INFECTION GÉNITALE HAUTE DÉFINITION LA CERVICITE

INFECTION GÉNITALE HAUTE
T. LINET - ESF
DÉFINITION
• Infection
intéressant l’endomètre et les trompes
LA CERVICITE
Ni tout à fait basse, ni tout à fait haute...
Classée comme basse mais
les germes sont partagés...
INTRODUCTION
INTRODUCTION
• Causes
infectieuses ++ par IST
trachomatis
• Neisseria Gonorrhoeae (Gonocoque)
• Trichomonas Vaginalis
• Herpes Simplex Virus (HSV 1-2)
• Human Papilloma Virus (HPV)
• Causes non infectieuses : traumatique, radique, malignes
• Chlamydia
FRÉQUENCE
• Très
• 22
•1
difficile à apprécier
% de séroconversion à HSV 2...
% de condylomes ano-génitaux
• OMS
: Trichomonas > Chlamydia > HPV, HSV et gonocoque
MORBIDITÉ
• Maladie
inflammatoire pelvienne
• Infertilité
• GEU
• FCS
• Cancer
du col (HPV)
• RPM, MAP, Accouchements
prématurés
• Infection
périnatale et ses complications : retard
mental, aveugle, RCIU, Méningite, MFIU...
FACTEURS DE RISQUE
• Partenaires
multiples
• Adolescentes
• Vie
urbaine
• Classe
socio-économique défavorisée
• Alcool, drogue
• Antécédents
• Grossesse
d’IST
A L’ENTRETIEN
ENTRETIEN IST
• Dernier
frottis
• Nombre
de partenaires sur les 3 derniers mois
• Utilisation
de préservatif, accidents
• Antécédents
d’IST et traitement
GONOCOQUES, CHLAMYDIA,
TRICHOMONAS
• Asymptomatiques
• Signes
+++
non spécifiques sinon :
• Leucorrhées...
• Dysurie
• Pollakiurie
• Métrorragies
post-coïtales ou spontanée...
HPV
• Asymptomatique
• Sauf
++
si condylomes accuminés visibles sur d’autres sites
HSV
• Très
symptomatiques habituellement
• Erythème, vésicule, croute
• Très
douloureux
• Rarement
isolé (vulve, vagin, urètre)
• Fièvre, céphalées, myalgies...
A L’EXAMEN
EXAMEN GÉNÉRAL
•A
la recherche d’une dissémination :
• Adénopathies
? (inguinales, généralisées...)
• Lésions
dermatologiques, orales
• Raideur
/ gonflement articulaire
• Douleurs
abominales ?
A L’EXAMEN CLINIQUE
• Etre
doux +++ (ado ++)
L’EXAMEN DE LA VULVE
Clitoris
• Recherche
de lésions
évocatrices, inflammation
des glandes de skene ou de
bartholin...
Orifice gl.
de Skene
Méat urétral
Hymen
Petites lèvres
Orifice gl.
de Bartholin
Anus
CONDYLOMES
CONDYLOMES ANAUX
HERPES
EXAMEN AU SPÉCULUM
• Lubrification
• pH
à l’eau seulement
vaginal
MUCO-PURULENTE
CERVICITE À
CHLAMYDIAE
CERVICITE
PONCTUÉE
LE TOUCHER BIMANUEL
• Pas
de douleur à la
mobilisation utérine ou des
annexes +++
• Col
ramolli ± douloureux
PARACLINIQUE
• Examen
sur lame (cf)
• Trichomonas
(QS)
• Gonocoque
: diplocoque
gram - en grain de café
• Se
= 60 %
• Sp
= 90 %
• PCR
pour recherche de
Chlamydia
SI ULCÉRATION
• Sérologies
• FTA
Syphilis
abs
• VDRL
• TPHA
SI BOUQUET DE VÉSICULES +
ULCÉRATIONS
• Pas
• Si
d’indication à un prélèvement si lésions typiques.
atypique : prélèvement sur milieu spécifique
• Pas
d’intérêt à réaliser une sérologie...
TRAITEMENT
Etiologique
Cf infection génitale basse et endométrite...
Primo-infection herpétique
• Forme non sévère :
•
•
Ambulatoire, antalgiques, soins locaux
Valaciclovir (Zelitrex°) 500 mg x 2 /j pendant 10
jours
• Forme sévère
•
•
•
Hospitalisation, soins locaux à la bétadine
Antalgiques adaptés (-> Morphine)
Aciclovir (Zovirax°) : 5 mg/kg/8h 8-10 jours
L’ENDOMÉTRITE
Ca y est, on y vient...
