partir de lymphocyte T helper folliculaire (TFH). Ces données nous ont donc incitées à proposer,
aux patients atteints de lymphome T angio-immunoblastique, un
traitement de première ligne comportant du rituximab associé
au CHOP.
Résultats
La plupart des patients avaient une maladie avancée lors du
diagnostic (stade IV : 92 % et signes généraux : 68 %). LÊâge
médian était de 67 ans. Une étude par cytométrie de flux du
sang périphérique a permis de repérer des cellules tumorales
circulantes (de phénotype CD4+ CD10+ CD3 ou perte dÊau
moins un marqueur T) chez 7/15 patients au diagnostic. Une
étude de la clonalité lymphocytaire T dans le sang périphérique
a détecté un clone T ou une population oligoclonale T chez ces
sept patients. Le génome de lÊEBV par PCR quantitative a été
79
2/23/2010 7:18:17 PM
retrouvé chez neuf des 16 patients testés. Vingt et un patients
ont reçu huit cycles de R-CHOP. Quatre patients ont arrêté leur
traitement prématurément : deux pour cause de toxicité et deux
devant une progression tumorale. Le taux de réponse globale
était de 80 % avec 11 patients (44 %) obtenant une réponse
complète et 36 % une réponse partielle. La toxicité non hématologique de grade III-IV était faible. Avec un suivi médian de
24 mois (écart : 2-38 mois), la survie sans progression à deux
ans était de 42 % (IC : 22-61 %). Onze patients ont rechuté
(écart : 3-31 mois). La survie globale à deux ans était de 62 %
(IC : 40-78 %).
Conclusion
Le traitement par R-CHOP21 a été bien supporté par cette
population âgée, mais nÊa pas permis dÊaugmenter le taux
de réponse complète par rapport au CHOP classique. Ce
protocole nous a aussi permis de réaliser des études biologiques dÊune maladie rare en vue dÊune confrontation
clinicobiologique.
diagnostic biologique est difficile à établir du fait de la faible
expression de la protéine monoclonale. La nette prédominance
des chaînes lambda et de lÊhypercalcémie fait suggérer leurs
rôles pathogéniques dans la survenue de lÊinsuffisance rénale.
Les rechutes sont fréquentes avec une survie médiane de 12 à
21 mois.
Conclusion
Le myélome à IgD, de diagnostic difficile, présente des localisations particulières avec possibilité dÊinsuffisance rénale.
Références
Bartoloni C, et al. IgD Kappa ÿ Nonsecretory Ÿ Multiple
Myeloma : Report of a case. Blood 1980 ; 56 : 898-901.
05-53
Myélome multiple chez le sujet jeune
F. Grifi *1 ; H. Belaidi 2 ; B. Rached 2
1
05-52
Myélome à immunoglobunine D hépatique
D.C. Nanho *1 ; F. Huguet-Rigal 2 ; C. Recher 2 ; K.G. Koffi 1 ;
I. Sanogo 1
1
Service dÊhématologie clinique, CHU de Yopougon, Abidjan,
Côte dÊIvoire ; 2 Service dÊhématologie, CHU de Purpan,
Toulouse
Introduction
Le myélome à IgD est rare, de localisations extramédullaires préférentielles, et représente 2 % de lÊensemble des
myélomes.
Cas clinique
Une femme de 48 ans a été hospitalisée dans le cadre dÊun
myélome à IgD hépatique. La symptomatologie clinique atypique
était faite de paresthésies mandibulaires bilatérales, une hépatomégalie à 3 cm du débord costal, sensible sans douleurs
osseuses. LÊélectrophorèse des protéines sériques retrouve
une gammaglobuline normale à 6,9 g/dL au sein duquel lÊon
décèle un pic monoclonal à 2,79 g/L. Les chaînes légères sériques et urinaires lambda étaient respectivement de 163 mg/L
et 36 mg/L. La biopsie ostéomédullaire montre une infiltration
plasmocytaire atypique. LÊIRM hépatique retrouve lÊexistence
de quatre lésions intrahépatiques au sein desquelles il existe
une prolifération tumorale positive pour lÊanti-EMA, le CD79
alpha et les chaînes légères lambda en faveur de la localisation
hépatique dÊun myélome sécrétant à chaîne légère lambda. Elle
a bénéficié de quatre cycles de VAD et deux cycles de DCEP
suivis dÊintensification thérapeutique par autogreffe de cellules
souches périphériques.
Discussion
Nous discutons, à partir de cette observation, des particularités clinicobiologiques du myélome multiple à IgD. Le mode
de présentation de cette variété immunohistochimique particulière diffère des autres formes de myélome de par son âge
de survenue relativement plus jeune et de par ses localisations
extramédullaires avec une atteinte hépatique atypique. Le
Badji-Mokhthar dÊAnnaba, Annaba, Algérie ; 2 Service
dÊhématologie, CHU dÊAnnaba, Algérie
Introduction
Le myélome multiple (MM) est la plus fréquente des maladies plasmocytaires ; cÊest une pathologie du sujet âgé.
Néanmoins des cas de patients jeunes sont de plus en plus
diagnostiqués.
CÊest une étude rétrospective, descriptive, sÊétalant sur dix ans
(janvier 1999 à décembre 2008) ayant inclus tous les patients
atteints de MM, suivis et traités au service dÊhématologie et
dont lÊâge est inférieur ou égal à 50 ans.
Résultats
Trente patients ont été colligés dans cette étude (8,3 % du
nombre total des patients atteints de MM), leur médiane dÊâge
est de 43,85 ans avec des extrêmes de 29 à 48 ans. Le sexratio est de 1,14. Les symptômes cliniques révélateurs les plus
fréquents étaient les signes osseux (66,7 %), plus rarement une
altération de lÊétat général et/ou un syndrome anémique. Au
diagnostic, 63 % des patients avaient une moelle osseuse infiltrée par un taux de plasmocytes allant de 10 à 50 % ; une VS
accélérée a plus de 100 mm, la première heure dans 57 %
des cas ; et un pic monoclonal à lÊélectrophorèse des protides
dans tous les cas sauf un ; une protéinurie de Bence de Jones
présente chez 42 % des patients. Selon la classification de
Salmon et Durie ; 77 % des patients sont en stade III, lÊatteinte
rénale était notée chez 43 % des cas. Soixante-neuf pour cent
des malades ont été traités par le VAD, 31 % par AVMPC. Une
intensification avec autogreffe de CSP a été réalisée chez cinq
patients, une allogreffe de CSP chez un seul patient. Actuellement, 20 % seulement des patients sont en vie, avec un taux de
survie globale de 25 % à 60 mois.
Conclusion
Le diagnostic de MM chez des sujets jeunes est en hausse ces
dernières années. La prise en charge de cette pathologie incurable doit supplanter les protocoles de chimiothérapies classiques et faire appel à des méthodes plus efficaces en matière
de survie.
80
2/23/2010 7:18:17 PM
05-54
05-55
Ostéonécrose mandibulaire secondaire
aux biphosphonates : à propos de deux cas
Immunothérapie post-autogreffe par rituximab,
interleukine-2 et interféron-alpha
E.M. Mahtat * ; M. Bouaouad ; H. Eddou ; S. Jennane ;
K. Doghmi ; M. Mikdame
Mohammed-V de Rabat, Rabat, Maroc
Introduction
Les bisphosphonates trouvent leurs indications tant dans des
pathologies bénignes telles que lÊostéoporose, que dans la
pathologie maligne telle que les métastases osseuses et le
myélome multiple. En 2003, lÊassociation bisphosphonatesostéonécrose de la mâchoire a été décrite pour la première fois,
et depuis, un nombre de cas croissant a été publié. Le myélome
multiple étant lÊindication la plus fréquemment retrouvée. Nous
rapportons deux cas dÊostéonécroses mandibulaires chez
deux patients traités pour myélome multiple, ayant reçu des
aminobiphosphonates.
Observation
Observation 1 : patient âgé de 66 ans, atteint dÊun myélome
multiple stade IIIa ayant reçu des cures mensuelles de bisphosphonates. Il a présenté après plusieurs extractions dentaires une
fracture pathologique mandibulaire droite avec perte de substance osseuse. LÊexamen anatomopathologique était en faveur
dÊune ostéonécrose associée à une actinomycose. Le traitement
a été chirurgical conservateur associé à une antibiothérapie et
à des séances dÊoxygénothérapie hyperbare. Observation 2 :
patiente de 76 ans, suivie pour myélome multiple stade IIIa,
mise sous zolédronate mensuelle pendant un an. Elle a présenté
à la suite dÊune extraction dentaire une ostéite mandibulaire
droite ayant évolué vers une ostéonécrose. La patiente a été
mise initialement sous antibiothérapie et a bénéficié dÊun curetage osseux suivi dÊune reconstruction de la perte de substance
gingivale périmandibulaire.
Discussion
LÊostéonécrose des maxillaires constitue, aujourdÊhui, un effet
indésirable majeur au traitement par biphosphonates principalement retrouvé chez les patients traités par des biphosphonates administrés par voies intraveineuses, presque uniquement
prescrits en oncologie. ¤ partir de ces deux observations, on
rapporte le rôle dÊun facteur déclenchant local (geste chirurgical, infection) précédant lÊinstallation de lÊostéonécrose, dÊoù
lÊimportance dÊun bilan buccodentaire avant la prescription de
tout biphosphonate.
J.-R. Eveillard *1 ; G. Guillerm 1 ; J.-C. Ianotto 1 ; A. Tempescul 1 ;
C. Berthou1
1
Service dÊhématologie clinique, Hôpital morvan, Brest
But
Étudier lÊimpact sur la survie globale et la survie sans maladie,
après autogreffe, de lÊimmunothérapie triple par rituximab,
interleukine-2 et interféron-alpha, dans lÊoptique de contrôler
la maladie résiduelle, versus observation dans les lymphomes B
diffus à grandes cellules.
Vingt-neuf patients avec lymphome diffus à grandes cellules B,
autogreffés en première RC (rémission complète) ou plus ont été
inclus dans lÊétude. Après reconstitution hématopoiétique, ils
ont reçu en externe, par voie sous-cutanée, deux cycles de sept
semaines de rIL2 (6 millions UI × 3/semaine pour le 1er cycle ;
9 millions × 3/semaine pour le 2nd cycle) et rINF-α-2b (1,5 millions
UI × 3/semaine pour le 1er cycle ; 3 millions × 3/semaine pour
le 2nd cycle). Une pause intermédiaire de deux semaines était
observée entre les deux cycles. Ces patients ont reçu quatre injections hebdomadaires de rituximab à dose conventionnelle avant
de débuter les injections de rIL2 et de rINF-α-2b. Cent trente-neuf
patients avec des caractéristiques démographiques, une présentation clinique et un profil de réponse comparables, au moment de
la greffe, ont fait lÊobjet dÊune simple observation et ont servi de
contrôles.
Résultats
La médiane de survie globale et de survie sans maladie nÊest
atteinte dans aucun des deux groupes. La survie globale et la
survie sans maladie sont significativement plus élevées dans le
groupe étudié par rapport au groupe témoin. Avec une médiane
de suivi de 32 mois (13 à 88) dans le groupe étudié et de
55 mois (1 à 149) dans le groupe témoin, la survie globale est
de 97,7 et 65,9 %, respectivement (p = 0,0001) et le taux de
rechute global de 18,6 et 45,5 %, respectivement (p = 0,007).
Conclusion
Ces résultats confirment que lÊimmunothérapie post-greffe par
rIL2, rINF-α-2b et rituximab a un impact positif sur la durée de
rémission complète, la survie globale et la survie sans maladie.
Au vu de la relative bonne tolérance observée, elle est parfaitement réalisable et sans risque.
Conclusion
La relation exacte entre les biphosphonates et les ostéonécroses
mandibulaires nÊest pas clairement élucidée. DÊautres études
sont nécessaires pour connaître la prévalence exacte de cet
effet indésirable, pour comprendre son étiopathogénie, mieux
cibler la prise en charge et surtout pour mieux adapter les doses
thérapeutiques.
Référence
Marx et al. J Oral Maxillofac Surg 2003 ; 61 : 1115-7.
81
2/23/2010 7:18:17 PM
05-56
Lymphomes non hodgkiniens et diabète de type 2
chez les sujets âgés : impact sur la prise en charge
dans la vraie vie
S. Moreau 1 ; M.P. Gourin 1 ; L. Remenieras 1 ; M. Touati 1 ;
F. Bompart 1 ; A. Olivrie 2 ; N. Weinbreck 3 ; S. Lefort 4 ;
D. Devesa-Mansour 5 ; J. Feuillard 6 ; A. Jaccard 1 ;
D. Bordessoule *1
1
Service dÊhématologie clinique, CHU de Dupuytren,
Limoges ; 2 Service dÊhématologie, clinique structure régionale
de référence sur les lymphomes en Limousin, CHU de
Dupuytren, Limoges ; 3 Service dÊanatomie pathologique, CHU
de Dupuytren, Limoges ; 4 Service dÊoncologie, CH de Brive ;
5
Service de médecine interne, CH de Guéret ; 6 Laboratoire
dÊhématologie, CHU de Dupuytren, Limoges
Rationnel
La prévalence des patients souffrant de LNH et de diabète type
2 (DT2) est en progression. Il est connu que les patients présentant des comorbidités reçoivent des chimiothérapies (CTT) à
dose moindre dÊoù un pronostic plus défavorable. Nous avons
analysé rétrospectivement une cohorte de patients LNH agressifs, DT2 (pd) ou non (pnd), pour évaluer lÊimpact croisé du LNH
et du DT2 sur leur prise en charge (PEC) et leur survie.
Inclusion des patients consécutifs LNH agressifs, diagnostiqués
de 2003 à 2008 dans le réseau régional Hématolim. DT2
défini selon les critères internationaux. Données collectées dans
la base de la SRRLL. Statistiques par StatView et SAS.
