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Synthèse
thématique
d’articles
commentés
Actualités sur le diagnostic et la prise en charge
des neuropathies périphériques
P.F. Pradat*
La biopsie
cutanée : un outil
prometteur dans le
bilan des neuropathies sensitives
L
tions médicales (phlébologue, dermatologue, rhumatologue…). C’est souvent
une
situation
frustrante pour le neurologue, car l’examen clinique et l’électromyogramme, qui ne mesure
que la conduction des
fibres myélinisées, sont
souvent mis en échec.
Dans cette situation, l’article de Perriquet et coll.
démontre de façon tout à fait convaincante la valeur de la découverte d’anomalies à la biopsie cutanée pour affirmer
le diagnostic de neuropathies à petites
fibres. Les auteurs ont étudié de façon
prospective une cohorte de 117 patients
présentant comme symptôme prédominant des douleurs des extrémités, en l’absence d’anomalies claires à l’examen
neurologique, notamment de déficit
moteur et sans cause déterminée. Lorsque
l’EMG était normal, une biopsie cutanée
distale était systématiquement réalisée.
Les auteurs ont étudié dans chaque cas la
rentabilité du bilan très complet de neuropathie périphérique (figure 1).
On retiendra que lorsque l’électromyogramme était normal, une neuropathie
des petites fibres était détectée par la
biopsie cutanée dans 77 % des cas. Dans
une minorité de ces cas, une étiologie a
pu être déterminée (gammapathie monoclonale, myopathie proximale myotonique ou PROMM, neuropathie héréditaire). Lorsque la biopsie cutanée était
normale (11 %), aucune étiologie de neuropathie périphérique n’a pu être retrouvée. En revanche, dans deux cas, les douleurs ont pu être rattachées à une origine
centrale (sclérose en plaques).
Finalement, on retiendra de cette étude
que la biopsie peut permettre de confirmer le diagnostic de neuropathie à petite
a littérature internationale concernant les neuropathies
périphériques est parfois difficile d’accès,
car dominée par des aspects fondamentaux (génétique,
immunologie) ou électrophysiologiques. Au-delà de cette
littérature pour initiés, il serait dommage de méconnaître
des travaux plus pragmatiques susceptibles d’améliorer
le diagnostic ou la prise en charge
des neuropathies périphériques.
La biopsie cutanée, qui
était jusqu’à maintenant
l’apanage exclusif des
dermatologues, pourrait
devenir un outil fort utile pour le neurologue, dans la prise en charge des neuropathies sensitives à petites fibres. C’est
du moins ce que semblent indiquer deux
articles produits par des équipes nordaméricaines, parus dans le numéro de
novembre 1999 de Neurology. Ces
articles ont d’ailleurs semblé suffisamment intéressants pour justifier un commentaire relativement enthousiaste, cosigné par Kennedy et Saïd (1), dont
l’expertise dans le domaine est reconnue
internationalement.
Le principe est relativement simple, puisqu’il s’agit d’analyser les fibres sensitives épidermiques qui, comme le bon
sens populaire le laissait entendre, sont
“à fleur de peau”. Il ne s’agit pas, bien
entendu, de n’importe quelles fibres nerveuses mais seulement des fibres sensitives amyéliniques. On savait qu’il existait des terminaisons intra-épidermiques
de ces fibres associées aux cellules de
Merkel, aux récepteurs au froid et aux
mécano-récepteurs. Toutefois, la visualisation de ces fibres était rendue très dif-
* Service de neurologie,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Act. Méd. Int. - Neurologie (1) n° 1, avril 2000
ficile du fait de leur diamètre extrêmement faible, nécessitant d’avoir recours
pour les identifier à la microscopie électronique ou à des colorations spéciales,
techniques peu applicables à une utilisation en routine. Le progrès technique permet maintenant de mettre en évidence
ces fibres de façon beaucoup plus simple
par l’utilisation d’un immunomarquage
afin de révéler un marqueur axonal, l’antigène PGP9.5. Le geste pratique consiste en une simple biopsie cutanée de
3 mm, ne nécessitant pas de suture, prélevée en règle à la distalité d’un membre.
L’index utilisé est l’analyse quantitative du
nombre de fibres marquées.
Nous parlerons très brièvement de l’article de Hermann et coll. (2) (Rochester,
États-Unis), au demeurant d’une grande
qualité méthodologique, qui démontre
que la biopsie cutanée est plus sensible
que la biopsie de nerf sural pour identifier les neuropathies à petites fibres et
donc confirme la validité de la technique.
