Le trouble d`attention avec hyperactivité

Distrait? Agité?
Mon enfant présente-t-il un trouble
déficitaire de l'attention avec/sans
hyperactivité?
Corinne CATALE
Unité de Neuropsychologie (ULg)
Profil cognitif?
Etiologie?
Diagnostic?
Trouble déficitaire de
l’attention avec/ sans
hyperactivité
Comment l’aider à la
maison?
Type de prise en
charge?
Historique
• L’enfant turbulent (Wallon, 1925)
• Hypertonique/Type frontal
• DCM (Dysfonctionnement Cérébral
Minime)
• Strauss (1947) : troubles du comportement
moteur et mental.
• 1950 : Hyperkinétique: comportement
moteur à l’avant- plan
Historique
• 1970 : Déficit attentionnel et Impulsivité
• Inattention :
Grande sensibilité à des stimuli extérieurs (difficulté à trier les
stimuli pertinents des non pertinents… Échec dans toutes les
tâches qui requièrent l’application et le temps…
• Hyperactivité :
Niveau d’activité excessif et perturbateur : bougent ++,
hypermotricité, l’enfant supporte mal les situations de repos….
• Impulsivité :
Travail bâclé, précipitation de la réponse, interventions
intempestives, incapacité à différer une réponse…
Les symptômes-clés peuvent être observés
chez tous les individus à un moment ou
l’autre de leur vie
“the problem…
is not that they cannot do the work”
(Barkley, 1995)
Importance du diagnostic
• Impact significatif sur le devenir
scolaire, social et affectif de l’enfant
(Woo & Keatinge, 2008)
• Diagnostic le plus précoce possible !
=> intervention rapide
Définition du TDA/H
Définition du TDA/H (ADHD)
• Profil persistant d’inattention et/ou
d’hyperactivité/impulsivité
• Plus fréquent et sévère qu’un autre
enfant de même niveau
développemental
• Conséquences sur les plans scolaire,
social et occupationnel.
Définition du TDA/H (DSM-IV)
6 critères d’inattention
- Ne prête pas attention aux détails/faute d’étourderie
- Evite les situations nécessitant un effort mental et
soutenu
- Difficulté à soutenir son attention (travail et jeux)
- Semble souvent ne pas écouter (même qd personnalisé)
- Ne se conforme pas aux consignes
- Difficulté d’organisation
- Perd souvent ses objets personnels
- Se laisse facilement distraire
- Oublis fréquents
Définition du TDA/H (DSM-IV)
6 critères d’hyperactivité/impulsivité
- Remue souvent les mains/pieds, se tortille
- Se lève souvent en classe
- Souvent court ou grimpe partout (situation
inappropriée)
- Du mal à se tenir tranquille (jeux, activités, …)
- Souvent sur la brèche, agit comme s’il était monté
sur des ressorts
- Parle souvent trop
Définition du TDA/H
• Durée des symptômes (6 mois)
• Présence dans au moins deux
environnements de vie
• Reconnaissance du caractère
inapproprié du comportement (parents
et enseignants).
• Pas dans le décours d’un autre trouble
mental (Schizophrénie, …).
Définition du TDA/H
Trois sous-types :
• TDA/H type inattention
• TDA/H type hyperactif
• TDA/H mixte
Quelques chiffres …
Le TDA/H en chiffres…
• 6 à 12 %* à travers le monde (âge scolaire)
• Fréquence masculine plus importante (3 à
10 garçons pour une fille **).
• Prévalence du diagnostic en milieu clinique:
22 à 40% (pathologie la plus fréquente en
pédopsychiatrie).
*Faraone et al., 2003
**Barkley; 1998
La comorbidité
Troubles oppositionnels/troubles des conduites
Anxiété
Troubles des
apprentissages
Autres: e.g. Gilles
de la Tourette
50%
25-30%
20-25%
2%
Evolution du TDA/H
• Hyperactivité/impulsivité: symptômes en
maternelle
• Développement de comportements
agressifs/troubles des conduites
• Persistance des symptômes à l’adolescence
chez 60 à 85% des enfants TDA/H (Pliszka,
2007) et chez l’adulte.
Etiologie
Etiologie du TDA/H
• Héritabilité 80 – 85 %
• Les facteurs environnementaux contribuent à
l’expression, la sévérité, le décours et la comorbidité.