Résultats
Inclusion de 251 LNH dont 16,7 % pd (n = 42). ˜ge moyen
65,1 μ 15,8 ans, pd 71,3 μ 8,4 versus pnd 63,8 μ 16,6
(p = 0,005). CTT : CHOP μ R (54,6 %), sans différence
pd et pnd. Toxicités de CTT plus fréquentes chez pd, 71,4
versus 47,8 % pnd (p = 0,005), principalement fièvres,
complications infectieuses et réhospitalisations. Réductions
de doses et espacements de cures plus fréquents chez pd,
respectivement, 31 versus 12 % pnd (p = 0,0017), 54,8
versus 38,8 % pnd (p = 0,05). La régression logistique montre
que réductions de dose et toxicités de CTT sont associées
au statut pd (respectivement, p = 0,015 et 0,026). RC :
40,5 pd versus 66 % pnd (p = 0,0019). Taux de mortalité
augmenté pour pd, 59,5 versus 41,6 % pnd (p = 0,033), dû
aux complications du LNH. Suivi médian 17 mois, médiane
dÊOS 12 μ 9 mois pour pd versus non atteinte pour pnd
(p = 0,006), médiane dÊEFS 11 μ 4,3 mois pour pd versus
41 μ 6,2 mois pour pnd (p = 0,002). LÊanalyse multivariée
ajustée sur lÊâge montre des OS et EFS similaires pour pd
et pnd. LÊaugmentation des complications et ajustements de
doses sont sans impact sur la survie des pd. En fin de CTT :
35,7 % pd ont un switch vers lÊantidiabétique oral μ insuline
injectable (Iinj). Des pd sous traitement oral (7,1 %) ont
amélioré leur glycémie. Des pnd (3,8 %) utilisent lÊIinj après
des désordres de glycémie.
Conclusion
La forte prévalence des LNH associés au DT2 de notre cohorte
est possiblement due à lÊâge élevé de la population. LÊimpact du
diabète sur lÊincidence des toxicités de la CTT, sur les réhospitalisations, sur les réductions de doses et sur la RC est significatif,
mais pas dÊimpact sur lÊOS et lÊEFS ajustées sur lÊâge. Une PEC
adaptée du diabète et lÊéducation des patients permettraient de
réduire les complications et les modifications thérapeutiques, ce
qui réduirait lÊimpact sur la PEC des LNH.
05-57
MBL clinique et LLC stade A :
blanc bonnet et bonnet blanc ?
H. Roudot *1 ; R. Letestu 1 ; F. Baran-Marszak 1 ; V. Eclache 1 ;
V. Lévy 2 ; F. Le Bras 1 ; X. Troussard 3 ; H. Merle-Béral 4 ;
F. Cymbalista 1
1
Service dÊhématologie biologique, Hôpital Avicenne,
Bobigny ; 2 Pôle hématologie-oncologie-thorax, Hôpital
Avicenne, Bobigny ; 3 Service dÊhématologie biologique, CHU
de Caen, Caen ; 4 Service dÊhématologie biologique, Groupe
hospitalier La Pitié-Salpêtrière, Paris
Introduction
Le diagnostic de LLC, récemment redéfini par lÊIWCLL, requiert
maintenant non plus, plus de 4 G/L de lymphocytes totaux circulants, mais plus de 5 G/L de lymphocytes B (soit une lymphocytose totale pouvant aller jusquÊà plus de 8 G/L). Les patients
sans syndrome tumoral ni cytopénie ayant un clone circulant
de phénotype de LLC, mais dont les lymphocytes B sont inférieurs à 5 G/L, ont donc été reclassés en MBL (lymphocytose B
monoclonale). Lorsque ce clone sÊaccompagne dÊune lymphocytose totale supérieure à 4 G/L, on parle de MBL clinique. Le
but de cette nouvelle définition était notamment pronostique,
avec lÊhypothèse que les MBL aient un pronostic favorable et
ne nécessitent pas le même suivi ni les mêmes explorations
biologiques que les LLC stade A. Les études récentes sur les
MBL portent à la fois sur les MBL cliniques et infracliniques dont
le clone peut être minime (< 0,01 G/L) avec des conclusions
divergentes dÊune équipe à lÊautre. Il est donc difficile de savoir
sÊil faut changer dÊattitude vis-à-vis des patients reclassés en
MBL clinique.
Résultats
Nous avons identifié les patients ayant moins de 5 G/L de
lymphocytes B au diagnostic et sans adénopathie clinique dans
une base de 339 LLC stade A. Cinquante-cinq patients soit 16 %
ont ainsi été reclassés en MBL clinique. Nous avons comparé
les différents facteurs pronostiques (sTK, bêta-2microglobuline,
CD38, ZAP-70, mutations IGHV, anomalies cytogénétiques),
les différents VH utilisés et la PFS entre ces 55 patients et les
284 patients stade A. Ni la distribution des différents facteurs
pronostiques, encore moins la représentation VH ne se sont
avérées différentes entre les MBL cliniques et les LLC stade
A. Tous les facteurs testés étaient pronostiques dans les MBL
comme dans les LLC stade A.
Les médianes de PFS étaient non atteintes dans les deux cas,
mais la PFS des MBL était légèrement meilleure (p = 0,04). La
lymphocytose en valeur absolue ayant elle-même une valeur
pronostique, nous avons comparé ces MBL aux patients stade A
ayant plus et moins de 30 G/L de lymphocytes. Les MBL ont une
PFS identique à celle des patients stade A avec lymphocytose
82
2/23/2010 7:18:18 PM
inférieure à 30 G/L, les deux groupes étant significativement
différents des LLC avec lymphocytose supérieure à 30 G/L. Il
est également important de noter que, parmi les patients ayant
moins de 5 G/L de lymphocytes B, six avaient des adénopathies de petite taille (< 2 cm) dans moins de trois aires. Ces six
patients étaient donc en stade A, mais nÊont pas été inclus dans
la cohorte MBL. Tous ont évolué et ont été traités.
sentaient 39 % selon la classification Ann-Arbor 2 PDV avant
le traitement. Le traitement était type VAMP chez 17 cas,
2OPPA+4COPP 44 cas associés à une radiothérapie chez
90 % des cas. LÊévolution était marquée par RC dans 54 cas
(88 %) ; deux malades étaient en rechute, deux (4 %) en reprise
évolutive dont un mis en RC, deux ont été PDV après avoir reçu
plus de deux cures, et un décès par évolutivité.
Conclusion
En conclusion, il est fortement probable que MBL clinique et LLC
stade A soient la même entité, les différencier nÊa pas dÊintérêt
pronostique. Les MBL cliniques nÊont pas un risque évolutif différent des LLC stade A, avec les mêmes facteurs pronostiques et
leur surveillance devrait donc être identique.
Discussion
La maladie de Hodgkin de lÊenfant a connu beaucoup de
progrès thérapeutiques.
Conclusion
Le protocole national a permis dÊobtenir des résultats excellents
dans le LH de lÊenfant qui représente un des succès thérapeutiques en oncologie pédiatrique.
05-58
Évaluation du protocole national de la maladie
de Hodgkin de lÊenfant à Casablanca, Maroc
H. Driouchi *
Service dÊhématologie, Casablanca, Maroc
Introduction
Le pronostic du lymphome de Hodgkin (LH) de lÊenfant sÊest
considérablement amélioré durant les trois dernières décennies.
Sa prise en charge constitue un véritable défi dans les pays en
voie de développement. Nous rapportons les résultats thérapeutiques dÊune série de 63 cas pris en charge dans notre service,
entre janvier 2002 et décembre 2008, traités selon le protocole
national.
CÊest une étude rétrospective étalée sur six ans, incluant tous les
cas de LH de lÊenfant (âge ª 18 ans) au diagnostic et prouvés
histologiquement. Tous les patients ont bénéficié dÊun examen
clinique complet, dÊun bilan biologique (numération formule
sanguine, VS, LDH sérologie virale VIH, Ag HBS, HVC) et dÊun
bilan dÊextension (Rxthorax, échoabdominale, TDM thoracoabdominopelvienne, et BOM réalisée en cas de signes B ou dans
les stades III et IV). Le traitement était à base de chimiothérapie type VAMP dans le groupe favorable (stades I et IIA et
IMT < 0,33, et volume tumoral ganglionnaire < 6 cm et pas
dÊatteinte contiguë) Et2OPPA+4COPP dans le groupe défavorable (IIB, III, IV ou Bulky mediastinal avec IMT ≥ 0,33 ou
adénopathies ≥ 6 cm ou atteinte viscérale contiguë quel que
soit le stade) associé à une radiothérapie si réponse est supérieure ou égale à 70 %.
Résultats
Soixante-trois patients ont été colligés, 53 filles et 28 garçons
(sex-ratio F/M = 1,8), lÊâge moyen de nos patients était de
11 ans (4-17 ans), le délai de diagnostic varie de 15 jours à
trois ans (moyenne de huit mois), la notion de consanguinité
était retrouvée dans cinq cas. Le motif de consultation était les
polyadénopathies périphériques chez tous nos patients dont la
majorité cervicale (≥ 10 cm dans 12 % des cas) ; les signes B
étaient présents chez 29 cas (46 %), le type histologique scléronodulaire était prédominant (68 %), suivi de cellularité mixte
(23 %) et non précisé dans 7 % des cas. Les stades localisés
étaient retrouvés dans 60 % des cas, les stades avancés repré-
05-59
Intérêt du rituximab, de la fludarabine
et des agents alkylants dans le traitement
des neuropathies périphériques associées
aux gammapathies monoclonales IgM avec activité
anti-MAG : une étude rétrospective sur 15 patients
L. Karlin * ; B. Arnulf ; L. Galicier ; B. Asli ; M. Malphettes ;
C. Fieschi ; S. Céréja ; E. Oksenhendler ; J.-P. Fermand ;
J.-C. Brouet
Service dÊimmunohématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris
Introduction
On ne dispose pas de traitement efficace des neuropathies périphériques (NP) associées aux gammapathies monoclonales IgM
avec activité anti-MAG. LÊactivité autoanticorps dirigée contre
des composants de la myéline et les données expérimentales
plaident pour un lien entre lÊIgM et les lésions nerveuses, et incitent à trouver des traitements visant à réduire le taux de lÊIgM.
LÊassociation rituximab (R), fludarabine (F) et agents alkylants
est lÊun des traitements de choix de la macroglobulinémie de
Waldenström. Cependant, elle nÊa pas ou peu été évaluée dans
la NP anti-MAG. Nous avons étudié de manière rétrospective
15 patients (pts) traités par R, F μ alkylants, ou par R seul.
Résultats
˜ge médian au diagnostic : 64 ans (47-84). Isotype IgM
kappa : 13 pts. Tous présentaient des signes sensitifs (neuf
avec ataxie), et trois une atteinte motrice invalidante. Score
médian INCAT (échelle dÂévaluation des NP) : 4 (2-12). Taux
médian de lÂIgM : 5,9 g/L (1,8-28). Chez deux pts, lÂIgM
nÂétait détectable que par immunofixation (IF). Aucun ne
présentait de signes de lymphoprolifération. Les anticorps antiMAG étaient détectés par techniques immunoenzymatiques.
Électromyogramme (EMG) : atteinte démyélinisante chez huit
pts, axonale chez deux, et mixte chez cinq. Neuf pts avaient
antérieurement été traités (sept avec agent alkylant seul, deux
avec Ig intraveineuses), sans amélioration clinique ni biologique. Douze pts ont reçu une association R + chimiothérapie
(sept R, F-cyclophosphamide (C), quatre R-C ou R-chlorambucil, un R-F) et trois du R seul. Une amélioration significative
(clinique, score INCAT) et durable a été constatée chez sept
pts, tous traités par R + chimiothérapie. Parmi ces répondeurs,
83
2/23/2010 7:18:18 PM
cinq avaient une réduction supérieure à 90 % du taux de lÂIgM
(dont trois plus visible à lÂélectrophorèse mais seulement à lÂIF).
En revanche, aucune amélioration notée chez les pts traités par
R seul. Une amélioration EMG a été notée chez 3/9 pts. Ceuxci avaient reçu R + chimiothérapie et avaient une réduction
majeure du taux de lÂIgM. Sept pts ont présenté des cytopénies
posttraitement dont quatre neutropénies grades 3 et 4 et une
thrombopénie grade 3. Trois épisodes infectieux rapportés
(deux zonas, une rétinite à CMV), réversibles. Deux pts ayant
reçu de la F ont présenté un second cancer (un adénocarcinome parotidien, et une leucémie aiguë chez un pt antérieurement traité par alkylants). Enfin, un pt est décédé dÂun arrêt
cardiaque durant une chirurgie de cholécystite lithiasique, non
reliée au traitement.
Conclusion
LÊassociation R, F et alkylants, plus que le R seul, permet dans la
NP anti-MAG lÊobtention dÊun fort taux dÊamélioration clinique
et biologique durable, même chez les sujets réfractaires à une
première ligne de traitement, avec une toxicité acceptable mais
le risque de second cancer après F nécessite dÊêtre évalué.