INTRODUCTION
• Endométrite
sans salpingite : 2 causes principales
• Post-partum
• Dispositif
+++
intra-utérin
EPIDÉMIOLOGIE
• 1-3
% après accouchement voie basse
• 13-90
% après césarienne...
PHYSIOPATHOLOGIE
• Par
voie ascendante +++
(2-3 germes)
• Responsables :
• Germes de vaginose (cf),
• Streptocoque B,
• Entérocoques : ++ si prophylaxie par céphalosporines
• Chlamydiae : rare, tardives
• Polymicrobienne
FACTEURS DE RISQUE
Majeurs
Césarienne
Rupture prolongée
Travail long (examens multiples
Classe sociale défavorisée
Vaginose pré-existante
Asepsie
Mineurs
Anémie maternelle
Monitoring endo-utérin pendant le travail
Chirurgie longue
Anesthésie générale
DÉFINITION
• Fièvre
• 1ère
> 38°C de J1 à J9 suivant l’accouchement.
cause de mortalité maternelle jusqu’à l’avènement des
antibiotiques et des notions d’asepsie (fièvre puerpuérale)
SIGNES CLINIQUES
• Habituels
:
• Fièvre
• Douleur
abdominale basse
malodorantes
• Autres possibles
• Saignements anormaux
• Dysurie
• Malaises
• Lochies
A L’EXAMEN
• Fièvre
habituellement dans les 36 premières heures.
• Utérus
sensible
• Lochies
malodorantes
• Tachycardie
sans dissociation pouls-température
PARACLINIQUE
• Inflammatoire
• Infectieux
: hémocultures (10-30 % positives).
• Prélèvement
• BU
: Numération (difficile à interpréter), CRP
d’endocol
± ECBU
IMAGERIE
• Si
traitement inefficace à 48 heures :
• Echographie
: rétention ?
• TDM
• Masse
dans le ligament large ?
• Thrombophlébite
• Thrombose
• Abcès
?
pelvienne septique ?
de la veine ovarienne ?
THÉRAPEUTIQUE
• Antibiothérapie
• Dalacine
600 mg x 2-3 / jour ou
• Clamoxyl
1 g x 3 /j
• ± Aminosides
• Jusqu’à
• Relais
IV
48 h (ex gentamycine 3 mg/kg/j)
24-48 heures d’apyrexie
(discuté) per os 14 jours adapté à l’antibiogramme
COMPLICATIONS
• Infection
de cicatrice
• Péritonite
• Abcès
des paramètres
• Abcès/hématome
pelvien
• Thrombophlébite
pelvienne septique
L’ACTINOMYCOSE PELVIENNE
Un cas à part spécifique du DIU
ACTINOMYCES
• Bacille
gram +
• Anaérobie
• Saprophyte
vaginal
• Se
ORL, digestif ±
développe sur un DIU
négligé (> 7 ans)
CLINIQUE
• Infection
sur corps étranger se développant secondairement
par contiguïté
• Abcès
(tubo-ovarien...) puis fibrose inflammatoire
périphérique
• Traitement
par Pénicilline pendant 6 à 12 mois
MALADIE
INFLAMMATOIRE
PELVIENNE
La salpingite en gros...
FACTEURS DE RISQUE
• Âge
jeune pour le 1er rapport
• Partenaires
sexuels multiples
• DIU
• Tabac
• Rapports
pendant les règles
EPIDÉMIOLOGIE
• 11
% des femmes en âge de procréer
• 20
• 7-10
% seront hospitalisées
fois plus de risque de GEU
• 25-75
• Pic
% de risque de douleurs pelviennes chroniques
à l’âge de 15-19 ans
DIAGNOSTIC
AGENTS PATHOGÈNES
• Chlamydia
•≈
trachomatis +++
60 %
• Entérobactéries
• Streptocoque
• Germes
B
de vaginoses (QS)
• Gonocoque
• CMV
(E. Coli)
(≈ 10 %)
: rare
A L’ENTRETIEN
• 90
% de douleurs pelviennes
• Constantes, quelques
• Augmentées
par les mouvements...
• 75
% de leucorrhées ?
• 40
% de métrorragies
• Tardif
jours après les règles
: 30 % de fièvre, nausées, vomissements
A L’EXAMEN CLINIQUE
• 40
% d’examen pauvre
• Forte
sensibilité :
• Douleur
• Faible
à la mobilisation utérine
sensibilité :
• Fièvre
(> 38°C), leucorrhées...