• Même fratrie = 20-25%
• Jumeaux Mz = 78-92%
• 25-30 % des pères
• 15-20% des mères
Etiologie du TDA/H
• Dysfonction au niveau des régions préfrontales
• // les fonctions exécutives
• Gènes transporteurs et récepteurs de la Dopamine
(DAT1) (DRD4) => expression du TDA/H
• Perturbation des circuits dopaminergiques reliant les
lobes frontaux et préfrontaux aux noyaux de la base
(striatum)
Etiologie du TDA/H
• Différences du volume cérébral de
certaines régions cérébrales
(retard de la maturation cérébrale chez l’enfant TDA/H)
• Cortex préfrontal, corps calleux, cervelet …
Environnement
Facteurs de risque
• Facteurs prénataux (tabagisme, drogue)
(Biederman, 2005, Motlagh et al., 2011)
• Complications (détresse foetale, hypoxie, …)
(Biederman, 2005)
• Socio-économique (Sagiv et al., 2012)
• Dépression (Sagiv et al., 2012)
• Relations conflictuelles (Anderson et al., 1994)
Les Théories du TDA/H
Les théories du TDA/H
• Théorie motivationnelle
• Diminution de sensibilité à la
récompense/punition => Détérioration de la
performance quand les RF sont peu fréquents.
• Déficit de régulation
• Difficultés de régulation (effort/éveil) sont à la
base des difficultés dans les FE . Déficits=Tps de
réaction ralentis/variables.
Les théories du TDA/H
• Déficit de l’inhibition comportementale
• Difficultés à contrôler ses comportements
entraînant des difficultés à différents niveaux
Mash & Wolfe, 2007
Le diagnostic
La complexité du diagnostic
• Diagnostic clinique
• Pas de marqueur!
• Symptômes « subjectifs » >< Stress
parental
• Importance du diagnostic différentiel :
diagnostic réservé aux formes ‘pures’,
primaires! => Risque de sur-diagnostic?
La complexité du diagnostic
• Débat public et scientifique sur le surdiagnostic?
• Peu de données
• Mais….
• Cotuono (1993): réexamine 92 enfants
(Centre pour TDA/H): seuls 22% TDA/H
(primaire).
• Desgranges et al. (1995): 119 cas:
examens pour ADHD => 62% TDA/H non
confirmé.
La complexité du diagnostic
• Sur-diagnostic? (Bruchmüller et al., 2012)
• Vignettes 1 (TDA/H) => critères DSM-IV remplis
• Vignettes 2 (non TDA/H) => certains critères DSM-IV
remplis mais ne peut conduire à un diagnostic!
473 Psychiatres,
Psychologues de l’enfant, ….
• ± 17% des professionnels => diagnostic TDA/H pour
vignettes 2 (avec deux fois plus de diagnostic quand
vignette concerne un garçon).
• => Sur-diagnostic est possible !
Et le DSM?
• Critiques (Bell, 2011)
• Manque de stabilité des sous-types durant le
développement
• ADHD/I vs ADHD/H et ADHD/C?
• Trouble différent sur le plan démographique,
cognitif, histoire familiale, réponse au traitement,
etc.
Et le DSM?
• Inclure un sous-type neuropsychologique?
(Nigg et al., 2004)
• Âge d’apparition des symptômes?
• Catégorie ou Continuum? (Haslam et al., 2006)
• Inclure un point de vue dimensionnel?
(léger/modéré/sévère)
L’évaluation du TDA/H
Evaluation du TDA/H
• Evaluation clinique (neuropédiatre,
pédopsychiatre, psychologue …)
• Liste de symptômes (Ex: DSM-IV,…)
• Questionnaires (parents et enseignants)
• Bilans neuropsychologique et/ou
logopédique
Evaluation du TDA/H
Evaluation clinique
• Recueil de données anamnestiques (TC? Troubles
attentionnels dans la famille?, …)
• Intégration des informations
(enseignants/parents)
• Evaluation de la persistance du comportement
• Evaluation de la comorbidité
• Impact des difficultés sur la vie de l’enfant?
(famille/école/relations sociales, …).