L’article de Perriquet et coll. (3)
(Colombus, États-Unis) a un intérêt
beaucoup plus pratique, puisqu’il s’intéresse à la valeur de la biopsie cutanée
dans la prise en charge des neuropathies
sensitives douloureuses (burning feet).
On sait qu’il s’agit d’un motif fréquent
de consultation en neurologie, souvent
d’ailleurs au terme de longues pérégrina-
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fibres, ce qui justifie alors un bilan étiologique complet, même si sa rentabilité
s’avère faible, du moins dans cette étude.
Lorsque la biopsie cutanée est négative,
bien que le faible nombre de sujets soit
insuffisant pour conclure définitivement,
le neurologue peut sans doute écarter une
neuropathie périphérique et doit se poser
la question de douleurs d’origine centrale, notamment une sclérose en plaques,
où la discrétion des signes objectifs
contrastant avec l’importance de la
symptomatologie sensitive subjective est
bien connue.
On peut s’interroger à la lecture de cet
article sur l’utilité de la biopsie surale,
geste invasif, dans les neuropathies sensitives dont la clinique évoque une
atteinte des petites fibres. En fait, la limite de la biopsie cutanée réside dans son
impossibilité de détecter un processus de
vascularite des vasa nervorum ou encore
des dépôts amyloïdes. Par conséquent,
comme l’indiquent Kennedy et Saïd (1),
lorsqu’il existe des symptômes persistants et un déficit sensitif franc à l’examen, la biopsie nerveuse garde son indication dans le bilan étiologique. Outre le
manque de recul, il est clair que la limite
principale de l’étude des fibres amyéliniques par biopsie cutanée reste le
manque de laboratoires rompus à cette
technique.
Les polyradiculonévrites
chroniques associées
à un diabète : effet additif
plus qu’une entité distincte ?
Le diabète insulino-dépendant de type 1
et la polyradiculonévrite démyélinisante
chronique (ou CIDP dans son acronyme
anglo-saxon pour chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy) ont en
commun la participation de phénomènes
dysimmunitaires dans leur physiopathologie. L’idée séduisante, suggérée par
Patients
(n = 117)
EMG
Anormal
60 (51 %)
Normal
57 (49 %)
Étiologie
Inconnue : 42/60 (70 %)
Connue : 18/60 (30 %)
Biopsie cutanée
Anormale
44/55 (77 %)
Étiologie
Inconnue : 41/44 (93 %)
Connue : 3/44 (7 %)
Normale
13/57 (23 %)
Étiologie
Inconnue : 11/13 (85 %)
Connue : 2/13 (15 %) : SEP
Figure 1. Démarche diagnostique dans les neuropathies sensitives douloureuses.
Tableau I. Comparaison de patients souffrant de PRNC en fonction de l’existence ou non d’un diabète.
PRNC
sans diabète
PRNC
et diabète
Clinique
Idem
Idem
Abolition du potentiel
sensitif du nerf sural
41 %
100 %
p < 0,0001
38 %
12,5 %
89 %
22 %
p = 0,01
NS (p = 0,59)
+ 0,8
-1
+ 0,2
- 0,3
p = 0,002
p = 0,007
Biopsie nerveuse
- Perte axonale
- Infiltration inflammatoire
Réponse au traitement
- Changement au testing
- Changement au Rankin
certains auteurs, est que la coexistence
de ces deux pathologies chez un même
patient pourrait ne pas être le fruit du
hasard. Il faut bien reconnaître que les
arguments avancés en faveur de cette
théorie restent du domaine spéculatif. La
présence d’infiltrats inflammatoires sur
les biopsies nerveuses de patients diabétiques insulino-dépendants souffrant de
neuropathie a été avancée comme un
argument pour la participation de méca-
13
Seuil de
significativité
nismes dysimmunitaires (4).
Gorson K.C et coll. (5) (Boston), dans un
article Muscle and Nerve de janvier 2000,
ont eu la bonne idée de comparer deux
populations souffrant de polyradiculonévrites chroniques : un groupe de 14
patients porteurs également d’un diabète
insulino-dépendant et un groupe de 60
patients sans diabète (Tableau I). Le
résultat de cette étude est que rien ne distinguait cliniquement ces deux popula-
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tions sur le plan clinique. La seule différence électrophysiologique était, comme
on pouvait s’y attendre, que les amplitudes motrices et sensitives étaient plus
faibles dans la population diabétique ; et
de la même façon, la perte axonale à la
biopsie nerveuse était plus importante
dans ce groupe. Par ailleurs, on ne trouvera rien de surprenant à ce que le degré
de récupération fût moins important dans
ce groupe, tant au niveau du testing que
d’un score fonctionnel (Rankin Score).
