Dossier AMI - Université des Antilles

Université des Antilles
Bureau des Relations Internationales
Campus universitaire de Fouillole - BP 250
97157 Pointe-à-Pitre Cedex Guadeloupe
Tél : 0590 483 221 0590 483 227
Email : [email protected]
Campus universitaire de Schœlcher
Tél. : 0596 554 631
Email : [email protected]
Année : 20____ / 20____
NOM : ________________________________
Prénom : _____________________________
Formulaire
de candidature
d’aide à la mobilité
internationale
PASSEPORT
pour L’Etranger
photo
Eligibilité
Etudiants boursiers sur critères sociaux qui effectuent ou effectueront une mobilité
internationale d’étude ou de stage obligatoire durant tout ou partie de l’année
universitaire.
Montant de l’AMI : 400€/mois (à titre indicatif)
IDENTITE DE L’ETUDIANT
NOM & Prénom : ________________________________________________________________
Date de naissance : _____/ _____/_____ lieu de naissance : _____________________________
Adresse postale (adresse permanente où le courrier pourra être envoyé)
_______________________________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________________________________________
Email : ____________________________@_________________________________________
Numéro carte d’étudiant U.A. : _________________________________________
N° Boursier CROUS : _______________________________________
Echelon bourse sur critères sociaux : _________________________
Etudes poursuivies :
Département (anglais/lettres…) : ___________________________________________
Niveau / cursus (L1, L2, L3, M1, M2) : ________________________________________
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Echange inter universitaire (semestre ou année d’études)
ERASMUS
ISEP
BCI(ex-CREPUQ)
CARAÏBE
Autre convention
Nom complet de l’université d’accueil : ______________________________________________
Pays d’accueil : _________________________________________________________________
Date de début du séjour : ___ /___ /___ Date de fin de séjour : ___ / ___ / ___
Stage en entreprise
Nom complet de l’entreprise d’accueil : __________________________________
Pays d’accueil : _________________________________________________________
Contribution de l’entreprise (salaire, indemnité, avantages …) ____________
_________________________________________________________________________
Date de début du séjour : ___ /___ /___ Date de fin de séjour : ___ / ___ /___
Mon budget mensuel
MES REVENUS
MES CHARGES
Bourse sur critères sociaux
Loyer
Bourse Erasmus+
Nourriture
Aide à la mobilité internationale
Scolarité
Passeport Mobilité
Transport
Prêt d’honneur
Vêtements
Prêt bancaire
Hygiène / Laverie
Aide familiale
Frais de communication
Jobs
Assurance
Autres (préciser)
Divers
TOTAL
TOTAL
(téléphone, internet…)
Je soussigné(e) ___________________________________, certifie exacts les renseignements
précisés ci-dessus et m’engage à signaler au service des relations internationales toute
modification de durée de la mobilité.
A _____________________________________ le ____________________________________________
Signature de l’étudiant :
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Pièces à joindre :
-
Lettre de motivation adressée au Président de l’Université des Antilles
Photocopie de la carte d’étudiant pour l’année en cours
Photocopie de la carte d’assuré social
1 RIB / RIP (relevé d’identité bancaire ou postal)
Dès votre arrivée dans l’établissement, nous envoyer l’attestation d’arrivée (étude)
ou l’attestation de présence (stage) dûment complétée
Notification d’attribution définitive de bourse sur critères sociaux ou toute autre
bourse
Convention de stage
Décision de la commission :
Avis Favorable
Avis défavorable
Observations :
A __________________________________ le __________________________________
Président de la commission
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Bureau des Relations Internationales
Campus Universitaire de Fouillole
BP 250 - 97157 Pointe-à-Pitre cédex Guadeloupe
Tél : 0590 48 32 27 – Email : [email protected]
Campus Universitaire de Schoelcher
Tél : 0596 55 46 31 – Email : [email protected]
ATTESTATION D’ARRIVEE
ETUDIANT :
Nom………………………………………………….Prénom :……………………………….
Date d’arrivée à l’université de : ……………………………………………
le :……/……../20….
Adresse à l’étranger :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tél : …………………………………………
Signature :
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UNIVERSITE D’ACCUEIL :
Nom de l’Université : …………………………………………………………………………..
Code Européen : ………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Représentant de l’Université :
Nom : ………………………………………… Prénom : ……………………………………….
Qualité : ……………………………………………………………………………………………
Signature :
Cachet de l’établissement
Important : Attestation à faire compléter par les deux parties concernées et à envoyer par e-mail au BRI dans les meilleurs délais.
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ATTESTATION de PRESENCE
Student mobility
Mobilité étudiante
20… / 20…
Name and address of host institution:
Nom et adresse de l’établissement d’accueil : ____________________________________________
CERTIFICATE
ATTESTATION DE PRESENCE
We hereby confirm, that Ms / Mr
Nous confirmons que Mme / Mlle / M.
……………………………………………………,
……………………………………………………
home institution
venant de l’établissement
…………………………………………………
……………………………………………………
has completed a study placement
a effectué une mobilité étudiante
from ……………/…………………/ 20….
du ……………/…………………/ 20….
to
au ……………/…………………/ 20….
……………/…………………/ 20….
Place :
Date :
Lieu :
Date :
Name and function of the authorised person at host
institution :
Nom et statut de la personne autorisée dans
l’établissement d’accueil :
___________________________________________
_________________________________________
Signature :
Signature :
Stamp of the institution :
Cachet de l’établissement :
Important : Attestation à faire compléter par les deux parties concernées et à envoyer par e-mail au BRI dans les meilleurs délais.
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