• Ecarter d’autres troubles? (Ex: épilepsie)
Evaluation du TDA/H
• Liste des symptômes repris dans le DSM-IV
• Utilisation de questionnaires d’évaluation (parents
et enseignants) pour mieux comprendre les
difficultés de l’enfant.
Exemple:
•
•
•
•
Questionnaire de Conners (Conners, 1970)
Questionnaire CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001)
Questionnaire CHEXI (Thorell & Nyberg, 2008)
Questionnaire BRIEF (Gioa et al.,2003)
•…
Evaluation du TDA/H
Utilité des questionnaires
• Sensibilité/Spécificité dans le TDA/H
CHEXI (Thorell et al., 2010)
Deux Sous-échelles d’inhibition et de Mémoire de
travail
Ex:
• Présente des difficultés, au milieu d’une activité, pour se rappeler de ce
qu’il/elle est en train de faire
• Quand il/elle doit faire quelque chose, il/elle est souvent distrait(e) par
quelque chose de plus attractif
Evaluation du TDA/H
• Utilité des questionnaires
Evaluation du TDA/H
• Hypothèse d’un déficit au niveau des processus
FONCTIONS
exécutifs et d’attention?
EXÉCUTIVES
inhibition
alerte
vigilance
mise à
jour
attention
soutenue
attention
sélective
FONCTIONS
ATTENTIONNELLES
flexibilité
mentale
attention
divisée
planification
de l’action
déduction
de concepts
Evaluation du TDA/H
• Tâches exécutives
• Sensibilité/spécificité variable en fonction des mesures
utilisées (75-90% vs 77-90%) (Solanto et al., 2001; SonugaBarke et al., 2003)
• Mais tous les enfants ADHD ne présentent pas de
troubles exécutifs (Nigg et al., 2005)
Evaluation du TDA/H
• Hypothèse d’un déficit au niveau des processus
d’inhibition?
+
x
+
x
206ms
227ms
Evaluation du TDA/H
• Variabilité inter-individuelle significative
• Manque d’universalité au niveau des déficits
exécutifs chez TDA/H
Pas de lien causal exclusif!
Evaluation du TDA/H
• Variabilité intra-individuelle !
« les caractéristiques cliniques les plus frappantes
du TDA/H concernent les décrochages
attentionnels transitoires mais fréquents, la
variabilité d’un moment à l’autre et l’inconsistance
dans la performance »
(Castellanos & Tannock 2002)
Evaluation du TDA/H
• Evaluation Complète
• // Questionnaires comportementaux
•
•
•
•
Evaluation de la mémoire (à court/long terme)
Evaluation des fonctions langagières
Evaluation de la motricité/capacités praxiques
Evaluation des fonctions attentionnelles et
exécutives
Evaluation du TDA/H
Le bilan cognitif
• Profil cognitif spécifique à chaque enfant
« distrait »=> importance de l’évaluation
cognitive pour la prise en charge!
Calvin 1
Calvin 2
Le bilan cognitif
• Nécessaire d’aller plus loin dans l’investigation?
(symptômes attentionnels =symptômes d’autre
chose?)
• Essentiel pour caractériser le « profil » de ces
enfants!
• Objectivation des troubles attentionnels?
• Profil comportemental?
• Déterminant pour le type de prise en charge
proposé
Traitement et prise en charge
• Principe 1. Médication
• Principe 2. Aménagement de l’environnement
• Principe 3. Thérapie comportementale
• Principe 4. Traitement cognitif
• Principe 5. Psycho-Education
Concept général
• Prise en charge dépend du profil de l’enfant !
• Milieu (environnement) joue un rôle
déterminant dans la thérapie !
• Privilégier la multimodalité
Principe 1: Médication
• Nombreux traitements :
• Plus souvent utilisé : psycho-stimulant
Calvin sous Rilatine
Principe 1: Médication
– Bons résultats quand bien prescrit!
– 15 à 30 % ne répondent pas ou ne supportent
pas
– Agit sur le symptôme!
– Pas de bénéfice à long terme mais sympt  âge
– Attention aux effets secondaires (troubles du
sommeil, de l’appétit, tics, irritabilité, maux de
tête, …Fitzpatrick et al., 1992).
Principe 2: Aménagement de
l’environnement
Maison :
• Activité sportive peut modifier positivement la
plasticité cérébrale (e.g. processus
neuroprotecteur, Dishman et al., 2006)
• Aller marcher dans un parc (Taylor & Kuo, 2009).