05-60
Étude de phase II de lÊassociation
ACVBP + bortézomib dans le traitement
de première ligne des lymphomes T
ou à cellules NK : résultats définitifs
du protocole GELA LNH05-1T
A. Delmer *1 ; O. Fitoussi 2 ; P. Gaulard 3 ; G. Laurent 4 ;
A. Jaccard 5 ; F. Morschhauser 6 ; C. Ferme 7 ; H. Tilly 8 ;
C. Gisselbrecht 9 ; B. Coiffier 10 ; Groupe dÊétude des
lymphomes de lÊadulte 11
1
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Robert-Debré,
Reims ; 2 Service dÊhématologie oncologie, Polyclinique
Bordeaux Nord Aquitaine, Bordeaux ; 3 Service dÊanatomie
pathologique, Centre hospitalier Henri-Mondor, Créteil ;
4
Service dÊhématologie clinique, Hôpital de Purpan, Toulouse ;
5
Service dÊhématologie clinique, Hôpital universitaire
Dupuytren, Limoges ; 6 Service dÊhématologie clinique, Hôpital
Claude-Huriez, Lille ; 7 Service dÊhématologie clinique, Institut
Gustave-Roussy, Villejuif ; 8 Service dÊhématologie clinique,
Centre Henri-Becquerel, Rouen ; 9 Service dÊhématologie
clinique, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 10 Service dÊhématologie
clinique, Hôpital Lyon-Sud, Pierre-Bénite ; 11 Institut
dÊhématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris
de méthotrexate à forte dose (× 2), dÊétoposide + ifosfamide
(× 4) et de cytarabine (× 2) toutes les deux semaines. Le bortézomib était administré à la dose de 1,5 mg/m2 à j1 et j5 de
chaque cycle dÊACVBP, puis à j1, j8, j15 toutes les quatre
semaines pendant la phase de consolidation, soit un total de
20 injections pour lÊensemble du traitement. Le critère de jugement principal était la survie sans événement (EFS) avec lÊhypothèse dÊun taux de 60 % à deux ans (contre 40 % avec lÊACVBP
seul dans les études précédentes du GELA).
Résultats
Cinquante-sept pts éligibles (H : 38, F : 19, âge médian :
52,5 ans) ont été inclus entre janvier 2006 et novembre 2007 :
T NOS 22 pts, AITL 15 pts, NK type nasal six pts, inclassables
quatre pts, ATL HTLV1 (+) trois pts, autre trois pts (après relecture
histologique) ; 78 % des pts avaient un stade III ou IV, 58 % des
LDH supérieurs à N et 53 % un score AaIPi supérieur ou égal
à 2. Quarante-six pts (81 %) ont reçu lÊintégralité du traitement
dÊinduction et seulement 28 pts (49 %) ont terminé le traitement
de consolidation, principalement en raison dÊune progression
de la maladie. Le nombre de RC + RCi était de 19 + 7 (46 %)
après lÊinduction et 24 + 2 (46 %) après la consolidation ;
18 pts (32 %) étaient en progression à la fin de la consolidation. Vingt-six pts (46 %) sont décédés à la date de point (juin
2009), la grande majorité (73 % dÊentre eux) de progression
du lymphome. LÊEFS à deux ans est de 25,7 %, la survie sans
progression de 29,3 % et la survie globale de 55 %. La dose
dÊintensité de bortézomib a été de 82,6 % pendant lÊinduction
par ACVBP mais moindre (55 %) pour les pts qui ont reçu les
cures de consolidation. Une toxicité neurologique de grades 1
à 3 CTC a été observée chez 61 % des pts (grade 3 dans 7 %
des cas) indépendamment du nombre de cycles reçus. La toxicité plaquettaire a été plus sévère que précédemment observée
avec lÊACVBP seul (thrombopénie de grade ≥ 3 chez 77 % des
pts) mais aucun décès par hémorragie nÊest survenu.
Conclusion
LÊassociation bortézomib et ACVBP sÊest avérée réalisable
sans toxicité neurologique ni plaquettaire inattendue. Néanmoins, les taux de réponse et dÊEFS de cette association dans
les lymphomes T ne sont pas supérieurs à ceux observés avec
chimiothérapie seule.
05-61
Nécrose médullaire, syndrome dÊactivation
macrophagique et lymphome folliculaire :
à propos dÊun cas
Contexte
Le pronostic des lymphomes T/NK est médiocre avec une survie
globale autour de 30 % à cinq ans. Aucune association ne sÊest
avérée supérieure au CHOP jusquÊà présent. Les objectifs de
cette étude étaient dÊévaluer lÊefficacité et la tolérance dÊune
association bortézomib et chimiothérapie ACVBP.
M. Royer *1 ; M.P. Moles 1 ; A. Tanguy Schmidt 1 ;
M. Zandecki 2 ; A.H. Pavageau 2 ; C. Foussard 1 ;
M. Gardembas 1 ; N. Ifrah 1 ; M. Hunault-Berger 1
Cette étude sÊadressait aux patients (pts) âgés de 18 à 65 ans
avec un lymphome T/NK non antérieurement traité. La chimiothérapie comportait une induction par quatre cycles dÊACVBP
(tel que précédemment décrit) à deux semaines dÊintervalle puis,
chez les pts répondeurs, une consolidation avec des séquences
Introduction
Le syndrome dÊactivation macrophagique (SAM) est parfois révélateur dÊune hémopathie maligne, notamment dÊun lymphome.
Nous rapportons le cas dÊun lymphome folliculaire révélé par
un SAM de diagnostic difficile.
1
2
Service de maladies du sang, CHU dÊAngers, Angers ;
Service dÊhématologie biologique, CHU dÊAngers, Angers
84
2/23/2010 7:18:18 PM
Cas clinique
Mme R., 47 ans, est hospitalisée pour lombalgies inflammatoires, sueurs, perte de 10 kg rapidement compliquées dÊune
confusion sans signe de localisation et dÊune détresse respiratoire justifiant un transfert en réanimation. La NFS montre
une hyperleucocytose à 25,6 G/L dont 18,4 G/L lymphocytes, une anémie microcytaire à 7,5 g/dL, une thrombopénie
à 71 G/L. Il existe un syndrome inflammatoire, des LDH à
1 544 UI/L, une hyponatrémie à 112 mmol/L, une insuffisance rénale aiguë, une hyperferritinémie à 11 290 øg/L, des
triglycérides à 4,7 g/L, une cholestase et une cytolyse (2 N).
Il nÊy a pas de CIVD associée.
La TDM montre des adénopathies multiples sus- et sous-diaphragmatiques et une ostéolyse de L2, L3 et du sacrum. Un lymphome
folliculaire est diagnostiqué par lÊimmunophénotypage sanguin
et pleural, alors que le myélogramme montre une nécrose médullaire sans activation macrophagique. Après quatre jours de corticoïdes (1 mg/kg par jour) et un R-CHOP, la symptomatologie
aiguë sÊaméliore justifiant la poursuite de cette chimiothérapie.
Discussion
Le SAM est une activation du système monocyte-macrophage par
anomalie des lymphocytes Th1 à lÊorigine dÊune ÿ tempête cytokinique Ÿ (faisant intervenir les IL1, 2 et 6, le TNFα et lÊIFNγ) qui
entraîne une infiltration tissulaire par des macrophages normaux
activés. Les SAM peuvent être secondaires à une infection
(48,4 %), à une néoplasie (29,7 %) dont 20 % de lymphomes,
à une maladie systémique. Cinq des neuf critères de lÊInternational Histiocyte Society (fièvre ≥ 38,5 C plus de sept jours,
splénomégalie débordant de ≥ 3 cm, cytopénies sur plus de
deux lignées, triglycérides > 3 mmol/L, fibrinogène < 1,5 g/L,
hémophagocytose sur le myélogramme ou une biopsie, diminution ou absence dÊactivité des cellules NK, ferritine > 500 øg/L,
récepteur soluble de lÊIL-2 > 2 400 UI/mL) sont suffisants pour
poser le diagnostic. Le pronostic du SAM est mauvais avec
46 % de décès, majoré en cas dÊétiologie néoplasique. Le traitement du SAM est avant tout symptomatique, puis étiologique en
urgence. Méthylprednisolone en bolus, étoposide, ciclosporine,
immunoglobulines polyvalentes ont été testés en traitement symptomatique sans quÊaucun consensus ne se dégage.
Conclusion
Le SAM est rare mais grave. Les critères cliniques et biologiques
sont à connaître afin de permettre un diagnostic précoce et une
prise en charge adaptée. LÊimage dÊhémophagocytose peut ne
pas être retrouvée, parfois remplacée par une nécrose médullaire, sans remettre en question le diagnostic.
05-62
lymphomes non hodgkiniens et au moins 50 % des lymphomes
gastriques. La prévalence de lÊinfection à Helicobacter pylori
(HP) chez les patients atteints de lymphome gastrique du MALT
est selon les nombreuses études de 80 à 90 %. Le but de notre
travail était dÊétudier les caractéristiques épidémiologiques,
anatomocliniques, thérapeutiques et évolutives dÊune série de
24 patients atteints de LGM.
CÊest une étude rétrospective étalée sur cinq ans : de janvier
2004 à décembre 2008. Elle inclut tout lymphome gastrique du
MALT non transformé diagnostiqué et confirmé par histologie et
par immunohistochimie. Un bilan dÊextension systématique a
été réalisé : examen physique complet, endoscopies digestives
hautes et basses avec biopsie, lavement baryté, transit du grêle,
bilan biologique (hémogramme, VS, LDH, sérologies virales),
bilan radiologique avec radiographie du thorax et échographie
abdominale, TDM thoracoabdominopelvienne et une biopsie
médullaire. Le lymphome a été classé selon la classification
dÊAnn-Arbor modifié par Musshoff. Le traitement variable,
dépendait du stade de la tumeur et des moyens disponibles.
Résultats
Nous avons colligé 24 cas de LGM, confirmés sur biopsie
gastrique perfibroscopique ou sur une pièce de résection
gastrique.
Caractéristiques des patients :
Caractéristiques
˜ge médian
Sex-ratio (H/F)
Délai moyen de diagnostic
Nombre
Pourcentage
54 ans
[19-69 ans]
1,7
13 mois
[2 mois-6 ans]
Signes cliniques :
Épigastralgies
23
Vomissements
96
15
63
Hémorragie digestive
3
12,5
Empâtement épigastrique
5
21
Masse gastrique
3
12,5
Signes généraux :
17
71
Hb ª 10
10
42
FOGD :
Aspect : ulcérobourgeonnant
10
42
Pli épaissi
11
45,5
Les lymphomes gastriques du MALT :
à propos de 24 cas
Érythémateux
3
12,5
Siège : antrale
7
29
A. Hmimech * ; M. Lamchahab ; M. Rachid ; A. Quessar ;
S. Benchakroun
Fundique
6
25
Antrofundique
5
21
Service dÊhématologie-oncologie pédiatrique, CHU Ibn-Rochd,
Hôpital 20-Août, Casablanca, Maroc
Corps gastrique
6
25
Stade : localisés (IE, II1E)
10
42
Introduction
Les lymphomes gastriques du MALT (LGM) sont des lymphomes
de faible degré de malignité, dÊévolution indolente, généralement localisés. Ils représentent 7-8 % de lÊensemble des
Disséminés (II2E, IIIE, IVE)
14
58
HP : positif
10
42
Négatif
14
58
85
2/23/2010 7:18:18 PM
Parmi les 24 patients inclus, 12 sont évaluables pour le traitement. Les autres sont perdus de vue avant la fin du traitement. LÊattitude thérapeutique était variable : rituximab + chimiothérapie de type CHOP dans quatre cas, antibiothérapie
anti-HP dans trois cas, rituximab + chlorambucil dans deux
cas, chlorambucil seul dans deux cas et chirurgie + chlorambucil dans un cas. ¤ la fin du traitement, neuf patients (75 %)
étaient en rémission complète et trois (25 %) en échec. Après un
recul moyen de 20 mois, huit patients (67 %) sont en rémission
complète maintenue et un (8 %) a rechuté.
Conclusion
Le LGM demeure une affection rare. LÊéradication de lÊHP ou
lÊassociation de chlorambucil + rituximab chez les non-répondeurs à lÊéradication ou ceux qui sont HP dÊemblée sÊavère très
efficace avec un taux de survie de 90 à 100 %. Cependant,
nos résultats sont au-dessous de ceux de la littérature. Cela est
particulièrement dû au retard de diagnostic et au nombre élevé
de perdus de vue. LÊamélioration des résultats passe obligatoirement par la sensibilisation des patients et des praticiens
en vue dÊun diagnostic précoce et par une prise en charge
spécialisée.
05-63
Évaluation par 18F-FDG PET-scan
des sinus
A. Tempescul *1 ; S. Querellou 2 ; J.C. Ianotto 3 ; G. Valette 4 ;
C. Berthou 3
1
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Morvan, Brest ;
Service de médecine nucléaire et de biophysique, Hôpital
Morvan, Brest ; 3 Service dÊhématologie clinique et de thérapie
cellulaire, Hôpital Morvan, Brest ; 4 Service dÊORL, Hôpital
Morvan, Brest
2
Introduction
Les lymphomes représentent 5 % des maladies néoplasiques de
la tête et du cou. Inversement, les localisations lymphomateuses
nasales et sinusales ne représentent que 0,2 à 2 % des sites
tumoraux. Dans la population occidentale, ces localisations
sont à 95 % de celles de lymphomes diffus à grandes cellules B.
Les procédures standard dÊévaluation des lymphomes sont : la
clinique, la biologie, lÊimagerie par TDM. Plusieurs études ont
démontré le rôle important du PET-scan dans lÊévaluation initiale
et le suivi des lymphomes agressifs.
Observation
Nous avons identifié deux patients traités pour lymphomes
diffus à grandes cellules B des sinus. Les deux patients ont été
traités par chimiothérapie standard associée au rituximab.
LÊévaluation intermédiaire par PET-scan montre la présence
de fixation résiduelle. Avant de réaliser une chimiothérapie
plus lourde sur lÊéventuelle réponse insuffisante, des biopsies
de contrôle ont été réalisées et confirmées, la présence dÊune
inflammation faussant les résultats du PET-scan mais lÊabsence
de cellules tumorales.
Conclusion
Nous pensons donc que ces patients traités pour lymphomes
diffus à grandes cellules B, en cas de positivité du PET-scan
intermédiaire, devront bénéficier de biopsies afin dÊéviter dans
certains cas une surenchère thérapeutique inutile.
Références
Lin C, et al. J Nucl Med 2007 ; 48 : 1626-32.
Laskar S, et al. Leuk Lymphoma 2008 ; 49 : 2263-71.