Bref, sur la base de ces données, il ressort
que les polyradiculonévrites démyélinisantes chroniques associées au diabète ne
semblent pas constituer un sous-groupe
particulier, du moins sur le plan clinique,
électrophysiologique et de la biopsie nerveuse. En effet, les différences observées
ne semblent traduire que l’effet additif de
lésions axonales liées au diabète. Sur le
plan pratique, on retiendra que les sujets
diabétiques qui présentent une polyradiculonévrite démyélinisante chronique ont
un moins bon pronostic fonctionnel de
récupération. Il est clair que cette étude
ne permet pas de rejeter l’hypothèse
d’une plus grande prévalence des polyradiculonévrites chroniques dans le diabète
insulino-dépendant. En effet, seule une
étude épidémiologique prospective de
grande ampleur pourrait répondre à cette
question.
Diplégie brachiale
amyotrophiante : une forme
très lentement évolutive
de maladie motoneuronale
Devant un déficit amyotrophiant progressif des membres supérieurs, en l’absence
de troubles de la sensibilité, on est naturellement conduit à envisager le diagnostic de sclérose latérale amyotrophique. Un
article du mois de septembre de
Neurology permet de jetter un regard tout
à fait différent et surtout beaucoup plus
Act. Méd. Int. - Neurologie (1) n° 1, avril 2000
optimiste sur ce type de tableau. Katz et
coll. (6) (Palo Alto, États-Unis) ont étudié
une série de 10 patients présentant un
tableau stéréotypé caractérisé par un déficit moteur amyotrophiant bilatéral des
membres supérieurs d’installation progressif, en l’absence de syndrome pyramidal. Le déficit était à prédominance proximale, aboutissant au tableau décrit sous le
terme évocateur de l’“homme dans le tonneau” (man-in-the-barrel). Le début avait
été unilatéral dans 7 cas, avec bilatérisation au bout d’un délai allant jusqu’à
2 ans. Le résultat essentiel de cette étude
est qu’avec un suivi de 3 à 11 ans, seulement 3 patients développèrent une atteinte des membres inférieurs et aucun des
10 patients ne développa une atteinte respiratoire ou bulbaire ni une perte de l’ambulation.
Sur le plan pratique, devant un tableau de
diplégie brachiale amyotrophiante, l’interrogatoire permet généralement d’éliminer
une cause secondaire (infarctus bilatéral
jonctionnel, myélopathie cervicarthrosique, neuropathie postradique…). Le diagnostic d’affection motoneuronale étant
établi, il est malheureusement impossible
de prédire l’évolution. En effet, chez 5 à
10 % des patients souffrant de sclérose
latérale amyotrophie typique, le signe
révélateur avait été une diplégie brachiale.
Certains signes peuvent orienter contre
une sclérose latérale amyotrophique,
même si aucun n’est évidemment formel :
– la prédominance proximale du déficit ;
– l’absence de signes pyramidaux ;
– l’absence de signes neurogènes en
dehors des membres supérieurs à l’EMG.
Cet article a le mérite de souligner qu’il
existe des formes extrêmement lentes de
maladies motoneuronales. Il incite le clinicien à proscrire tout discours catastrophiste devant une affection motoneuronale, surtout lorsqu’il s’agit d’une
forme atypique comme celle décrite dans
cet article.
D’autre part, cet article montre une nouvelle fois que le spectre des maladies du
14
motoneurone est beaucoup plus étendu
qu’on ne le pensait. Autour d’un noyau
central, correspondant à la forme classique de sclérose latérale amyotrophique,
définie par une atteinte combinée du
motoneurone central et périphérique,
existe tout un ensemble de variantes dont
le pronostic est complètement pour chacune différent. Le démembrement clinique des affections du motoneurone
n’en est encore qu’à son début, et l’on
peut espérer que dans l’avenir, aidé par
une meilleure compréhension des mécanismes physiologiques, on soit capable
de mieux isoler des tableaux particuliers
afin d’en prédire l’évolution.