• Activités physiques (Verret, et al. 2012) (3 Jours/sem
pdt 10 sem) pour TDA/H=>Amélioration sur les
comportements rapportés par parents et
enseignants (e.g. attention)
Principe 2: Aménagement de
l’environnement
• Favoriser un bon sommeil (chambre dissociée de
toute activité incompatible avec le sommeil, …).
• Responsabiliser par des tâches « motrices »:
travail domestique: promener le chien etc.
• Définir un endroit où l’enfant peut « bouger » et
un autre où il peut s’isoler pour se calmer
(principe du « Time out »).
Principe 2: Aménagement de
l’environnement
• Environnement scolaire :
• Agir sur l’environnement de la classe
(position dans la classe, éviter tout
distracteur, …).
• Réduire les exercices en fonction des
capacités attentionnelles
• Utilisation de matériel concret
• Favoriser une participation active de l’enfant
(parler, aller au tableau,…)
• Renforcer + tout comportement adéquat
Principe 2: Aménagement de
l’environnement
Principe 3: Thérapie
comportementale
• Méta-analyse (Fabiano et al., 2008) montre que
les thérapies comportementales sont efficaces
dans le TDA/H
• A privilégier quand des comportementsproblèmes (désobéissance, excitabilité, …) sont à
l’avant plan! (// questionnaires)
• Effet positif des renforcements
• Primaires (bonbon, boisson)
• Sociaux (contacts corporels, félicitations)
• Signes d’encouragement (activité favorite, …)
• Attribution de points
• Retrait du renforcement (mise à l’écart,…)
Principe 3: Thérapie
comportementale
1. Etablissement de la liste de comportements à
améliorer
2. Attribution de points pour chacun des
comportements visés
3. Utilisation de Boni!
Principe 3: Thérapie
comportementale
• Relaxation comportementale : apprentissage
d’éléments posturaux correspondant à l’état
de relaxation : respiration, calme, absence de
mouvement, position de la tête, …
Principe 4: Prise en charge
cognitive
• Objectif: Entraînement de la fonction
déficiente=> complexité hiérarchisée (voir les
modèles attentionnels).
• Alerte
• Attention soutenue
• Inhibition
• Attention divisée
• Flexibilité
• Apprendre à l’enfant à planifier/faire preuve de
stratégie.
Principe 4: Prise en charge
cognitive
Vérifier si une amélioration a eu lieu = démarche incluant
plusieurs étapes principales :
ligne de base
traitement
ligne de base
comparaison pré/post
! Amélioration aussi sur le plan de la qualité de vie
(voir étude de Noël et al., 2007; Tamm et al., 2010) .
Principe 4: Prise en charge
cognitive
Principe 4: Prise en charge
cognitive
• Tools of Mind
Principe 5. La Psycho-Education
• Connaissances et compréhension du
TDA/H
• Acquisition de saines habitudes de vie
• Alimentation
• Sommeil
• Exercice physique etc.
Principe 5. La Psycho-Education
• Aider l’enfant à se calmer
• Endroit confortable où il pourra se calmer
• Contact physique ferme
• Diminuer le seuil d’excitation
• Diminuer TV/jeux vidéo
• Aider l’enfant à diminuer le bruit
émis/parler moins fort
• Prise de conscience et modulation de l’intensité de la
voix
Principe 5. La Psycho-Education
• Limiter/prévenir certains problèmes
liés à l’inattention
• Prévenir la désorganisation
• Identifier les symptômes d’anxiété
• Gestion des relations sociales
•…
Principe 5. La Psycho-Education
Principe 5. La Psycho-Education
Ainsi …
• Bien connaitre le TDA/H
• Connaitre le profil de l’enfant
• Bien évaluer les déficits du jeune et ses
ressources
• Intervenir de façon intensive et à long terme
• Se concerter entre milieux et entre intervenants
Chaque enfant est unique
En résumé
• TDA/H: prévalence importante avec déficits
significatifs à différents niveaux
• Facteurs environnementaux contribuent à
l’expression, la sévérité et le décours des
symptômes
• Importance du bilan cognitif pour mieux
comprendre le profil de ces enfants et
déterminer les pistes de prises en charge.