05-64
Évaluation du traitement de première ligne des LNH
ganglionnaires à grandes cellules
H. Belaidi 1 ; F. Grifi *2
1
Service dÊhématologie, CHU de Annaba, Annaba, Algérie ;
Service dÊhématologie, Faculté de médecine université
Badji-Mokhthar Annaba, Annaba, Algérie
2
Introduction
Le LNH à grandes cellules est la forme histologique la plus
fréquente au sein des LNH ganglionnaires. Ce sont des formes
agressives mais leur guérison est possible avec le traitement
actuel.
CÊest une étude rétrospective sur 30 mois (du 1er janvier 2007
au 1er juillet 2009) ayant colligé 46 patients dont 35 sont
évaluables. LÊâge moyen est de 48,9 ; une grande partie de
ces patients sont en stade localisé et avec un index pronostique
international (IPI) favorable. La majorité de nos malades ont été
traités par R-CHOP associé à une chimiothérapie intrathécale.
Résultats
Le taux de survie globale est de 74 %. Vingt pour cent des
patients sont décédés, et 6 % sont perdus de vue après le traitement de première ligne. Le taux de rémission complète le
plus élevé est enregistré chez les patients avec un IPI favorable
(60 %), un taux dÊéchec à 20 % est noté chez cette population. Bien que le nombre de malades ayant un IPI défavorable
soit faible, le taux dÊéchec est important chez cette population.
LÊintolérance au traitement sÊest manifestée essentiellement sur
la fonction cardiaque, nécessitant parfois lÊarrêt des anthracyclines. Le recours aux facteurs de croissance est indiqué chez
30 % des patients. Quelques cas de réaction dÊhypersensibilité
au rituximab sont notés.
Conclusion
Le taux de rémission complète dans notre série pour les stades
favorables reste inferieur à celui rapporté dans la littérature,
cÊest dû probablement à lÊinsuffisance de lÊéchantillon, ou à la
non-systématisation du rituximab chez les sujets âgés (plus de
65 ans).
86
2/23/2010 7:18:19 PM
05-65
05-66
Lymphome de Hodgkin et VIH : à propos de cinq cas
Lymphome primitif du système nerveux central :
à propos dÊun cas
M. Lamchahab *1 ; B. Oukkache 2 ; A. Quessar 2 ;
S. Benchekroune 2
1
Service dÊhématologie oncologie pédiatrique, Centre
hospitalier, Casablanca, Maroc ; 2 Service dÊhématologieoncologie pédiatrique, Hôpital 20-Août 1953 du CHU
Ibn-Rochd de Casablanca, Casablanca, Maroc
Introduction
Le lymphome de Hodgkin (LH) chez le patient infecté par le
virus de lÊimmunodéficience humaine (VIH) ne fait pas partie
des affections classantes au stade sida. Elle a néanmoins de
nombreuses particularités par rapport à la maladie survenant
chez le sujet non immunodéprimé. Le but de travail est dÊétudier
les aspects cliniques, histologiques thérapeutiques et évolutifs
des LH associés à lÊinfection par le VIH.
Il sÊagit dÊune étude rétrospective, menée entre janvier 2003 et
novembre 2009, incluant tout LH associé à une sérologie VIH
positive confirmée par Western Blot. Le traitement du LH était
une chimiothérapie standard type ABVD. Le traitement rétroviral
a été pris en charge au service dÊinfectiologie.
Résultats
Nous rapportons cinq cas de MDH associé au VIH colligés au
service dÊhématologie et dÊoncologie pédiatrique de lÊhôpital
20-Août 1953 du CHU Ibn-Rochd de Casablanca. Il sÊagit de
cinq patients avec une moyenne dÊâge de 44 ans (33-57 ans),
de sex-ratio H/F de 1,5, la symptomatologie initiale est une
adénopathie périphérique dans quatre cas et les signes généraux sont présents dans tous les cas. Le type de MDH est de
cellularité mixte dans deux cas et scléronodulaire dans trois
cas. Le stade selon la classification dÊAnn-Arbor modifiée par
costwalds est avancé dans trois cas. Un patient est perdu de
vue avant traitement, et quatre patients ont été traités par le
protocole habituel de la MDH qui est lÊABVD associé à la trithérapie pour le VIH. Deux patients sont en rémission complète
maintenue avec un recul de quatre ans et de deux ans respectivement. Un patient est perdu de vue après échec du traitement
et un patient est en cours de traitement.
Discussion
On note chez le patient infecté par le VIH la fréquence accrue
des stades III et IV, des formes cliniquement symptomatiques,
ainsi que dÊune cellularité mixte de type 3. LÊatteinte médiastinale est plus rare que chez le patient immunocompétent.
Compte tenu du terrain immunodéprimé, des traitements antirétroviraux utilisés, de la mauvaise tolérance hématologique de
ces patients à la chimiothérapie et du stade anatomique souvent
avancé, cette maladie pose plusieurs problèmes spécifiques de
prise en charge. Les taux de rémission complète obtenus par
les thérapeutiques actuelles sont importants. Néanmoins, un
certain nombre de cas demeurent liés à lÊévolution du déficit
immunitaire.
Conclusion
Intérêt dÊétablir un protocole en collaboration avec des
infectiologues.
L. Lamchachti *1 ; B. Feddoul 2 ; R. Berrady 1 ; M. Ouazzani 1 ;
S. Rabhi 1 ; M.F. Chaoui 2 ; W. Bono 1
1
2
Service de neurochirurgie, CHU Hassan-II, Fès, Maroc
Introduction
Les localisations viscérales des lymphomes non hodgkiniens
sont multiples et dÊexpression variable. Toutefois, la localisation
cérébrale reste rare, à révélation polymorphe et de consensus
thérapeutique discuté.
Observation
Nous rapportons le cas de notre patient, âgé de 33 ans ayant
présenté un mois avant lÊhospitalisation une crise tonicoclonique généralisée avec coma postcritique, suivie de la persistance de signes dÊHTIC. LÊexamen clinique note une dysarthrie
avec aphasie et troubles cognitifs sans déficit neurologique.
Une TDM cérébrale a objectivé un processus lésionnel tissulaire
frontopariétal gauche mesurant 50/40/30 mm, confirmé par
un complément IRM. La biopsie stéréotaxique cérébrale ainsi
quÊun bilan dÊextension complet ont conclu à un lymphome non
hodgkinien B du système nerveux central.
Discussion
Les auteurs discutent le bénéfice de la radiothérapie adjuvante
chez ce jeune patient après une rémission complète sous chimiothérapie à base de méthotrexate forte dose, vu les troubles
cognitifs antérieurs, ainsi que lÊavantage de la chimiothérapie
intrathécale, malgré une cytologie normale du LCR.
Conclusion
Le lymphome cérébral primitif du sujet immunocompétent est
rare, de pronostic péjoratif. Il est vrai que le traitement de référence actuel repose sur la combinaison chimio-radiothérapie
à condition de ne pas surajouter dÊeffets secondaires de cette
dernière pouvant altérer la qualité de vie du patient, car seuls
les patients en RC après chimiothérapie peuvent espérer une
survie prolongée.
05-67
Myélome à IgM : à propos de cinq cas
M. Ahnach * ; M. Rachid ; M. Benchekroun
Service dÊhématologie, Hôpital 20-Août, Casablanca, Maroc
Introduction
Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une prolifération
maligne plasmocytaire de la moelle osseuse caractérisée par
la sécrétion dÊimmunoglobuline monoclonale essentiellement
IgA ou IgG. Le myélome à composante IgM est très rare,
représentant 0,5 % des myélomes.
Nous rapportons les observations de cinq cas de myélome à
IgM suivis dans notre service. Il sÊagit dÊune étude rétrospective
portant sur lÊexploitation de 160 dossiers de patients atteints de
myélome multiple entre janvier 2005 à décembre 2008.
87
2/23/2010 7:18:19 PM
Résultats
Cinq cas de myélome à IgM ont été retrouvés (3 %), il sÊagit
de trois femmes et de deux hommes dÊâge moyen de 53 ans.
Le principal motif de consultation était la douleur osseuse dans
trois cas, un cas de syndrome anémique et un cas dÊinsuffisance
rénale, avec une durée dÊévolution moyenne de huit mois. Le
bilan biologique a montré une vitesse de sédimentation élevée
dans quatre cas, la calcémie était élevée dans un cas et la
protéinurie de Bence-Jones positive dans quatre cas. Un pic
monoclonal à IgM kappa a été retrouvé dans deux cas et à IgM
lambda dans trois cas. Le myélogramme avait trouvé une infiltration plasmocytaire parfois dystrophique dans les cinq cas.
Selon la classification de Durie et Salmon trois patients étaient
en stade IIB et deux patients en stade IIIA. Le traitement était
de type VAD dans deux cas, MP dans deux cas et un patient
était mis sous thalidomide ; lÊévolution était marquée par deux
cas de rémission complète, un malade perdu de vue, un cas en
rechute et un décès.
Conclusion
Le myélome à IgM est une entité rare qui pose le problème de
diagnostic différentiel avec la maladie de Waldetrom mais la
présentation clinique, les lésions osseuses et lÊinfiltration plasmocytaire de la moelle sont très caractéristiques du myélome,
cependant le pronostic est moins favorable.
Discussion
Le cancer de la prostate constitue le terrain privilégié pour la
survenue dÊautres néoplasies. Cependant, lÊincidence de la
maladie lymphomateuse demeure mal connue. La survenue
dÊune maladie de Hodgkin dans un contexte dÊadénocarcinome prostatique est exceptionnelle. Eisenberger et Chu [1, 2]
ont rapporté deux grandes séries de 9 150 patients, dont le
curage ganglionnaire est effectué à titre systématique pour un
cancer de la prostate. LÊincidence du lymphome est estimée à
0,2 %. Il sÊagit uniquement de lymphome non hodgkinien de
faible grade de malignité. Aucune atteinte hodgkinienne nÊa
été constatée. En 2007, une observation a été rapportée par
Kheen, cependant lÊadénocarcinome prostatique a été découvert grâce au PET-scan.
Conclusion
LÊatteinte synchrone ou successive dÊun lymphome et dÊun
adénocarcinome prostatique est très faible, elle est inférieure à
1 %. Il sÊagit essentiellement de lymphome de faible grade. La
maladie de Hodgkin dans ce contexte est rare. LÊoriginalité de
cette observation est celle de cette association exceptionnelle,
néanmoins cette incidence pouvait changer probablement avec
lÊère du PET-scan.
Références
1. Carson HJ, et al. Leuk Lymphoma 1996 ; 23 : 625-9
2. Keehn CA, et al. Clin Lab Sci 2003 Summer ; 33 : 324-5
05-68
Découverte concomitante dÊune maladie
de Hodgkin et dÊun adénocarcinome prostatique
B. Choufi * ; I. Voronina ; R. Kadiata ; B. Pollet
1
Service dÊhématologie, Centre hospitalier, Boulogne-sur-Mer
Contexte
La survenue concomitante dÊun adénocarcinome prostatique et
dÊun second cancer est fréquente. Il nÊexiste pas dÊexplication
physiopathologique bien établie à cette association, plusieurs
hypothèses sont avancées, celle du terrain par exemple, en cas
de prostatite chronique ou bien en raison de la haute fréquence
de ce type de cancer. LÊincidence dÊun lymphome non hodgkinien dans ce contexte est mal connue, encore moins celle dÊune
maladie de Hodgkin.
Cas clinique
Nous rapportons lÊobservation dÊun jeune patient de 52 ans
qui présente en juillet 2008 un amaigrissement, une dysurie,
des PSA élevées et une hypertrophie prostatique. La biopsie
transrectale conclue à un adénocarcinome prostatique, Gleason
grade 4 + 4. Le scanner a permis de mettre en évidence des
adénopathies axillaires droites. La biopsie exérèse est en faveur
dÊune maladie de Hodgkin dans sa forme classique à cellularité
mixte. Le PET-scan objective cependant un foyer axillaire et susclaviculaire droit. La prostate ne fixe pas dans le contexte. Le
patient a été mis sous hormonothérapie et reçoit quatre cures
de chimiothérapie de type ABVD. Le PET-scan est négatif après
deux cures. Ce traitement a été clôturé par une radiothérapie
des localisations initiales de la maladie de Hodggkin de 20 Gy
et une radiothérapie du pelvis de 34 Gy avec surimpression
prostatique de 36 Gy. Rémission complète obtenue.
05-69
Traitement dÊinduction par combinaison bortézomib
adriamycine dexaméthasone (PAD) suivi
dÊintensification thérapeutique dans le multiple
myeloma avec et sans t(4;14)
B. Arnulf *1 ; L. Karlin 1 ; B. Royer 2 ; M. Macro 3 ; S. Rigodeau 4 ;
M.O. Chandesris 5 ; S. Choquet 6 ; J. Soulier 7 ; D. Bouscary 8 ;
R. Porcher 9 ; J.-P. Fermand 1
1
Service dÊimmunohématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ;
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Sud, Amiens ;
3
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Clemenceau,
Caen ; 4 Service dÊhématologie clinique, Hôpital, Chesnay ;
5
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Necker, Paris ;
6
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Pitié-Salpêtrière,
Paris ; 7 Service dÊhématologie biologique, Hôpital Saint-Louis,
Paris ; 8 Service dÊhématologie clinique, Hôpital Cochin, Paris ;
9
Service de biostatistiques, Hôpital Saint-Louis, Paris
2
Introduction
La translocation t(4;14), qui conduit à la dérégulation des deux
oncogènes FGFR3 et MMSET, est retrouvée dans 15 % des
myélomes multiples (MM). Nous avons montré que lÊévolution
de ces malades est caractérisée par une bonne réponse initiale
à la chimiothérapie et à lÊintensification thérapeutique, contrastant avec une rechute rapide survenant en moyenne 11 mois
après celle-ci. Ces rechutes sont souvent agressives et chimiorésistantes. Et de nouveaux traitements sont nécessaires.
