DEMANDE DE PLACE EN CRÈCHE Inscription sur
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DEMANDE DE PLACE EN CRÈCHE Inscription sur liste d'attente Direction : Education et du Temps de l'enfant Cadre réservé à l'administration Service : Petite Enfance Date et heure de réception en Mairie : ……………………. Tél. : 01 34 33 46 24 N° de dossier : ………………………………. Date de la demande : Date souhaitée d'entrée en crèche* : (*la demande sera valable 1 an à partir de cette date) ENFANT Nom Prénom Sexe Date de naissance (ou date présumée d'accouchement) FAMILLE DE L'ENFANT Nom, prénom, date de naissance de la mère Nom, prénom, date de naissance du père Adresse(s) des parents Téléphone domicile Téléphones portables : mère père E-mail de la famille N° allocataire CAF Nombre d'enfants au foyer Profession et employeur de la mère Profession et employeur du père liberté ● égalité ● fraternité 2015 Hôtel de ville ● 3, place de l'Hôtel de ville, BP 48000 Cergy, 95801 Cergy-Pontoise Cedex ● Tél. : 01 34 33 44 00 ● Fax : 01 30 30 46 88 ● www.ville-cergy.fr PAGE 1 ACCUEIL SOUHAITÉ Cochez les cases suivantes, plusieurs choix sont possibles. Mode d'accueil : Collectif Familial (assistante maternelle de crèche familiale) Temps d'accueil : Pour un accueil régulier Pour un accueil occasionnel 5 jours par semaine 2 jours par semaine 4 jours par semaine 1 jour par semaine 3 jours par semaine Quelques heures par semaine Etablissement d'accueil : Cochez les cases suivantes, plusieurs choix sont possibles. Quartiers des Hauts de Cergy Crèche collective Les Merveilles (ouverte de 7 h à 19 h) Crèche collective de la Lune Enchantée (ouverte de 7 h à 19 h) Crèche du Bontemps (ouverte de 7h à 19h00) Crèche collective du Hazay (ouverte de 8 h à 18 h) Crèche familiale du Hazay (ouverte de 7 h à 19 h) Quartiers de l'Axe Majeur - Horloge Crèche collective des Petits Mouflets (ouverte de 7 h à 19 h) Crèche collective du Chat Perché (ouverte de 7 h à 19 h) Crèche collective des Roulants (ouverte de 8 h à 18 h) Crèche collective de la Courte Echelle du Haut Gency (ouverte de 7h30 à 18h30) Crèche familiale Arc en Ciel (ouverte de 7 h à 19 h) Quartiers du Grand Centre – Coteaux – Orée du Bois Crèche collective des Linandes (ouverte de 8 h à 18 h) Crèche collective de la Croix Petit (ouverte de 7 h à 19 h) Crèche collective des 3 Fontaines (ouverte de 7 h à 19 h) Crèche collective des Touleuses (ouverte de 8 h à 18 h) Crèche familiale Arc en Ciel (ouverte de 7 h à 19 h) Les informations demandées ci-dessus seront utilisées par les services municipaux pour la constitution de votre dossier administratif. Un droit d'accès et de rectification, institué par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, peut être exercé auprès du service Petite enfance de la Ville de Cergy (tél. 01 34 33 46 24). Je (nous) certifie (certifions) sur l’honneur l’exactitude de l’ensemble des renseignements donnés ci-dessus et m’engage (nous engageons) à informer immédiatement la ville de Cergy de tout changement. Fait à Cergy, le Signature(s) de(s) parent(s) liberté ● égalité ● fraternité Hôtel de ville ● 3, place de l'Hôtel de ville, BP 48000 Cergy, 95801 Cergy-Pontoise Cedex ● Tél. : 01 34 33 44 00 ● Fax : 01 30 30 46 88 ● www.ville-cergy.fr PAGE 2