demande d`inscription - Ecole Sainte

ECOLE SAINTE MARIE
3 rue Danton
☏ 04 76 05 12 56
7 04 76 05 08 28
: [email protected]
DEMANDE D’INSCRIPTION
ANNEE SCOLAIRE 2015/2016
NOM ET PRENOM de l'élève
Classe
Enfants scolarisés à l'école Sainte Marie :
NOM et PRENOM
Classe
Démarche à suivre
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Les copies du livret d'évaluation en cours et de l'année scolaire précédente
☐
Autorisation pour venir chercher un enfant.
La copie du livret de famille ( parents et enfant)
la copie des vaccinations
Certificat médical si besoin
Autorisations sorties scolaires régulières
Autorisation d'Activité Pédagogique Complémentaire
Droit à l'image
Fiche médicale (si l'élève a des soins)
Participation à la vie de l'école
□ convention de scolarisation signée
Après examen de votre demande, le chef d'Etablissement vous donnera un rendez-vous pour un entretien,
ou vous adressera sous quinzaine un courrier si votre dossier reste en attente .
Partie réservée à l'administration
Dossier retiré : ☐ Internet
☐ Accueil
RDV : Le
Déposé le :
liste d'attente ☐
Refusé (e)
☐
Admis (e) ☐
à
ECOLE SAINTE MARIE
DEMANDE INSCRIPTION 2015/2016
L'ELEVE
ETAT CIVIL
PHOTO
Nom
☐garçon ☐ fille
Prénom
2éme Prénom
NAISSANCE
Date
Commune
Département :
Pays
Nationalité 1
ETABLISSEMENT D'ORIGINE
□ Public
Type
□ Privé sous contrat
□ Privé hors contrat
tel:
Nom
Adresse
Doublée:
Classe
□ oui
□ non
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Restauration
Etude
Garderie
Cotisation A P E L
LA FAMILLE
□
oui
□
oui
□ oui matin
□ oui
w
□ oui soir
□ non
situation familiale
□
□
□
non
non
non
occasionnel
occasionnel
occasionnel
□ Célibataire
□ Mariés
□ Vie Maritale
□ Veuf(ve)
□ Séparés *
□ Divorcés *
□ Pacsés
Nombre d'enfant(s) à charge :
Civilité
□
□
□
( * ) joindre l'acte de justice
RESP. PRINCIPAL: □Père □ Mère □ Autre
CONJOINT : □ Père □ Mère □ Autre
□ Madame
□ Madame
□ Monsieur
□ En activité
□ Chômage
□ Monsieur
Nom Prénom
Nom de jeune fille
Adresse
CP/VILLE
Tél Domicile
E.Mail Personnel
E.Mail Professionnel
Situation D'emploi
Profession + Code
Société
Tél Travail
□ En activité
□ Chômage
□ Autre
* Code:
□ Autre
* Code :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT
Adresse principale de l'élève :  chez le PÈRE et la MERE
 chez le PÈRE
 chez la MERE
Pendant l'année scolaire 2014/2015, un suivi particulier a-t-il été mis en place :  OUI
si OUI, avec :  orthophoniste
 psychomotricien
 psychologue
 autre
PAP □ oui
Aménagement pédagogique :
PPRE □ oui □ non
attention fournir les documents d'aménagement mis en place s'il y a lieu.
(à défaut, l'etablissement se réserverait le droit d'annuler l'inscription.)
Renseignements sur sa santé, ses loisirs, sport pratiqué…
 Autre
 NON
□□non
non
PPS □ oui
□ non
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE
Autres informations :
Motifs de votre demande d'inscription dans notre établissement :
- Dans notre projet d'établissement scolaire, TOUS les élèves bénéficient à l'école d'une heure obligatoire consacrée à
la Culture Religieuse, leur permettant de connaître la place du fait religieux dans notre société.
- En tant qu'établissement catholique d'enseignement, nous proposons également à ceux qui le souhaitent, de les
accompagner dans toutes les étapes d'initiation de la vie chrétienne et d'approfondissement de la foi. (Catéchèse)
Date et Signature du PÈRE
Date et Signature de la MERE
Date et Signature du TUTEUR
* Code Profession et libellés
10
Agriculteur exploitant
43
Profession Interm. Santé-Travail
61
Ouvrier Qualifié
21
Artisan
44
Clergé, Religieux
66
Ouvrier non qualifié
22
Commerçant et Assimilé
45
Profession Interm. Adm Fonct ° Publ.
69
Ouvrier agricole
23
Chef d'entreprise de 10 salariés
46
Profession Interm. Adm-Commerce
71
Retraité agricole exploitant
31
Profession libérale
47
Technicien
72
Retraité Artisan, Commerçant, C.d'Entreprise
33
Cadre de la Fonction Publique
48
Contremaître, Agent de Maîtrise
73
Retraité Cadre, profes. Intermed.
34
Profession et assimilé
52
Empl.Civil-Agent Service Fonct.
76
Retraité Employé et ouvrier
35
Profession Information, Arts, Spectacles
53
Policier et militaire
81
Chomeur n'ayant jamais travaillé
37
Cadre Adm. et Commerc.d'entreprise
54
Employé Adm d'entreprise
82
Personne sans activité prof.
38
Ingénieur- Cadre techn.d'Entreprise
55
Employé de commerce
99
Non renseigné (inconnue)
42
Instituteur et Assimilé
56
Person. Service direct aux particul.