Nous avons analysé 23 patients avec un MM t(4;14) traités
par trois ou quatre cures dÊune combinaison bortézomib,
88
2/23/2010 7:18:19 PM
dexaméthasone (VD) (n = 4) ou bortézomib, adriamycine et
dexamethasone (PAD) (n = 19) en traitement dÊinduction avant
autogreffe (melphalan 200 mg/m2). La t(4;14) a été détectée
par PCR quantitative en temps réel recherchant les transcrits
IGH/MMSET and FGFR3. Les taux de réponse (RR), de survies
sans événements (EFS) et globale (OS) ont été analysés. Ces
données ont été comparées à un groupe de 100 malades avec
MM non t(4;14), traités de façon identique.
Résultats
La moyenne dÊâge est de 51 ans (33-64). LÊisotype est IgA chez
12 (52 %) patients. La β2m est élevée (> 3,5 mg/L) chez 14
(61 %) des patients, et dix avait une anémie (Hb < 10 g/dL).
Trois malades (16 %) sur 19 présentaient une t(4;14) sans
expression significative du FGFR3. Après traitement dÊinduction, le recueil des cellules souches a été suffisant pour tous les
malades. Le RR après autogreffe est la réponse complète chez
11 patients (48 %), une très bonne réponse partielle chez 4
patients (17 %) et une réponse partielle chez 4 patients (82 %
RR). Trois malades ont progressé. Avec un recul médian de
18 mois (3-32), neuf (39 %) patients sont vivants sans rechute.
Douze malades (52 %) ont rechuté. La médiane dÊEFS et dÊOS
sont de 4,7 et 30,9 mois. LÊEFS nÊest pas influencé par le taux
dÊHb et/ou de β2m. LÊOS est plus élevée chez les malades
ayant une β2m basse (médiane non atteinte contre 23,1 mois,
p = 0,04).
Conclusion
Ces résultats préliminaires illustrent lÊhétérogénéité de cette
maladie et indiquent que certains malades avec MM t(4;14)
bénéficient dÊun traitement contenant du bortézomib en
induction. Ces résultats seront étendus par lÊanalyse des
100 malades non t(4;14) traités par PAD en induction.
05-70
Prise en charge des LNH primitifs du tube digestif
N. Bencheikh 1 ; F Grifi *2
1
Service dÊhématologie, CHU de Annaba, Annaba, Algérie ;
Badji-Mokhthar Annaba, Annaba, Algérie
2
Introduction
LÊincidence des localisations primitives au tube digestif des LNH
est en augmentation ; cÊest la localisation la plus fréquente des
formes extraganglionnaires.
Il sÊagit dÊune étude rétrospective ayant colligé 20 cas de LNH
digestif suivis de 2006 à 2009. 1) Le taux de recrutement est
de cinq cas/an ; 2) le diagnostic a été établi dans la majorité
des cas sur une biopsie par FOGD ; seulement dans deux cas
une gastrectomie à visée diagnostique a été pratiquée ; 3) un
bilan dÊextension complet a été pratiqué chez tous les patients.
Résultats
La majorité des patients sont âgés entre 50 et 75 ans ; néanmoins
le LNH digestif est survenu chez des sujets jeunes (âge < 35 ans)
dans 25 % des cas. 1) Une prédominance masculine est observée
avec sex-ratio H/F = 1,5 ; 2) les localisations gastriques sont
les plus rencontrées dans notre étude (73 %) ; 3) les formes
localisées (stade I : selon la classification dÊAnn-Arbor modifiée
par Musshoff) sont les plus fréquentes (60 %) ; les formes
étendues (stade IV) sont retrouvées dans 20 % des cas ; 4)
lÊétude anatomopathologique avec étude immunohistochimique
retrouve une légère prédominance de LNH de type MALT à
petites cellules (55 %) par rapport au LNH à grandes cellules
(40 %). Un seul cas de LNH de la zone marginale a été observé
chez un patient qui présente un LNH duodénal. Le phénotype B
est observé dans 100 % des cas. 1) Le traitement entrepris était
basé sur une polychimiothérapie (CHOP/CVP) ; associé à un
traitement par AC monoclonal (Mabthéra) dans 80 % des cas.
Le traitement chirurgical (gastrectomie totale) a été pratiqué
seulement chez quatre patients dont deux à visée diagnostique ;
2) une rémission complète est obtenue dans 65 % des cas.
Conclusion
Le LNH primitif du tube digestif est de localisation gastrique
chez la majorité de nos patients ; et de phénotype B dans
100 % des cas. Le pronostic est amélioré par lÊintroduction du
Mabthéra (par rapport aux résultats antérieurs) ; néanmoins la
chirurgie garde sa place dans la PEC de ces LNH.
05-71
Les adolescents souffrant de lymphome de Hodgkin
doivent-ils être traités par des pédiatriques
ou des adultes ?
N. Gaspar 1,10 ; L. Brugieres *1,10 ; M. Henry-Amar 2,9 ;
J. Landmann Parker 3,10 ; C. Sebban 4 ; T. Leblanc 5,10 ;
C. Ferme 6,9 ; J. Thomas 7 ; B. Aleman 8 ; O. Oberlin 1,10
1
Service dÊoncologie pédiatrique, Institut Gustave-Roussy,
Villejuif ; 2 Santé publique, Centre François-Baclesse, Caen ;
3
Service dÊhématologie, Hôpital Armand-Trousseau, Paris ;
4
Service dÊhématologie, Centre Léon-Berard, Lyon ; 5 Service
dÊhématologie, Saint-Louis, Paris ; 6 Service dÊhématologie,
Institut Gustave-Roussy, Villejuif ; 7 Service dÊhématologie,
Universitaire Ziekenhuizen Saint-Rafaël, Louvain ; 8 Service
dÊhématologie, The Netherlands Cancer Institute, Amsterdam ;
9
GELA ; 10 SFCE
Objectif
Déterminer le devenir des adolescents souffrant de lymphome
de Hodgkin et le traitement le plus approprié à leur proposer.
De janvier 1982 à décembre 1998, 2 358 patients de moins
de 30 ans ont été inclus dans huit protocoles dÊadultes ou
pédiatriques. Les protocoles pédiatriques étaient basés sur
des chimiothérapies de type ABVD, MOPP-ABV, OPPA-COOP
ou VBVP et une irradiation des aires ganglionnaires initialement atteintes (involved-field irradiation ; IFRT) à 20 grays,
après une bonne réponse à la chimiothérapie. Les protocoles
adultes étaient basés sur des chimiothérapies de type MOPP,
ABVD, MOPP-ABV ou EBVP et une irradiation en mantelet ou
une IFRT, ou une irradiation seule en mantelet ou irradiation
ganglionnaire subtotale à des doses de 35 à 40 grays. Selon
les centres, les adolescents étaient traités dans les protocoles
pédiatriques ou adultes.
89
2/23/2010 7:18:19 PM
Résultats
Ces études ont inclus 529 enfants (0-14 ans), 450 adolescents
(15-19 ans) et 1 379 jeunes adultes (20-29 ans), au diagnostic.
Les caractéristiques des adolescents se rapprochaient plus
de celles des jeunes adultes que des enfants. Les différences
concernaient le sex-ratio, lÊatteinte médiastinale, lÊextension de
la maladie, le sous-type histologique et les symptômes B. Après
un suivi médian de sept ans, la survie sans maladie (SSM) à
dix ans était respectivement de 87, 85 et 82 % (p = 0,02) et
la survie globale (SG) à dix ans de 93, 89 et 91 % (p = 0,02),
pour les enfants, adolescents et jeunes adultes. Les SSM et SG
des adolescents traités protocoles pédiatriques et adultes étaient
semblables mais le poids des traitements était différent. Parmi
les patients traités dans les protocoles pédiatriques, 28 % ont
reçu une chimiothérapie sans alkylant ni anthracycline, 48 %
ont reçu à la fois des alkylants et des anthracyclines. Parmi les
patients traités dans les protocoles adultes, tous ont reçu soit des
alkylants, soit des anthracyclines et 60 % les deux. Les champs
et doses dÊirradiation étaient aussi moindres dans les protocoles
pédiatriques (94 % ont reçu 25 grays ou moins), comparativement aux protocoles adultes (87 % ont reçu 35 grays ou plus).
Conclusion
Les résultats comparables des protocoles pédiatriques et adultes
pour les adolescents sont un argument pour les inclure dans
les protocoles pédiatriques moins intensifs que les protocoles
dÊadultes.
05-72
Aspects cliniques, diagnostiques et évolutifs
de la leucémie à tricholeucocytes (LT)
S. Oukid *1 ; S. Taoussi 1 ; F. Lamraoui 1 ; M.T. Abad 2
1
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Frantz-Fanon, Blida,
Algérie ; 2 Service dÊhématologie clinique et biologique,
Hôpital, Blida, Algérie
Introduction
La leucémie à tricholeucocytes (LT) est rare ; elle représente
environ 2 % de lÊensemble des leucémies. Nous rapportons
cinq cas confirmés de LT diagnostiques par CMF en une année
dans notre service.
Étude clinique, biologique, cytologique, cytochimique : phosphatases acides : trois cas et immunophénotypage par cytométrie de flux (cinq cas) : CD19, CD20, CD22, HLA DR, CD5, Ig
de surface, CD11c, CD25, FMC7, CD103.
Résultats
Il sÊagit de six hommes : moyenne dÊâge de 53 ans (36-65).
Splénomégalie : cinq cas, anémie : trois cas, associée à une
infection : trois cas. Hémogramme : pancytopénie : trois cas, une
bicytopénie : deux cas et une anémie : un cas. Frottis sanguin :
présence de tricholeucocytes dans trois cas. Médullogramme :
présence des tricholeucocytes : six cas. Ponction biopsique
osseuse : tricholeucocytes dans quatre cas, normale dans deux
cas, mais la relecture confirme le diagnostic dans les deux cas.
Cytochimie : phosphatases acides positives non inhibées par
acide tartrique : trois cas. Cytométrie de flux : cinq cas, positifs
dans quatre cas : Pour le cinquième cas lÊimmunomarquage est
normal malgré les résultats de la PBO. Traitement : sous interféron alpha : deux cas, évolution : une rémission partielle : un
cas avec une survie de 45 mois, perdu de vue : un cas avec une
survie dÊun mois. Sous leustatine pendant sept jours : trois cas,
évolution : une rémission complète : deux cas avec une survie de
15 mois et 24 mois, lÊun est décédé suite à une pneumopathie
après un mois. Évolution spontanément favorable : un cas où
lÊimmunomarquage était négatif, la recherche par cytométrie
en flux des cellules à tricholeucocytes a été refaite à plusieurs
reprises, revenue normale, la durée de suivi est de 24 mois.
Discussion
Le médullogramme est évocateur, la PBO est normale dans
30 % des cas, lÊimmunomarquage est déterminant. Il a infirmé
le diagnostic dans un cas : confirmé par lÊabsence de tricholeucocytes pendant trois mois consécutifs.
Conclusion
Le diagnostic de LT est difficile dans un cas sur quatre ; le médullogramme, les phosphatases acides et lÊimmunomarquage en
cytométrie de flux sont codéterminants. LÊimmunomarquage
devient une nécessité pour le diagnostic de la leucémie à
tricholeucocytes.
05-73
Les gammapathies monoclonales :
caractéristiques biologiques et étiologies
A. Aldjoun-Bennani *
Laboratoire dÊhématologie, Hôpital Cheikh-Zayed, Rabat, Maroc
Introduction
La présence dans le sérum ou les urines, dÊune immunoglobuline monoclonale définit les gammapathies monoclonales. On appelle immunoglobuline monoclonale le produit
de sécrétion qui résulte de lÊexpansion dÊun clone de cellules
de la lignée B. LÊimmunoglobuline monoclonale est habituellement normale, elle peut être entière. Parfois, cette immunoglobuline est accompagnée de protéine de Bence-Jones. Enfin, il
peut y avoir une synthèse isolée de protéine de Bence-Jones.
Dans ce travail, nous nous proposons dÊétudier les caractéristiques épidémiologiques, immunochimiques et étiologiques
dÊune série de 35 cas de gammapathie monoclonale colligés
au laboratoire dÊhématologie de lÊhôpital universitaire CheikhZayed de Rabat.
Il sÊagit dÊune étude rétrospective portant sur tous les cas de
gammapathie monoclonale diagnostiqués au laboratoire dÊhématologie de lÊhôpital universitaire Cheikh-Zayed de Rabat
durant deux années. Pour chaque patient, une analyse du
dossier médical est effectuée pour recueillir les caractéristiques
épidémiologiques, les résultats des analyses effectuées et les
éléments du diagnostic étiologique.
Résultats
Sur une période de 23 mois, nous avons recensé 35 cas de
gammapathies monoclonales. LÊâge moyen de nos patients
90
2/23/2010 7:18:19 PM
est de 64 ans. Nous notons une légère prédominance masculine avec un pourcentage de 54 %. En tête des étiologies
de ces cas de gammapathies monoclonales, on retrouve le
myélome multiple dans 40 %. Plus des deux tiers des patients
présentaient, à lÊélectrophorèse des protéines sériques, un
pic monoclonal, dans 11 % des cas, on retrouve une hypogammaglobulinémie, 11 % de cas de bande surnuméraire
en bêta 2, 5,5 % de cas de restriction dÊhétérogénéité de la
zone des gammas. ¤ lÊimmunofixation des protéines sériques,
on retrouve en premier lieu une immunoglobuline de type
IgG kappa dans 47 % des cas, puis on retrouve 21 % dÊIgG
lambda, 11 % de chaînes légères kappa, puis on retrouve
au même pourcentage de 5,5 %, une IgA lambda, une IgA
kappa, une IgM kappa, un cas de gammapathie biclonale.
La majorité de nos patients souffraient dÊune anémie normochrome normocytaire, avec un taux moyen dÊhémoglobine
estimé à 9 g/dL. Trente-deux pour cent des patients présentaient un taux élevé de créatinine, nous retrouvons dans 7 %
des cas une hypercalcémie.
Conclusion
Les résultats de notre série de 35 cas confirment que : les
gammapathies monoclonales sont des pathologies du sujet âgé
avec une certaine prédominance masculine ; lÊabsence de pic
monoclonal à lÊélectrophorèse des protides ne doit pas forcément faire écarter le diagnostic de gammapathie monoclonale ;
lÊisotype IgG est prédominant.