Mise au point sur les
indications pour les
immunoglobulines polyvalentes
intraveineuses dans les
neuropathies périphériques
Le traitement par immunoglobulines
polyvalentes intraveineuses (IgPV IV)
des affections neurologiques a longtemps
suscité des réactions souvent passionnées
et polémiques, sans doute attisées par des
considérations économiques en rapport
avec le coût très élevé de ces traitements.
Il est vrai que le scepticisme de certains
était encouragé par la méconnaissance du
mode d’action de ce traitement, dont
l’utilisation restait largement empirique,
sans être appuyée pendant longtemps par
des essais contrôlés. À l’évidence, tous
les éléments étaient présents pour que les
fidèles du dogme de l’evidence based
medicine jettent l’anathème sur ce type de
traitement.
Un dossier de Dalakas et coll. (7)
(Bethesda, États-Unis), publié dans
Muscle and Nerve de novembre 1999,
aborde les aspects fondamentaux et pratiques du traitement des affections neuromusculaires par IgPV IV. Il illustre que
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les mécanismes d’action des IgPV IV
sont multiples et que tous ne sont sans
doute pas impliqués dans une pathologie
donnée. L’effet thérapeutique principal
des IgPV IV concerne leur action sur les
différents composants du système immunitaire. Un second effet, peut-être moins
connu, est qu’il existe maintenant des
arguments expérimentaux en faveur
d’une action des IGPV IV sur la remyélinisation. Les indications et les modalités
de traitement (doses utilisées, durées…)
sont clairement explicitées. À chaque
fois, le traitement par IgPV IV est comparé aux autres thérapeutiques (par
exemple, immunoglobulines PV IV versus plasmaphérèses dans le syndrome de
Guillain Barré). Il est également précisé
si, dans une pathologie donnée, le traitement par IgPV IV a fait l’objet d’un essai
A
B
O
contrôlé et les résultats obtenus. L’article
fait également le point sur les complications du traitement et, notamment, l’important problème de la sécurité virale.
Bref, cette revue générale est extrêmement complète en même temps qu’accessible. Elle constitue sans nul doute, à ce
jour, la meilleure synthèse sur le sujet.
3. Periquet M.I., Novak V., Collins M.P. et coll.
Painful sensory neuropathy. Prospective evaluation
using skin biopsy. Neurology 1999 ; 53 : 1641-7
Références
6. Katz J.S., Wolfe G.I., Andersson P.B. et coll.
Brachial amyotrophic diplegia. A slowly progressive motor neuron disease. Neurology
1999 ; 53 : 1071-6.
4. Krendel D.A., Costigan D.A., Hopkins L.C.
Successful treatment of neuropathies in patients
with diabetes mellitus. Arch Neurol 1995 ; 52 :
1053-61.
5. Gorson K.C., Ropper A.H., Adelman L.S.,
Weinberg D.H. Influence of diabetes mellitus on
chronic inflammatory demyelinating neuropathy. Muscle Nerve 2000 ; 23 : 37-43.
1. Kennedy W.R., Said G. Sensory nerves in skin.
Answer about painful feet ? Neurology 1999 ;
53 : 1614-5.
7. Dalakas M.C. Intravenous immunoglobulin
in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases : present status and practical therapeutic guidlines. Muscle Nerve 1999 ; 22 :
1479-97.
2. Hermann D.N., Griffin J.W., Hauer P. et coll.
Epidermal nerve fiber density and sural nerve
morphometry in peripheral neuropathies.
Neurology 1999 ; 53 : 1634-40.
N
N
E
Z
-
V
O
U
✁
S
!
À découper ou à photocopier
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
Tarif 2000 / 1 an
❏ Collectivité .................................................................................
à l’attention de ..............................................................................
❏ Particulier ou étudiant
Dr, M., Mme, Mlle ...........................................................................
ent
Prénom ..........................................................................................
Pratique : ❏ hospitalière
e
Offr
em
lanc
❏ libérale
de
❏ autre..........................
Adresse..........................................................................................
FRANCE / DOM-TOM / Europe
ÉTRANGER (autre qu’Europe)
❐ 580 F collectivités (88,42 €)
❐ 700 F collectivités
(127 $)
❐ 460 F particuliers
(70,12 €)
❐ 580 F particuliers
(105 $)
❐ 290 F étudiants
(44,21 €)
❐ 410 F étudiants
joindre la photocopie de la carte
rentiel
Tarif unique préfé
29 0 FF
(75 $)
rentiel
Tarif unique préfé
41 0 FF
POUR RECEVOIR LA RELIURE
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