PARACLINIQUE
• Direct
: Leucocytes ++
• Numération
:±
hyperleucocytose à PNN
• CRP
: ± augmentée
• Cultures
spécifiques
gonocoque : Thayer Martin
(± négatives si tardif)
• PCR
Chlamydiae endocol
ASSOCIÉS
• Sérologies
IST
• HIV, HBV, HCV, Syphilis...
• Bilan
pré-opératoire (+ à jeûn) si indication chirurgicale
ASPECT ÉCHOGRAPHIQUE
• Inconstant... Se
= 81 %, Sp = 78 %
• Épaississement
diverticules
• Hyperhémie
nodulaire de la paroi des trompes avec
(Doppler)
• Epanchement
dans le CdS de Douglas
• Elargissement
utérin
• Epanchement
endométrial
PYOSALPINX BILATÉRAL
TRAITEMENT
HOSPITALISATION SI...
•
Diagnostic incertain
•
Abcès pelvien à l’échographie
•
Grossesse (rarissime)
•
Echec (72 h) ou mauvaise tolérance du traitement ambulatoire
•
Critères de gravité : température, nausées, vomissements
•
Patiente impossible à suivre en ambulatoire
ANTIBIOTHÉRAPIE
• Large
spectre probabiliste :
• Ceftriaxone
1g/jour (1 fois si pas de signe de gravité)
• Doxycycline
: 100 mg x 2 /j (/!\ résistance gonocoque
quinolones) pdt 14 jours
•±
• IV
Métronidazole si risque anaérobie (abcès, vaginose)
si signes de gravité jusqu’à 24-48 heures d’apyrexie
LE(S) PARTENAIRE(S)
• Moins
de 90 jours
• Diagnostic
souvent pauvre
• Traitement
par Zithromax monodose 1 g
• Sérologies
IST
ABORD CHIRURGICAL
• Par
coelioscopie +++
• Indications
• Doute
:
diagnostic +++
• Femme
jeune
• Grossesse
désirée
• Thérapeutique
• Drainer
• Lever
un abcès
les adhérences
PYOSALPINX BILATÉRAL
• Coelioscopique
DRAINAGE D’ABCÈS VOIE
SURVEILLANCE / PRONOSTIC
• Réévaluation
des patientes à 48-72 heures
• 33-75
% de succès du traitement médical de première
intention
• 25
% de douleurs pelviennes chroniques
• Diminution
• Risque
de la fertilité
de GEU
COMPLICATIONS
FITZ-HUGH-CURTIS
Périhépatite
INTRODUCTION
• Peut
exister sans salpingite
• Inflammation
• Liée
de la capsule hépatique et du diaphragme
à une infection à Chlamydiae ou à Gonocoque
• 15-30
% des maladies inflammatoires pelviennes
A L’ENTRETIEN
• Phase
aiguë
aiguë en regard de la vésicule (Murphy)
• ± irradiation vers la hanche droite
• Augmentée par l’hyperpression veineuse (Vasalva) ou le
mouvement
• ± nausées, vomissements, frissons, fièvre, sueurs nocturnes,
céphalées, malaise général...
• Phase chronique
• Douleurs persistantes de l’hypochondre droit.
• Douleur
A L’EXAMEN
• Pauvre
dans la quasi-totalité des cas
•A
l’auscultation : “crissement neigeux” dans l’hypochondre
droit.
PARACLINIQUE
• Pas
d’autre éléments qu’une maladie inflammatoire pelvienne
à chlamydiae ou à gonocoque.
IMAGERIE
• Pauvre
•±
dans la plupart des cas
collection péri-hépatique
COELIOSCOPIE
• Le
seul examen faisant le
diagnostic
• Phase aiguë :
• Inflammation péritonéale
et de la capsule
• Exsudat en “sucre
saupoudré”
• Phase chronique
• Adhérences en cordes de
violon (cf ->)
TRAITEMENT
• Le
même qu’une maladie inflammatoire pelvienne
GONOCOCCIE
DISSÉMINATION DU
GONOCOQUE
•A
l’oeil (plutôt le nouveauné)
•À
la capsule hépatique (cf)
• Au
coeur (valvulopathie)
• Aux
•A
articulations (arthrite)
la peau
DISSÉMINATION À LA PEAU
PEAU ET ARTICULATIONS