05-74
Syndrome néphrotique précédant une maladie
de Hodgkin
H. Nafil * ; M. Sifessalam ; M. Bouchtia ; L. Mahmal
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Ibn-Tofail, CHU
Mohammed-VI, Marrakech, Maroc
Introduction
LÊassociation syndrome néphrotique-maladie de Hodgkin
est rare, elle relève de mécanismes divers, en particulier
paranéoplasiques, dont lÊorigine cytokinique est rarement
documentée.
Cas clinique
Patiente, âgée de 40 ans, qui a présenté les manifestations
cliniques et biologiques du syndrome néphrotique, une ponction biopsie rénale a objectivé une glomérulonéphrite à lésions
glomérulaires minimes. Un traitement par prednisone était
instauré, mais la réponse était toujours partielle. Vingt-quatre
mois après le diagnostic du syndrome néphrotique, elle a
présenté une fièvre prolongée avec amaigrissement, lÊexamen
clinique a objectivé une adénopathie cervicale dont la biopsie
ganglionnaire a confirmé le diagnostic dÊune maladie de
Hodgkin de type scléronodulaire. Le bilan dÊextension a classé
le lymphome de stade IVB selon la classification dÊAnn-Arbor.
La patiente était traitée par chimiothérapie selon le protocole ABVD, après huit cures, la patiente était en rémission
complète de la maladie de Hodgkin et le syndrome néphrotique a disparu, confirmant son origine paranéoplasique. La
patiente est toujours en rémission complète après un recul de
huit mois.
Conclusion
La découverte dÊun syndrome néphrotique peut constituer
le premier signe dÊappel dÊune maladie de Hodgkin. Un
examen clinique soigneux et un bilan radiologique complet à
la recherche dÊadénopathies à biopsier devraient permettre le
diagnostic précoce dÊune hémopathie potentiellement curable.
05-75
Efficacité de la vinblastine dans les lymphomes
anaplasiques à grandes cellules de lÊenfant
et de lÊadolescent : résultats de lÊessai ALCL99-VLB
L. Brugieres *1 ; M.-C. Le Deley 2,9 ; A. Rosolen 3,8 ; D. Williams 4,8 ;
K. Horibe 5,8 ; A. Mauguen 2 ; L. Lamant 6 ; A. Reiter 7,8
1
Service dÊoncologie pédiatrique, Institut Gustave-Roussy,
Villejuif ; 2 Service de biostatistiques et épidémiologie,
Institut Gustave-Roussy, Villejuif ; 3 Hematology, University
Hospital, Padoue, Italie ; 4 Pediatrics, Addenbrookes Hospital,
Cambridge ; 5 Clinical Research Center, National Hospital
Organization Nagoya Medical Center, Aichi, Japon ; 6 Service
de pathologie, Hôpital de Purpan, Toulouse ; 7 Hematology,
Justus-Liebig-Hospital, Giessen, Allemagne ; 8 EICNHL ; 9 SFCE
Introduction
Dans la plupart des séries publiées, les taux de rechute des
lymphomes anaplasiques à grandes cellules traités par chimiothérapie atteignent 25 à 30 %. Ce risque de rechute est plus élevé
chez les patients ayant une atteinte médiastinale, pulmonaire,
hépatique, splénique ou cutanée définis comme les patients
de haut risque. LÊobjectif de lÊessai ALCL99-VLB est dÊévaluer
lÊimpact de lÊadjonction de vinblastine à la chimiothérapie du
protocole NHL-BFM90 pour les lymphomes anaplasiques à
grandes cellules de haut risque de lÊenfant et lÊadolescent.
Essai randomisé international comparant un traitement avec une
préphase, suivie de six cures de chimiothérapie à trois semaines
dÊintervalle (bras sans VLB) avec le même traitement associé à
une injection de vinblastine (6 mg/m ), lors des cinq dernières
cures de chimiothérapie, puis une fois par semaine pour une
durée totale de traitement dÊun an (bras VLB). Le critère de jugement principal était la survie sans événement.
Résultats
De novembre 1999 à mai 2006, 217 patients (93 % ALK+) ont
été inclus dans lÊessai : 110 dans le bras VLB et 107 dans le bras
sans VLB. Dans le bras VLB : durée médiane de 53 semaines
(21-87 semaines), dose intensité médiane pendant le traitement dÊentretien de 4,6 mg/m2 par semaine. Le suivi médian
est de 4,7 ans. Dans le bras VLB, le risque dÊéchec est significativement diminué par rapport au bras sans VLB pendant la
première année (HR = 0,31 [IC 95 % : 0,15-0,67], p = 0,002),
alors quÊil est plus élevé après la première année (HR = 4,9
[1,6-15], p = 0,003), ce qui résulte en une différence significative des taux dÊEFS à un an (74 % dans le bras sans VLB vs 91 %
dans le bras VLB), alors que les taux dÊEFS à deux ans sont
très similaires entre les deux bras (70 vs 73 %). Sur lÊensemble
de la période, les courbes dÊEFS ne sont pas significativement
différentes (HR = 0,91 [0,55-1,5], p = 0,69). Il nÊy a pas de
différence significative entre les deux bras en termes de taux
91
2/23/2010 7:18:19 PM
de rémission complète (85 vs 86 %, p = 0,82) ni sur la survie
globale (95 vs 92 % à deux ans, p = 0,61). La toxicité pendant
le traitement dÊinduction était très similaire dans les deux bras.
Conclusion
LÊaddition de la vinblastine à une chimiothérapie de type NHLBFM90, pendant lÊinduction et en traitement dÊentretien pour
une durée totale dÊun an, permet de retarder la survenue des
rechutes, mais ne réduit pas le risque dÊéchec.
05-76
Leucémie à tricholeucocytes :
rituximab en première intention ?
H. El Maaroufi * ; H. Eddou ; S. Jennane ; E.M. Mahtat ;
N. Alami Drideb ; M. Bouaouad ; A. Raissi ; K. Doghmi ;
M. Mikdame
Mohamed-V, Rabat, Maroc
Introduction
La leucémie à tricholeucocytes représente 2 % de lÊensemble
des leucémies. Le traitement de première intention repose
sur les analogues des purines, désoxycoformycine ou
2-chlorodésoxyadénosine. Ils permettent lÊobtention dÊune
rémission complète plus fréquente et plus longue que lÊinterféron (IFN). Quand ces traitements classiques ne peuvent être
utilisés, le rituximab constitue une alternative thérapeutique.
Cas clinique
Cas no 1 : patiente de 52 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, admise pour une diarrhée fébrile. LÊexamen
ne montre rien de particulier, en dehors dÊune splénomégalie
homogène modérée à lÊéchographie. LÊhémogramme a retrouvé
une pancytopénie (leucopénie à 1 700 G/L, neutropénie à
425 G/L, une thrombopénie à 86 000 G/L et une anémie à
9,3 g/dL). Le frottis sanguin a montré un envahissement par
20 % fait de cellules lymphoïdes dÊaspects chevelus. LÊimmunophénotypage confirme le diagnostic de leucémie à tricholeucocytes, après quatre injections hebdomadaires de rituximab, la
patiente est en rémission complète avec un recul de 18 mois.
Cas no 2 : patient de 62 ans, sans antécédents pathologiques
particuliers, admis pour un syndrome fébrile. LÊexamen clinique
révèle une volumineuse splénomégalie. LÊhémogramme montre
une pancytopénie (leucopénie à 800 G/L, neutropénie à
570 G/L, thrombopénie à 43 000 G/L et anémie profonde à
7 g/dL). Le frottis sanguin révèle une tricholeucocytose à 18 %.
Le diagnostic de leucémie à tricholeucocytes est confirmé par
lÊimmunophénotypage. Devant lÊimportance de la pancytopénie, le traitement par les analogues de purines nÊa pu être
instauré. Le rituximab, à raison de quatre cures hebdomadaires,
a permis lÊobtention dÊune rémission incomplète, permettant
cependant, le recours aux analogues de purines avec obtention dÊune rémission complète, avec un recul de six mois.
Conclusion
Le rituximab peut constituer un traitement des leucémies à tricholeucocytes, notamment chez les patients réfractaires aux analogues puriniques, en rechute après un traitement, ou encore en
cas de neutropénie sévère.
05-77
Double localisation dÊun LNH T N/K : sein et peau
N. Kara Mostefa * ; H. Zidani ; K. Kouidri ; R. Chafai ;
Y. Ouarhlent ; M. Saïdi
Service dÊhématologie, CHU de Batna, Batna, Algérie
Introduction
Les LNH T N/K sont rares en Algérie ; en Europe, ils représentent 5 à 18 % des LNH T (Weisenburger DD, Blood 2009) ; en
Asie, ils constituent 30 % des LNH. Cela nous incite à rapporter
le cas dÊune patiente présentant une double localisation dÊun
LNH T N/K : sein gauche et cutané (cuisse droite), et par la
même occasion attirer lÊattention sur lÊefficacité de la l-asparaginase dans cette forme de LNH.
Observation
La patiente est âgée de 32 ans, originaire de Biskra, célibataire, issue dÊun mariage consanguin. Dans ses antécédents :
traitée en février 2009 pour une leishmaniose cutanée localisée
au niveau de la cuisse droite. La malade rapporte lÊapparition
dÊune tuméfaction unilatérale du sein gauche dure, douloureuse
depuis mars 2009. Une biopsie est faite en avril 2009, dont
lÊétude histologique et immunohistochimique est en faveur dÊun
LNH T N/K. Sur le plan clinique : 1) on retrouve une masse
dure, douloureuse au niveau du sein gauche, avec présence
dÊune ulcération infectée au niveau du cadran interne du sein
sans adénopathies périphériques ; 2) une lésion ulcérée de
4 cm au niveau de la face interne de la cuisse droite, dont la
ponction à lÊaiguille, au niveau des berges, mît en évidence
la localisation lymphomateuse. Le bilan dÊextension nÊa pas
retrouvé dÊautres lésions à distance.
Discussion
Traitement : en première intention : CHOP 21 (trois cycles) ont
permis une réduction de la masse mammaire, mais sans effet sur
la localisation cutanée qui sÊest creusée, imposant un changement de traitement. Une chimiothérapie associant l-asparaginase,
Velbé® et dexaméthasone a induit une très bonne réponse. On
déplore une thrombose veineuse du sinus sagittal (la l-asparaginase est incriminée) traitée par HBPM puis AVK.
Conclusion
Il est important de connaître ce type de lymphome qui est
de mauvais pronostic, compte tenu des possibilités dÊobtenir
une réponse par les protocoles comportant la l-asparaginase
(K. Obama, IJH 2003) après lÊinefficacité du CHOP.
05-78
Pemphigoïde bulleuse révélant une leucémie
lymphoïde chronique
G. Thomas ; E. Tabouret ; V. Ivanov ; D. Coso ; R. Bouabdallah ;
J. Rey*
Service dÊoncohématologie, Institut Paoli-Calmettes, Marseille
Introduction
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) se caractérise par la
survenue de complications infectieuses, néoplasiques, et autoimmunes. La physiopathologie des complications auto-immunes
nÊest pas toujours bien élucidée. Les complications auto-immunes
92
2/23/2010 7:18:20 PM
les plus fréquentes sont représentées par les cytopénies, thrombopénie ou anémie. Les complications auto-immunes cutanées sont
beaucoup plus rares. Toutes ces complications surviennent en
général au cours de lÊévolution, mais peuvent être inaugurales.
Nous rapportons le cas dÊun patient dont la complication
cutanée auto-immune, une pemphigoïde bulleuse, a permis de
découvrir la LLC.
Cas clinique
Un patient de 78 ans est hospitalisé dans le service de dermatologie pour une éruption évoluant depuis quelques mois. Ces
éruptions ont été précédées par un prurit sans lésions associées. Lors de son hospitalisation, une dermatose bulleuse est
diagnostiquée devant lÊapparition de bulles. La biopsie cutanée
confirme le diagnostic de dermatose bulleuse de type pemphigoïde bulleuse. Le bilan sanguin montre une éosinophilie ainsi
que la positivité des autoanticorps antimembrane basale. Un
traitement par dermocorticoïde est initié. La NFS révèle une
lymphocytose à 10 000 sans anémie ou thrombopénie. Le
typage lymphocytaire montre une prolifération B monoclonale
avec un score de Matutes de 5. Le patient est classé en stade A
de Binet. Une abstention est préconisée.
Discussion
Les complications auto-immunes cutanées, au cours de la LLC,
sont rares et sont représentées essentiellement par les dermatoses bulleuses, pemphigus paranéoplasique ou pemphigoïde
bulleuse. Le mécanisme est en général mal élucidé. Le lien entre
les deux pathologies chez notre patient ne peut être affirmé
avec certitude. En général, la pathologie dermatologique est
traitée séparément. Parfois, la LLC nécessite dÊêtre traitée simultanément en raison du caractère sévère ou résistant de la pathologie cutanée.
Observation
Première observation : patiente âgée de 27 ans, adressée pour
exploration dÊune pancytopénie. ¤ lÊexamen : splénomégalie
volumineuse à 16 cm. ¤ la biologie : pancytopénie, test de
Coombs direct positif à IgG (+++). Le myélogramme était peu
concluant. La biopsie ostéomédullaire a conclu à la présence
dÊune prolifération lymphoïde faite de cellules de petite taille
et de taille moyenne, avec à lÊimmunohistochimie : positivité
au CD20 et quelques éléments lymphoïdes au DBA44, CD3
et CD5 négatifs : aspect de lymphome splénique de la zone
marginale. La patiente a été splénectomisée, lÊhistologie de la
rate a conclu à une variante diffuse du lymphome de la zone
marginale splénique (lymphome à petites cellules de la pulpe
rouge). LÊévolution a été marquée par lÊascension du taux de
lÊHB, les GB et les plaquettes sont revenus à la normale. Le
score de Matutes est de 0. Deuxième observation : patient,
âgé de 52 ans, qui a consulté pour une douleur de lÊhypocondre gauche. ¤ lÊexamen : une splénomégalie à 3 cm du
rebord costal. La biologie a montré une hyperlymphocytose à
10 000 éléments/mm3, une anémie nomochrome normocytaire
à 9 g/L et à lÊélectrophorèse des protides, un pic monoclonal
au niveau des gammaglobulines. Au scanner thoracoabdominopelvien : splénomégalie de 21 cm. La biopsie ostéomédullaire
a montré un lymphome splénique de la zone marginale et le
typage lymphocytaire un score de Matutes à 2. Le patient a été
mis sous corticothérapie avec amélioration de lÊhémogramme.
Conclusion
Les lymphomes spléniques de la zone marginale représentent
une entité distincte au sein de lÊensemble des hémopathies
lymphoïdes chroniques. Cette pathologie pouvant avoir une
présentation clinicobiologique variable répond à des conduites
thérapeutiques différentes.
Conclusion
Bien que rares au cours de la LLC, les dermatoses bulleuses
méritent dÊêtre connues et reconnues, car elles peuvent être une
manifestation inaugurale de la maladie hématologique.
05-80
05-79
P. Feugier *1 ; T. Aurran 2 ; B. Mahé 3 ; B. Cazin 4 ; O. Tournilhac 5 ;
H. Maisonneuve 6 ; O. Casasnovas 7 ; A. Delmer 8 ; V. Leblond 9 ;
R. Delépine 10 ; S. Chevret 11 ; S. Lepretre 12
Lymphomes de la zone marginale :
à propos de deux observations
A. Belkhechine 1 ; S. Mahjoub *2 ; N. Skouri 1 ; H. Baccouche 1 ;
Z. Manai 1 ; N. Ben Romdhane 1
1
Service dÊhématologie, Hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie,
Service dÊhématologie biologique, Hôpital La Rabta, Tunis,
Tunisie
2
Introduction
Les lymphomes de la zone marginale (LZM) regroupent trois
sous-types de lymphomes se différenciant par le site dÊenvahissement : les lymphomes spléniques (LSZM), les lymphomes
ganglionnaires et les lymphomes extraganglionnaires développés à partir du tissu lymphoïde associé aux muqueuses
(MALT). Ils ont une origine cellulaire commune, mais une
présentation clinique et une conduite thérapeutique différentes.
Nous rapportons deux observations de présentation clinique
différente.
Première analyse de lÊessai CLL2007FMP,
comparant FCR et FCCam en première ligne
dans la LLC
1
Service dÊhématologie adulte, CHRU de
Vandfluvre-lès-Nancy, Vandfluvre-lès-Nancy ; 2 Service
dÊhématologie, Institut Paoli-Calmette, Marseille ; 3 Service
dÊhématologie, CHU de Nantes, Nantes ; 4 Service
dÊhématologie, CHU de Lille, Lille ; 5 Service dÊhématologie,
CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand ; 6 Service
dÊhématologie, Centre hospitalier de La Roche-Sur-Yon, La
Roche-Sur-Yon ; 7 Service dÊhématologie, CHU de Dijon, Dijon ;
8
Service dÊhématologie, CHU de Reims, Reims ; 9 Service
dÊhématologie, CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris ; 10 Service
dÊhématologie, CHU de Tours, Tours ; 11 DBIM, CHU de SaintLouis, Paris ; 12 Service dÊhématologie, CLCC, Rouen
Introduction
LÊimmunochimiothérapie associant fludarabine, cyclophosphamide et rituximab (FCR) améliore le taux de réponse, la survie
sans progression (PFS) et la survie globale des patients atteints
93
2/23/2010 7:18:20 PM
de leucémie lymphoïde chronique (LLC) traités en première
ligne (essai CLL8 ASH 2009). LÊanticorps monoclonal humanisé
anti-CD52 (alemtuzumab ou Campath®) est actif en monothérapie et en association dans la LLC. Pour valider la place de
Campath® en association à FC (FCCam), les groupes coopérateurs GOELAMS et FCGCLL/MW ont réalisé un essai prospectif
randomisé comparant lÊefficacité et la toxicité de FCR et de
FCCam chez des patients présentant une LLC non traitée.
Cent soixante-dix-huit patients avec un score CIRS (Cumulative
Illness Rating Scale) inférieur à six, âgés de moins de 65 ans,
porteurs dÊune LLC de stades B ou C de Binet, sans délétion 17p
et jamais traités, ont été inclus. LÊobjectif principal était la PFS.
Les patients recevaient six cures orales mensuelles de FC (F :
40 mg/m2 par jour J1 à J3 et C : 250 mg/m2 par jour de J1 à
J3) associées soit à rituximab (375 mg/m2 i.v. à j0 cycle 1, puis
500 mg/m2 à J1 des autres cycles), soit à Campath® (30 mg
s.c. J1 à J3). Une stratification était faite sur le statut mutationnel
et lÊexistence dÊune délétion 11q.
Résultats
LÊessai a été interrompu en janvier 2009 en raison dÊune trop
forte mortalité dans le bras FCCam. Cent soixante-dix-huit
patients ont été inclus en 15 mois, parmi lesquels, 165 ont été
randomisés (83 FCR et 82 FCCam). Nous rapportons lÊanalyse préliminaire concernant la réponse sur 158 patients et la
toxicité sur lÊensemble de la cohorte. Parmi les 100 premiers
patients, 81 % étaient de stade B de Binet et 19 % de stade
C. LÊâge médian était de 56,8 ans (52,8 à 60,6). Les pourcentages de patients avec une délétion 11q, un statut Ig VH
non muté et une ß2 microglobulinémie élevée étaient respectivement de 18,5, 48,4 et 77,6 %. Le nombre de patients ayant
présenté des effets secondaires de grades III ou IV a été de
87,8 (FCCAm) et 90,2 % (FCR) (p = 0,76). Soixante-trois effets
secondaires sérieux ont été déclarés (19 chez 18 patients pour
FCR et 44 pour 35 patients pour FCCam), surtout des neutropénies fébriles (13 pour FCR et 27 pour FCCam). Dix patients
sont morts, deux de progression (bras FCR) et huit dans le bras
FCCam : quatre dÊun lymphome B diffus à grandes cellules (dont
deux EBV positif), un de mucormycose, un de choc septique à
Pseudomonas aeruginosa et deux dÊarrêt cardiaque durant une
période de neutropénie. Le taux de réponse globale chez les
158 patients évaluables est de 91 (bras FCR) et 85 % (bras
FCCam) (p = 0,08). Le taux de réponse complète est de 74
(bras FCR) et 58 % (bras FCCam) (p = 0,009). PFS et OS ne
sont pas encore évaluables.
Conclusion
Le bras FCCam est associé à une toxicité trop importante limitant son utilisation à cette dose et selon ce schéma dans cette
indication.
05-81
Traitement des réactivations EBV après
transplantation cardiaque, en prévention
des lymphoproliférations post-greffe.
Résultats dÊune étude prospective monocentrique
sur 383 patients
S. Choquet *1 ; V. Leblond 1 ; C. Deback 2 ; S. Varnous 3
1
Service dÊhématologie clinique, Groupe hospitalier La PitiéSalpêtrière, Paris ; 2 Service de virologie, Groupe hospitalier La
Pitié-Salpêtrière, Paris ; 3 Service de chirurgie cardiovasculaire
et thoracique, Groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière, Paris
Contexte
Les lymphoproliférations posttransplantation (LPT) représentent
une complication rare mais sévère des greffes cardiaques,
entre 1 à 2 % la première année et jusquÊà 10 % au long cours.
La grande majorité des LPT précoces (< 1 an après la greffe)
sont EBV positives, et lÊélévation de la charge virale EBV est
reconnue comme facteur de risque de développement des LPT.
Alors quÊaucun consensus nÊexiste sur la prise en charge des
réactivations EBV chez les patients greffés, nous présentons les
résultats dÊune étude prospective effectuée chez des patients
transplantés cardiaques.
De janvier 2004 à mai 2009, tous les nouveaux patients transplantés cardiaques à lÊhôpital de La Pitié-Salpêtrière de Paris ont
eu, à chaque visite (10 à 15/an) pendant un an, une évaluation
de la charge virale EBV sur sang total. Le traitement immunosuppresseur (IS) était commun à lÊensemble des patients, à savoir du
sérum antilymphocytaire, de la ciclosporine, du mycophénolate
mofétyl (MMF) et de la prednisone. Seuls neuf patients nÊont pas
eu de MMF. Si la charge virale est supérieure à 105 copies/mL,
un scanner est effectué pour éliminer une LPT, et lÊIS est diminuée
(arrêt du MMF), si le résultat est supérieur à 106 copies/mL,
le patient est également traité par une perfusion de rituximab
(375 mg/m ). Lorsque seule lÊIS est abaissée, le rituximab est
utilisé en cas dÊéchec. LÊefficacité est suivie sur la charge virale.
Résultats
Trois cent quatre-vingt-trois patients ont été inclus, de 52 ans
dÊâge médian. Seulement deux patients étaient EBV négatifs.
Au total, 20 greffés (5 %) ont eu une charge virale EBV supérieure à 105 copies/mL, dont six supérieurs à 106. Parmi ces
six patients, deux ont eu une baisse rapide de la charge virale
avant le rituximab. Parmi les deux greffés EBV négatifs, un a eu
une primo-infection contemporaine dÊune probable LPT hépatique (biopsie impossible), une baisse de lÊIS a permis dÊobtenir
une RC stable. Au total, quatre greffés ont eu du rituximab en
première ligne, trois après échec de la baisse de lÊIS. Avec un
suivi médian de trois ans, aucune LPT ne sÊest déclarée, et le
taux de rejet nÊa pas été augmenté.
Conclusion
Il sÊagit de lÊétude prospective la plus large dans ce domaine.
Une attitude préemptive systématique lors des réactivations EBV,
après greffe cardiaque, permet de diminuer, voire normaliser,
la charge virale EBV et peut-être de diminuer le risque de LPT.
Des études prospectives multicentriques et comparatives sont
nécessaires pour préciser lÊintérêt respectif du rituximab et de
la simple baisse de lÊIS.
94
2/23/2010 7:18:20 PM
05-82
05-83
Expérience monocentrique du traitement
de rattrapage par R-DHAX dans une cohorte
de 91 patients présentant un lymphome B
en rechute ou réfractaire
Résultats du protocole ABVD-cisplatine
dans le traitement de la maladie de Hodgkin
de stade IIIB-IV
J. Lignon *1 ; D. Sibon 2 ; I. Madelaine 1 ; P. Brice 2 ; P. Franchi 2 ;
J. Brière 2 ; N. Mounier 3 ; C. Gisselbrecht 2 ; P. Faure 1 ;
C. Thieblemont2
Service dÊhématologie, CHU de Tizi-Ouzou, Tizi-Ouzou, Algérie
Service de pharmacie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 2 Service
dÊhémato-oncologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 3 Service
dÊhématologie clinique, Hôpital Archet, Nice
1
Contexte
Le traitement des lymphomes non hodgkiniens (LNH) B réfractaires ou en rechute repose sur une polychimiothérapie, associée pour les patients éligibles à une chimiothérapie intensive
avec autogreffe de cellules souches périphériques. LÊassociation R-DHAP est lÊune des chimiothérapies les plus utilisées dans
cette situation de rattrapage, mais est associée à une toxicité
rénale due au cisplatine. LÊobjectif de notre étude a été dÊanalyser de façon rétrospective une cohorte monocentrique de
91 patients présentant un LNH B réfractaire ou en rechute traités
par cette association, mais où le cisplatine a été remplacé par
lÊoxaliplatine.
De janvier 2003 à décembre 2008, 91 patients âgés de 28 à
82 ans (médiane 60 ans) ont été traités par R-DHAX rituximab
375 mg/m2 à J1, dexaméthasone 40 mg/j de J1 à J4, oxaliplatine 100 mg/m2 à J1 et cytarabine 2 000 mg/m2 par 12 heures
à J2, tous les 21 jours. Une insuffisance rénale avant traitement
était présente chez 18 patients. Sur le plan histologique, les
entités les plus fréquentes étaient des lymphomes B diffus à
grandes cellules (n = 43), des lymphomes folliculaires (n = 30)
et des lymphomes à cellules du manteau (n = 7). Dix-sept (19 %)
patients nÊavaient jamais reçu de rituximab avant R-DHAX.
Résultats
Les toxicités observées durant le traitement par R-DHAX ont été
principalement hématologiques avec 44 % des patients présentant une toxicité de grade III/IV : anémie (n = 9), neutropénie
(n = 44), thrombopénie (n = 47). Sur le plan neurologique,
21 patients ont présenté une toxicité de grades I-II transitoire
(sensitive ou motrice). Trois patients ont présenté une toxicité
motrice de grade III, transitoire, alors quÊils avaient été exposés
à la vincristine. Aucune toxicité rénale ni aucune aggravation dÊune insuffisance rénale préalablement connue nÊa été
observée. Le taux de réponse globale était de 75 %, avec 57 %
de réponse complète, sans différence significative entre les
patients ayant préalablement reçu du rituximab ou non. Avec
un suivi médian de 23 mois, la survie globale (OS) et la survie
sans progression (PFS) à deux ans étaient respectivement de
73 et 44 %, avec une différence significative entre les patients
ayant reçu une intensification thérapeutique avec autogreffe et
les patients non éligibles pour ce traitement OS à deux ans
respectivement à 95 vs 56 % et PFS à deux ans 69 vs 14 %.
M. Allouda *
Introduction
Les résultats du traitement développé dans la maladie de
Hodgkin, pendant ces 20 dernières années dans les formes
étendues, ont permis une rémission complète dans environ 70 %
des cas avec 10 à 40 % de rechute. Malgré une amélioration
de la survie globale, seulement 40 à 60 % des stades IIIB-IV sont
en vie à dix ans.
Il sÊagit dÊune étude rétrospective sur 11 ans. De janvier 1997 à
décembre 2007, 62 patients de stades étendus (IIIB-IV) ont reçu
la chimiothérapie ABVD-cisplatine (cisplatine 30 mg/m2 à J2,
J3, J16, J17) associée ou non à la radiothérapie. LÊâge moyen
est de 27 ans, avec des extrêmes (15-69 ans) et un sex-ratio
égal à 1. La masse médiastinale a été volumineuse avec un
IMT supérieur à 0,33 chez 22 patients (35 %). LÊatteinte extraganglionnaire la plus fréquente est hépatique chez 22 patients
(63 %) ; elle est associée à une atteinte pulmonaire chez quatre
patients et à une infiltration médullaire chez deux patients. La
localisation pulmonaire est retrouvée chez 13 patients (37 %).
Les malades ont bénéficié de quatre à huit cycles dÊABVDcisplatine, associés à la radiothérapie chez 32 patients (52 %),
dont 22 sont des stades IIIB et dix de stade IV. Les stades IV qui
ont été irradiés sont ceux qui avaient un bulky.
Résultats
Sur les 62 patients traités, la rémission complète est obtenue
chez 46 patients (74 %) ; la rémission partielle chez 12 (20 %) ;
deux patients en échec thérapeutique (3 %) et deux (3 %) sont
décédés en induction. La durée moyenne de la rémission est
de 59 mois (8-140 mois). La rechute est constatée chez sept
patients (12 %) dans un délai moyen de 17 mois ; quatre
rechutes précoces et trois rechutes tardives. Quarante-trois
patients (69 %) sont toujours vivants avec un suivi moyen de
72 mois (15-144 mois). La survie sans rechute est de 67 % ; la
survie globale à cinq ans est de 85 %. Quatre patients (6 %)
ont présenté des complications malignes dont deux leucémies
aiguës et deux tumeurs solides. Ces derniers sont parmi ceux
qui ont reçu lÊassociation chimioradiothérapie.
Conclusion
Selon nos résultats, lÊassociation ABVD-platine dans les stades
étendus de la maladie de Hodgkin nÊa pas permis de meilleurs
résultats que lÊABVD seul ; en effet, selon une étude pivot, le
taux de survie sans récidive était de 61 % et la survie globale
à cinq ans de 73 %.
Conclusion
Le R-DHAX est une chimiothérapie efficace dans le traitement de
rattrapage des LNH B en rechute ou réfractaires. Son profil de
toxicité en fait un traitement de choix pour les sujets âgés.
95
2/23/2010 7:18:20 PM
05-84
Rituximab, gemcitabine et oxaliplatine (R-GemOx) :
un traitement du lymphome diffus à grandes
cellules B (LDGCB) en rechute ou réfractaire
chez des patients non candidats à une autogreffe.
Une étude de phase II du GELA
T. El Gnaoui *1 ; H. Tilly 2 ; C. Sebban 3 ; O. Casasnovas 4 ;
R. Delarue 5 ; F. Morschhauser 6 ; B. Coiffier 7 ; S. Bologna 8 ;
A. Bosly 9 ; M. Fournier 10 ; D. Canioni 11 ; C. Haioun 1
1
Unité hémopathies lymphoïdes, Centre hospitalier HenriMondor, Créteil ; 2 Service dÊhématologie, Centre HenriBecquerel, Rouen ; 3 Service dÊhématologie, Centre LéonBérard, Lyon ; 4 Service dÊhématologie, Complexe hospitalier
du bocage, Dijon ; 5 Service dÊhématologie clinique,
Groupe hospitalier Necker-Enfants-Malades, Paris ; 6 Service
dÊhématologie, Hôpital Claude-Huriez, Lille ; 7 Service
dÊhématologie, Centre hospitalier de Lyon-Sud, Pierre-Bénite ;
8
Service dÊhématologie, CHU de Nancy-Brabois, Vandfluvrelès-Nancy ; 9 Service dÊhématologie, UCL de Mont-Godinne,
Yvoir, Belgique ; 10 Gelarc, Centre hospitalier de Lyon-Sud,
Pierre-Bénite ; 11 Laboratoire dÊanatomie pathologique, Groupe
hospitalier Necker-Enfants-Malades, Paris
Rationnel
LÊintensification thérapeutique suivie dÊautogreffe (ITSA) reste
un traitement de consolidation de référence chez les patients
atteints de lymphome diffus à grandes cellules B LDGCB en
rechute ou réfractaires chimiosensibles. Tous les patients ne
sont néanmoins pas autogreffables, du fait de leur âge, de
comorbidités ou autogreffés en première ligne. Nous rapportons les résultats dÊune étude multicentrique de phase II, utilisant
le R-GemOx : R (375 mg/m2, J1), G (1 000 mg/m2, J2) et O
(100 mg/m2, J2) dont les objectifs sont de confirmer (Elgnaoui,
Ann Oncol 2007) lÊefficacité et la tolérance de ce traitement
chez les patients non candidats à une autogreffe.
Entre août 2003 et janvier 2009, 49 patients ayant un LDGCB
réfractaire (n = 6)/en rechute (n = 43) ont été traités dans
sept institutions. Les patients recevaient huit cycles, espacés
de 15 jours ; si une bonne réponse était obtenue après quatre
cycles. LÊobjectif principal de lÊétude était de déterminer le taux
de réponse global à lÊissue de quatre cycles (phase dÊinduction). LÊâge médian était de 65 ans (41-77 ans). Les traitements
antérieurs incluaient : une polychimiothérapie comportant une
anthracycline (n = 49), du rituximab (n = 31) et une ITSA
(n = 17). LÊindice pronostic international à la rechute était supérieur à deux chez 34 patients (71 %). Vingt patients ont rechuté
moins dÊun an après la fin de leur dernier traitement. Trente-six
patients étaient en première rechute et sept en seconde.
Résultats
Deux cent soixante-treize cycles ont été administrés. Après
quatre cycles, les réponses observées selon les critères IWC
(Cheson 1999) sont : RC + RCu : 21 (44 %), RP : huit (soit un
taux de réponse global de 61 %) et progression : 14. Parmi
les 29 répondeurs, 18 obtiennent une RC ou une RCu, quatre
restent en RP à lÊissue des huit cycles. En analyse univariée,
les facteurs affectant de façon significative le taux de réponse
étaient : délai survenue de la rechute inférieur à 12 mois : 18
vs 54 % (p = 0,001) et traitement antérieur par rituximab 23 vs
65 % (p = 0,004). Avec une durée médiane de suivi de 41 mois,
la survie sans progression et la survie globale, à trois ans, sont
de 20 % (IC : 10-33 %) et 28 % (IC : 16-42 %), respectivement.
Il existe un impact significatif du traitement antérieur par
rituximab : 11 vs 35 % (p = 0,03) et du délai de survenue de
la rechute inférieur à 12 mois : 14 vs 26 % (p = 0,02) sur la
survie sans progression à trois ans. Une neutropénie et une
thrombopénie de grades III-IV (NCIC) ont été observées au
cours de 73 et 44 % des cycles, respectivement. Une infection
de grades III-IV a été observée au cours de 22 % des cycles et
une toxicité rénale au cours de 8 %.
Conclusion
Le R-GemOx est un régime bien toléré qui procure un taux de
réponse globale de 61 % chez des patients âgés et/ou non
autogreffables. Ce régime constitue une plateforme intéressante
pour de futures combinaisons à des nouvelles substances.
05-85
Chimiothérapie de type ESAP associée
au lénalidomide dans le traitement des patients
en rechute postautogreffe pour une maladie
de Hodgkin
A. Tempescul * ; J.-C. Ianotto ; J.-R. Eveillard ; G. Guillerm ;
F. Dalbies ; C. Berthou
Service dÊhématologie clinique, Hôpital Morvan, Brest
Introduction
La maladie de Hodgkin est caractérisée par un taux de réponse
thérapeutique très important allant jusquÊà 95 % dans le stade
I. Pour les patients réfractaires ou en rechute, le standard est
de proposer une intensification thérapeutique. Les patients en
rechute après autogreffe, lourdement prétraités, ont un pronostic
très défavorable. Plusieurs chimiothérapies de rattrapage
ont été proposées avec des réponses dans 60 à 85 %. Les
immunomodulateurs de type lénalidomide ou thalidomide ont
montré une efficacité dans la prise en charge des hémopathies
lymphoïdes B. Nous pensons quÊune chimiothérapie type ESAP,
associée au lénalidomide, augmente les taux de rémissions
pour les patients, lourdement traités auparavant, en rechute
après une autogreffe.
Sur une période de deux ans, nous avons identifié trois
patients, dÊâge moyen 36 ans (31-40), porteurs dÊune maladie
de Hodgkin en rechute, après une autogreffe. Les patients ont
été lourdement traités auparavant, avec trois à six cures de
chimiothérapies. Les patients ont bénéficié dÊune chimiothérapie
de type ESAP, un cycle tous les 21 jours, à laquelle nous avons
associé du lénalidomide à 15 mg/j en continu. Une évaluation
précoce, après deux cycles de chimiothérapie, a été effectuée
par un 18 F-FDG-TEP scan.
Résultats
Nous avons obtenu trois réponses isotopiques deux rémissions complètes et une très bonne rémission partielle. La tolérance aux traitements a été bonne. Une toxicité hématologique,
principalement une thrombopénie, a été observée. Les patients
96
2/23/2010 7:18:20 PM
ont poursuivi leur programme thérapeutique par une thérapie
cellulaire allogénique.
Conclusion
La maladie de Hodgkin est un des cancers avec le taux de
guérison le plus important. Les patients en rechute après autogreffe, souvent multitraités, représentent un challenge thérapeutique. Dans notre expérience, une chimiothérapie à base
de platines associée à un immunomodulateur peut permettre
dÊobtenir une rémission de qualité, pour une toxicité tolérable,
permettant dÊaller à lÊallogreffe dans de bonnes conditions
cliniques.
05-86
Facteurs pronostiques dans les lymphomes
anaplasiques à grandes cellules de lÊenfant :
résultats de lÊétude ALCL99
M.-C. Le Deley 1,8 ; L. Lamant 2 ; W. Woessmann 3,7 ;
A. Rosolen 4,7 ; C. Damm-Welk 3,7 ; A. Burke 5,7 ; A. Mauguen 1 ;
A. Reiter 3,7 ; L. Brugieres *6
1
Département de biostatistiques et dÊépidémiologie, Institut
Gustave-Roussy, Villejuif ; 2 Service de pathologie, Hôpital
de Purpan, Toulouse ; 3 Hematologie, Justus-Liebig-University,
Giessen, Allemagne ; 4 Hematologie, University Hospital,
Padoue, Italie ; 5 Pediatrics, Addenbrookes Hospital,
Cambridge, Grande-Bretagne ; 6 Service dÊoncologie
pédiatrique, Institut Gustave-Roussy, Villejuif ; 7 EICNHL ; 8 SFCE
Objectif
Étudier la valeur pronostique des caractéristiques cliniques,
histologiques et de la présence de cellules tumorales circulantes
chez les enfants et les adolescents inclus dans lÊétude ALCL99
pour un lymphome anaplasique à grandes cellules.
systémique (n = 463). Une seconde analyse a été réalisée sur
la sous-population des 144 patients pour lesquels le résultat de
la PCR qualitative pour NPM-ALK sur la moelle et/ou le sang au
diagnostic était disponible.
Résultats
Le suivi médian est de 55 mois (13-103). Le risque dÊéchec était
significativement associé à la présence de lésions cutanées,
(HR = 1,6, p = 0,02), dÊune atteinte médiastinale (HR = 1,5,
p = 0,03) et dÊune atteinte neuroméningée (HR = 2,5,
p = 0,03). Sur le plan histologique, les patients avec un
composant à petites cellules ou lymphohistiocytaire (SC-LH)
avaient un risque dÊéchec 2,7 fois plus élevé que les autres
(p < 10-4). Après ajustement sur le sous-type histologique, le
seul facteur associé au risque dÊéchec est lÊatteinte neuroméningée. La présence de cellules tumorales circulantes a été mise
en évidence par PCR dans 74 sur 144 des échantillons médullaires disponibles (51 %). Elle était associée de façon significative avec la présence dÊune atteinte médiastinale (p = 0,008)
et viscérale (p = 0,007) et avec le sous-type histologique SC-LH
(p = 0,003). La survie sans progression à trois ans était de 57 %
pour les malades, avec une PCR positive, contre 88 % pour les
malades avec une PCR négative, alors que la survie globale
était similaire dans les deux groupes (92 vs 93 % à trois ans).
En analyse multivariée, seuls le sous-type histologique SC-LH
et la positivité de la PCR étaient associés au risque dÊéchec
(HR = 2,5, p = 0,01 et HR = 2,5, p = 0,007, respectivement).
Conclusion
Les deux principaux facteurs associés à un risque élevé dÊéchec
dans les lymphomes anaplasiques à grandes cellules sont la
présence dÊun sous-type histologique avec un composant à
petites cellules et/ou lymphohistiocytaire et la présence de
cellules tumorales circulantes détectées par la PCR sur la moelle
au diagnostic.
Modèle de Cox pour étudier lÊimpact sur le risque dÊéchec des
caractéristiques cliniques et du sous-type histologique sur tous les
patients enregistrés dans lÊétude ALCL99, de novembre 1999 à
mai 2006, pour un lymphome anaplasique à grandes cellules
97
2/23/2010 7:18:20 PM

05 Syndromes lymphoprolifératifs matures : aspects cliniques

Transcription

Documents pareils

Journée Mondiale du Lymphome 2013

Le lymphome diffus à grandes cellules

Lire le mot du Président de l`association France Lymphome Espoir

La maladie de Hodgkin

CANCERS HEMATOLOGIQUES Lymphome à cellules du manteau

FORTBILDUNG

Le lymphome folliculaire

Association de malades du lymphome ou cancer des